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沭阳县城镇居民基本医疗保险实施办法
作者：佚名
文章来源：本站原创
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更新时间： 14:26:49 【字体： 】 [
第一章　　总　则
第一条& 为建立多层次的社会医疗保障体系，满足城镇居民基本医疗需求，根据国家、省和市有关规定，特制定本办法。
&&& 第二条& 居住在沭城镇范围内，未参加城镇职工基本医疗保险的居民(包括职业高中、中专、技校学生)及大专院校学主、少年儿童；已参加新型农村合作医疗的沭城镇居民，可根据本人自愿选择参保；原参加困难企业大额医疗费用统筹的职工，以及事转企未参加城镇职工基本医疗保险的人员。
　　第三条 基本原则为坚持以户为参保单位全员参保的原则；坚持居民个人缴费与财政补助相结合的原则；坚持城镇居民基本医疗保险以收定支、收支平衡、略有结余的原则，每年基金结余率控制在l O％左右。
第四条 城镇居民基本医疗保险实行县级统筹。
第二章 基金筹集和管理
&&& 第五条& 城镇居民基本医疗保险费按l 80元／人年的标准筹集，其中一般城镇居民每人每年缴费60元，政府补助1 20元；城市低保户每人每年缴费10元(从医疗救助资金中列支)，政府补助170元。
&&& 第六条& 城镇居民个人缴费由户口所在地或沭城镇(居委会)组织筹集；符合医疗救助条件的参保人员个人缴费部分由民政部门从医疗救助基金中直接划转；政府补助资金由财政部门直接拨付。
&&& 第七条& 政府补助资金中地方承担部分由县政府解决。县财政按实际参保人数将款项拨入县城镇居民医疗保险基金专户。
第八条& 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，每年l月1日至1 2月3 1日为一个结算年度。每年第四季度集中办理下一年度参保缴费手续，并从次年1月l曰起享受医疗保险待遇。医疗保险经办机构应为参保人员发放城镇居民医疗保险证、卡。参保人员未在规定时间内办理参保缴费手续的，可直接到医疗保险经办机构办理缴费手续，& 自缴费之月次月起享受医疗保险待遇。
第九条 城镇居民医疗保险基金实行财政专户储存，专款专用，严禁挤占、挪用、截留。
第三章　报销范围和标准
&&& 第十条& 城镇居民基本医疗保险报销范围参照我县现行的城镇职工医疗保险《药品目录》、《诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》的范围执行。
&&& 第十一条& 城镇居民基本医疗保险每人每年累计报销医疗费限额为10万元，其中学龄前儿童和在校学生不设报销限额。
&&& 1．建立个人帐户。从医疗保险基金中按50元／人年的标准划入个人帐户。
&&& 2．特殊病种门诊报销标准。肾病综合症、慢性乙肝(肝功能失代偿期)、慢性合并肺心病等符合慢病条件的患者，没有住院而发生的治疗费用，按70％的比例报销，每人每年报销限额为1500元；患恶性肿瘤、尿毒症、白血病的参保人员，没有住院而发生的放、化疗费用及血透费用，按70％的比例报销，每人每年报销限额为30000元。
&&& 3．住院报销标准。城镇居民报销医疗费用实行全年累计分段按比例的办法进行报销，起付线以上至30000元(含30000万)的报销65％；30000元以上至70000元(含70000元)的报销70％； 70000元以上报销75％；学生及学龄前儿童在上述报销比例的基础上上浮5个百分点。
住院起付线标准。一级医院、二级医院、县外市内、市外医院分别为300元、500元、1000元、2000元。
　　第十二条& 可予报销的医疗费用：
&&& 1．符合本办法规定范围内的药品费、化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、床位费、化疗费、放射费、理疗费、吸氧费；
&&& 2．跌伤、烫伤、溺水、电击、中毒等意外伤害的医疗费；
&&& 3．确因病情需要器官组织移植，安装人工器官等费用按60％折算后列入报销范围。
&&& 4．参保人员在住院期间所做的应用CT、核磁共振、立体、定向放射装置(y-刀、x-刀)、超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电板介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗以及快中子治疗的检查和治疗费用按80％折算后列入报销范围。
& 　第十三条　不予报销的医疗费用：
& 　1．自购药品、健(研)字号药品、滋补品、特殊护理、镶牙、义齿、近视眼矫正、美容整容、减肥、增高、保健、救护车、家庭陪护、取暖、冷气以及自己用的设备器械费用等。
& 　2．未办理转诊手续自行外出就医和在县内非定点的医疗机构诊治的医疗费用，以及超出本办法规定的药品目录、诊疗项目和服务设施范围的医疗费用。
& 　3．自杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪、交通事故、医疗事故等行为所导致的医疗费用；
& 　4．工伤和生育的费用；
&　 5．境外发生的医疗费用；
&　 6. 其他按规定不予报销的医疗费用。
& 　第十四条& 符合《沭阳县城乡医疗救助暂行办法》规定的医疗救助条件的城镇居民参保人员，可享受民政部门的医疗救助。
第四章　就医管理
& 　第十五条& 城镇居民基本医疗保险经办机构每年应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
& 　第十六条& 参保人员应根据病情选择社区定点医疗机构或者医疗保险定点医院就医，需住院治疗或者转院治疗的，应到医疗保险经办机构办理相关手续。急诊可选择就近医疗机构就诊住院，但应当凭急诊住院证明及相关材料在5个工作日内(在外地就诊的可在1 5个工作日内)到医疗保险经办机构办理相关手续。
&&& 第十七条& 各定点医疗机构应诚信服务、合理收费，严格履行医疗保险定点协议，控制使用医疗保险目录外药品。使用目录外药品应事先征得参保人员或其亲属的同意，其中一、二级医院使用目录外的比例不超过10％。
第十八条& 定点医疗机构应加强对参保人员就医行为的监督和管理，收治患者时，应认真核对人、证、卡，准确记录门诊病历，严格控制住院标准，杜绝挂床住院、冒名住院等套取城镇居民基本医疗保险基金行为的发生。
第五章 激励政策
&&& 第十九条& 连续缴费的参保居民，从第二个缴费年度起连续缴费年限每增加一年，年医疗费报销限额在10万元基础上增加5000元。
　　第二十条& 具备参加城镇职工医疗保险条件的城镇居民医保参保人员，要求并参加城镇职工基本医疗保险的，自参保缴费之日起享受城镇职工基本医疗保险待遇，缴费年限不连续计算。
第六章 组织管理
　　第二十一条　城镇居民基本医疗保险业务由县城镇职工基本医疗保险处具体承办，负责城镇居民参保登记、个人缴费、政策咨询和就医管理等服务工作。
& 　第二十二条　沭城镇负责城镇居民参保动员，在各居委会设立具体办事机构，明确专人负责，积极配合县劳动保障部门做好参保居民登记表的发放、登记、汇总、建档工作，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第七章　监督与处罚
&&& 第二十三条& 城镇居民医疗保险经办机构、定点医疗服号机构及其医务工作人员和参保人员，必须接受社会和群众的监督。纪检监察机关要加强对城镇居民基本医疗保险工作的监督。
&&& 第二十四条　参保人员违反医疗保险管理规定采用挂床住院、冒名就诊或冒名住院造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门会同有关部门追回所发生的医疗费用，并按有关规定给予处罚。
&&& 第二十五条& 定点医疗机构及其工作人员违反城镇居民基本医疗保险定点协议，对参保人员违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为监管不力，造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门会同有关部门追回损失，并视情节轻重进行处理；伙同参保人员实施挂床住院、冒名住院套取医疗保险基金的，除追回被套取的医疗保险基金外，由劳动保障行政部门取消医疗保险定点资格。构成犯罪的，依法追究相关人员的法律责任。
　　第二十六条& 劳动保障行政部门、城镇居民医疗保险经办机构和其他相关主管部门及其工作人员玩忽职守，循私舞弊，违法行使职权，造成严重后果的，对直接主管人员和其他责任人员依法给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附则
&&& 第二十七条& 本办法由县劳动和社会保障局负责解释。
&&& 第二十八条& 本办法自2009年1月1日起施行。2007年5月24日颁布的《沭阳县人民政府关于沭阳县城镇居民基本医疗保险暂行规定》(沭政发[2007]28号)同时废止。您的位置： &
& 沭阳医疗保险报销需要什么
沭阳医疗保险报销需要什么
医疗保险是五险中比较特别的一种保险制度，医疗保险的缴纳要求具有持续性。也就是说在缴纳期间，如果医疗保险中途间断则需要从新缴纳。之前缴纳的医疗保险自动清零。如果是由于换单位导致保险未及时缴纳，则三个月内补上可以续交。
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