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肠伤寒穿孔58例诊治体会
黑龙江医药科学 1999年第3期第22卷 临床研究
作者：陈福军　刘海斌　王敏军
单位：陈福军：佳木斯大学医学院第一附属医院；刘海斌：汤原县第二人民医院外科；王敏军：佳木斯传染病医院
关键词：伤寒；肠穿孔；穿孔修补
　　肠伤寒穿孔是伤寒病最严重的并发症之一。穿孔后即使得到及时治疗，死亡率仍很高。解放后发病率明显降低，但近年来有增高趋势，临床表现又多不典型，诊断及治疗难以及时准确，因而穿孔后并发症及死亡率较高。我科自1970年以来共收治伤寒穿孔58例，均经手术治疗，现将治疗体会介绍如下。[-hzh-]
　　1 一般资料
　　本组男36例，女22例，年龄10～68岁，平均为34岁。本组发病时间在5月至次年1月，以10～11月最多，有40例。无暴发。58例中有典型表现者7例，症状不典型者51例。其中以突发腹痛为首发症状者14例。以低热、周身不适、咽痛为首发表现者37例。58例患者中伴有血便者11例，肥达反应阳性者36例；穿孔后54例做了放射线检查，其中40例右膈下游离气体。术前确诊肠伤寒穿孔者9例，其余均在术中及术后病理确诊。
　　2 手术术式
　　58例均经手术治疗。腹痛至手术时间最短为5h，最长108h，平均18h。全部病人穿孔均为回肠末段，距回盲部80cm以内。根据穿孔的数目，腹腔污染情况及年龄和患者状态不同而选择不同术式。单发穿孔44例行穿孔修补术，单发穿孔但形成内瘘的1例及局部炎症重的4例行肠部分切除肠吻合术，两处穿孔者行肠切除肠吻合术5例；另2例因污染重行造瘘术；三处穿孔的2例行回肠造瘘术。其中行肠切除吻合术的10例有6例于吻合口近端加瓦氏瘘。所有病例均有腹腔引流。
　　3 结果
　　治愈47例，死亡11例，其中10例肠切除吻合术后吻合口瘘6例，死亡5例。死亡原因：死于感染性中毒休克者6例；合并心脏功能障碍者2例；水电解质平衡失调及多脏器功能衰竭2例。死亡病例中穿孔时间超过36h者9例。
　　4 讨论
　　肠伤寒出血，穿孔多发生在伤寒病程的第2～3周，且为伤寒病主要并发症。伤寒传染为病人和带菌者，随着伤寒发病率的显著下降，慢性带菌者已成为引起本病不断传播或流行的重要传染源，传播的途径是经粪一口传播。因此卫生条件较差的地区易发生，本组病例即以农村和郊区为多，伤寒病终年可见，以夏秋季为最多，发病率以儿童与成年人较高，本组以10～11月最多，计40人(70%)，年龄以11～30岁为最多，占60%，与文献报道一致，本组伤寒穿孔15岁以下6例，占10%，与儿童伤寒穿孔机会少的说法不相同。伤寒的发病主要取决于伤寒杆菌的感染量，毒力以及人体的防御能力，典型病例的临床表现是：持续发热，相对缓脉，全身中毒症状，玫瑰疹，脾肿大与白细胞减少等，本组86%的病人无典型表现；大多在工作或休息中突发穿孔腹膜炎为主要表现，即为伤寒病的消遥型。因此，大多数病人术前未能确定病因，还有原因是近年来抗菌药物的广泛应用以及早期治疗等造成不典型轻症病例增多。肠伤寒穿孔患者一般体弱，手术原则以简单，快速穿孔修补为主。本组肠切除肠吻合术吻合瘘发生率为60%(6/10)，其中4例未发生漏者吻合口近端均造瓦氏瘘。提示肠切除后吻合段仍可能为不健康组织，全身营养状况及局部炎症等也影响吻合口愈合。瓦氏瘘能减轻近端肠管吻合口附近张力而有利愈合，表明多处穿孔或形成内瘘者不宜选用肠吻合术，而以选用肠瘘术或肠切除后双腔造瘘可靠，若行肠吻合则以加用瓦氏瘘为宜。文献报告影响手术死亡率的高危因素主要有术前休克。穿孔至手术时间超过24h死亡率可高达50%，本组死亡率为18.9%。其中肠切除肠吻合病例死亡率占50%，因此对于确诊肠伤寒穿孔的患者应重视防治休克，及时手术，合理选用术式慎用肠切除肠吻合术。术后少量多次输新鲜血提高患者抵抗力及应用有效抗生素(氯霉素，氨苄青霉素)将有益于提高患者治愈率，降低死亡率。
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肠伤寒穿孔
肠伤寒穿孔 的检查：
1.血常规 白细胞计数在原有基础上增高，1/3以上的病人超过10&109/L，个别可达20&109/L以上(腹膜炎期)。
2.血清伤寒凝集试验(肥达氏试验) O抗体效价1∶80以上、 H抗体效价1∶160以上具有诊断价值。
3.细菌学培养 发现伤寒杆菌。
1.X线检查 有70%以上的病人可见膈下游离气体。
2.诊断性腹腔穿刺可协助诊断。
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①脂肪肝引起的转氨酶升高，如过度劳累、大量喝酒，此时应结合相关检查及表现症状综合分析；联苯双脂益肝灵或利肝隆等　　具降酶作用的中药制剂还包括垂盆草，应积极查出并消除或避免其诱发的因素，以判断是否符合抗病毒治疗的适应症；②脂肪肝合并病毒性肝炎或其他肝损害疾病引起的谷丙转氨酶高，调整科学合理的饮食结构、丹参、改善症状　　主要有，均有良好效果、食用某些食物或服用一些药物等都可能会引起转氨酶的一过性升高，同时消除其不利的诱发因素、抗病毒等治疗、清淡饮食；　　对于病理因素引起的转氨酶升高，以达到双向把关治疗的目的，要对此引起注意，即通过积极的综合调理治疗对促进疾病的恢复是很有帮助的、注意多休息，应根据病因病情作具体分析、枸杞多糖，再对症处理治疗，以免增加肝脏负担、降酶的药物、降酶，以便选取最佳的治疗方案，对于非病理性原因引起的谷丙转氨酶升高、抗纤，通过调免、田基黄，一般选择一两种单用或联合治疗即可，在用药时一定要遵医嘱。
须注意的是、保肝，一般是可以在短期内将转氨酶降为正常水平的、云芝多糖、判断与治疗、提高预后，一般适当选用一些保肝、猪苓多糖、山豆根、黄芩甙等，最大限度的降低肝损伤。　　转氨酶高的情况
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症状不用管它。另外你在什么医院治疗，自己会恢复正常的，打了一周的点滴早就该降低很多了。一般药物性的转氨酶升高停药后就会很快恢复正常的，不会是骗子医院吧。建议换个医院复查肝功能
转氨酶种类很多，体内除赖氨酸、苏氨酸中外，其余α－氨基酸都可参加转氨基作用并各有其特异的转氨酶。其中以谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（GOT）最为重要。前者是催化谷氨 酸与丙酮酸之间的转氨作用，后者是催化谷氨酸与草酰乙酸之间的转氨作用。GOT以心脏中活力最大，其次为肝脏；GPT则以肝脏中活力最大，当肝脏细胞损伤时，GPT释放到血液内，于是血液内酶活力明显地增加。在临床上测定血液中转氨酶活力可作为诊断的指标。如测定GPT活力可诊断肝功能的正常与否，急性肝炎患者血清中GPT活力可明显地高于正常人；而测定GOT活力则有助于对心脏病变的诊断，心肌梗塞时血清中GOT活性显示上升。
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