中心静脉压的临床意义监测的临床意义

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床旁简易中心静脉压监测的方法和临床应用
作者：董 娟， 陈 平， 丁 耀， 董 华， 徐 新， 朱美琴
发布时间：
来源：中国急救医学（2004年11月第24卷第11期）
血流动力学监测常规使用Swan―Canz气囊漂浮导管，但此导管技术要求高，易并发心律失常、心室穿孔、气囊破裂、心内膜炎、血栓、肺动脉痉挛等并发症，耗费高，在基层医院难以开展，我们采用床旁简易中心静脉压（CVP）监测虽然仅显示中心静脉压数据，但只要注意操作要领，并发症极少，共监测53例患者，根据监测数据，综合其他因素，指导临床补液，取得明显疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 病例均为04―04住院患者共53例，其中创伤性休克53例，原发性肺挫伤、肺间质水肿8例，重度肺部感染并发ARDS 3例，特重型脑外伤、大量脱水降颅压20例，心肌梗死、左心衰竭2例。 1.2 手术方法 1.2.1 颈内静脉穿刺方法 ①器械准备（穿刺包），其中包括：5 mL注射器和长麻醉针、消毒用棉球、持物钳、手术洞巾、无菌纱布1～2块、缝合针与线；单险或三腔深静脉导管；盐水和局麻药。②操作：患者取仰卧位，穿刺侧肩下垫小枕1个，肩枕过伸头后仰20°～30°角，头转向穿刺对侧（多取右侧穿刺）。以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所形成的三角形的顶点为穿刺点。常规皮肤消毒、戴手套，铺洞巾，1%利多卡因局麻，穿刺针与皮肤呈30°～40°角，面对近心端向后向下稍外方向进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽血，见针回血确认不是动脉后固定注射器，将导引钢丝经注射器中间的小孔送入血管，然后撤出注射器，导管在钢丝的引导下进入血管，进入12～15 cm长度后于皮肤上缝合固定，利用中心静脉导管补液或测压。 1.2.2 锁骨下静脉穿刺方法 ①器械准备同颤内静脉；②操作方法：一般选择右锁骨下静脉。患者取平卧位，头尽量转向右侧，穿刺侧上肢紧靠体侧放好，若患者情况不允许，可取半卧位；以锁骨中点下方l～1.5 cm做穿刺点。常规消毒、铺巾，在标记点用2％利多卡因局麻，麻醉针与身体中线成30°～45°角，与胸壁皮肤成15°～30°角，向喉结方向进针，边进针边麻醉，并保持负压直至见针回血为止，目测进针方向、角度和深度，换用穿刺套管针穿刺，注射器进入静脉后的操作方法同颈内静脉穿刺。 1.3 方法 ①器械准备：标有刻度的直尺1把，500 mL生理盐水1瓶。②方法：测压时，患者取仰卧位，单腔导管需将生理盐水替换正在补液的液体；三腔导管需关闭另外2个导管，保持一管与生理盐水相接，快速滴注生理盐水，以冲洗静脉道，防止原补液因张力因素影响压力，拔下输液瓶上的输液针头使输液皮条的上端与大气压相通，此时皮条里的液平与腋中线的垂直距离（单位：cmH2O）就是CVP（正常值59.9～9.8 cmH2O），当CVP＞11.8 cmH2O时提示液量过多、过快或可能有右心衰竭存在；CVP＞14.7 cmH2O时应停止补液，适当应用利尿液；当CVP＜3.9 cmH2O时提示静脉血量不足，应快速补液。 1.4 液体复苏措施 所有患者来诊后在10 min内完成基本抢救，包括深静脉穿刺，43例行锁骨下静脉穿刺，的例行颅内静脉穿刺，不定时进行CVP监测，测每小时尿量、尿比重，监测HR、BP、动脉血气、肝肾功能、电解质、血糖等以指导补液量及液体的配比，使CVP保持在12～15 cmH2O，不超过16cmH2O，动态观察CVP，密切观察肺部体征、呼吸、心率、球结膜、皮肤弹性等变化。 2 结果 创伤性休克20例，12～24h血流动力学趋于稳定，原发性肺挫伤并发肺间质水肿8例，动态观察3～7d，肺间质水肿逐渐消失。肺部感染并发ARDS，2例通过动态观察，综合平衡，7～10d脱离危险，l例因严重的呼吸窘迫综合征抢救无效死亡。特重型脑外伤大量脱水降颅压观察48～72h后血流动力学平稳。心梗、心衰2例密切观察10d，肺水肿消失。 3 讨论 我科开展的床旁简易CVP监测，在紧急情况下或没有监护仪或换能器的情况下可直接测试CVP，既方便又直观，误差少，能提高抢救成功率，在基层医院值得推广；但在深静脉穿刺过程中必须注意以下几点：①医生要熟悉穿刺部位的解剖结构，选用自己最熟悉的方法进行操作。②严格无菌操作：导管、穿刺皮肤的部位应每天常规消毒，并更换无菌敷料，如果敷料被浸润或污染应立即更换。③防止深静脉栓塞，尤其是肺栓塞，持续或间断用肝素盐水冲洗导管。④深静脉穿刺过程中及以后留置导管过程中，均有可能出现并发症，术前要向患者交待清楚，出现气胸、血胸可抽气、胸腔闭锁引流或紧急手术；误穿动脉则退针压迫5～15 min，若系导管损伤动脉，应予加压包扎；静脉血栓形成应拨管溶栓；出现感染应拨管并应用抗生素。术后必要时摄片避免置入心脏中引起心律失常及疼痛。测试过程中必须注意在校正零点时，液体前端平面应在右心房水平，即患者取仰卧位相当于腋中线水平，液体后端应与大气相通。
责任编辑：toyko
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