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肺癌患者手术化疗如何定期复查？
中国抗癌协会科普宣传部
　　每年的11月是全球肺癌关注月，在这期间，全球各国都利用肺癌关注月进行控烟与肺癌防治科普宣传。旨在通过影响政府，使政府加大对控烟与肺癌防治工作的投入；通过媒体影响民众，使全社会加大对控烟与肺癌防治工作的关注。为此，中国抗癌协会科普工作部和学术会务部、中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部联合搜狐网健康频道举办了这期“肺癌治疗的规范性-专家访谈”。
　　中国抗癌协会科普工作部部长、中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部主任、中国胸外科医师协会常务副会长和首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益教授和中国抗癌协会科学术会务部部长、中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会主任、中国医学科学院肿瘤医院副院长兼肿瘤内科主任石远凯教授将就网友以及患者关心的肺癌防治问题给大家做讲解。
　　主持人：肺癌的治疗复查请石院长介绍一下肺癌患者手术化疗以后如何做到定期复查？
　　石远凯：肺癌病人治疗结束以后并不是所有都结束了，所有病人我们都要求进行治疗以后的随诊观察，随诊观察对于了解病人的病情变化，及时针对不同情况采取不同的治疗策略是非常关键的。
　　一般情况下，手术、化疗和放疗结束以后，建议病人在前两年时间内每三个月到原来接受治疗的医院接受一次复查，查病人的一般状态，包括肝肾功能、血常规、病人的免疫功能等。另外一个很重要的方面就是要查肿瘤的情况，比如手术以后要做系统的全身检查，做胸腹部的CT、腹部超声、骨扫描、颅脑MRI等。如果晚期病人通过化疗或者靶向治疗之后做的检查更要系统，原来有病灶的部位必须进行更详细的检查，没有病灶的部位也要进行检查，看看有没有新的病灶出现。如果发现新的问题，我们可以及时采取新的有效治疗策略，让病人在出现复发、转移的早期就能够得到及时的治疗，这样比等到肿块长的很大、转移部位很多的时候再采取治疗要好得很多。
　　我们一直建议病人或者要求病人不要以为治疗结束就万事大吉，得上肿瘤就离不开医院了，只有到医院去才能了解情况，即使五年八年之后也不能掉以轻心，我们有十年以上的病人还出问题的，只是随着治疗结束以后的时间越长，出现新问题的几率越小。前两年出现问题的几率比较大，前两年我们查的勤一些，五年以下最好三个月或者半年检查一次，五年以后间隔的时间长一点，如果病人觉得不舒服要及时到医院检查，把疑虑搞清楚。
　　支修益：我们强调肺癌根治性手术后的患者一定要定期复查。一期非小细胞肺癌病人手术后有20%左右出现复发或转移，二期是30%―50%，三期则到了50%以上。什么叫癌症？转移和复发是恶性肿瘤的基本特性，癌症术后容易复发、容易转移，所以肺癌患者术后不管什么期别都要按照医嘱定期到医院进行检查。
　　目前肺癌根治性手术后的局部复发的越来越少，更多出现的是远处转移。如骨转移、脑转移和腹腔脏器转移。如果出现了骨转移，就要按照骨转移的治疗方法，防治骨相关事件的发生，如病理性骨折和骨痛的治疗，并进行全身化疗，或二线和三线治疗。颅脑转移和腹腔转移都有规范的治疗措施，临床疗效也不错。
　　定期随访检查的好处就是患者能及时的从随访和复查中发现早期复发和转移病变得到及时的治疗，并能够从医生那里得到关于肺癌治疗的最新进展，能在第一时间接受新技术、新药物的治疗。
　　肺癌术后的复查流程和项目和晚期肺癌患者肿瘤内科的复查是不一样的！有关详细信息可以登录我的搜狐健康博客。需要强调的是：肺癌术后患者每年要进行颅脑核磁、全身骨扫描和腹部超声检查，还要定期复查血液肿瘤标志物。
　　肺癌术后患者定期随诊检查最少应持续5年以上。
　　石远凯：治疗结束以后的很多病人有非常成熟的自我监测经验，他们会建了一个档案，把每次检查的各种结果记录下来，比如肿瘤标记物的数值，刚开始很高，手术切除肿块后数值下降了，做完辅助化疗之后又是多少，多少年之后复发了或者有问题的时候就可以直接看到最早期的数值。时间长了就有一个非常系统的档案，而这个档案对于医生了解病人的病情是很重要的。
　　如果化疗以后做CT检查显示肺里面有一个小病灶，医生需要判断这个病灶是手术以后的改变还是新的病变，如果我们医生系统的看完患者的所有片子，根据CT上的表现可以判断是手术以后的斑痕，还是新出现的病灶，从而决定是否需要进行新的治疗。如果病人没有一个非常好的系统随访结果和非常好的记录，可能就要给我们决定治疗的选择带来困难，有时还会走弯路。所以定期随访是非常重要的。
版权所有：中国抗癌协会 | 技术支持：|主任医师 教授
解放军第309医院
小细胞肺癌的化学治疗应注意什么？
作者：匡山|发布时间：|浏览量：250次
&&& 小细胞肺癌的化学治疗应注意什么？小细胞肺癌对放化疗较敏感　，近些年来小细胞肺癌的放化疗技术也在不断的进步，小细胞肺癌的化学治疗应注意什么呢？ 解放军第309医院放疗科匡山&&& &&& 从目前国内外资料看，对小细胞肺癌的疗效，无论早期或晚期较肯定，甚至有根治的少数报告，对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息作用，有待进一步提高。近年业，化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法。 　　&&& &&& 小细胞肺癌的化学治疗应注意什么？手术前、后化疗，对于能手术或经化疗肿块缩小后有手术条件的病人，应尽可能将原发灶切除，去除局部复发之可能性。术前化疗一般以2～3个疗程为宜，防止病变治疗不足和因疗程过长引起过度纤维化造成手术困难。术前化疗对凡已明确有胸内淋巴结转移者均需采用。对I期无胸内淋巴结转移者是否需用术前化疗尚有待于探索。
&&& 小细胞肺癌的化学治疗在饮食上可以参考一下几点：少食多餐，避免过饱，在三餐之外可增加一些体积小热量高营养丰富的食品，多吃富含维生素C和维生素A的蔬菜和水果。&&& &&& 保持室内空气清新，避免接触可引起不适的气味如香烟、香水、消毒剂等气味。可在进食前口含冰片或薄荷糖等清凉小食品。充分补充水分，提倡少量多次饮水、适当喝茶。&& &&& 小细胞肺癌的化学治疗应注意什么？小细胞肺癌的化疗期间的饮食宜采用一些少油或不放油的清淡爽口食物或一些酸性食物，可起到开胃作用。避免进食辛辣、油炸、油腻、腌制、熏制食品。
&&&& 术后化疗对术后长期生存率影响较大，故应该应用，一般赞成化疗4～6个以上周期。如化疗虽然有效，但估计手术不能切除干净和术中发现病变不能全部切净还应给予区域性放射治疗。
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阳光向日葵非小细胞肺癌术后辅助治疗现状及进展
来源：好医生网站
　　首都医科大学肺癌诊疗中心& 首都医科大学宣武医院胸外科& 张 毅& 支修益
　　肺癌对人类健康的威胁日益严重，肺癌的发病率、死亡率大幅度上升。非小细胞肺癌是肺癌中最常见的一种类型，占肺癌的80%~85％，外科手术切除是治疗可手术的非小细胞肺癌最好的方法，但仅20%左右肺癌病人就诊时适宜手术，按1997年国际分期，ⅠA期术后5年生存率61％，ⅠB期38％，ⅡA期34％，ⅡB期24％，ⅢA期13％，ⅢB期5％[1]。手术治疗失败的主要原因是术中局部切除不彻底，术前已有潜在的转移灶和多个播散的微小转移灶导致局部复发和远处转移，而且术后患者机体免疫功能降低[2]。
　　合理、系统、有效的多学科综合治疗，包括化疗可以使死亡危险比降低13％，有助于延长生存期[3]。20年来，非小细胞肺癌采用辅助化疗，特别是早期非小细胞肺癌的治疗效果仍然是不明确的，一直存在争议。第一代临床试验设计不完善，使用的化疗药物有效率不高。第二代临床研究以老的化疗药物与铂类联用，但是研究的样本量太小，不足以监测疗效。近年来有关非小细胞肺癌术后辅助化疗的治疗标准发生了显著变化，越来越多的前瞻性、大样本随机临床试验和多项荟萃分析均证实辅助化疗，特别是新一代化疗药物的含铂联合方案能显著提高化疗反应和总体生存期，降低死亡危险比，且毒性反应均可耐受。因此，对于完整手术后的非小细胞肺癌，特别是ⅠB~Ⅱ期的患者采用辅助化疗是合理治疗方案。
　　2003年意大利的辅助化疗试验（ALPI）是继1995年NSCLCCG荟萃分析发表后第一个大样本的辅助化疗的临床研究。入选1 088例完全手术切除的Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期非小细胞肺癌患者，随机分为丝裂霉素+长春酰胺+顺铂三个周期的化疗组和对照组，化疗组丝裂霉素8mg/m2 d1，长春酰胺3mg/m2 d1、8，顺铂100mg/m2 d1，21 d为一周期，共3个周期。中位随访时间64.5个月，试验结果为化疗组在改善总体生存率上无统计学差异。在该研究中，43％的患者给予术后放疗，69％的患者完成了所有3个周期的化疗，但是，化疗组在第1年的死亡率高于对照组。但Ⅱ期患者化疗组与对照组比较，在无疾病进展期和总体生存期这两项指标上有一定得益，危险比分别为0.78（95％可信区间0.60～1.03）和0.80（95％可信区间0.60～1.06），但未见统计学差异[4]。
　　另一国际肺癌辅助化疗试验（IALT）包括了1 867例患者，均为完整手术后的Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期非小细胞肺癌患者。中位随访时间56个月，结果显示：以铂类为基础的两药联合方案与对照组相比，5年生存率提高4％（44.5％ vs 40.4%，P&0.03）,减少了14％的死亡危险比。其中25％的患者接受了术后放疗，74％接受了至少240 mg/m2体表、面积的顺铂化疗，但是化疗组与对照组患者的一般特征(年龄、性别)、治疗方案、临床特征（分期、手术方式、病理分型、PS评分）等方面未见统计学差异[5]。
　　加拿大NCI的JBR10试验包括482例患者，ⅠB期（T2N0）或Ⅱ期（T1N1或T2N1）非小细胞肺癌，随机分为4个周期的诺维本＋顺铂组和对照组。所有患者在手术后6周内开始辅助化疗，顺铂50mg/m2 d1、8，28d为一周期，共4个周期；诺维本25 mg/m2 d1，7 d为一周期，共16个周期。患者PS评分0~1分。化疗没有导致过度的毒性反应（只有2例治疗相关性的死亡事件），化疗组的依从性较好，58％的患者接受了3个周期化疗，48％接受了4个周期化疗。中位随访时间5.1年，与对照组相比，辅助化疗组的5年生存率提高15％（69％ vs 54%，P=0.03）,中位生存时间提高了21个月（94个月vs73个月）；死亡危险率降低了31％（P=0.04）[6]。从长期随访9年情况来看，辅助化疗组的5年生存率提高11％（67％ vs 56%，P=0.04）,中位生存时间提高了22个月（94个月vs72个月）。这是第一个对所有患者采用第三代化疗方案的临床试验，它也是迄今为止辅助化疗提高生存率最高的报道。
　　另一项美国肿瘤和白血病B组的CALGB9633临床实验针对于ⅠB期的非小细胞肺癌患者344例，随机分为4个周期的辅助化疗和对照组。化疗方案为：泰素200 mg/m2，伯尔定AUC=6; 3周1次，共4个周期。患者的耐受性良好，没有出现治疗相关性死亡，85％的患者完成了4个周期的化疗。中位随访时间5年，试验结果与对照组比较，辅助化疗组的4年生存率提高12％（71％vs 59％）,所有原因引起的死亡降低38％，肺癌引起的死亡率下降49％（P=0.018），第4年因肺癌而死亡降低11％，总体降低31％的复发风险，第4年的无病生存率绝对值提高11％[7]。但不幸的是，到了2006年ASCO年会，该研究第5年的随访资料显示，两条生存曲线又并到了一起，使得Ⅰb期NSCLC术后辅助化疗的作用再次成为不确定因素。
　　ANITA试验包括840例完全手术的ⅠB、Ⅱ或ⅢA期非小细胞肺癌患者，随机分为4个周期的诺维本＋顺铂组和对照组。和JBR10试验的结果相似，化疗的毒性反应可以耐受，中位随访时间超过70个月，辅助化疗组5年生存率提高8％（51％vs 43％），死亡危险率下降21％[8]；7年生存率提高8.4％（45.2％vs 36.8％，P=0.013）。
　　而日本的一项术后非小细胞肺癌患者辅助优福定（UFT）化疗的Ⅲ期临床试验，包括了979例T1N0或T2N0的腺癌患者，中位随访时间73个月，每天口服优福定250 mg/m2×2年，结果5年生存率提高3％（88％vs 85％，P=0.047），其中T2组的5年生存率提高11％（85％vs 74％，P=0.005）[9]。而另一项有关术后非小细胞肺癌患者辅助优福定（UFT）化疗的荟萃分析，包括了9个临床试验，其中6个有手术对照组和术后辅助化疗UFT组，2个为三组研究方案，手术＋顺铂为基础化疗+UFT组。2 003例患者入选，98.8%为鳞癌或腺癌，T1为1 308例（65.3%），T2为674例（33.6%），N0为1 923例（96.0%），中位随访时间6.44年，与单纯手术组比较，辅助化疗组的5年生存率提高4.3％（81.5％vs 77.2％，P=0.11），7年生存率提高7％（76.5％vs 69.5％，P=0.001）。对于Ⅰ期（特别是T2N0）腺癌的日本患者，口服UFT能显著改善总体生存率[10]。
　　最近德国一项TREAT试验，有关早期非小细胞肺癌术后培美曲塞/顺铂与诺维本/顺铂对比辅助化疗，是一项前瞻性的、多中心的、开放随机的、II期临床研究。患者为病理证实的非小细胞肺癌，从Ib-IIIa(T3N1)期。肿瘤完全切除术后随机分成两组，分别行培美曲塞/顺铂与诺维本/顺铂四个周期辅助化疗。结果没有发生IV度中性粒细胞减少和大于7天的血小板减少症或出血，辅助化疗耐受性好，没有提前出组情况和非癌症或治疗相关死亡。血液学毒性和非血液学毒性均在安全范围内。患者的肿瘤进展时间和总生存是获益的。目前，多项术后辅助靶向试验也在进行中。北美E1505Ⅲ期临床试验，入组对象是完全手术的IB(肿瘤直径大于4cm)，II,IIIA期的非小细胞肺癌患者，随机分为单纯化疗组及化疗+ bevacizumab(15mg/kg Q3w ),化疗随机选择NP,TP,GP这3种方案，其中cisplatin采用75mg/m2,每3周重复，术后辅助化疗至少进行6到12周，本试验正在进行中，最终目标是纳入1，500例患者，联合bevacizumab组生存风险比（survival HR）达0.79。另外，JBR.19试验纳入了超过500例完全手术的ⅠB、Ⅱ或ⅢA期非小细胞肺癌患者，随机分为Gefitinib及安慰剂组。但遗憾的是，由于Gefitinib在局部晚期及晚期非小细胞肺癌的维持治疗试验中得到了阴性结果，而造成此试验不得不宣告停止。RADIANT是 一个正在进行的随机双盲对照试验，试验对象为完全手术切除同时EGFR高表达（IHC或FISH阳性）的I,II,IIIA期非小细胞肺癌患者，随机分为erlotinib治疗组及安慰剂组，本试验拟入组患者945例，以DFS为评价终点，同时分析EGFR以及其他生物学标志物在预测疗效及预后方面的作用。MAGRIT肿瘤的免疫治疗在近期也是人们研究的热点，在非小细胞肺癌的术后辅助治疗中的作用也初见倪端。MAGRIT也是一项正在进行中的免疫治疗相关试验，入组完全手术切除同时MAGE-A3阳性的I,II,IIIA期非小细胞肺癌患者，研究表明大约有35-50%的早期的非小细胞肺癌MAGE-A3表达阳性。此试验拟入组2，270例患者，随机分为治疗组及安慰剂组，治疗组术后6周内给予MAGE-A3疫苗，每3周一次，共5次，以后每3个月一次，共8次。试验以DFS为评价终点，同时根据是否行辅助化疗对入组患者进行分层分析。
　　随着对非小细胞肺癌患者采用辅助化疗能得到益处的证据不断出现，围绕它的争论也就尘埃落定了。Ib~IIIa期完全手术后的非小细胞肺癌采用辅助化疗是标准方案[11]。推荐使用以铂类为基础的两药联用方案和第三代抗肿瘤药物，UFT在日本显示了强有力的证据对ⅠB期患者有效[12]。上述随机临床试验的结果虽然为辅助化疗治疗ⅠB、Ⅱ期和ⅢA期NSCLC的有效性以及提高治愈率方面提供了合理而强有力的证据，但是仍然有许多问题值得我们继续去探求：如哪些患者更适合术后辅助治疗？辅助治疗常规选择何方案？术后辅助治疗的最佳治疗周期？如何提高辅助治疗的依从性及治疗效益？分子靶向药物如何整合至术后的辅助治疗中等等，这些都期待更多的临床试验解决。
　　【参考文献】(略)
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> 小细胞肺癌放、化疗后颈髓内转移
小细胞放、化疗后颈髓内转移
山东医药 2000年第17期第40卷 临床病例讨论
作者：程玉峰　张玉晶　姜玉华　胡立宽
单位：山东医科大学附属医院　山东济南250012
　　病历摘要
　　患者男，48岁。因突发左侧视野缺损，门诊以右枕叶肿瘤收入神经外科，入院后查体及CT检查示右肺下叶背段占位，颅脑穿刺活检病理诊断为小细胞癌，可能来自肺。入院后即行脑转移瘤立体定向放疗治疗（X－刀），疗后4天转入化疗科，以CE方案化疗3周期，疗效为部分缓解。之后由放疗科行胸部、锁骨上区及全脑放疗（锁骨上区预防性放射剂量为DT5000cGy），常规分割，达完全缓解。近1个月来，患者自述左上肢麻木、活动受限，颈部疼痛、乏力，磁共振显示第3～4颈椎颈髓内占位病变，考虑为转移瘤。经抗炎、消肿治疗，症状逐渐加重，遂再次入放疗科拟行放射治疗。过去史：高血压病史10余年，血压20～21.3／13.3～14.7 kPa，未正规服降压药；颈椎病史8年。查体：T36.8℃，P78次／min，R20次／min，Bp17／11 kPa。Karnofsky评分70分。中年男性，神志清，面色红润，全身浅表淋巴结无肿大，视力、视野正常，颅神经征（－）。双肺呼吸音清，无腹胀或尿潴留。四肢肌张力可，左上肢肌力Ⅳ级，活动受限，仅可上举触耳，浅、深感觉均正常；右上肢及双下肢活动正常。双侧腱反射叩诊（＋＋），共济可，病理征（－）。辅助检查：肝功示ALT87U／L；血LDH392U／L；颈椎磁共振扫描示第3～4颈椎脊髓内占位病变约8mm×3mm，诊断为肺癌颈髓内转移。[-hzh-]
　　讨　　论
　　住院医师：根据病史、症状、体征和辅助检查，本例诊断基本明确。小细胞肺癌脊髓内转移少见，由于其目前尚无脊髓半切或横断症状，故不考虑外科切除或减压。脊髓是对放疗敏感的重要组织，患者曾接受化、放疗，特别是全脑和锁骨上放疗，给再次放疗设野带来困难。现症状逐渐加重，请上级医师指示下一步治疗措施。
　　主治医师：小细胞肺癌为放射敏感性肿瘤，病变段脊髓未受过照射，应行放射治疗。但患者2个月前已接受放射治疗，全脑及下段颈髓受量均为4000cGy，已达脊髓的耐受剂量。此次放疗应该保证不与原照射野重叠，以免造成“剂量热点”，否则易引起放射性脊髓炎，重者导致高位截瘫。根据原放疗计划标明的设野标志，原全脑放射野下界在第1颈椎上缘，锁骨上照射野上界在第5颈椎中段，病变恰好位于两照射野之间的狭长区域内，并且和原照射野相距很近，可否在精确定位下给予放疗。还要配合其他治疗，包括脱水、利尿和保肝等。
　　副主任医师：原放疗计划的骨性标志明确，能够在模拟机下准确定位，为再次放疗提供了很大的便利。还可以考虑应用头颅固定面罩，其优点是：①保证患者放疗体位舒适；②保证病变定位准确；③照射野重复性好。本次照射野的下界应设在第5颈椎上缘，与原颈部照射野上界邻近，形成“剂量热点”的危险较大，可以采用半束照射技术将X线束的下半遮挡，避免形成几何半影，保证两照射野不会重叠。治疗中要密切注意病情及生命体征的变化，配合脱水、激素等治疗，一旦出现脊髓压迫症状，可考虑急症手术减压。
　　主任医师：本病较少见，治疗比较棘手。患者已属小细胞肺癌广泛期，应以化疗为主，但多程化疗已导致肝功能受损，加上血脑屏障的存在，限制了全身化疗的应用。鞘内注射化疗药物效果欠佳。放疗能起到姑息减症的作用，如能提高局部剂量可使病灶消除，同意采取精确定位、复位和半束照的办法。患者颈髓内转移伴有颈椎病史，放疗期间要嘱患者颈部相对制动，避免大幅度或突然转向。同时特别注意，放疗前3天给予地塞米松10mg静脉点滴，每天1次；放疗中给予20％甘露醇、地塞米松、速尿，以减轻治疗区组织水肿。放疗剂量可给予300cGy／次，5次／周，总DT3000cGy／10F。
　　后记：本次讨论后，患者于模拟机下定位，上界在第2颈椎下缘，下界在第5颈椎上缘。患者仰卧位，头颅面罩固定，左右野平行对穿照射，6MV－X线，两野等中心同照，DT150cGy／（次*野），5次／周。放疗3次后患者诉颈部疼痛、乏力感明显减轻；左上肢麻木感减轻，活动范围扩大。放疗6次后患者颈部不适　感消失，左上肢活动范围完全恢复。放疗完成后，患者一般情况好，未诉明显不适。疗后两周复查颈髓，磁共振示转移灶明显缩小。疗后3个月复查，磁共振示颈髓转移灶消失。患者自发现脑转移至今已生存26个月，目前生活质量良好，karnofsky评分为80分。
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