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全民医保新路径
14:34:42 信息来源：
民生为本，十四载风雨探索路 保障为先，看今朝扬帆踏征程
全民医保新路径
&&荆门市医疗保险改革发展大事记
&　　市医疗保险管理局成立于1999年12月，隶属于市人力资源和社会保障局，负责经办市直医疗、工伤、生育保险、大额医疗费用补助、补充医疗保险、离休干部医疗费统筹及各项保险基金的管理，对各县、市、区医保工作进行业务指导。
　　目前，全市共设有市直、京山、沙洋、钟祥、东宝、掇刀、屈家岭7个医疗保险经办机构。截至目前，全市参保单位由2000年的565家增加到5216家，医疗保险参保人数由2000年的8.95万人增加到目前的88.11万人。
　　14年来，市医保局坚持以保障和改善民生为中心，以提高待遇为主线，在机制、经办、管理、服务等方面，着力创新，重点突破，制度从无到有、待遇从低到高、范围从覆盖职工到覆盖全民、服务从人人享有到人人公平享有，有效缓解了社会反映强烈的参保难、负担重、就医繁、看病贵等突出问题，人民群众从中获得了越来越多的实惠。
　　我市先后被纳入原劳动保障部职工医保重点联系城市、国务院城镇居民医保首批试点城市、人社部付费方式改革重点联系城市、湖北省医疗保险市级统筹试点城市。市医疗保险管理局先后7次被评为省级文明单位、最佳文明单位，医保服务大厅被授予&青年文明号&称号。
　　A全民覆盖，着眼人人享有医保
　　&&1999年底，市人民政府印发《关于印发荆门市城镇职工基本医疗保险制度实施办法(试行)的通知》(荆政发[1999]42号)，从日起，按照属地管理、双方负担、统账结合的原则，全市所有用人单位及职工(含退休人员)纳入职工基本医疗保险参保范围，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。标志着我市正式启动医疗保险制度改革，以福利为主的公费医疗、劳保医疗从此成为历史。
　　&&2005年10月，我市在钟祥市开展新型农村合作医疗试点，农村居民自愿参加新农合，由个人缴费和政府补助筹集资金。2006年，在试点基础上全市相继启动新农合，覆盖了全市所有农村居民。
　　&&2007年10月，我市积极争取国务院将荆门纳入全国79个城镇居民基本医疗保险试点城市之一，并于当年出台《荆门市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(荆政发[2007]29号)，将本市城镇户籍的非从业居民，包括学生、少年儿童、老年居民和其他非从业城镇居民纳入参保范围，城镇非从业居民均可自愿参保，由个人缴费，政府分不同人群给予适当补助，并对困难群体重点倾斜。
　　&&2010年8月，市政府出台《关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》(荆政发[2010]23号)，将职工医保、城镇居民医保、新农合整合为一，建立一个制度四个层次、参保人员可选择、权利与义务相对应、退休人员有保障、困难企业有照顾的 &菜单式、通道式&政策体系，取消城乡差异，把所有人员纳入同一制度保障范围。即在同一制度中，设立4个缴费档次，从低到高，一档对应新农合，二档对应城镇居民医保，三档对应灵活就业人员医保，四档对应职工医保，参保人员取消了户籍、身份、职业等限制。
　　截至2013年6月，包括新农合在内，全市参保参合人数已达到275万，占我市301.9万常住人口的91%。其中城镇职工和城镇居民医保参保达到88.11万人。
　　B统筹兼顾，完善配套延触角
　　启动职工补充医疗保险。职工基本医疗保险制度虽然已经建立，但定位局限于基本医疗范畴。相对效益较好的企业职工来说，待遇水平有一定程度降低。为确保这些特定行业的职工医疗待遇，2000年9月，市政府医改领导小组专门出台《荆门市城镇职工补充医疗保险管理办法》(荆医改[2000]11号)，凡基本医疗保险参保单位均可自愿参加补充医疗保险，用于解决本单位职工医疗费用负担过重问题。从政策上调动部分特定行业的参保积极性。
　　实行公务员医疗补助。公费医疗时期，国家公务员的医疗待遇水平相对较高。为了不降低国家公务员的医疗待遇，2000年12月，市政府办公室印发了《关于实行荆门市国家公务员医疗补助的意见》(荆政办发[2000]90号)，从2001年起，公务员住院医疗费用经基本医疗保险报销后，符合规定的医疗费用，再按一定比例给予分段报销。
　　实施困难企业参保倾斜政策。为确保困难企业能参保、缴得起费，保障其职工特别是退休人员的基本医疗，稳步推进国有企业改革，2000年12月，市政府医改领导小组出台《荆门市市直困难企业职工基本医疗保险暂行办法》(荆医卫改 [2000]2号)，符合条件的困难企业按4%的费率缴费，不建门诊个人账户，按规定享受住院医疗待遇。2012年，为支持困难企业发展，我市对长期停产、停业没有缴费能力的困难企业，经确认后，可按第三档参保缴费，其最低缴费基数可按上年度全市在岗职工平均工资的60%核定，享受同等医疗待遇。
　　出台自谋职业人员参保办法。2001年5月，市政府医改领导小组出台《荆门市城镇个体从业人员参加基本医疗保险暂行办法》(荆医卫改 [2001]1号)，将个体从业人员、企业协解人员纳入职工基本医疗保险，缴费基数按上年度全市在岗职工平均工资的60%核定，享受同等医疗待遇。运行中，又将参保范围扩大到劳动年龄段的所有人员。我市将个体从业人员纳入基本医疗保险的办法，走在全国前列，当时是对国家基本医疗保险制度框架的一个突破。目前，我市共有3.3万自谋职业人员按城镇个体从业人员参加基本医疗保险。
　　C大病医保，&关心1%、安定100%&
　　患大病的人不到1%，但关心大病的人却是100%。大病患者的问题不解决好，参保人员对基本医疗保险没有信心。我市为减轻参保患者个人医疗负担，在制定城镇职工基本医疗保险办法之初，就将大额医疗保险管理办法统筹考虑，一并制定，同步实施，齐头推进，初步形成了一个筹资渠道畅通、保障水平合理、管理服务规范的运行机制。
　　实行大额医疗费用补助。2000年9月，为有效解决参保职工年度医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上的高额医疗费用问题，市政府医改领导小组出台《荆门市城镇职工大病救助基金管理办法》(荆医改[2000]10号)，凡参加城镇职工基本医疗保险的职工或灵活就业人员必须同时参加大额医疗保险，由用人单位或个人按每人每月5元的标准缴纳，参保人员当年发生基本医疗统筹基金最高支付限额2.5万元以上，符合基本医疗保险有关规定的医疗费用，由大病救助基金再支付65%，年度内累计最高支付限额10万元。
　　取消大额医疗费用补助报销封顶线。2002年3月，市政府医改领导小组修订完善城镇职工大额医疗费用补助办法，本着&关心1%、安定100%、赢得100% &的出发点，将大额医疗费用报销比例由65%提高到90%，取消10万元的报销封顶线，改年末集中报销为医疗终结及时报销，在全国率先实行参保患者报销医疗费用不设封顶线。
　　设立医疗费用个人负担封顶线。2008年，我市将职工医保大额医疗费用补助资金与基本医疗保险统筹基金合并运行，又从大额医疗补助保险资金中按每人每月2元的标准向商业保险公司再投保，参保人员发生符合基本医疗保险政策规定、年个人负担超过1万元以上部分的医疗费用，由商业保险100%赔付，在实行报销不封顶的同时，又实现了个人负担封顶。
　　拓展大病保障到城镇居民医保。2013年，我市在调整和补充基本医疗保险政策中，取消城镇居民统筹基金最高支付限额，与职工医保一致，同时，在不增加城镇居民个人缴费的前提下，从统筹基金中划出一定资金，向商业保险再投保，参保居民住院和特殊慢性病种门诊发生的医疗费用，按我市基本医疗保险政策规定报销后，其个人累计自付费用(政策范围内应由个人承担的费用)超过8000元以上的部分，由商业保险再按一定比例给予补偿，与基本医疗保险实行同步结算。
　　近14年来，我市共筹集大额医疗保险资金4707万元，累计补偿大病患者个人负担医疗费用3256万元，惠及5614名参保患者。
　　D三个统筹，推进均等化服务
　　试点医保城乡统筹。2009年，掇刀区纳入全省创建城乡一体化发展改革试验试点县。该区当即抓住机遇，将职工医保、居民医保和新农合整合归并，当年就启动以&一个制度覆盖全民、一个网络运行、一套人马经办&为标志的医疗保险城乡统筹，全区医疗保险实现了参保办法、经办管理、资金筹集、信息系统、就医管理、结算服务 &六统一&。实现了从制度全覆盖向人员全覆盖的转变，特别是农村居民实现了户籍在村，医保&进城&，切切实实让群众得到了实惠。
　　实施医保市级统筹。2010年6月，我市被省政府列入全省医疗保险市级统筹试点城市之一，并于当年出台以政策标准、基金管理、经办管理、信息网络、服务功能&五统一&为核心的医疗保险市级统筹实施方案，按照&市级统筹、分户建账、分级负责、基金共济&的原则，在全省率先实施医疗保险市级统筹。参保人员参保缴费，享受&一站式&服务，就医购药实现&一卡通&结算，参保人员在我市区域内任何一家医疗机构均可享受医疗服务，并实行医疗费用即时结算。我市的做法得到了省政府的充分肯定。
　　开展医保门诊统筹。常见病、多发病的门诊医疗费用纳入报销范围。参保人员在门诊定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以内的，可由门诊个人账户或现金支付;超过起付标准以上的部分，由统筹基金按住院相关规定支付。对部分临床路径明确的疾病，实行门诊单病种限费管理，不设起付标准，直接由统筹基金按比例报销。此举进一步减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，提高基本医疗保障水平。
　　十四载风雨兼程，荆门医保迎来春华秋实。如今的荆门医保，正在一个新的起点上，向更加公平、有效的社会医疗保障体制大步迈进。
&&&&&&& 来源：荆门日报
主办单位：荆门市人力资源和社会保障信息中心
版权所有：荆门市人力资源和社会保障局
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京山沙洋钟祥9月起分级诊疗 明年1月起，全市所有县市区全面推开
&&&&荆门晚报讯(记者戴永君)荆门市深化医药卫生体制改革领导小组日前印发《荆门市推进分级诊疗制度建设工作方案》，按照该方案，从今年9月1日起，在京山县、沙洋县、钟祥市全面开展分级诊疗制度建设，从2017年1月起，全市所有县市区全面推开分级诊疗工作。&&所谓分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊、双向转诊、分级诊疗的合理就医秩序。按照此前市政府办公室印发的《荆门市推进分级诊疗制度建设实施方案》，村卫生室、社区卫生服务站主要为一般常见病、多发病提供门诊诊治。乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医疗机构主要为常见病、多发病及慢性病提供首诊服务，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，协助上级医院抓好中间或院后服务，合理分流病人。二级医疗机构（含县域三级医疗机构）主要负责常见危急重症的抢救和治疗，接收基层医疗卫生机构和一级医疗机构上转的患者，为三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者提供后续治疗。三级医疗机构（不含县域三级医疗机构）主要负责专科（包括特殊专科）医疗服务，提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，接收下级医院转诊的病情危重、随时有生命危险的患者，承担国家确定的部分重大疾病救治任务。&&参保患者诊疗疾病，按照属地管理、就近救急原则，在基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）接受首次诊察。如遇急诊急救的危重病人，首诊医疗机构及时与上级医院衔接，做好转诊工作；遇危重、疑难病例处置困难又不能及时转诊的，立即请上级医院会诊协助处理。各级医疗卫生机构按照尊重患者就医习惯和就近便利的原则，选择多家双向转诊定点机构，签订转诊服务协议，实施逐级转诊。患者在二级及以上医疗机构救治后，病情稳定，只需接受后续治疗、疾病监测、康复指导和护理等服务的，应转至下级医疗卫生机构接续治疗。&&今年分级诊疗实施的对象为新农合参合病人，待“三保合一”后，将城镇居民和职工医保参保病人纳入分级诊疗范围。荆门一医、荆门二医、荆门中医医院纳入三级转诊医院，荆门市妇幼保健院纳入二级转诊医院，荆襄医院纳入一级首诊医院。
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湖北沙洋县农村医疗保险
　　一、农村合作医疗报销适用范围：　　参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输氧费、常规影像检查（A超、B超、心电图、X线）以及常规化验（血、尿、粪便）费用的补偿。　　二、报销比例：　　住院医疗费补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为镇卫生院50元，本县内县级医院200元，县外医院500元；封顶线为20000元，即新型农村合作医疗基金为每人在1年内累计支付的住院费总额不超过20000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院属报销范围内的医疗费用，起付线以下的部分由个人负担，超过起付线部分的医疗费用从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿：　　（一）在镇卫生院及其以下定点医疗机构住院，住院费在50元以上部分按60％比例报销。　　（二）在本县县级定点医疗机构住院，住院费在201元至5000元（含5000元）部分，按40％比例报销；5001元至10000元（含10000元）部分，按50％比例报销；10000元以上部分，按60％比例报销。　　（三）在本县以外定点医疗机构住院，住院费在501元至5000元（含5000元）部分，按30％比例报销；5001元至10000元（含10000元）部分，按40％比例报销；10000元以上部分，按50％比例报销。　　住院医疗费超过补偿封顶线的部分，由县合管办在年终统一审核后从合作医疗大病补助金中适当予以二次补助。　　三、报销流程：　　医疗终结时凭病历文书、医疗费用结账单和《沙洋县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到镇合管办或县级医疗机构合管科申请报销，经镇合管办或县级医疗机构合管科审核后，服务医疗机构即时予以补偿。　　四、咨询电话：　　先问村委会干部，乡镇合作医疗办，县合管办。具体业务在乡镇合作医疗办。　　五、全文参考：　　沙洋县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）　　--------------------------------------------------------------------------------　　第一章
则　　第一条
为认真贯彻落实省委、省政府《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（鄂发[2005]5号），根据《湖北省新型农村合作医疗试点工作方案》（鄂政办发[2003]72号），结合本县实际，制订本实施办法。　　第二条
新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以保大病为主，农民自愿参加的医疗互助共济制度。　　第三条
开展新型农村合作医疗的目的是提高农村居民健康水平，解决农民“因病致贫、因病返贫”问题，实现全面建设小康社会的目标。　　第四条
具有本县户籍的常住农业户口的农民均可参加新型农村合作医疗。参加农民必须以户为单位，实行一户一证制。　　第五条
新型农村合作医疗实行“县办、县镇共管”体制。以县为单位管理住院医疗基金和健康体检基金，以镇为单位管理门诊医疗基金。　　第二章
组织机构　　第六条
县成立新型农村合作医疗管理委员会（简称县合管会），负责全县新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。县卫生局为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。　　县、镇设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科（简称合管科），接受县合管办的领导和管理。各行政村成立新型农村合作医疗管理小组。　　各镇政府和村委会负责协助做好当地新型农村合作医疗的筹资、宣传组织和监督管理工作。　　第七条
县合管办属全民事业单位，核定工作岗位5个，办公地点设在县卫生局。镇合管办为县合管办委托经办机构，每镇定岗2名，办公地点设在镇卫生院，实行管办分离，垂直管理。县、镇合管办工作人员从全县财政供养人员和卫生系统财政差额供养人员中公开招聘、择优录取，镇合管办工作人员实行异地委派。县级医疗机构合管科人员实行聘任制。县合管办工作人员和镇合管办专职人员的工资及其工作经费由县政府统一列入财政预算。　　第八条
县、镇合管办及村管理小组的主要职责：　　县合管办主要职责：　　（一）认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县新型农村合作医疗的组织协调工作。　　（二）制定相关配套管理措施。　　（三）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金。　　（四）制定年度新型农村合作医疗工作方案，制定基金的预算和决算方案。　　（五）监督县内医疗费用的核销工作，负责对县外住院医疗费用按规定核销。　　（六）制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册。　　（七）为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务。　　（八）负责对镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处。　　（九）建立健全本县新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作。　　（十）负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，对定点医疗机构服务质量进行监管。对所有定点医疗机构上报的相关门诊、住院资料进行审核。　　（十一）定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他工作任务。　　镇合管办主要职责：　　（一）负责本镇新型农村合作医疗的组织协调工作。　　（二）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金。　　（三）建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证。　　（四）负责门诊医疗费用的审核与报销工作，对住院医疗报销凭据进行初审，并按规定核销。　　（五）与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务。　　（六）报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况。　　（七）对村级管理人员进行培训和考核。　　（八）落实上级交办的其他工作任务。　　村管理小组主要职责：　　（一）开展宣传工作，协助收取新型农村合作医疗基金。　　（二）监督村卫生机构服务行为和村民的就医行为。　　（三）对本地农民医疗费用补偿情况进行公示。　　（四）协助组织农民参加体检和建立健康档案。　　第九条
县卫生、财政、审计、监察、公安、民政、农业、发展和改革、药监、广电、物价、人事劳动和社会保障、扶贫办、信用联社等部门根据有关规定，认真履行各自职责，做好新型农村合作医疗工作。　　第十条
县成立新型农村合作医疗监督委员会，对新型农村合作医疗基金的使用和管理，以及定点医疗机构的卫生服务进行监督。监督委员会由县人大、政协、纪委、监察、审计、物价等相关部门负责人及部分人大代表、政协委员和参加新型农村合作医疗的农民代表组成，其中，农民代表比例不低于20％。　　第三章
基金筹集　　第十一条
新型农村合作医疗基金主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成。　　（一）参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳15元。　　（二）地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助15元，其中省级财政补助10元、县级财政补助5元。　　（三）中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助20元。　　第十二条
农村持有特困证的特困户农民参加新型农村合作医疗，其个人缴纳部分由民政部门从救助资金中解决。农村五保户参加新型农村合作医疗，其个人缴纳部分从税费改革后财政对五保户每人年平800元的转移支付资金中解决。　　第十三条
集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新型农村合作医疗的资金由县合管办统一接收。　　第十四条
农民个人缴纳的新型农村合作医疗基金由镇财政所负责收取，并及时转入新型农村合作医疗基金专户。　　第十五条
每年12月底为个人缴纳新型农村合作医疗基金截止时间，可以提前缴纳，但不得逾期补交，也不得要求返还已缴纳的新型农村合作医疗基金。县合管办要会同镇合管办以户为单位为缴纳新型农村合作医疗基金的农户建立门诊家庭账户，填发《沙洋县新型农村合作医疗证》。　　第十六条
农民为抵御疾病风险参加新型农村合作医疗，履行缴费义务。　　第四章
医疗费用补助　　第十七条
参加新型农村合作医疗的农民，每人每年可获得10元的门诊医疗费补偿，补偿金记入门诊家庭账户。　　第十八条
参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输氧费、常规影像检查（A超、B超、心电图、X线）以及常规化验（血、尿、粪便）费用的补偿。住院医疗费补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为镇卫生院50元，本县内县级医院200元，县外医院500元；封顶线为20000元，即新型农村合作医疗基金为每人在1年内累计支付的住院费总额不超过20000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院属报销范围内的医疗费用，起付线以下的部分由个人负担，超过起付线部分的医疗费用从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿：　　（一）在镇卫生院及其以下定点医疗机构住院，住院费在50元以上部分按60％比例报销。　　（二）在本县县级定点医疗机构住院，住院费在201元至5000元（含5000元）部分，按40％比例报销；5001元至10000元（含10000元）部分，按50％比例报销；10000元以上部分，按60％比例报销。　　（三）在本县以外定点医疗机构住院，住院费在501元至5000元（含5000元）部分，按30％比例报销；5001元至10000元（含10000元）部分，按40％比例报销；10000元以上部分，按50％比例报销。　　住院医疗费超过补偿封顶线的部分，由县合管办在年终统一审核后从合作医疗大病补助金中适当予以二次补助。　　县合管会根据实际情况，可对报销比例作适当调整。　　第十九条
参加新型农村合作医疗的孕妇属计划内生育的，住院分娩费用每人定额补助80元，有产科并发症的纳入住院补偿范围。　　第二十条
新型农村合作医疗补偿办法：　　（一）门诊发生的医疗费用，是在定点的村卫生室、镇卫生院就诊的，就诊者持《沙洋县新型农村合作医疗证》直接获得补偿；在本县县级定点医疗机构就诊的，就诊者持医疗费用发票回村卫生室报销。每户年报（核）销门诊医疗费用不得超过家庭账户余额，年末有结余的可转下年度继续使用，但不得抵缴下年度个人应缴的新型农村合作医疗费部分，也不得退返现金。　　（二）在定点医疗机构住院发生的医疗费用，按先交后补的方法，就医者在医疗终结时凭病历文书、医疗费用结账单和《沙洋县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到镇合管办或县级医疗机构合管科申请报销，经镇合管办或县级医疗机构合管科审核后，服务医疗机构即时予以补偿。　　（三）在县外打工、暂住、探亲时因病需住院时，原则上回本县定点医疗机构治疗，因抢救情况在异地住院发生的医疗费用，就医者凭就诊医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医药费用清单、正规收据到县合管办审核后，县合管办按本办法第十八条第三项规定的各段报销比例基础，下调10％后予以补偿。　　（四）经县合管办批准转到县外住院治疗发生的医疗费用，由就医者凭就诊医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医药费用清单、正规收据和《沙洋县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办审核后，县合管办参照本办法第十八条第三项规定直接予以补偿。　　（五）住院治疗期间除常规影像检查（A超、B超、心电图、X线）费用、常规化验（血、尿、粪便）费用以外，因病情需要进行其它检查、检验时，实行报批制度。所发生的费用在200元以下（含200元），按住院补偿比例补偿；超过200元，按200元纳入住院补偿范围。　　第二十一条
新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由就医者本人或其家属签字确认。凡未经就医者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿。　　第二十二条
下列情形不属于新型农村合作医疗补偿范围：　　（一）斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、交通事故等所发生的医药费用。　　（二）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。　　（三）工伤、被雇佣工伤、职业病、性传播疾病、计划生育及家庭病床发生的医疗费用。　　（四）无有效转诊、转院手续或未经批准在非新型农村合作医疗定点医疗机构就诊发生的医疗费用。　　（五）与疾病无关的检查费、治疗费和不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）。　　（六）无法抗拒的自然灾害、重大疫情流行和群发性中毒事件所发生的医疗费用。　　（七）义眼、义肢、义齿、移植器官、美容、美体、视力和齿行矫正等发生的费用。　　（八）不属于《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》和《诊疗服务项目目录》范围的医药费用。　　（九）《沙洋县城镇职工基本医疗保险制度实施细则（试行）》中规定其他不予补偿的费用。但患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、重症肝炎、白血病等慢性病患者，其门诊费用每年汇总后分病种定额补助，具体标准另行制定。　　第五章
基金管理　　第二十三条
新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由县财政在县信用联社设立新型农村合作医疗基金账户，实行专户储存管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。　　第二十四条
县合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度”的原则编制新型农村合作医疗基金年度预算，年终及时编制年度决算，报县合管会和财政部门审批。　　第二十五条
新型农村合作医疗基金分为门诊医疗基金、住院医疗基金、健康体检基金和风险储备金。其具体标准为：　　（一）门诊医疗基金人平10元，用于参加新型农村合作医疗人员门诊医疗费用的补偿。　　（二）住院医疗基金人平36元。其中：35元为住院补偿基金，主要用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿；1元为大病补助基金，主要用于住院医疗费用补偿已超过封顶线，可能会造成“因病致贫、因病返贫”病例的救助。　　（三）健康体检基金人平1.5元，用于每年对当年未发生医疗费用的参合农民进行一次健康体检。　　（四）风险储备金人平2.5元，用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。风险储备金的规模保持在上一年度筹资总额的10％，达到后不再提取，该基金归并到住院医疗基金。　　第二十六条
门诊医疗基金以农户为单位建立门诊医疗家庭账户。　　第二十七条
门诊医疗费、住院医疗费由县合管办每月向定点医疗机构核拨一次。每月10日前为上个月发生门诊医疗费、住院医疗费的结算时间。健康体检基金由县合管办每年年底对镇体检工作考核验收后核拨。　　第六章
服务体系　　第二十八条
县合管会对参加新型农村合作医疗服务的县、镇、村三级医疗机构实行定点、动态管理。经考核、审查合格的，确定为新型农村合作医疗定点医疗机构，并向社会公布。　　第二十九条
参加新型农村合作医疗的农民因病就医，可凭本人的《沙洋县新型农村合作医疗证》，在本县境内自主选择优质、价廉、方便、安全的新型农村合作医疗定点医疗机构就诊。　　第三十条
新型农村合作医疗定点医疗机构在接诊参加新型农村合作医疗的就医者时，必须先验证、登记，后处置，并按照《湖北省新型农村合作医疗服务规范》要求，为就医者提供良好的医疗服务。医务人员要坚持“因病施治、合理用药、合理检查”的原则，正确引导农民合理就医。医疗机构应严格执行《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》，非合作医疗药品的使用必须经就医者本人或其家属签字同意。非合作医疗基本用药费在镇级定点医疗机构使用不得超过药品总费用的5％；在县级定点医疗机构使用不得超过药品总费用的15％。　　第三十一条
加强村级卫生组织的建设和管理，积极推行镇村卫生组织管理一体化，健全新型农村合作医疗服务网络。　　第三十二条 参加新型农村合作医疗的患者在住院治疗时需转诊治疗的，县内由转诊医疗机构出具转诊证明，及时报告县合管办。因病情需要赴县外诊治时，必须到县合管办办理审批手续。急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。对需要转诊到上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；对病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续治疗。　　第三十三条
建立农民健康档案，每年由镇卫生院组织对当年未发生医疗费用的参加新型农村合作医疗的农民进行一次健康体检，体检项目由县合管办确定。　　第三十四条
参加新型农村合作医疗的农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在镇合管办，镇合管办自接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。　　第七章
监督管理　　第三十五条
新型农村合作医疗经办机构要加强财务管理，并接受卫生行政部门和财政部门的监督管理。审计部门每年对其收支情况进行审计，并向县政府、县合管会报告审计情况，向社会公示审计结果。　　第三十六条
新型农村合作医疗定点医疗机构应公开《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》、《基本医疗服务项目结算标准、手术项目结算标准》、《新型农村合作医疗费用补偿流程》、《参加合作医疗农民的权利和义务》，每月对新型农村合作医疗基金补偿情况进行公示。　　第三十七条
县、镇合管办向社会公布新型农村合作医疗投诉举报电话，并自接到投诉之日起5日内对投诉事项给予答复。　　第八章
考核与奖惩　　第三十八条
县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人由县政府予以表彰。　　第三十九条
新型农村合作医疗经办机构有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分。构成犯罪的，依法移送司法机关处理：　　（一）擅自改变报销范围、报销标准的。　　（二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的。　　（三）因管理不善造成新型农村合作医疗基金严重亏空的。　　（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。　　第四十条
新型农村合作医疗定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，并对相关责任人给予行政处分。属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由县卫生行政部门按《执业医师法》有关规定进行查处：　　（一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响新型农村合作医疗工作正常进行的。　　（二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录、服务设施标准和国家物价政策，分解收费、乱收费的。　　（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的。　　（四）医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的。　　（五）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的。　　（六）利用工作之便，搭车开药，或与就医者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的。　　（七）自费药品、特殊检查和治疗、超基本范围的诊疗服务项目，未征得就医者本人或其家属同意签字而发生医疗费用的。　　（八）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。　　第四十一条
新型农村合作医疗参与者有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗待遇等处分，构成犯罪的，依法移交司法机关处理：　　（一）将本人的合作医疗证转借给他人就诊的。　　（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿资金的。　　（三）因本人原因，不遵守新型农村合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。　　（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。　　（五）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。　　（六）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。　　第九章
则　　第四十二条
县合管办根据本实施办法制定相关配套管理措施。本办法由县合管办负责解释。　　第四十三条
本办法自日起施行。
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