（文源：三博通讯59期，首都医科大学三博脑科医院专家林志雄）先天性脑积水是最常见的先天性神经系统畸形疾病之一，一般定义为至出生后12月之前诊断的脑室内脑脊液异常蓄积伴脑室扩张。按诊断时间分为3种情况：出生前诊断(胎儿脑积水)、出生后诊断(婴儿脑积水)、不明确时期诊断(非特殊型脑积水)。据报道，美国先天性脑积水的发病率约为0.2‰~0.8‰，而我国在1996年至2004年期间围产儿先天性脑积水的发病率为0.7‰，死亡率高达87.75%[4]。笔者实践中发现约有79%的病例于1岁前就诊，有些在幼儿期诊断的患儿，其实在于婴儿期已有临床表现;如笔者遇到1例7岁患儿为左侧侧脑室囊肿并胼胝体发育不全、脑积水;另1例13岁患儿为神经纤维瘤病1型并脑积水，因症状出现晚，进展缓慢，至青春期才就诊。先天性脑积水的病因复杂多样，常见于以下一些情况：(1)宫内感染、血管性病变、叶酸缺乏等多种因素导致的各种神经系统发育畸形。(2)遗传性因素。1949年Bicker和Aclams首先发现在部分先天性脑积水患者中，是由于隐性遗传性X染色体基因缺失产生的中脑导水管狭窄或阻塞;
21、13、18三体综合征表现为多器官发育畸形，且可合并脑积水。(3)其它因素如宫内感染、脑室出血等。随着诊断技术的革新，先天性脑积水的诊断时间已早于先前。许多患儿可通过彩超或其它影像技术在出生前早期发现。胎儿脑积水的病因调查包括宫内感染血清学检测、染色体分析、MRI检查等。发现颅内出血时应检测抗血小板抗体。
MRI检查对于确诊和制定治疗方案非常重要。MRI可以提供超声无法获得的与预后相关的髓鞘发育情况，还有一些其它有用的信息供父母参考、产前干预和产后治疗。尤其是快速MRI成像可发现超声诊断胎儿非特异性中枢神经系统异常的潜在病因，并进一步证实和确认。部分先天性脑积水患儿至儿童期脑积水症状明显时方才就诊，对此应重视检查是否合并多脏器畸形。在诊断时也应严格与继发的获得性脑积水鉴别，特别是感染后脑积水，重视脑脊液常规、细胞学、生化检查。脑脊液中有时仅白细胞轻微增高，但蛋白增高明显，注意很可能存在感染。除良性外部性脑积水可临床观察外，先天性脑积水的治疗主要依赖外科手术。而手术又可分为胎儿期手术和出生后不同时期手术。胎儿期手术目前多数主张在妊娠18~30周实施，但远期疗效仍需进一步观察。婴儿期手术治疗主要选择脑室腹腔分流术或囊肿腹腔分流术，第三脑室造瘘术不易达到治疗效果，可能原因为：(1)胎儿、新生儿和小婴儿脑脊液吸收方式有别于大龄儿童：通过神经元间隙进入淋巴系统;通过室管膜间隙进入血管周围间隙、脑或脊髓的软膜下腔;通过脉络丛上皮到毛细血管间隙，最后进入了Galenic静脉系统。由蛛网膜颗粒组成的吸收途径从婴儿期才逐渐发展。第三脑室造瘘术主要用于治疗非交通性脑积水，且需要正常的依赖于蛛网膜颗粒吸收的脑脊液循环方式。(2)脑脊液进入静脉窦需要颅内压和矢状窦之间有5~7
mm汞柱的压力梯度。颅缝、囟门未闭的婴儿颅内压与外界大气界沟通，难以维持此压力梯度，影响脑脊液吸收。脑室腹腔分流术的分流管应选择可调压分流管，逐渐下调分流阀门压力，有利于避免过快分流引起硬膜下积液、出血等并发症，且婴幼儿的颅内压在颅缝闭门后可能会有变化，需定期复查，多次调压，以保证治疗效果。脑室腹腔分流术的常见并发症有分流管感染、分流管堵塞、硬膜下血肿、硬膜下积液、裂隙脑综合征等。三分之二的分流管感染发生于手术后4个月内，超过20%的发生于分流手术1年后。在儿童中现已报道的感染率变化较大，在2-30%，我们临床实践发现感染率为10%。因婴幼儿皮肤、皮下组织薄，易出现脑脊液漏、组织愈合不良，导致分流管外露。在缝合头部切口时可考虑用细可吸收缝线严密缝合帽状腱膜下层，以减少此类并发症。其它的少见并发症还有腹腔囊肿、分流管入一侧阴囊引起阴囊肿胀、分流管破入肠管漏出肛门等。在治疗先天性脑积水时，应排查是否合并其它脏器发育异常，以减少并发症的发生。预后与颅内和颅外异常、异倍体、潜在的病因和脑室扩大的程度相关。Chiari II畸形很少有染色体异常，高位脊髓病变和脑室扩大的程度取决其预后。先天性脑积水常合并脏器发育畸形，就诊时应全面检查了解各重要脏器有无异常畸形，针对性治疗，提高预后。但也因常合并脏器发育畸形使其总体预后并不理想，应注意产前检查排除遗传性疾病，减少孕期不良因素引发胎儿畸形，减少先天性疾病发病率，预防重于治疗。典型病历1：患儿，男，1月20天，以“双眼下凝视15天”入院。查体：神志清，前囟增大，头围增大，“落日征”;骶尾部见一软组织包块;右足马蹄内翻足。颅脑CT示脑积水(图1A)，腰椎MRI平扫示骶脊膜膨出伴骶脊柱裂(图1B)，胸部正位片示胸7半椎体并脊柱侧弯(图1C)。予以先行“骶脊膜膨出修补术”，术后3周行右侧侧脑室腹腔分流术。术后恢复顺利。Fig.1 骶脊膜膨出合并脑积水患者影像资料。1A：侧脑室明显扩张;1B：骶脊膜膨出;1C：胸7半椎体并脊柱侧弯典型病历2：患儿，男，2月11天，以“反复吐奶3天”为主诉入院。查体：前囟增大，头围增大，“落日征”。外院行颅脑CT提示“脑积水”。入院行颅脑MRI平扫提示Dandy-Walker畸形伴脑积水(图2A)。入院10天行左侧侧脑室VP分流术(图2B)，术后呕吐缓解。术后2周余出现右侧阴囊明显肿胀，伴再发头围增大，查体示右侧腹股沟斜疝，并行腹部正位片示分流管腹腔端入右侧阴囊(图2C)。予以手术行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎，分流管腹腔端位置调整术。术后恢复良好(图2D、2E)。Fig.2
Dandy-Walker畸形合并先天性脑积水患者影像学资料。2A：分流术前;2B：置入左侧脑室VP分流管;2C：合并右侧腹股沟斜疝，分流管掉入右侧阴囊内;2D：分流术后1年;2E：右侧腹股沟斜疝修补术后，分流管位于腹腔内
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&&& &&正文
三博脑科新十年扩张计划：重在盘活现有医疗资源
　　重点提示
　　医疗产业方兴未艾。中国医疗服务市场面临两件事：如何进入，和如何扩张。有着10年积淀的三博脑科医院，正在探索的是扩张之路。在已经开设的三家医疗机构中，两家来自参与企业医院改制。看起来，三博偏爱这种方式。
　　实际上，无论选择怎样的扩张模式，本质问题都是相似的：一个是标准化，一个是人才保障。尤其是三博所在的神经专科领域，对人才保障要求更高。那么三博是如何做的？当然，已经拥有四家医疗机构的三博也留下了一个悬念，这几乎也是整个医疗服务市场面临的未知：医疗集团未来的资本化道路究竟在哪里？
　　本报记者 刘涌 实习记者 杨冰柯 北京报道
　　“我们去年一年开了三家医院，一下从一家变成了现在的四家。”那一年是在2014年，首都医科大学三博脑科医院（以下称“三博医院”）成立后的第十年。院长张阳在接受21世纪经济报道记者专访时说，三博医院在接下来的时间中，还有更为宏大的扩张计划。
　　三博医院于2004年成立，2008年迁址香山。十年经营，三博医院获得了众多民营医院鲜有企及的资质，包括国家重点专科、临床医学院、医保定点资格等。三博医院也成为社会办医当中，在神经专科领域取得成功的罕见案例。
　　到医院发展的第十年，2014年年初，筹建三年的昆明三博脑科医院（以下称“昆明三博”）正式开业。这是三博医院成立之后，开设的第一家专科连锁医疗机构。当年年底，重庆三博长安医院、重庆三博江陵医院成立。三博医院继续扩张，并首次参与了国有企业医院改制。
　　未来十年，三博医院要把自己旗下的医疗机构增加至10到15家。谈起三博医院的扩张，张阳首先说起的是宏观环境的事儿，他觉得现在是赶上了好时候。“比起三博刚成立的时候，现在国家支持社会办医的政策已经非常明朗了。”张阳说。
　　自2009年新医改启动以来，国家在宏观政策层面一直坚持鼓励社会力量举办医疗机构，并积极推动创造民营医院与公立医院的公平发展环境。国务院在2015年医改重点工作安排中还特别提到，由国家发改委牵头制定专门促进社会办医加快发展的政策措施，并于2015年12底前完成。
　　市场层面的各方都已经明显感受到国家在社会办医领域的鼓励态度和明朗趋势，中信、华润、北大、复星等都在社会办医以及参与公立医院改革方面表现抢眼。包括外资医疗机构、投资机构，也都在寻求拓展中国医疗服务市场的机会。
　　政策环境宽松的同时，更为重要的是，随着中国社会经济发展水平的提高，对医疗服务需求的总量和质量都在快速提高。双重因素的叠加，为原本已经有着足够积淀的医疗机构向外扩张提供了有利的外部条件，以及需要快速占领市场的紧迫性。
　　与此相比，三博医院的扩张仍有特殊之处。
　　三博医院所处的神经专科领域，对医疗技术能力和优秀医疗人才的要求很高。然而民营医院长期存在的问题就是无法吸引也无法培养一个专科领域的顶尖人才，这就是为什么在神经、肿瘤、心脏等对技术要求高的专科领域，很少有优秀的民营医院。
　　从这个意义上，三博医院的出现就显得极为重要。社会力量办医究竟应该如何切入技术难度高的专科医疗领域，这一领域的专科医疗机构又应该如何面对连锁扩张的新医疗形势，三博医院十年来的实践，为此提供了重要的参考和借鉴。
　　张阳接受了21世纪经济报道记者深度专访。在新十年的起点，从建设连锁机构的模式、医院下一步扩张的计划以及医院的发展、运营和管理等角度，张阳对三博医院做了全面细致的阐述和展示。
　　1.在风口上开始连锁扩张
　　日，昆明三博正式开业。三博医院迈出了在全国进行集团化连锁布局的第一步。彼时，国务院关于促进健康服务业发展的文件刚刚出台不久，正是医疗投资风起云涌的时候。三博医院的这一步，刚好迈在了那个风口上。
　　“其实我们2010年的时候，就已经在考察向外扩张可以选择的城市。扩张的话，当然要选择民营医院政策环境最好的地方。”张阳说。
　　2010年底，五部委联合出台了新医改启动后关于社会办医的纲领性文件，即业界通称的“58号文”。但在当时，欢呼虽有，犹疑却也不少。玻璃门、弹簧门等，都是社会办医领域讨论甚多的话题。就在这过程中，三博医院将目光投向了地处西南的云南省会昆明市。
　　昆明是新医改首批16个公立医院改革国家联系试点城市之一，广为人知的三家公立医院引入社会资本改制的经典案例，正是发源于此。早在2008年，昆明就出台了《关于进一步加快民营医院发展的实施意见》，并提出目标，到2012年，民营医疗机构资产占全市医疗总资产的比例达到70%以上。
　　昆明在七年前提出的目标和水准，放到现在来看依然并不过时，这也足见当时昆明面对民营医院所表现出来的积极态度。对于行政色彩浓厚的医疗卫生管理体制来说，官方积极支持的态度对民营医院而言一直显得格外重要。
　　张阳对21世纪经济报道记者说，办一家新医院有几个关键的因素，三级专科医院资质，医保新农合定点，以及建医院的土地等。而这些条件，三博医院在昆明都得到了顺利解决。日，昆明三博正式通过昆明市卫生局及相关单位组织的三级专科医院等级评审。
　　昆明三博建筑面积10762平方米，可以设置床位150张。按照150张床位的1：1.7标准配备人员，基本编制195人，其中，卫生技术人员137人，占70%，医技68人，护士69人；行政后勤人员58人，占30%。昆明三博延续了三博医院所实行的董事会领导下院长负责制的管理体制。
　　对于医院最受关注的医疗骨干，昆明三博则是以北京三博医院专家、教授组成医院的核心技术团队，同时实行医疗人才外聘制。首任院长是三博医院的麻醉和疼痛治疗学科首席专家王保国。“最多的时候，我们医院有十五六名中青年骨干医护人员在昆明，都很好地完成了任务。”张阳说。
　　昆明三博的开设，直接将北京最顶尖的神经外科技术带到了西南边陲云南，减小了当地患者赴北京求医的压力。而从另一方面，三博医院也获得了开拓更广阔医疗服务市场的机会。
　　“当时我提了三条，扎根民营、服务全云南、面向东南亚。”也就是说，在张阳看来，昆明三博的设立已经不仅仅局限于一个城市的范围，“因为云南省，尤其是昆明还是我们面向东南亚的一个窗口，像老挝、缅甸、泰国很多的病人其实是到昆明来就医的。”
　　如果真的能够吸引国际病人，那么三博医院在昆明的这一布局真的是物超所值。不过，昆明三博从最初筹建到正式开业花了三年的时间，略显得有些漫长。这也促使张阳在思考三博医院下一步发展时该如何进行调整。
　　“从建筑选址到设备配置，在加上装饰装修以及审批，这一系列流程下来还是相当繁琐的。”张阳说，“而实际上现有的一些医疗资源是很好的，三博医院能不能把这些医疗资源盘活变成优质资源。”很明显，在接下来的扩张中，三博医院采取了完全不同的策略。
　　2.参与国企医院改制：
　　投钱、投技术
　　日，重庆三博长安医院、重庆三博江陵医院（以下称“长安医院”、“江陵医院”）正式挂牌成立。三博医院首次参与国有企业医院改制。而且来自三博医院方面的信息显示，此次改制合作还被列为国家央企医院改革试点项目，为未来社会资本参与企业医院改制探索可供借鉴的经验。
　　参与国有企业医院改制一度是社会力量办医的热点话题。一方面，国有企业改革、主辅分离之后，企业医院的发展处境比较尴尬而且面临困境；另一方面，企业医院经过多年积累后，往往具有良好的基础条件，包括医生队伍、医疗资质等。
　　在这样的背景下，国家医改政策上持续推动国有企业医院改制试点，同时，很多社会办医力量都将重点放在参与企业医院改制上。包括华润医疗、北大医疗、凤凰医疗等，都在企业医院改制上有所斩获。不过，国家在企业医院改制方面迄今没有宏观层面的政策出台，不仅变数仍在，而且很多问题仍要探索。
　　此次三博医院参与改制的重庆长安医院和重庆江陵医院均为二级综合医院，是重庆长安工业（集团）有限责任公司的职工医院，均有70余年的建院历史。
　　长安医院始建于1938年，占地面积19000平方米，医院现有职工350人，开放床位380张，设有21个临床、医技科室；而江陵医院占地面积28亩，业务用房面积2.2万平方米，员工350人，开放病床510张，开设临床和医技科室20多个。
　　“我们对两家医院进行了彻底的股份制改造，采取三博医院绝对控股，医院全体职工参股的形式。”张阳告诉21世纪经济报道记者，三博医院在两家改制医院的持股比例都超过70%。绝对控股既是对于医院发展方向的保证，同时也肩负着两家医院能够向更好的方向发展的责任。
　　社会资本参与企业医院改制，最主要的是能够带来两个方面的改变和提升，即资金和技术。而三博医院接手后，也正是计划从这两个方面对医院进行改造。本次改制完成后，在新医院成立后三年内，三博医院将向两家医院累计投入1.5亿元用于医院的环境、设施建设和医疗设备购置。
　　“我们在今年3月初对两个医院的大型设备进行了招标，到今年6月底7月初设备能到位；4月底我们又把手术室、ICU这些医院最基本的关键设施进行了招标，估计在8月份也能投入使用。”张阳说，“这样就把医院的硬件条件做了一些根本性的改观。”
　　在硬件条件外，技术和人才方面的软件才是医院发展的核心。三博医院还将整合诊疗技术和医疗人才资源对两家新医院进行支持。
　　“现在三博已经开始跟两家医院进行规划，在一个医院规划出脑科中心，在另外一个医院规划出脑血管病中心。我们希望让两家医院各有自己的竞争优势，有比较适合自身实际情况和发展需求的学科和专业，进行差异化发展。”张阳说。
　　当然，企业医院改制总会面临如何动员并获得医院现有员工支持和参与的问题。三博医院尽管在参与两家医院改制的过程中，得到了来自长安集团和重庆市方面的支持，但还是主动从两方面采取一些措施以减小改制的阻力。
　　张阳告诉21世纪经济报道记者，一个是通过职工持股，调动员工的积极性，一个是把原来包括管理层在内的员工全部承接下来，确保医院队伍的稳定性，再一个是邀请约70名员工代表来北京三博医院参观。这些举措取得了相当不错的效果。“最后的改制方案几乎是全员通过。”张阳说。
　　3.做个学院型医院
　　问及那些来北京的三博医院参观的职工主要都看到了什么，张阳说：“通过参观交流，他们看到了三博在医疗、教学方面的核心竞争力。现在有这样一个机会能够引入三博的技术，他们认为两家医院未来发展是有利的。”
　　对于一家民营医院而言，能够凭借自身的技术实力获得认可，是非常少见的。而综观过往发展的十年，三博医院更是获得来自国家、地方以及高校等各个层面的认可。
　　2015年，坐落于北京香山脚下的北京三博脑科医院，正式更名为首都医科大学三博脑科医院。事后看起来，颇为适应三博医院进入新发展阶段的时点。想来，迁址香山已经是七年前的事情，那是三博医院成立后的第四年。
　　2004年，与首都医科大学附属复兴医院合作的北京三博复兴脑科医院正式成立。也是得益于这一合作，三博医院很快于次年成为首都医科大学的硕士点和博士点。对于人才培养和吸引都非常艰难的民营医院，这次合作显然意义长远。
　　另外，三博医院的另一项优势是在主要创始人中，有三位师从我国神经外科泰斗王忠诚院士的顶尖专家：栾国明、于春江和石祥恩。三位专家至今在三博医院的医疗技术、人才培养乃至医院品牌方面，仍旧发挥着举足轻重的作用。
　　有人误以为“三博”是由此而来。张阳曾专门做过解释，命名“三博”是受了美国梅奥诊所的启发，取自“博医、博教、博研”。张阳自己则是管理出身，在医疗设备行业12年，也颇为熟悉医院环境。
　　到2008年的时候，三博医院已经积累了一定的品牌和知名度，最初的一百张左右的床位已显得有些紧张。“我们迁到香山这家医院总共投资了1.4个亿，270张床位，按照大专科小综合的思路，以神经科为主建设三级专科医院。”张阳说。
　　从那之后，三博医院获得了一系列非常重要的资质，包括三级神经专科医院，医保和新农合的定点，成为首都医科大学附属医院（第十一临床医学院）。此外，三博医院还成为国家层面和地方层面在神经专科领域人才培养的基地。
　　三博医院在医疗、学术等方面得到各个层面的认可，与其十分抢眼的技术水准密不可分。
　　在过去十年当中，三博医院累计完成近2万台神经外科手术，围手术期死亡率低于0.5%。其中，50%为疑难手术病例。以三博医院成为北京市重点实验室的癫痫病为例，目前，三博癫痫中心已完成数千例癫痫手术，其总体有效率在95%以上，治愈率达70%～80%，与全球先进的癫痫中心持平。
　　“医疗机构有四个特性，技术密集型、知识密集型、资本密集型和劳动密集型。”张阳说，“医疗机构肯定还是技术为本。患者是来解决问题的，解决不了问题，别的方面再好也没有。”紧随技术密集型的是知识密集型，换句话说，就是人才培养。
　　比起最初的顶尖人才加盟，三博医院在人才培养方面的能力或许更让人艳羡。人才是医疗行业的关键点，又是民营医疗机构的痛点。尤其是对于像神经科这样的领域，优质的医疗人才是必不可少的。但国内的民营医院几乎很少能够自行培养人才，好一点儿的都是从公立医院挖人。
　　当然，三博医院前十年的成功，与拥有来自公立医院并且正处于黄金年龄的顶尖专家密不可分。但对于三博医院来讲，若要持续健康地发展，则必须要建立起科学匹配的人才梯队。
　　三博医院从一开始便与首都医科大学有着密切的联系，建院第二年就成为其博士和硕士点，2007年又被授予神经外科学院三系，直到2010年成为其附属医院。目前三博在校的硕士和博士生有46人，已有120多位毕业生。
　　“从世界范围来讲，医院大致分成三类：诊疗型、学院型和研究型。国内目前大部分是诊疗型，少部分是学院型，而像带有创新性的研究型医院则更少，国外其实也不多。”张阳说，“三博现在的目标是学院型，也就是医教研一体化发展的医院。未来我们会向研究型方向努力。”
　　4.“未来一定会走向资本市场”
　　经过多年的积累，三博医院目前每年的手术量大约3000例，而其服务的患者有92%来自北京以外地区。医院现有的270张病床也已经显得颇为紧张。
　　“现在要住院的病人基本都要排队，短的要排一周，长的则可能需要一个月。”张阳提到，还有一个“甜蜜的负担”，由于医院本身的容量有限，能够接纳的医学毕业生数量也有限。向外扩张发展，几乎已经是三博医院未来的必然选择。
　　2014年是三博医院正式向外扩张走集团化连锁道路的第一年，三家新的连锁机构成立。目前，三博医院旗下的总床位数已经将近1300张。
　　“我想，在未来十年，我们计划发展10家到15家这样的医院，床位规模差不多能达到4000张到5000张的规模，仍然坚持技术的高精尖。”张阳说，“我有两个观点，一个是高端技术服务大众，为普通百姓解决问题，一个是高端技术创造价值，让医生、医院获得认可。”
　　至于扩张模式，在目前医疗服务市场上有几种不同的态度：一个是完全新建医疗，一个是与公立医院合作共建，再有一个是对现有医院进行改制。张阳仍然倾向于充分盘活已有医疗资源。
　　对这个考虑，张阳做了解释。“新建医院投资周期比较长，所以我们现在重点还是盘活一些已有的医疗资源。”张阳说，“当然，这并不是非此即彼的关系，还是要看当地的实际情况。合适的时候，我们也会新建。比如在北京，我们就有可能新建一个医院。”
　　在学科上，以连锁专科思路进行扩张的三博医院也有一些新的考虑。
　　“学科上，最初我们是从创业的这些专家所擅长的神经外科上突破，把这一个学科打造好，整体上医院就带动起来了。是这样一个思路。”不过这种情况未来可能有所改变，张阳说：“我们的重点还是神经科学、脑科，但也可能会慢慢延伸到心脏、肿瘤等。”
　　不过，即便是重点以盘活现有医疗资源为途径进行扩张，所需要投入的资金数额仍然不小。三博医院的扩张，同时也意味着对资金的需求。
　　“我们会控制投资的节奏，量力而行，根据自己的能力去投资。但不会因为这个就放慢扩张的步伐。”关于筹资的渠道，张阳说，“经过几年的积累，我们有一些积累的资金。而且，现在医疗健康产业非常热门，很多投资机构蜂拥而至。适当的时候，我们也会考虑融资，只是还没有到那个阶段。”
　　正如张阳所言，目前在国内的医疗服务市场中，大量投资机构在寻求进入医疗服务行业。也有很多医疗机构，通过融资的方式快速扩张。此外，像、凤凰医疗，还成功实现了上市。这给医疗行业未来在资本市场的前景提供了更多的可能性。
　　关于三博医院，“未来一定会走向资本市场。”张阳给出了很明确的回答，不过看上去还没有提上日程，“主要是时间的问题了。”张阳说。(编辑 刘涌)
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