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李光仪教授谈：腹腔镜用于妇科的新术式及术后管理要点
作者：中国妇产科在线&单位：&来源：中国妇产科在线&编者：
李光仪 教授【专家简介】&&& 李光仪，男，主任医师，曾任佛山市第一人民医院妇产科主任21年，中山医科大学硕士研究生导师，从事妇产科临床、科研、教学37多年，有丰富的临床经验，擅长妇科肿瘤的诊断治疗及多种大型手术。在国内率先开展腹腔镜下广泛全子宫切除、腹主动脉旁淋巴结清扫、盆腔淋巴结清扫、大网膜切除用于治疗早期子宫体癌、子宫颈癌及卵巢癌。曾先后到美国、印度、新加坡、澳洲、香港等地参加国际腹腔镜学术研讨会及专题学术讲座。&&& 现任美国内镜医师协会会员、中华妇产科内镜学会顾问、卫生部妇科内镜专家组成员、卫生部妇科内镜培训（佛山）基地主任、佛山市第一人民医院内镜培训中心主任、医院首席专家，《中国微创外科杂志》副主编、《中国实用妇科与产科杂志》、《实用妇产科杂志》、《近代妇产科进展》等多家杂志常务编委或编委。公开发表论著50多篇，主编《实用妇科腹腔镜手术学第一、二版》、《妇科腹腔镜手术并发症防治》、《妇科腹腔镜操作手册》、《妇科腹腔镜手术难点与对策》等五本专著，参与主编《现代微创外科与麻醉》、《实用微创外科手册》二本专著，参编专著十本。获省、市科技进步奖5项。&中国妇产科在线：&&& 尊敬的李光仪教授，您好！非常感谢您接受中国妇产科在线的采访。我们都知道腹腔镜手术因融合诊断与治疗为同一过程而广泛应用于妇科领域。现在国内外子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌在腹腔镜下实施广泛子宫切除术、腹主动脉旁淋巴清扫术、盆腔淋巴清扫术、已经比较普遍，能不能请您谈一下腹腔镜手术在用于妇科恶性肿瘤的过程？李光仪教授：&&& 妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术最早在国外开始。腹腔镜手术介入妇科恶性肿瘤领域的早期，在腹腔镜下完成根治性子宫切除具有相当大的难度和风险，中转开腹率和并发症发生率均较高。早期，多数学者通过腹腔镜手术切除盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结后，采用腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除术来完成宫颈癌的根治性手术治疗。可以说，现在腹腔镜已经比较普遍得用于妇科恶性肿瘤的治疗了。&&& 腹腔镜下宫颈癌根治性手术：1998年底，作者对1例子宫颈癌ⅡA患者施行了腹腔镜下的根治术，按子宫颈癌手术的切除范围，将双侧盆腔淋巴结整块清除及完成广泛全子宫切除，手术耗时近360分钟，开创了国内腹腔镜下子宫颈癌根治术的先例。2000年在佛山开展了第一次全国内镜学术会议，会议上我及我的团队为400多名代表演示了腹腔镜下宫颈癌根治手术，反响较大。尽管当时认为腹腔镜下宫颈癌根治术不符合妇科肿瘤手术的治疗原则，但毕竟还是认可腹腔镜下能做宫颈癌根治手术。大概是2006年吧，中国妇产科学会妇科肿瘤学组在合肥专门召开宫颈癌的手术研讨会，会议上同时演示了腹式宫颈癌根治术、腹腔镜下宫颈癌根治术及阴式子宫广泛切除术，从此，腹腔镜下宫颈癌根治术迅速开展。&&& 腹腔镜下宫颈根治性切除术：根治性宫颈切除术给有生育要求的妇女带来了机会和希望，该术改变了宫颈癌传统的治疗方法，其疗效同标准治疗方法相近，但却使患者保存了生育功能，近年来越来越多地用于治疗早期宫颈癌。保留子宫体的宫颈癌根治术是近年来妇科肿瘤保守性手术领域中最令人振奋不已的新进展，在宫颈癌治疗史上起到了里程碑的作用。它在不违背肿瘤治疗原则的前提下充分体现了人性化，个体化的特点，既吸收了传统根治性手术的彻底性精华，又保留了患者的生育能力，提高了患者的生活质量，且在严格选择病例的条件下，术后复发率，存活率及并发症均与传统手术相似，为年轻的迫切需要生育的早期宫颈癌患者提供了一种安全、有效而合理的治疗选择，被肿瘤界视为21世纪宫颈癌手术的发展标志，有望替代根治性子宫切除术成为治疗早期宫颈癌的标准术式。&&& 腹腔镜下内膜癌分期性手术：根据目前按FIGO 要求，内膜癌应该行分期性手术，包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，判断其有否转移，以确定治疗方案。根据内膜癌的手术指征，相对说，在妇科恶性肿瘤中，腹腔镜手术用于治疗早期子宫内膜癌的争议是较少的。目前国外一些妇科教科书已将腹腔镜手术列为治疗子宫内膜癌的手术方法之一。&&& 临床I期的子宫内膜癌中，病理分级G1 患者3％存在淋巴结转移，病理分级G3 18％淋巴结转移；当浸润深肌层者，有35％盆腔淋巴结转移，17％腹主动脉旁淋巴结转移。因此，腹膜后淋巴结切除术在子宫内膜癌的分期和治疗中有重要意义。Ic以上、病理分级G3、高危组织类型如浆液性乳头状腺癌或透明细胞癌等应该进行淋巴结切除。&&& 腹腔镜下卵巢癌手术：卵巢癌属于一种较为特殊的癌种，因为卵巢暴露在腹腔里面，所以很难得到早期诊治。当卵巢癌一旦确诊时，往往已经属于中晚期了。最开始我们认为卵巢癌不应该在腹腔镜下进行手术，但也开始做一些早期腹腔镜下大网膜、卵巢附件的切除，淋巴的清扫和阑尾切除的手术，而如今，因为娴熟的手术技术、先进的设备和开腹的地毯式手术方法，对于腹腔镜下中晚期的卵巢癌手术都能够顺利的进行，也将诊断与治疗融合为同一过程。&中国妇产科在线：&&& 随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤已越来越多，但各专家的操作技巧存在着较大的人为差异，因而也影响着腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的手术疗效、手术并发症以及总体疗效等方面，能不能请您谈一下对腹腔镜手术如何防止并发症，以及防止术中出血？李光仪教授：&&& 妇科恶性肿瘤的手术关键在于防止并发症。衡量一个手术的好坏通常是看并发症发生率的高低。比如一些简单的小手术（附件的切除）可以做到无血；而对于一些大的手术，出血的问题还是不可避免的，例如宫颈癌的广泛切除、盆腔淋巴结的清扫、腹主动脉旁淋巴结的清扫等。腹腔镜手术中必须保证视野清晰，视野清晰则解剖图像就会清晰，并发症也会相应减少，每一个过程要一步一步的做好。视野清晰是最关键的手术步骤。止血出血是要及时吸净，要持续性止血。腹腔镜手术并发症的高低是与术中止血的方法有一定关系的，止血时要远离脏器、输尿管、直肠这些解剖部位。要把手术做好一定要把解剖搞清楚，要想搞清解剖就一定要把血止好。我们有时候术后会发现肠管瘘或者输尿管瘘，就是因为没有看清楚脏器的解剖。&&& 我觉得，手术大夫作为一个医学专家还不够，应该去追求成为一个医学艺术家、美术家。画家对他们的作品极为严谨，稍有一点庇漏，就得重来，直到完美为止。画家对作品可以重来，手术则只能一次成功。一个手术成功了，说明你会做了，但没有体会；一个手术做好了，自己满意了，说明你已经有体会了，但还没有心得；如果一个手术做了以后自己满意，别人也满意，特别是让同道们看了以后感觉到是在欣赏艺术表演，那说明你既有了体会也有了心得，手术可以算得上得以应手了，是一幅具有欣赏价值的优质“作品”了，你已经是一个医学艺术家了。手术精益求精，关键对细节的处理。细节决定成败，细节决定并发症的高低。开展腹腔镜手术的妇产科大夫都具有开腹手术的基础，都基本掌握妇科手术的操作步骤，现在从立体（开腹）手术变成平面（腹腔镜）手术，除了视觉差异，技术路线改变以外，手术指征、操作步骤基本不变。预防术后并发症重要的是术中能够发现并发症。不管术中多严重的并发症发生，只要处理好，哪怕中转开腹，如果没有危及病人的健康及生命，病人和家属都会理解。术后出现哪怕是预料中的并发症，患者及家属都会觉得医生没有尽职尽责，就会有意见，甚至是医疗纠纷，以为多做就有经验、多做就可以预防并发症的观点是不明智的。只做不动脑，永远是个手术匠，边做边思考，终会成为医学艺术家，终能避免并发症发生。为了预防手术并发症的发生，医生们绞尽了脑汁，其中，为了保证术野的清晰，不得不把手术中产生的烟雾排放到手术间，要知道，这种烟雾在显微镜下全都是颗粒样的、对人体有害的物质，医生们为了看清术野、为了保证手术成功，长年累月都处在危害健康的环境中，他们把健康献给了病人。有人说现在做人的标准“身体第一、家庭第二、朋友第三、事业第四”，但在医生这个行业，事业永远第一，身体永远在最后。这不是医生的境界高，而是医生的职业道德所在。&中国妇产科在线：&&& 您是一位非常强调以人为本重视患者生存质量的医生，目前保留血管的子宫次全切术对保留卵巢功能有什么影响呢？李光仪教授：&&& 我们尝试在腹腔镜下保留子宫血管的手术，而且此手术并不困难，从理论上来说保留下来的子宫动脉对保护卵巢功能是有作用的，因为卵巢血供的分布变化很大，根据卵巢动脉及子宫动脉卵巢支两者对卵巢的供应关系，可分为4种类型：Ⅰ型为卵巢动脉与子宫动脉混合供应型，比较多见，为两者在卵巢门吻合的血管共同营养卵巢；Ⅱ型为卵巢动脉与子宫动脉各供应一半；Ⅲ型为仅子宫动脉供应的子宫动脉优势型；Ⅳ为卵巢动脉优势型。鉴于卵巢血液供应的以上差异，传统的子宫切除术将对患者术后的卵巢功能产生一定程度的影响，尤其是Ⅲ型患者术后卵巢将几乎无血液供应。从这一角度来说呢，75%卵巢的血液供应是与子宫动脉有关的，所以从理论上讲，保留此血管就保证了100%卵巢血液的供应。&&& 随着女性年龄的增大卵巢功能也会衰退。所以对45岁以上的患者值不值得做这个手术就是另一个话题了。对于年轻患者，一定要选择手术的时候还是可以考虑的，但是也应尽量避免子宫切除！尽量不要把患者的子宫切掉，不要轻易的去伤害它，因为可以说保留了子宫也是保留了女人的自信。&中国妇产科在线：&&& 腹腔镜手术只是治疗的一部分，术后管理应该做好哪些方面呢？李光仪教授：&&& 术后管理是保证腹腔镜手术成功的措施之一。并不是做完手术就万事大吉，可以掉以轻心了，必须密切观察术后的所有变化，及时发现问题、及时诊断、及时处理。&&&& &一般而言，手术后注意皮下气肿、腹腔内出血、尿潴留、血栓性静脉炎等并发症发生，及时处理。老年患者手术后还要注意安全护理，比如防跌倒、预防心脑血管意外的发生。此外，还要注意术后的心理护理，比如解除依赖心理、解除术后心理顾虑，特别是大手术后的病人，一旦从麻醉中清醒过来，首先是想知道手术是否成功，疾病是否根治，机体功能是否恢复等，心里总不踏实，希望得到确切的答案。因此，当患者清醒后，护士应以欣喜的表情、温暖的语句向患者表示祝贺，告诉她由于她的配合，手术的效果很好、很成功。具体来说：&&& 第一，对于简单的附件切除、子宫肌瘤剔除等手术，造成脏器损伤的机率比较小，此类手术后主要是观察有无腹腔内出血，这是非常重要的，特别是子宫肌瘤剔除术后，当我们的缝合技术不太熟练的时候，预防发生早期腹腔内出血是重中之重。&&& 第二，对于全子宫切除，没有把输尿管解剖看清楚的时候，术后2周内必须观察有无腹痛、有无低热、有无腹水，如果有其中一种就要考虑有无输尿管的损伤，及时诊断、及时处理。&&& 第三，对于广泛全子宫切除术，在术后48h以后引流液应该非常少了，如果此时引流液不少反而增多，首先要考虑有无膀胱或输尿管的损伤，及时诊断、及时处理。
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腹腔镜手术后要注意什么 小编告诉你更多术后须知
随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科融合为开展新技术奠定坚定基础，医生操作越来越娴熟，使得许多过去开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。
腹腔镜手术后腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。后腹腔镜手术传统方法是在病人腰部作三个1厘米的小切口，各插入一个叫做"trocar"的管道状工作通道，以后一切操作均通过这三个管道进行；再用特制的加长手术器械在监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。两孔法后腹腔镜手术的优点是非常明显的，首先是创伤很小，仅需2个小口，瘢痕很小，这一点对年轻人及爱美的女性来说更值得注意。第二，手术为单刀直入的进入，对周围组织的损伤降至最低，术后发生粘连的机会变小。第三，患者术后伤口疼痛明显减轻。第四，住院天数较少，有的只要2-3天即可出院，7天即可完全恢复并投入工作，从而使患者负担费用大大减少，同时医院病周转率加快。两孔法后腹腔镜及腹腔镜泌尿外科手术目前可以用于下列泌尿外科治疗中，如肾囊肿切除术、隐睾的睾丸引降术、精索静脉高位结扎术等。腹腔镜手术后术后腹腔镜的微创手术因为创伤小，病人腹部没有长长的手术瘢痕，符合现代女性美观的要求，又由于是微创性手术，疼痛大大减轻，而且由于没有开腹，对身体的生理干扰小，术后恢复快，病人术后当天就能自己起活动，术后24～72小时即可出院，符合现代都市快节奏、高效率的要求而受到了广大患者的热烈追捧。关于微创手术后的调理，女性朋友注意以下问题：一、 伤口：因腹腔镜的患者，住院天数极短，所以患者返家后，每天一定要注意伤口有无红、肿、热、痛的现象，以防感炎的发生，不过由于腹腔镜手术伤口小，术后伤口的发炎相当少见。二、起居：维持舒适的生活，并做微量的运动，有助于身体的康复，施行腹腔镜输卵管手术及腹腔镜手术的患者，在手术后二周应可恢复往日的正常的作息。三、摄取：通常腹腔镜手术恢复清醒后，应该都可以恢复进食，起先，先喝些温开水，没有不适应的现象，就可以开始进流质的食物，隔天就可恢复正常的，由于伤口的愈合需要利用，因此要摄取高的食物，以加速伤口的愈合，并避免刺激性的食物。四、性生活：一般腹腔镜手术者，在两周后即可恢复正常的性生活，而一般不孕症患者，进行输卵管检查及整型手术者，有时为配合排卵的时间，则一周后也可进行同房，不过x.f时不宜太过激烈才行。注意事项编辑患者要注意个人卫生，最好用棉签蘸着肥皂水或植物油将脐孔内的污垢除掉。术前应以清淡、易消化食物为主，切忌大大肉，以防引起术后肠胀气。同时注意调整状态，保证充足睡眠。腹腔镜手术后术后术后6小时内，应采取去枕平卧位，头侧向一边，以防呕吐物阻塞呼吸道。每过半小时应为病人翻身一次，其腰和腿部，以促进血液循环。手术6小时后，应让病人进少量流质软食，如稀米汤、面汤等，不要给病人饮甜、豆奶粉等，以防出现肠胀气。术后第2天，病人可进半流质食物，如米粥、汤面条、蒸糕等。手术当日液体输完即可拔掉导尿管，鼓励病人下床活动。在手术一周内也要注意适量活动，这样有助于身体早日复原。手术一周后即可去掉腹部敷料，可淋浴，并逐渐恢复正常活动。吃什么做完腹腔镜手术后吃好什么呢？义乌医院专家，通常腹腔镜手术恢复清醒后，就可以开始进流质的食物(例如：稀饭)，隔天就可恢复正常的，由于伤口的愈合需要利用白质，因此要摄取高蛋白质的食物(例如：、瘦肉、蛋…..)，以加速伤口的愈合，并避免刺激性的食物，以免刺激胃酸分泌造成肠胃的不适(例如：、烟、油、咖啡)。腹腔镜术后与一般开腹手术后最大的不同是，因手术中需灌入二氧化碳，以造成气腹方便操作，所以术后容易有残存的二氧化碳气体在腹内，因此腹腔镜手术后饮食宜增加及高纤维质的的摄取，并避免时用产气的食物，诸如：地瓜、、…..等，如此可以减少术后腹胀引起的不适。至于较大的腹腔镜手术后，例如手术、肠沾粘减除术、子根除手术等，因为麻醉时间较长加上手术时间较长，造成肠胃道吸收的气体也较多，比较容易有腹胀的现象，所以二十四小时后再进食比较合适，对于术后容易恶心、呕吐及特异体质的患者，也不需勉强自己进食，待麻醉完全消褪后再行进食就可以。标准有些国家已经建立了根据腹腔镜手术难度分级的标准。根据这些标准可衡量每位医师的水平，评估手术技能。最容易的手术包括绝育，切除，不孕症检查和手术。中等难度手术包括小于4cm的肌瘤剔出，粘连分离，切除术，膀胱颈耻骨梳韧带悬吊术，单纯腹腔镜协同阴式术。最难的手术包括盆腔广泛粘连分离术，重度中的肠管，、直肠粘连分离，盆底组织修复，有合并症的腹腔镜辅助阴式切除术，盆腔淋巴结切除术和广泛切除术。根据这个标准，在澳洲有50%妇科医生使用腹腔镜行手术，仅有8%的子宫切除术是在腹腔镜下完成。这说明大多数妇科医生缺乏简单的腹腔镜手术培训，仅有很少一部分妇科医生能作单纯的腹腔镜子宫切除术。
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