肝癌介入治三次
肝癌介入治三次
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：王教授我是肝癌以介入治疗三次,AFP指数21,其它功能指数都正常,能否吃你们研究的;参威口服液;肝上的小瘤子饿死最后介化没有吗？
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建议：肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。 原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。 值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40％发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4％。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5∶1。 病因及发病机理 原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。 一、病毒性肝炎 临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。国内普查发现原发性肝癌高发区肝炎发病率也高。流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率较低发区为高，而肝癌患者血清HBsAg阳性率又显著高于健康人群。病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。后者与肝炎密切相关。近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，另外也证实HBV（乙型肝炎病毒）可整合到宿主肝细胞的DNA中，还建立了能产生HBsAg的人肝癌细胞株。以上事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。近年来研究过去所谓的非甲非乙型肝炎，现定名丙型肝炎，对人类的威胁较乙型肝炎更为严重，与肝硬化肝癌的关系更密切。 二、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为50－90％，而肝硬化合并肝癌为30－50％。肝癌伴有肝硬化多为大结节性。此型肝硬化多属病毒性肝炎引起的肝炎后（坏死后）肝硬化。肝细胞癌变可能在肝细胞再生过程中发生，即通过肝细胞破坏－增生－异型增生而致癌变。欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。 三、黄曲霉毒素 黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用。动物实验证明，黄曲霉素B1是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝癌高发地区，粮油、食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严重，而在低发区较少见。这些均提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌多发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。最近有报道，流行病学调查黄曲霉毒素与肝癌无关，尚待进一步研究。 四、其它化学致癌因素 动物实验证明，一些化学物如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物中能引起肝癌。在某些肝癌高发区的土壤及水源中，发现含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺，这些化学致癌物与肝癌的关系值得注意和研究。 五、寄生虫感染 中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管，刺激胆管上皮细胞增生，有的可发生癌变，成为胆管细胞癌，因在切片中看到由胆管上皮细胞增生逐渐发展到癌的各个阶段，故认为此类肝癌是在寄生虫感染的物理或化学刺激下产生的。但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感染，故可能还有其它原因。血吸虫病肝硬化的肝细胞多呈萎缩而无明显增生，因此很少引起肝癌。 六、其它致病因素 （一）遗传因素 肝癌有时可出现家族聚集现象，多系共同生活并有血缘关系，许多学者认为家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起。 （二）微量元素 从高发区土壤，饮水，粮食，人的头发及血液中分别检测微量元素发现铜、锌较高，钥较低。微量元素铜、锌，和肝癌的关系值得注意。 （三）营养不良和营养缺乏 营养与肿瘤是90年代人类健康的重大议题，受到社会各界的重视。其作用是在促癌阶段，加速或减慢 ――癌变。高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切，宜多吃蔬菜、水果和杂粮。动物实验证实，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆碱缺乏，可引起肝细胞坏死、脂肪性变、肝硬变和肝癌。如饲料富于蛋白质，蛋氨酸和B族维生素，则肝癌延迟发生，甚至不发生。 浸润和转移 （一）肝内转移 肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压。 （二）肝外转移 ①血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中瘤栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。②淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。③种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块。 临床表现 一、肝癌自然病程的新概念 本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其自然病程约为2－6月，故有“癌王”之称。现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。按肝癌的发展可分为：①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3－5厘米，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈。 二、中晚期的临床表现 （一）肝区疼痛 右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。肝区疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶表现为右季肋区疼痛，位于肝左叶则表现为剑突下区痛。如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因为肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节破裂出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。 （二）肝脏肿大 肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛，肝癌突出右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起，如癌肿位于肝的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝下缘可不肿大，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发现而就诊。 （三）血管杂音 由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音，此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。 （四）门静脉高压征象 肝癌多伴有肝硬化，故常有门脉高压的表现，脾大尚可因门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝癌压迫门静脉或脾静脉引起。腹水为晚期表现，门静脉及肝静脉的癌栓可加速腹水的生长，腹水一般为漏出液，血性腹水多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。 （五）黄疸 常在晚期出现，多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致。近来发现肝细胞癌可侵犯胆道而致梗阻性黄疸及胆道出血。黄疸亦可因肝细胞损害而引起 六）恶性肿瘤的全身表现 患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。（发热相当常见、多为持续性低热、一般在37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热。表现可似肝脓肿，但发热前不伴有寒战，应用抗生素治疗无效。发热与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，因抵抗力减低并发其它感染有关。） （七）伴癌综合症 部分患者表现为①低血糖症。发生低血糖的原因很多，肝癌细胞能异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛β细胞刺激因子而使血糖降低。②红细胞增多症。其原因可能为红细胞生成刺激素增多所致，约10％患者出现此征。③高钙血症，其发生可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别，肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如嗜睡、精神异常、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移，④其它：尚可出现肝卟啉症；异常纤维蛋白原血症；血小板增多症；高脂血症等。 （八）转移灶症状 如发生肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。 并发症 一、上消化道出血 约占死亡原因的15％，因肝癌常伴有肝硬化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉癌栓进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血，亦表现为呕血和黑类。有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加之凝血功能障碍而广泛出血，大出血可导致休克和肝昏迷。 二、肝昏迷（肝性脑病） 约占死亡原因的三分之一，常为肝癌终未期的表现，消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染等常可诱发肝昏迷。 三、肝癌 结节破裂出血 约10％左右的肝癌患者因癌结节破裂致死，为肝癌最紧急而严重的并发症。肝癌晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，故触诊时手法宜轻柔，切不可用力触压，癌结节破裂可局限于肝包膜下，有急骤疼痛，肝脏迅速增大，在局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表现为血性腹水，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。四、继发感染 原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染、如肺炎、肠道感染、霉菌感染和败血症等 治疗方法 我国非常重视肝癌的防治研究，甲胎蛋白普查为三早创造了有利条件，早期手术切除的机会增多，加上新技术的应用以及中医治疗，使疗效已有很大提高。亚临床肝癌及小肝癌术后5年存活率已达70％左右，对肝癌应改变过去消极、姑息治疗的态度，采取早期彻底、积极、综合治疗。 一、手术治疗 （一）手术切除 是治疗肝癌最好的方法。小肝癌行局部或肝叶切除，可望彻底治愈。复发后亦有少数病人可再次手术切除。除手术切除外尚可用：①钕钇石榴石激光（Nd YAG－Laser）切割其优点为止血性能好，可保留较多的正常肝组织，术后肝功能及炎性反应轻微，安全简便，无严重并发症；②液氮冷冻治疗，使肿瘤在超低温情况下产生凝固坏死。 （二）肝移植 已取得很大进展 二、介入性治疗 经皮穿刺超选择性肝动脉插管造影，同时注入化学药物及明胶海绵等栓塞材料，可以达到手术结扎与插管化疗的同样效果，且可反复进行，对中晚期患者待肿瘤缩小后，可获得手术切除的机会。 三、放射治疗 本病对放疗不甚敏感，且邻近器官乃受放射损害，故疗效不够满意，近年来由于定位诊断方法改进。采用60钴局部照射，对肝功能较好且能耐受4.000rad以上的剂量者，疗效显著提高，同时合并化疗及中医药治疗效果更好，仅次于手术切除，随着放射能源的更新，放疗效果将继续提高。 四、中医药治疗 采用肝复宝活血化淤、软坚散结、清热解毒等治则。可调动机体免疫功能，改善症状，减轻化疗及放疗的毒副反应，提高病人生活质量，预防病情的进一步恶化
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广东省人民医院&&&
建议：对于小肝癌介入治疗这个问题你一定要认真对待，关于你请问的小肝癌介入治疗问题为你解答如下：肝癌的介入治疗通常不是一次就能解决问题，往往需要多次治疗，复查仍有血供也很正常，并不一定是变严重的表现，更不是介入疗法失败！小肝癌建议用微导管超选择插管后进行栓塞，如果能用微粒栓塞效果会更好。
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广西南宁市友爱医院&&&内科
建议：肝癌者除了积极做好治疗，平时饮食要清淡，不熬夜，不抽烟喝酒，不过度劳累，在调节允许下每天做一定量的运动。肝癌不能吃辛辣油腻，烧烤，胆固醇高，生冷，腌制，发酵食物。
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广西水电医院&&&男科
建议：肝癌患者可用体恒健牌的养肝片和硒维康来有效的提高患者的肝功能的，和缓解患者的痛苦的。
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金华防疫所&&&肿瘤科
建议：介入治疗技术相对比较完善，是目前治疗肝癌的一种手段之一。但介入治疗对肝脏功能损伤较大，所以两次治疗间隔时间较长，且不适宜长期应用。如果要选择介入治疗，建议配合抗癌中药，它能够辅助介入治疗的顺利进行，它可以缩小瘤体，减少手术面积，提高手术的成功率，加快手术后身体的恢复，直接抑制癌细胞的生成，诱导癌细胞的分化与凋亡。
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疾病百科　　肝癌liver cancer)是死亡率仅次于胃癌、食道癌的第三大常见恶性肿瘤，初期症状并不明显，晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。临床上...　　肝癌liver cancer)是死亡率仅次于胃癌、食道癌的第三大常见恶性肿瘤，初期症状并不明显，晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。临床上一般采取西医的手术、放化疗与中药结合疗法，但晚期患者因癌细胞扩散而治愈率较低，因此要做到肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗。做好肝癌的预防工作，坚持管水、管粮、防肝炎的肝癌预防七字方针。就诊科室：肝胆外科 肿瘤科典型症状： 多发人群：中老年男性检查方法： 发病部位：肝疾病自测：常用药品：
医院医生：
北京世纪坛医院&&&内科_消化内科
中国医学科学院肿瘤医院&&&肿瘤科
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肝癌介入后甲胎蛋白升高
状态：就诊前
希望提供的帮助：
请问怎么办，如果家属想来了解下情况需要带什么资料吗，比如核磁共振片子？谢谢
所就诊医院科室：
上海中山医院 肝癌介入科
治疗情况：
医院科室：
上海中山医院
肝癌介入科
治疗过程：肝癌介入，要求定期随访，结肠癌切除一段植入吻合器
用药情况：
药物名称：中药，抗病毒药等
服用说明：病人目前在服用中药和抗病毒药
检查资料：
周三上午门诊。带所有能带的资料。谢谢。
状态：就诊前
像我父亲这种情况还能治吗？谢。 一家人急死了
看完再讨论吧！情况不明不能发表意见。
状态：就诊前
只有周三看吗？谢
周五上午也有。
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疾病名称：肝癌&&
希望得到的帮助：您好，我想您一下什么时候安排可以住院
病情描述：之前去您哪里看过，说要住院治疗 ，等您回复
疾病名称：肝癌晚期&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊?就诊前做哪些准备？...
病情描述：目前患者处于中药治疗，病人肿瘤变大，睡觉不能平躺。一次能进食大半碗米饭，每次睡两小时会醒来，，大小便会变过三次，
疾病名称：麻烦医生帮我看看&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：之前我妈妈腿肿，脚肿后来去医院开了药现在消肿了，今天化验了血甲胎蛋白显示252.8医生说基本确定是肝癌了
疾病名称：乙肝病毒肝硬化肝癌&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：现在没有什么特别反应。因为呕吐住院，检查出乙肝肝硬化，两年后的今天检查出肝癌
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
郑亚新大夫的信息
（1）肝癌的手术切除，（2）结肠癌肝转移的手术治疗，（3）肝血管瘤的切除，（4）胆道系统恶性肿瘤的根治性...
郑亚新，男，博士，主任医师。
复旦大学上海医学院外科学博士（1994）
美国哈佛大学外科系博士后（2000）
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肝癌的介入治疗对上消化道出血的影响与防治对策--内科医生看...
全网发布： 20:09
&&&&&&&&&&&& 济南市第四人民医院消化科 张运贵 副主任医师
一、发生机制
　& 上消化道出血是常见并发症，主要死亡原因之一，上海医科大学肝癌研究所住院病人中上消化道出血占26.97%。约有15%-28%的肝患者直接死于上消化道出血，该并发症包括：食管胃底静脉破裂出血、门静脉高压性胃病、胃粘膜糜烂或溃疡出血、胃肠道转移性肿瘤出血等，机制如下：
（1）上消化道出血的病理基础: ①食管胃底静脉曲张 肝癌75%～90%合并门静脉高压或肿瘤压迫门静，门一体静脉交通支开放，食管胃底静脉曲张，当门静脉压力在短时间内显著增高或外力造成静脉破裂，则引起上消化道出血。 ②肝储备功能差，凝血因子合成减少，肝脏对皮质激素、体内毒素灭活能力下降，消化性溃疡、胃肠粘膜病变常见。③门静脉高压性胃病 肝硬化或门静脉癌栓导致门静脉高压，胃肠道淤血，可有少量的渗血或广泛的出血，睥功能亢进，血小板减少，难以自行止血。
（2）介入治疗的影响:
①化疗药物及栓塞剂返流：只选择性插管至肝总动脉或肝固有动脉，化疗药物及碘化油可返流进人肝脏周围脏器的供血动脉，如胃右动脉、胃十二指肠动脉、胆囊动脉，损伤胃十二指肠粘膜，引起急性溃疡或应激性溃疡出血。
②栓塞剂经肝动脉动-门静脉瘘或交通支逆流进入门静脉阻碍血流，引起或加重门静脉高压，诱发食道胃底静脉曲张破裂出血。肝动脉和门静脉之间在肝血窦和周围血管网处有交通支，但在血管造影及少量注人碘油时该交通支并不开放，当较大量碘油充满肝血窦时会引起肝微循环的改变，碘油经交通支返流人门静脉，为急性大出血的主要原因。
③TACE造成肝细胞肿胀，肝功能损害，进一步影响凝血因子的合成，且血管活性物质变化进一步升高门静脉压力；肿瘤坏死后坏死物质进人血液循环，诱发出血。
④出血病例随介入治疗次数增加而增加，反复介入治疗肝动脉严重狭窄或闭塞，易引起返流，诱发出血。
⑤术后剧烈呕吐使贲门粘膜撕裂而出血。随着抗5经色胺受体药物的临床应用，化疗药物很少能再引起剧烈呕吐。
⑥门静脉高压尤其是存在门静脉逆肝血流时，化疗药物对胃肠道粘膜直接损伤，也可随胆汁分泌到肠道，化疗药物抑制骨髓而致血小板生成减少。
（3）肿瘤因素：①门静脉癌栓形成：静脉回流阻力进一步增加；②瘤内动静脉短路：肿瘤内大量动静脉短路使门静脉压力增加；③肝癌结节直接压迫门静脉主干或肝内分支，门静脉压升高。④胃十二指肠转移：肿瘤表面破溃坏死，血管破裂出血。⑤肝癌手术切除、肝静脉结扎、肝动脉插管栓塞化疗等治疗，致门静脉血流不畅，门静脉压力增高，致食管胃底静脉曲张破裂出血。
二、临床表现
　　肝癌患者，尤其是合并有肝硬化者，出血量较少时，可出现呕血、黑便或柏油样。当出血量大时，可出现喷射状呕血、鲜血便，或突然出现面色苍白、头晕、心悸。出汗、黑蒙或晕厥，四肢湿冷、血压下降、脉搏细数、意识模糊等失血性周围循环衰竭的表现。长期少量失血的患者常伴有面色苍白、乏力等表现。肝功能衰竭出现肝性脑病。
　　诊断要点：已确诊为肝癌，尤其是合并肝硬化的患者，出现呕血、黑便、鲜血使或出血性休克表现者，即可诊断为并发上消化道出血。血常规、大便潜血、胃镜等检查均有助于诊断。
原则：（1）迅速明确出血原因，积极止血。（2）出血量较多者，积极扩容，纠正休克。（3）积极应用胃肠粘膜保护剂及抗酸剂。（4）去甲肾上腺素加冰盐水间断口服。（5）三腔管压迫止血。（6）内科治疗无效时，可紧急内镜下治疗或介入手术。
（一）一般治疗
吸氧，卧床休息，进温凉流质饮食，出血量大者应禁食；监测生命体征、呕吐物及大便性状，去枕平卧，头偏向一侧，防止窒息。
1. 补充血容量：大出血后，病人血容量不足，首先补充血容量。立即静脉输入5%～10%葡萄糖液，因为急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环。因此先输液，或输液、输血同时进行。当收缩压在50mmHg以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至加压，尽快把收缩压升高至80～90mmHg水平。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者采用新鲜血，有心、肺、肾疾患及老年患者要防止肺水肿。
观察病人的一般状况及生命体征，注意颈静脉的充盈情况。血容量已补足的指征有：四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差＞4kPa（30mmHg）；尿量＞30ml/h；中心静脉压恢复正常（5～12cmH2O）。
&（二）药物治疗:
&1．止血药 　　 (1)去甲肾上腺素：兴奋α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。通常可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。下消化道出血时，亦可用该液灌肠止血。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。
　（2）凝血酶口服：500-2000U加入适量生理盐水口服或胃管注入，每4-6h一次 ，有局部止血作用。
　(3)凝血酶类制剂：立止血(reptilase)从巴西蛇毒液中分离提纯的凝血酶类制剂，有类凝血酶的活性，使纤维蛋白原裂解出纤维蛋白肽A，纤维蛋白单体增多形成纤维蛋白多聚体。由于纤维蛋白单体和纤维蛋白原形成溶于血中的复合体，使血管破损处的微血管通透性减低而不引起血管内凝血。可以静注、肌注或皮下注射。　
&（4）其它：维生素K1、K3、安络血、止血敏、止血环酸、止血芳酸。&& &&2．抑酸药物：
&& （1）组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂&&& 胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌、中和胃酸可止血。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血效果较好。甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等已广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h，一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每4～6h一次。法莫替丁抑酸作用比甲氰咪胍强40倍，每次口服20mg，早晚各一次，静脉滴入每次20mg，每日二次。
食管胃底曲张静脉的出血通常是在粘膜炎症、水肿、糜烂基础上发生，若能维护食管胃底粘膜屏障的完整性，就可能预防出血的发生。质子泵抑制剂如洛赛克通过抑制胃壁细胞的H+-K+ATP酶(质子泵)而抑制胃酸分泌，改变胃内酸碱环境，使胃内pH值24小时都维持在6.0以上，使炎症、水肿、糜烂的粘膜避免胃酸的恶性刺激而得以迅速修复；同时，洛赛克能够为血小板及体液因子创造一个凝血所需要的环境。当pH&5.0时，新形成的凝血块可能被消化，血栓机化形成肉芽而止血的生理过程就会中止，只有pH值&6.0时，体液及血小板所诱导的止血作用才能正常发挥。洛赛克的用法是40mg静脉推注每12小时1次，或早晚各服20mg。其他有兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。H2受体拮抗剂难以可靠地增加胃内pH至6，因此使用受限制。
　　 3．降门静脉压药：
&& (1) 垂体后叶素：使内脏血管床的小动脉和毛细血管前括约肌收缩，减少门静脉血流量及压力。半衰期短，仅能维持约30分钟，对中、小量出血有效，应逐渐减量，切忌骤然停药。大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注，剂量0.2～0.3u/min，止血后减为0.1～0.2u/min维持8～12h。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者慎用。腹痛出现时可减慢速度，与硝酸甘油、酚妥拉明或钙通道阻滞剂合用可减少此类并发症，不影响其降低门静脉压力的作用。&
三甘氨酸赖氨酸加压素(特利加压素) 是一种长效血管加压素类似物。作用与垂体后叶素相似，对心脏无明显影响，平滑肌收缩时间更长，降低门静脉压力的时间延长。用法：l～2mg静脉注射，每6小时1次，24小时后减半，直至出血停止。止血有效率70%，不良反应发生率低，因而是一种安全、有效的新药。
(2) 生长抑素类似物：生长抑素(somatostatin，SS)，选择性收缩内脏血管，减少内脏循环血量30％，降低门静脉压力。对食管下段静脉血管丛有收缩作用，导致食管曲张静脉的血流量减少，降低奇静脉血流量。并且强力抑制各种胃肠激素，减少胃酸和胃蛋白酶分泌，减慢胃肠蠕动，止血效果肯定。目前有14肽天然生长抑素，商品名：思他宁，半衰期极短为1～4.5分钟，治疗时首剂250μg静脉注射，再250μg/h持续静滴24～48h。若中断超过5分钟，应重新注射首剂。另一种是人工合成SS的衍生物奥曲肽(octreotide)，又称善宁(sandostatin)，机制与SS相仿，但半衰期长达90～120分钟，用量为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。也可以皮下给药1次/8-12小时。
因无全身血流动力学改变，短期使用没有严重不良反应。常见的有恶心、呕吐、眩晕、颜面发红、高或低血糖反应、腹痛、腹泻等，停药后能自行缓解。孕归、哺乳期妇女、儿童不宜用。有者应监测血糖、尿糖。出血停止后，再继续使用24-48小时即可停药。
（三）气囊填塞:& 一般用三腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），初压可维持12～24h，以后每12h放气一次，视出血情况每次放气5～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久缺血性坏死。另外要每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。
（四）内镜下治疗&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 　　　　
①硬化剂注射（1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠），组织粘合剂（氰基丙烯酸酯），它在生物组织上迅速固化，与血液接触后即时凝固。注射方法:由于粘合剂的迅速固化，可引起注射针或内镜钳道堵塞，操作时常采用两种方法:一为稀释法，即将粘合剂与碘化油以0.5ml:0.8ml或1ml:1ml的比例稀释，延长了固化时间，且碘化油便于X线监测；二为“三明治”法，即先抽取1ml生理盐水，后抽取0.5ml粘合剂，再抽取0.5ml生理盐水，快速注射。治疗胃静脉曲张出血止血率100%，再出血率约6%～10%，尽管组织粘合剂有较稳定的理化性质，但部分患者仍有一定的并发症，如发热、胸骨后疼痛、食管狭窄、败血症、纵隔炎及固化物脱落导致的复发性出血等。
②橡皮圈曲张静脉套扎术：
③金属钛夹钳夹止血术：将特制的金属钛夹经内镜活检孔送入，对准出血部位，直接将出血的血管或撕裂的粘膜夹住，起到机械压迫止血及“缝合”作用，对非曲张性静脉性活动出血及可见血管残端的出血是一种简便有效方法，也可用于曲张静脉破裂出血。
④激光止血: 供止血的有氩激光（argon laser）及铝钇石榴石激光（Nd.YAG）两种。氩离子束凝固止血术是一种非接触性电凝固术，利用交流电流激发氩气离子化，将能量传递至组织起到凝固作用。该方法不仅用于治疗消化道出血，而且对早期癌肿、良恶性狭窄、息肉、血管畸形等也有较好疗效。并发症主要有穿孔，胃肠胀气也较常见。石榴石激光：光凝照射使局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成，止血成功率80%～90%，对治疗食管静脉曲张出血尚有争议。合并症有个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。&
⑤内镜下喷洒或注射止血剂：如孟氏液（Monsell）、去甲肾上腺素、凝血酶、生物蛋白胶、无水乙醇、肾上腺素、立止血等。孟氏液是一种碱式硫酸铁，强烈收敛作用。促进血小板及纤维蛋白血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛，拔镜困难，不宜使用。有效率85%～90%。去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，暂时止血。
⑥高频电凝、微波、热探头：高频电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。要求病灶周围干净，止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。
& （五）介入治疗：
1.动脉栓塞：选择性血管造影，向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2u/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4u/min。栓塞一般用明胶海绵或钢丝圈，使出血的血管被堵塞而止血。
3.胃冠状静脉栓塞术：
&&& （六）手术治疗：急症手术并发症及病死率高，尽可能先内科止血治疗，当内科止血无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗。适应证：
（1）非手术治疗无效，患者肝功能及全身情况可耐受手术；　　（2）无黄疽、腹水，肿瘤已先期切除或肿瘤较小、肝功能代偿者；　　（3）肝癌切除术前已有明显食管胃底静脉曲张的患者，预计在切除肝癌同时可耐受食管胃底静脉曲张治疗手术，即使不能切除，亦可行肝动脉插管化疗、肝动脉栓塞治疗或肿瘤部分注射无水酒精硬化或微波治疗等。&&& 　
&&& （七）判断是否继续出血
&&&&&& 上不能单凭血红蛋白的下降或柏油样便来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白下降有一个过程，出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便隐血可达1周。有下列表现，应认为有继续出血。
&&& （1）反复呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红、鲜红色血便。
&&& （2）胃管抽出物有较多新鲜血。
&&& （3）在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。
&&& （4）血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。
&&& （5）肠鸣音活跃。该指征仅作参考，肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。
1.注意饮食、休息及排便情况
2.口服降门脉压药物：心得安、心痛定
3. 介入治疗后出血的预防：细胞毒性药物直接对胃肠粘膜有毒性作用，若剂量较大或栓塞物质Lipiodol进入胃十二指肠动脉和胃右动脉，阻塞胃的末梢营养血管，可造成胃粘膜缺血，动脉内膜炎，甚至坏死合并出血。预防的关键在于防止化疗栓塞物返流。
以下措施有助于预防出血的发生：（1）治疗前充分了解肝癌临床类型、分期、肝功能状况、食管胃底静脉曲张及门静脉癌栓这五个方面。（2）对有出血倾向者，减少化疗药物、栓塞剂及肝素用量，常规应用洛赛克等质子泵抑制剂或先行部分脾栓塞术，应用抗组胺药物减轻呕吐。（3）化疗前行肝动脉及间接门静脉造影，明确肝动脉导管尖端所在的部位、灌注范围及门静脉血流状态，若发现门静脉存在逆肝血流，则宜放弃肝动脉栓塞。化疗期间动态监测门静脉压力变化，若发现门静脉压过高(大于3.45kPa)，应减少化疗次数及用药剂量，并使用心得安降低门静脉压。（4）完善插管技术，应用小口径导管，超选至肝段动脉，减少返流；超选困难者可先用明胶海绵栓塞胃十二指肠动脉。 (5)注入化疗药物及栓塞剂时速度应缓慢，让血流将药物“冲入”肿瘤区；以减少返流到胃肠道的机会及剂量，也有利于栓塞性脉管炎的预防。 (6)肝癌术后复发的病人，若复发灶多且小，动脉血供不丰富，而胃十二指肠动脉血液较丰富，宜用钢圈栓塞此动脉后，才行Lipi-odl栓塞，X射线监视下注药，是有效避免返流的手段；(7)肝癌血供非常丰富时，不必要求超选择插管，置于肝总动脉缓慢注药，亦可避免返流，且减少暴露X线的时间。（8）存在肝动脉-门静脉瘘者应先堵塞瘘道再行化疗栓塞治疗。
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发表于： 20:12
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张运贵的咨询范围：
肝胆胰腺及胃肠疾病的综合治疗及微创介入治疗，尤其是肝癌的综合序贯治疗，包括肝动脉化疗拴塞、氩氦冷冻消融、免疫治疗等。