胰腺癌胰体尾部切除术
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4 ICD编码52.52025 相关解剖手术见图1.12.9-1～1.12.9-4。
6 适应症胰腺癌胰体尾部切除术适用于：
1.胰腺体尾部癌。
2.胰腺体尾部囊癌、癌。
3.亦适用于胰腺体尾部的，常见的如囊性腺瘤、性和无功能性胰岛细胞瘤等。
4.时附加胰腺体尾部及切除。
5.其他少见的胰腺体尾部。7 禁忌症1.胰腺体尾部癌已有广泛的后。
2.已有腹膜腔内，、肺或其他远处转移。
3.因严重、、严重消耗不能承受手术者。8 术前准备1.胰腺体尾部癌早期诊断困难，当出现剧烈的腰背部持续性疼痛时，病程多已至晚期，因而术前对肿瘤的定位、局部和远处的侵犯及转移情况应有清楚的了解。
2.应有胸部、上腹部、选择性，胰腺体尾部癌常引起脾阻塞并致左侧，选择性血管造影可显示脾静脉、门静脉及其侧支的。
3.B型及多普勒超声检查，了解门静脉及脾静脉的管径与血流的情况。
4.化道检查了解有无和（或）胃底静脉曲张，胃、、空肠上端与肿块间的关系等。
5.钡灌肠检查了解横和脾曲处有无肿瘤侵犯。
6.术前按手术准备。
9 麻醉和体位1.持续硬脊膜外或。
2.平，左侧垫高15°。10 手术步骤1.为使整个胰腺得到充分显露，多采用上腹部弧形，从右侧第11尖前方，经剑突与脐联线的中点至左侧11肋尖的前方，切开腹壁肌层，切断镰状圆韧带，藉大型自动牵开器将切口上缘向上牵起，便可以得到充分的显露，时，可同时对左上腹及右上腹部进行手术处理。
2.腹腔探查主要是明确胰腺体尾部癌是否有腹腔内及其他脏器转移，有无胰腺外侵犯，有无转移及转移的部位，特别是腹腔周围和腹主动脉旁淋巴结转移，肿瘤是否包绕上血管、肝动脉、腹腔动脉，以及肿瘤是否仍有一定的移动度。由于胰腺体尾部癌的治疗效果很差，手术切除后鲜有生存达5年以上者，故当血管受包绕严重时，切除可能有较大的危险性时，一般不宜免强施行切除手术。然而，有些肿瘤的恶性程度较低，如囊性腺癌，或有的属良性的肿瘤，体积虽然很大，但切除之后，仍可收到长期的效果；有时，来源于左侧腹膜后的肿瘤，亦可能与胰腺体尾部癌相混淆，故在决定进行切除或放弃切除手术之前，均须有明确的病理诊断。
3.决定施行手术切除之后，对位于胰腺远端贴近脾门处的肿瘤，一般首先切断胃结肠韧带和脾胃韧带，再将胃以大号弧形拉钩向上牵开，在肠系膜上动脉的左侧沿较为正常的胰腺下缘剪开覆盖的腹膜，略加，便可达脾静脉后方的腹膜后间隙，该处为正常的解剖间隙，并无重要的通过，稍事分离之后，便可达胰腺的上缘。切开胰腺上缘的后腹膜后，可引过一根F8 橡皮导尿管，以导尿管作为牵引，有助于游离胰腺和肿瘤与腹膜后的粘着而不致偏离正确的解剖间隙（图1.12.9-5）。导尿管牵引的组织包括胰腺、脾静脉和脾动脉，必要时可将其收紧，起到对胰腺体尾部和脾脏的带，并可以向上提起胰腺，以利于分离其后面的粘着。
4.切断脾结肠韧带，将横结肠脾曲分开，勿结肠。有时胰腺体尾部癌可能至横结肠系膜或侵犯至结肠，可以将该部结肠连同肿瘤一起切除，结肠两端做对端，并不过分增加手术的复杂性。
继而剪开脾肾韧带，术者用右手沿脾脏后面的后腹膜间隙分离，逐渐将脾脏连同胰腺尾部及其肿瘤向前、向右方翻转，将脾脏挽出至腹部切口，其后方填以盐水纱垫。，切断脾胃韧带的上端和脾膈韧带，使脾脏与其周围脏器分开。
胰体尾部癌切除时脾脏游离不如一般情况下那样容易，因为肿瘤常与腹膜后组织粘着，需要逐步分离切断，并且常需要将胰腺向前牵开，然后从下方向上逐步分离。
切断脾肾韧带和脾脏与后腹膜的附着时，术者可用手指钝性分离，推开腹膜后组织，并以手指为引导，剪开脾外侧的后腹膜（图1.12.9-6），此时宜将脾向右侧加以翻转、牵引，以增加显露，但应避免过分用力引起脾蒂血管撕裂。
当剪开脾脏与后腹膜的附着后，脾脏便可以向右侧逐渐翻转，移至切口处，然后从脾上极开始，逐步钳夹、切断脾膈韧带和脾胃韧带。胃底部脾胃韧带上的血管，在胃侧宜加以缝扎止血，以免手术过程中牵引胃体时使血管回缩（图1.12.9-7）。
5.从胰腺的下缘和脾脏向上逐步分开胰腺与腹膜后的粘着，在早期病例，沿腹膜后间隙分开多无困难；在较晚期的病例，特别当瘤体较大时，则困难较多。有时肿瘤侵及周围的组织，需要将肾周围一并切除。分离腹膜后的粘着时，应注意勿损伤左和左肾静脉，因在该处胰腺尾部与二者的关系甚为密切，在病理情况下更可使正常的解剖关系模糊。
当胰腺的下缘与腹膜后的组织分开之后，通过胰腺后的腹膜后间隙和脾蒂后方的腹膜后间隙，将脾脏连同胰尾逐步向前游离。此处属正常的解剖间隙，故并无重要血管通过；但若偏离此间隙，向后可能损伤肾静脉，向前则可能损伤脾静脉。
当脾脏连同胰尾已游离后，术者可用手指钝分离分开胰腺上缘后腹膜，沿胰腺上缘钳夹、切断、结扎腹膜后组织，并注意避免损伤脾动脉或其他主要血管分支（图1.12.9-8）。
6.沿胰腺上缘逐步钳夹切断后腹膜及纤维脂肪组织，妥为止血并结扎该处的。当胰腺上缘的组织切开后，脾脏便可以连同胰腺体尾部及其肿瘤一同翻转至右侧，分离直至的左侧（图1.12.9-9）。
7.在预定切断的胰腺体部的上下缘各缝一针，缝线结扎、留长些，作为牵引和切缘的标志。在胰腺的上缘，分离出脾动脉，在距切缘约2.0cm的上方，切断脾动脉，断端双重结扎；在胰腺的背面，分离出脾静脉及其与肠系膜上静脉的汇接部，以无损伤血管钳暂时脾静脉、切断，近端断端用3-0不线连续缝合关闭，远端则予以结扎或缝扎（图1.12.9-10）。
胰腺体尾部癌常使脾静脉因受压、受侵犯致而阻塞，有时在阻塞的端形成多数的脾静脉侧支血管；亦有时脾静脉一直延伸至与肠系膜上静脉的交接处，此时可用无损伤血管钳部分阻断肠系膜上静脉，切断脾静脉后，再将其开口。
8.胰腺体尾部癌的转移首先在胰腺上缘的淋巴结，并扩展至腹腔动脉周围淋巴结，这些肿大的淋巴结互相联结，影响对脾动脉的处理。遇有此等情况时，常须改变处理脾动、静脉的途径，首先分离出肠系膜上静脉的前面，向上分离，在肠系膜上静脉的前方切断胰腺颈部，两侧断端妥为止血。继而将胰腺远端向左侧分离，直至显露肠系膜上静脉与脾静脉的汇接部，以无损伤血管钳部分阻断肠系膜上静脉，切断脾静脉，近端以3-0线缝合关闭，远端则缝扎止血。
继续向上游离门静脉并向右侧牵引，便可以显露肠系膜上动脉的前面，纵行切开肠系膜上动脉，分离出肠系膜上动脉的前面及左侧缘，将肠系膜上动脉牵向右侧。
逐步向上钳夹切断肠系膜上动脉鞘与胰腺后方的联系，使胰腺连同肿瘤能逐步向上方翻转。继而剪开腹主动脉外鞘，从肠系膜上动脉开口处向上方分离，达腹腔动脉开口处，将腹腔动脉周围的淋巴结推开，以能获得一定间隙放置无损伤血管钳，以便于处理脾动脉根部时能暂时腹腔动脉的血流。
进而分离出肝动脉，将肝动脉与肿大的腹腔动脉周围淋巴结分开，最后在无损伤血管钳的控制下，切断脾动脉，断端用3-0或4-0不吸收缝线缝合关闭。脾动脉根部血管管径较粗，不宜用一般的结扎，以免日后发生出血。脾动脉切断之后，便可将脾脏、胰腺体尾部、区域淋巴结整块移除。
9.胰腺断端的处理，首先是找出主胰管，以细丝线单独结扎。在距胰腺切缘约1.0cm处，以不吸收缝线做一行褥式缝合，作为止血及防止渗漏，另做间断缝合将切缘对拢，最后一层缝线是将附近的系膜或网膜组织缝合覆盖于胰腺断端上。单独结扎胰管是防止术后发生的重要措施。
10.以大量和（用于胰体尾部癌）冲洗手术野，彻底止血，胰腺断端及左膈下放置乳胶管及潘氏引流，从左上腹部另做戳口引出。11 术中注意要点1.胰腺体尾部癌手术时，肿瘤与腹膜后结构常呈紧密粘着。将脾脏、胰腺体尾部连同肿瘤从腹膜后游离是手术的关键性步骤，单纯从脾脏的外侧分离，容易误入错误的组织间隙，造成损伤及出血。从脾脏外侧和胰腺后方游离的联合途径，对处理困难的情况时较为安全，因为在必需可以阻断脾动脉、脾静脉和胰腺的血供。
2.在处理较大的胰腺体尾部癌时，由于胰腺上缘的肿大的淋巴结的障碍，处理脾动脉往往困难较大。脾动脉一般自腹腔动脉发出后，即通向胰腺的上缘，该处的间隙很小，容易损伤脾动脉。安全的方法是先切断胰腺颈部，向上分离，待能够控制脾动脉的根部后，才进行分离，切断和缝闭脾动脉的断端。
3.处理胰管和胰腺断面是另一个重要步骤，胰管断端必须确实、牢固地结扎，因而在切断胰腺时，有必要将胰管稍为留长，以便于结扎及缝合。胰体尾部切除后，胰腺的断面术后早期仍不免有些渗漏，术后早期引流液中的测定很高，若引流不充分，胰液积存在小内，形成假性囊肿。故在置放腹腔内引流时，应将一管径较粗（1.0cm）的管或乳胶管直接放在胰腺的断端处，另一潘氏引流置于胃后壁小网膜囊内，若术后形成胰瘘，可通过粗管内置一小管持续吸引。12 术后处理胰腺癌胰体尾部切除术术后做如下处理：
1.是一复杂而大的手术，手术前病人多有明显的和重度梗阻性，故手术人均应住入外科重症监护病室，周密地观察体征和各种临床指标。
2.根据状况、、伤口量和各种引流量调节输入量，务必，尿量＞1500ml/d，保持。
3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予10～20mg；对于术中或术后曾有的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保。
4.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。
5.避免使用有肾的，如霉霉素等。
6.测定腹腔引流液的淀粉酶活性，以便早期发现胰漏，若引流液量多，可经粗管内放入细管持续负压吸引。
7.若有胰液渗漏时，不宜过早经口进食，可用胃肠外（）维持，待渗漏停止后，才逐渐经口进食。若无，胰液渗漏停止，可以拔除引留管，否则，胰断端处的胶管引流宜继续保留，直至渗漏停止。左膈下的引流可于术后3～5d拔除。
8.术后早期床旁检查，以便发现上腹部和左上腹部的液体积存。
9.术糖、及检查，每周2次。
10.50mg每日2次，静脉内注射，或150mg每日2次口服至术后2周。13 并发症1.术中及术后出血。
3.腹腔内，。
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