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经皮肾经碎石取石术
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我院外科成功开展经皮肾镜碎石取石术
梅江区水务局
　发布日期：
　　2013年4月，梅州市中医医院外科成功开展了经皮肾镜碎石取石术，并获得良好效果。
　　患者男性，35岁，因“右腰部反复疼痛3月余”入院，诊断为“右肾盂结石伴右肾重度积水”，完善各项检查后手术由外科主任李奕南、副主任钟利进操作，在送手术室硬外麻下行“右肾经皮肾镜碎石取石术”。选择从右侧第十一肋间距腋后线内侧约5cm处进针，与水平面约呈35度角，穿刺成功后，置入导丝，用尖刀切开皮肤约1cm。建立通道，插入肾镜，找到结石，伸入弹杆，击碎结石，用水把结石冲出体外；检查肾盂肾盏内无结石残留，放置内支架引流管（F5DJ管）及肾造瘘管；手术顺利，术中出血少，术后恢复良好，复查X光片示：肾内未见结石残留。术后7天出院。
　　经皮肾镜碎石取石术是一种微创手术，就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道，把肾镜插入肾脏，利用激光超声等碎石工具，把结石击碎取出。就是所谓的“打孔取石，”。英文简称为PCNL。
　　梅州是泌尿系统结石高发区。大多数的泌尿系小结石可通过药物排石、体外冲击波碎石术等方式进行治疗，但对于复杂性肾结石，这些治疗是无效的，而且由于结石的存在可以继发感染、肾积水，严重时可影响肾功能，因此必须通过手术来解决。
　　现代的经皮肾镜碎石取石术对机体组织的创伤小，痛苦轻，取石彻底、恢复快等优点。腰部的切口通常小于1cm，因为不切开肌肉，因此不但不影响美观，而且手术后对劳动力几乎没有影响，也不影响以后各种肾脏手术，对肾功能的影响也较小，明显降低了手术的风险，提高了手术的成功率，是现阶段治疗复杂性肾结石的最佳方法。&&&&&&&&&&&&&
外科　钟利进经皮肾镜碎石取石术_图文_百度文库
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经皮肾镜碎石取石术
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你可能喜欢医学知识_手术库
经皮肾镜超声碎石术
【 手术名称 】
经皮肾镜超声碎石术
【 别名 】
经皮肾镜超声碎石清石术
【 英文名 】
percutaeous ultrasonic nephrolithotripsy
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 经皮肾镜术已成为腔道泌尿外科的重要内容，它扩大了泌尿外科腔道手术的临床实用价值，改变了许多有关上尿路疾病诊治的传统概念，提高了诊治水平。 &&& 1954年Goodwin等首先报道了经皮肾造口术，到20世纪70年代后期，Smith、Miller、Lange和Fraley才将肾造口作为通道用于诊断和治疗上尿路疾病。20世纪80年代初，国外各大医院都已较广泛地开展这项工作。虽然由于80年代中、后期各种体外冲击波相继问世，使得许多的肾和的治疗不需要经皮肾镜术，但经皮肾镜技术仍在其他方面得以应用。 &&& 目前所使用的肾镜有金属硬肾镜及纤维可变肾镜。前者有多功能肾镜、直视治疗肾镜、直角肾镜及30°旁视肾镜，后者与胆道镜通用。可随意调整转换视野方向，操作方便，观察清晰。各类肾镜及其附件皆配备成套。 &&& 过大无法用上述方法经肾镜直接取出时，应先将结石击碎后再取出。经皮肾镜超声碎石是较受欢迎的方法(简称UL)，安全可靠(图7.11.5.3-1)。
&&& 过大无法经肾镜直接取出者。
&&& 1.下列情况为绝对禁忌证 &&& (1)未纠正或不可能纠正的出血性疾病。 &&& (2)不可控制的高血压。 &&& (3)未经治疗的。 &&& (4)结石在左肾，位置很高，并有；或在右肾，位置高并有。 &&& (5)病人极其，从腰部皮肤到肾脏超过20cm。 &&& (6)。 &&& (7)同侧上尿路患过移行上皮癌做过局部切除或经输尿管电灼。 &&& (8)对静脉造影剂过敏。 &&& (9)。 &&& (10)精神不正常或不能合作者。 &&& 2.下列情况为相对禁忌证 &&& (1)肾脏位置高，进路需在第12肋以上。 &&& (2)凝血机制不完全正常或氮质血症。 &&& (3)肾内集合系统小或在肾内有分叉。 &&& (4)有严重的脊柱后侧凸。 &&& (5)先天异常，如或盆腔。 &&& (6)肾脏活动范围很大。 &&& (7)嵌顿很紧的。 &&& (8)有分枝的或鹿角结石，特别是集合系统扩大不多或结石发展到多个肾小盏，结石嵌顿在狭窄漏斗部。
术前准备 】
&&& 1.经皮肾镜碎石术前当天必须摄腹部X线平片，核实结石大小、部位。 &&& 2.静脉泌尿系造影。若术前2～6个月内已摄者，不必重复。 &&& 3.术前必须获得以下实验数据& 血钠、钾、氯、二化化碳结合化碳结合力、血糖，血氮、肌酐、尿常规、尿培养，、全血细胞计数、、原时原时间和活动度，、磷、尿酸，血型、摄胸部X线片和作心电图。 &&& 4.术前给予抗生素，对有菌尿者，应静脉滴注抗生素。 &&& 5.经皮肾造口前可静脉输液(200ml/20min或150～200ml/h)，给利尿剂(经静脉给予6～12g或10～20mg)，以使肾盂扩张。 &&& 6.根据所用麻醉种类决定术前用药。 &&& 7.经皮肾造口前，经尿道放置输尿管导管(带囊或不带囊)时，要防止造影剂经输尿管下流，作为阻塞用的气囊输尿管导管，应放在输尿管近端充气。 &&& 8.经皮肾镜碎石取石术的术前准备还应强调以下各点& ①交叉合血；②术前1d午夜后禁食禁水；③根据尿内菌种给予抗生素和镇静剂；④利尿，主要是增加内镜的能见度；⑤肾造口管放置若超过10d，需重复检查、钾及作尿细菌培养；⑥麻醉后即刻经尿道留置气囊导尿管。 &&& 9.输尿管插管& 尽管同时行逆行输尿管插管会给病人增添不适，但实践证明它有很多优点：①输尿管导管可缓慢填充造影剂，使集合系统显影，可避免术前做大剂量静脉肾造影和减少肾盂穿刺。②有助于防止小结石或碎石后小碎片进入或存留于输尿管；持续肾盂灌注，可防止肾盂内血块形成。③通过导管注入等渗盐水，保持肾盂扩张状态，便于穿刺造口；使用可弯性胆道肾镜时，更能显示出经导管灌注的优越性，比如在使用扩张器扩张时，可降低肾盂穿孔的机会；如果发生肾盂严重穿孔，能够通过输尿管导管插入导丝，沿此导丝可顺利、准确地置入肾造口管或输尿管支架管。④用血管造影型或气囊型输尿管导管，能把推回至肾盂内。⑤当肾造口管放置失败或发生肾盂穿孔继发尿外渗时，输尿管导管可提供充分引流。 &&& 10.术前膀胱内留置导尿管，以免因利尿使膀胱过度充盈。
&&& 1.超声肾镜的插入& 为了插入超声碎石器，肾造口通道必须扩张到26～28F，便于通过24F Wolf或26F Storz肾镜。肾造口经扩张后，肾镜可以用下述三种方法之一引入：①在荧光屏监视下，肾镜鞘连同中空闭孔器沿着工作导丝引入(导丝插进闭孔器的通道中)，在通过镜鞘时，工作导丝必须拉直，以防被弄弯或曲折，若导丝曲折，必须更换。否则沿着1根弯曲或曲折的导丝通过镜鞘，会造成一种假性通道和出血。镜鞘和闭孔器在荧光屏监视下，沿着可见的导丝，螺旋形旋转前进时，闭孔器的尖必须很好地放在肾内或紧挨着结石，一旦插入肾盂或下肾盏内，即拔去闭孔器，插入肾镜。如果器械位置不适当，需重新插入闭孔器，将镜鞘进入到所欲达到的位置，而决不能在无闭孔器的情况下，单独推进镜鞘，否则，其钝性的头端可撕裂通道或位于其前方的其他组织；②用筋膜扩张器作为闭孔器，24F Wolf肾镜需用22F筋膜扩张器在工作鞘内较合适。若用26F Storz肾镜时，用24F筋膜扩张器较为合适。在荧光屏监视下保证扩张器和肾镜沿着导丝引导前进；③最容易插镜的方法是沿着28F筋膜扩张器，引入32F teflon amplatz鞘。24F和26F肾镜，通过32F鞘的28F腔最适合、最容易。用Aplatz鞘有几个优点：作UL时能防止产生假性通道，全操作过程中通道始终被镜鞘填压，可减少通道组织出血，有利于大结石碎片直接取出；操作结束时，容易放置肾造口管。用amplatz鞘的缺点是降低肾镜在肾内的灵活性，易造成肾盂穿孔。 &&& 2.肾内超声碎石技术& 超声碎石装置装配好后，经肾镜插入超声探头，再次在荧光屏监视下检查肾镜鞘顶端位置和结石关系。如果操作者用右眼看，则整个过程中左手都必须握住肾镜鞘，右手操纵肾镜器械管道内的声振荡器(sonotrode，即超声换能器加中空的金属超声头)。右臂放在病人身上，一方面可减少操作者的疲劳，另一方面，可保证整个操作过程中镜鞘不致移位(图7.11.5.3-2)。如镜鞘移位，随着操作，肾镜可能在肾盂内进入太深，引起穿孔(图7.11.5.3-3)。如果操作者习惯用左眼，用左手操握住声振荡器，右手握住鞘。此位置允许换能器和医生耳朵间有一个最大距离，靠近传感器侧的耳朵应戴上耳塞加以保护。
&&& 首先在肾镜下窥见结石，用荧光屏监视引导肾镜与结石接触。看见结石后，就不要让它离开视野。再由助手将超声头放入操作器内，由术者继续放入，使其与结石直接接触，即可开机碎石。当声振荡器开始工作时，要保持冲洗液持续流动，使其冷却。为保证超声头与结石适当接触，需将结石顶向肾盂壁，但必须很轻。碎石时，若没有冲洗液通过超声器吸出，就不能继续踩脚闸碎石，以防过热。操作时必须握住换能器末端，而不能抓金属杆，以免。 &&& 超声碎石的碎片可通过超声碎石器杆的中空管吸出，最小的结石在5～15min即可击碎，较大的需60～90min。较软的结石击碎快，二水草酸钙、磷酸钙和结石需时较长。尿酸或某些单水草酸钙结石超声碎石较困难。 &&& 碎石时，先集中一点。较大的可在一条线分几个点。如此较易将大块震裂成小块，使结石直径逐渐变小(图7.11.5.3-4)。如果碎石落入输尿管内，可在荧光屏监视下，通过窥镜直视取出或用套石篮取出。为防止其落入输尿管，可在碎石前逆行插入或顺行插入6F或7F头端开口的血管造影导管、笛形输尿管导管或7F血管成形带囊导管。
&&& 超声碎石结束后(放置肾造口管以前)，立即在手术台摄一泌尿系X线平片，以寻找有无碎石片残留，以便及时处理。
术中注意要点 】
&&& 1.碎石前，应在体外先试声振荡器工作是否正常，吸引管是否通畅，负压泵旋转方向是否正确。将振荡器的超声头置入盛水的容器中，踩脚闸，在声振荡器工作时，应同时将水吸入负压吸引瓶中，表明工作正常。 &&& 2.碎石过程中，应始终有人注视吸引管是否通畅，确保将冲洗水吸出，因为碎石片有可能阻塞声振荡器或粘在吸管中，影响碎石。 &&& 3.肾造口通道经过肾下极者，硬性肾镜能活动插到肾上盏，如果通道经过肾中盏者，肾镜可进入输尿管(必须是未做过手术，肾脏可以活动者)。如果有结石的肾小盏的漏斗部宽度不足以允许肾镜进入肾盏，在荧光屏监视和内镜直视下，仅将12F的超声杆置入即可。 &&& 4.超声碎石时，冲洗液和碎石靠负压泵吸引排出。术前应测试负压泵装置是否正确。若装反可将气体“吹”入血管开放的肾内，造成血管内气栓。防止方法是使用前将超声声极插入盛水容器中检查，若负压泵转动，水被吸进引流瓶是正确的，若盛水容器有气泡，即为错误。 &&& 超声碎石(UL)的最大优点是安全性大，所击碎的结石碎片吸引器吸出，且可在辅助性局麻下完成。 &&& 超声碎石的缺点是相对的：①为了能通过超声肾镜，需要较大的肾造口通道；②用于超声碎石的肾镜有侧臂观察系统，加上声振荡器，使整个重量加大，超过1h，术者易疲乏；③超声探头是硬的，不能通过软性肾镜使用；④超声碎石器的能量不足以击碎所有的结石，特别是尿酸结石和单水草酸钙结石；⑤超声头易发生金属疲劳。目前，1根声振荡器的碎石寿命是60～100次，因此，需2根声振荡器交替使用。 &&& 超声碎石后肾内残留结石率为3%～35%。1年后结石复发率为6%～12%，比开放手术略低。
术后处理 】
&&& 1.术后护理& 术后多有血尿，故应卧床休息2～3天或直至转清。术中出血较多者，术后肾造瘘管常被血块堵塞。对此不应急于冲洗肾盂、钳取血块、或更换造瘘管，而应静待6～24小时后血块自行溶解。 &&& 术后早期出现疼痛、发热，明显血尿，伴消化道症状，常与肾造瘘管过深，摩擦肾盂壁有关；也可见于夹闭造瘘管的同时，血块堵塞输尿管。前者应与X线透视下调整造瘘管的位置，后者应从新开放造瘘管，等待血块溶解。 &&& 2.引流导管的处置& 如术后尿中无血，造影证实肾盂内亦无血块，造影剂可顺利注入膀胱，则于术后1～2天时拔除逆行留置的输尿管导管及尿管，并拔除顺行留置的安全导丝及导管。如有残余结石，应保留各种引流导管，1～2周后仍经原通道取出残石。 &&& 关于肾造瘘管：延迟二期手术者，术后1～2天时进行造影，通畅则可闭管6小时，无不适即可拔管。一期手术或即刻二期手术者，如恢复顺利，可于术后2～4天拔管。术后持续血尿，或手术感染，下降＞2g者，肾造瘘管应留置术后5～10天再拔出。 &&& 3.药物治疗& 术后6小时持续给予利尿剂(每3小时6g，共2次；或每2小时10mg,共3次)，冲出碎石与血块，减少新的血凝块形成。术后1～2天内静脉给予广谱抗生素，如有肾感染应持续用药直至细菌转阴。然后改为口服抗生素，直至拔除造瘘管后5～7天。此外，术后应给予镇痛剂。
&& 经皮肾取石术的严重并发症发生率不足5%，但轻微并发症高达70%以上。并发症常见于老年人及有多次肾手术史或有的病人。手术死亡率约为0.1%～0.2%，多与严重出血有关。 &&& 1.出血& 是经皮肾取石术最主要和最严重的并发症，发生率约为0.7%。 &&& (1)术中出血：主要原因是穿刺针伤及肾后段动脉或肾前段分支动脉；其次是肾实质撕裂及肋间动脉损伤。前者与穿刺部位选择不当，甚至穿透肾盂前壁有关。后者则与慢性肾感染或既往的肾手术史有关。穿刺时如未经造影剂显示肾收集系统，就对准结石穿刺，容易出现。而在肋原下经肾后外方的Brodel切线穿刺下、中盏；或于十一肋间穿刺时避开肋骨上、下缘，可使穿刺针损伤血管的机率降至最低。采用“指探法”可使穿刺更加安全、可靠。而操作轻柔，循序渐进地扩张，避免大角度移动硬性肾镜，则可减少肾实质撕裂。 &&& 严重出血的处理：应迅速插入粗的筋膜扩张器或气囊导尿管，对通道压迫止血。如失败应换入血管成形气囊管(气囊长10cm)，并充气压迫通道。内向外试探性压迫，直至压住出血点为止。压迫15分钟后，如不出血，可换入粗而软的气囊导尿管，待两周后通道成熟再取石；如继续大量出血，应重新充盈气囊，改为肾动脉造影及受损伤动脉栓塞术。如栓塞仍无效，则应急症应行肾切除或肾部分切除术。 &&& 渗血的处理：取石后插入肾造瘘管，如有静脉渗血缓缓流出，可夹闭肾造瘘管15分钟，使其形成血凝块。仍渗血可轻轻牵引气囊管，压迫肾实质止血，必要时进行持续牵引。开放造瘘管后，无血液或尿液流出属合理现象，不应冲洗或清理血块，只需等待6～24小时，血块溶解后随尿液流出。需要注意的是膀胱内的血块应及时冲洗干净，以免出现膀胱刺激症状，加重肾出血。 &&& (2)术后出血：少数病人可在拔出肾造瘘管后出现严重血尿。即刻出血(拔管当时)是因紧挨造瘘管的肾血管受压溃破，常与造瘘管质地偏硬有关；延迟出血(拔管后三周内)常与动静脉瘘、假性动脉瘤、感染及炎性肉芽肿有关。出血时仍应插入血管成形气囊导管压迫止血并观察，如无效则应进行血管造影及栓塞，甚至行急症开放性手术。 &&& 2.感染& 是最常见的并发症。约35%以上无菌尿者在术后出现，寒战高热，少数出现肾周脓肿或。感染的可能来源：包括逆行插入的输尿管导管；顺行插入的扩张器、肾镜等器械；原有的菌尿及感染性结石；大量吸收冲洗液时伴发的。 &&& 术前给予预防性抗生素十分重要，尤其是合并与梗阻的病人更应合理、足量应用抗生素，必要时应先行肾穿刺造瘘术持续引流5～7天，控制感染后二期完成取石术。术中应严格进行无菌操作；复杂结石应分次取出，以免取石时间过长，冲洗液吸收过量，增加细菌污染机会。术后合理应用抗生素，并保持引流管通畅无阻。 &&& 3.肾盂穿孔& 最常见于手术操作误伤，如使用筋膜扩张器或金属扩张器扩张通道时插入过深；穿刺针刺入过深；超声波或液电碎石时误伤。 &&& 肾盂穿刺的预防：扩张时可经输尿管导管逆行冲洗，扩张肾盂，同时注入小量造影剂，显示肾盂内壁；穿刺时应准确测量皮肤到收集系统或结石的距离；碎石时应同样扩张肾盂，并小心避免击打肾盂内壁。 &&& 肾盂穿孔的处理：一旦穿孔，可见造影剂外溢，荧光屏上影像模糊。此时决不允许用大量冲洗液冲洗肾盂，以免大量液体外渗，引发腹膜炎。如病人出现恶心、疼痛，冲洗液出入量相差1L以上，应立即停止手术。保留输尿管导管，开放肾造瘘管，加强引流及抗感染，多数穿孔可于1～2天内封闭。 &&& 4.邻近器官的损伤& 肾脏与邻近脏器的正常关系有变异，尤其在病人有肝、，先天性肾异位，结肠扩张时，穿刺需格外小心，最好在超声引导下进行穿刺。经十一肋间穿刺可损伤胸膜或肺叶，造成气、液胸，因此选择入路时应尽量在十二肋下。如为高位肾，必须于肋间穿刺时，应于X线透视下观察肺与胸膜的动态变化，指导病人呼吸动度，然后完成穿刺。此外，应用Teflon工作鞘也可减少气、液胸的发生。 &&& 5.腹膜后积液& 肾造瘘管位置不当，出现尿外渗，可造成肾周及腹膜后积尿。采用B超或CT可确定积液范围及数量，液量较大时应经皮穿刺引流。腹膜后大量出血较少见，常与穿刺针穿透肾盂，损伤肾前动脉或穿刺点贴近肋下缘，横断肋间血管有关。可采用气囊管压迫或血管栓塞术止血，必要时采用开放性手术止血。 &&& 6.发热与血尿& 约20%～70%病人术后体温升高至38～39℃，甚至高达40℃。如血培养为阴性，发热常于24～48小时内消退。几乎所有病人术后均会出现某种程度的血尿，但常于12～24小时内自然转清。有时肾造瘘管过深，刺激肾盂壁使血尿持续，调整造瘘管后则可好转。 &&& 7.水电失衡& 与手术时间长，持续大量高压冲洗，使机体吸收过多冲洗液有关。可出现水中毒及症，造成低体温、高血压、心动过缓或心衰。对大结石或复杂结石应分次取石，减少手术时间；术中应使用生理盐水低压冲洗，避免使用蒸馏水。如怀疑出现水电失衡，应立即终止手术，静注排除多余水分；血钠低于115mmol/L时可补充3%～5%高渗溶液。 &&& 8.结石残留& 经皮肾镜取石术的结石残留率达3%～5%，故手术结束前应照KUBX光片，寻找并取出结石。术后1天复查KUB，仍有残石者可等待观察1～2周；未能排出者可经原通道取石或行体外冲击波碎石。
【 操作 】&&