经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术的近况--《青海医药杂志》1997年09期
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术的近况
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经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPS）是近几年兴起的一项介入技术，应用于治疗肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血和顽固性腹水，具有创伤小、疗效好的特点[1～5]，特别是近3年来，随着大系列临床应用报告的出现［3、4］，认识不断深化，现将其近况综述如下：历史背景TIPS
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概述：经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（经颈静脉途径肝内支架门体分流术）是治疗门脉高压、上消化道出血的介入放射学新疗法。它利用外科分流原理，通过一系列介入器具的使用，在肝实质内肝静脉与门静脉间建立起人工分流通道，从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状。经颈静脉途径肝内支架门体分流术是在经颈静脉门脉造影，经皮经颈静脉肝穿技术日益成熟的基础上发展起来的。经颈静脉途径肝内支架门体分流术的突破在于金属内支架的推广应用，将金属支架用于支撑肝内分流道，在较长时间内（19～48周）保持通畅，4周后支架内表面有一层1～1.5mm的菲薄内膜覆盖。1980年Eckhauser等研究肝脏病理变化以观察外科分流术的预后，发现肝穿活检中存在mallory bodies，又称樱桃小体（cherry bodies）。cherry bodies多量和少量时，术后3月、1年、5年生存率分别为60%、10%、5%及89.85%、74.70%、45.39%，表明cherry bodies有独特的预示分流术后预后及远期效果评估的价值。cherry bodies可发生在Child各级病人，以酒精性肝硬化Child C级最为常见。1988年，德国学者Richter等首次将经颈静脉途径肝内支架门体分流术应用于临床，并于1991年报道了16例成功的经颈静脉途径肝内支架门体分流术。其后Zemel（1991），Ring（1992）相继报道了成功的经颈静脉途径肝内支架门体分流术结果。1993年经颈静脉途径肝内支架门体分流术术在各国得以推广应用。经颈静脉途径肝内支架门体分流术器械主要包括经颈静脉途径肝内支架门体分流术-1000及RUPS-100两种器械。& & 适应症：TIPS适用于门脉高压、上消化道出血等。1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。3.门静脉高压症致顽固性腹水。4.Budd-Chiari综合征。5.肝移植术前的过渡治疗。&方法：1.颈内静脉穿刺& 患者取仰卧位，头向左侧15?～20?，暴露出右侧颈部，取右耳乳突至右胸锁乳突肌锁骨头连线中上1/3处为穿刺点，穿刺针与皮肤成20?～30?角，沿胸锁乳突肌锁骨头方向，进针4cm左右。患者可抬高一腿或作Valsava动作促使颈内静脉充盈。注意进针勿深，以免刺破胸膜，造成气胸。2.经导丝送入10F长鞘至下腔静脉-肝静脉开口水平。此步应在X线监视下进行，动作应轻柔。应配备心电监测仪，部分患者可出现一过性房性早搏，一旦出现频发的心律失常时，应暂停操作。3.经导丝引入5F导管行肝静脉造影，以了解肝静脉解剖及其毗邻下腔静脉位置，确定穿刺点。大部分患者选择距下腔静脉一肝静脉开口水平（肝右或肝中静脉）右侧2～3cm处为穿刺点。对于门脉血流离肝方向且肝功较差的患者，肝静脉楔形造影能清晰显示门脉及其分支情况，协助定位穿刺，此时可将5F导管嵌至肝静脉远端造影5ml/25ml（每秒量/总量）。4.送入外套管保护的穿刺针至穿刺处，调节穿刺针转向，使穿刺针指向门脉主分支方向（一般为距门脉分又部2cm之门脉右支），嘱患者憋气，穿刺，回抽有血后，注入造影剂观察，确认穿刺门脉成功后，换入180cm Amplatz导丝至脾静脉或肠系膜上静脉。5.导入5F侧孔造影导管（或猪尾管）至门脉主干造影（15ml/45ml），然后测门脉压及下腔静脉压。6.送入直径10mm，长60mm球囊导管扩张肝内穿刺道，此时可见肝、门静脉壁凹迹，嘱患者憋气，于体外皮肤两凹迹处作铅标记，以便释放支架时定位，反复扩张至凹迹消失，撤出球囊（图1）。7.沿Amplatz导丝引入支架释放，释放时肝、门静脉壁各应多出1cm以保证支撑整个分流道，若未能支撑开肝静脉壁，可在原支架处相重叠释放另一支架。一般只要定位准确，一个6cm长的stent足以支撑整个分流道，支架释放后若开放不全，可用球囊扩张（图2）。8.重复门脉造影（15ml/45ml）及测压。9.术后处理& 经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后处理应注意血氨水平，限制蛋白摄入量（40g/d）以防止肝性脑病，口服潘生丁或阿司匹林120～160mg/d，或长期小剂量（50mg/d）或连续服用进口抵克力得，使血小板最大聚集率由正常降到20%～30%，或INR（凝血酶原时原时间比值）在3～4.5，以防止分流道早闭。此外，应注意肝、肾功能监测并建立定期全面追踪制度（术后一周、一月、三月、半年）。10.经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后并发症及处理（1）狭窄与闭塞& 是造成再出血和腹水的原因，亦为影响经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后长期疗效的主要因素。经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后狭窄与闭塞率多在30%以上。Freedman的长期观察报道，狭窄与闭塞率可达75%。经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后狭窄和闭塞与操作不当，如支架释放时没有撑开整个分流道、支架释放后成角扭曲、频繁穿刺刺激肝、门静脉壁或抗凝不当，引起血栓形成及假内膜增生有关。（2）肝性脑病& 发生率5%且绝大部分可被临床控制。Conn认为，保持一定的门脉梯度压及经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后的向肝性分流特点，减少了肠道对有害物质的吸收，有利于防止肝性脑病发生，而Larberge则认为，肝性脑病的发生与血流方向无关。（3）与操作有关的并发症有肝动脉损伤、肝梗死、肝包膜损伤、腹内出血、胆道损伤、气胸、心包填塞等，其他并发症还有ARDS、肾功衰、肝功衰、败血症、支架游走等，但这类并发症的发生率较低。
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