赵永花& (新疆巴里坤县人民医院& 839200)
【摘要】目的：分析讨论检验标本结果的影响因素及对采集标本的质控干预，保证检验结果的科学和正确性。
【关键词】检验结果& 标本采集&& 质控干预
【中图分类号】R446&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（1-02
&&&&&&& 1& 影响检验结果的生理因素&
&&&&&&& 所为患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为：采集检验标本之前，患者的生活起居、生理状态等对标本的质量均至关重要。
&&&&&&& 1.1& 生理波动 有些血液成分分日、夜间的生理变化较大，如糖耐量试验清晨较午后低。血液白细胞午后较清晨高，情绪激动、冲冷水浴血液白细胞总数均会升高等。为了准确反映病人的临床状态，标本采集时应相对固定某一时间，下次复查时应在上次检查的同一时间进行，医生护士采集标本随意性，检验人员介人临床医生护士适当干预是必要的。对护士检验知识强化培养才能保证标本的稳定性。&干预&制度是科学严谨治院新举措。检验结果才有可比性。&&&
&&&&&&& 1.2 运动及精神因素& 强烈的肌肉运动明显影响体内代谢，紧张和情绪激动影响神经内分泌。运动消耗体内储存的ATP及通过有氧和无氧代谢产生的ATP，同时通过神经体液的调节，人体处于与静止时不同的状态：紧张、情绪激动可影响神经内分泌功能，导致血常规、激素、乳酸、血糖等不正确：研究发现强烈运动会使钾、钠、钙、糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、AsT均升高一倍以上，ATP肌酸磷酸激酶转移酶升高四倍必上。为减少运动及精神对检验结果的影响，一般主张在清晨抽血，住院病人可起床前抽血。门诊的病人应至少休息15min后采血。
&&&&&&& 2& 体位及采血部位
&&&&&&& 卧位采血与坐、立位采血结果是有区分的。站位时水分从血管内向组织间隙转移血液被浓缩，大分子物质浓度升高。有资料表明，正常人直立位时血浆总量比卧位减少12％左右，以下项目站位高于卧位：TP(9％)、AIb(10％)、TC(8％)、ALT(15％)、ALP(11％)：因此，采血时应尽量统一采血姿势。
&&&&&&& 3& 药物的影响
&&&&&&& 药物是干扰检验结果的准确性和正确性最严重、也是最长的因素。如维生素、青霉素、阿霉素、利福平、灭滴灵等直接影响尿液检测。安乃近、阿司匹林等药物影响血常规中的WBC和PLT结果。磺胺类、镇痛消炎、激素类药物及代谢产物等会形成颜色的药物均会影响生化检验结果的正确性，导致实验室检验结果与临床症状严重不符。这些现象对于合理选择采集标本的时间非常重要。
&&&&&&& 4& 标本采集不正确
&&&&&&& 餐后采血对许多检验项目有影响，其中影响最大的有TG、UA、ALT、GLU、BUN等等，饮食结构的不同，对上述指标的影响也是不同的。高脂肪饮食会使甘油三酯大幅度升高，各高50％，天门冬氨酸氨基转移酶增加20％胆红素、无机磷、钙、钠和麒固醇增加5％左右。体检者应早晨空腹抽血，血脂检查必须12h后抽血(而且检查前3天禁食肉、蛋、奶)。
&&&&&&& 病人输液过程中，从输液一侧静脉采血或从输液的部位拔去输液管留取血液标本送检，这些标本测定得出的结果都不能代表病人真实的情况，抽出来的有输进的液体.严重影响检验结果，如GLU、电解质等，禁止输液时采集标本。
&&&&&&& 抽血量、抗凝剂都有严格要求，ESR测定，按要求抗凝剂与血液比例为l：4，比例不对，结果波动很大，还有血细胞分析用EDTA&K2、血凝用枸橼酸钠等。
&&&&&&& 血培养应在发热初期或发热高峰期采血，要求选择在应用抗生素治疗之前，对已用药而不能终止的病人采血化验也不正确。
&&&&&&& 用止血带时间长短的影响，用止血带时会发生局部缺血(缺氧)，这样导致血液中一些成分浓度的改变。绷扎3秒会明显比1秒缺氧严重，这时糖的无氧酵解增加，乳酸增高、pH下降随之钙、镁离子从蛋白质的结合中释放而升高。因此，应尽量在使用止血带l秒内采血，看到回血马上解开止血带。
&&&&&&& 避免标本溶血是保证标本质量的重要环节。采血时一些不良习惯和劣质采血器具易造成溶血，要养成规范的采血步骤，如将血从注射器中推到试管中，血细胞受外力而溶血；采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿和溶血；混匀时用了过猛，或运输时动作过大，相对试管中的抗凝剂来说采血量不足，由于渗透压的改变发生溶血；穿刺处所用酒精消毒未干即开始采血，注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血；皮肤穿刺时，为增加血流而挤压穿刺部位造成溶血等。
&&&&&&& 5& 重视标本的运输和储存
&&&&&&& 采血完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快检测，时间耽搁得越少，检验结果的可靠性就越高。因为标本储存时，血细胞的代谢活动、蒸发和升华作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、光学作用等等，直接影响标本的质量。比如凝血Ⅷ因子，凝血V因子极不稳定，随着时间的延长，保存环境温度的增高，凝血活性逐渐消失。
&&&&&&& 综上，标本质量控制，是整个检验质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节，因此，临床医护人员、检验人员、患者应相互配合，才能为临床诊断、治疗、观察提供准确可信的实验结果。
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您的邮件地址:& & 医院感染病原体检验是临床诊治感染性疾病的一项常规手段，也是医院感染管理的一项重要内容。快速准确的病原诊断与监测，不但有助于指导临床用药，合理选用抗生素，降低耐药菌的产生和提高感染的治愈率，而且对预测或及时发现医院感染的暴发流行，杜绝感染蔓延，以及研究医院感染的发病机制和环节，制定有效的医院感染控制措施等，均具有十分重要的意义。
& & 临床微生物检验包括实验室前和实验室部分两个环节，要想得到准确的检验结果，不仅要靠微生物室检验人员扎实的专业知识和必要设备，严格实施正确的微生物标本送检与检验方法更是做好医院感染病原菌检验监测的关键，但对于整个实验的分析前环节而言，标本的正确采集方法对于临床大夫和护理人员就显得尤为重要和必要。那么，如何正确的采集临床微生物标本呢？现就总结如下。
& & 一、微生物标本采集的基本原则：
& & 1.发现疑似医院感染应及时采集微生物标本作病原学检查，二三级医院微生物标本送检率不应低于70%。
　　2.尽量在抗生素使用前采集标本，对已用抗生素又不能停药者，可在下次用药前采集。
　　3.采集过程全程无菌操作。
　　4.标本采集后应立即送至实验室
　　5.送检标本应明确注明来源和检验目的，使检验人员正确选用相应的培养基和培养环境。
　　6.厌氧菌培养要求标本采集和运送环节全程隔绝氧气并立即送入实验室。
& & 二、常见临床标本的采集送检方法
& & 1.血液与骨髓
　　（1）通常采血部位为肘静脉。怀疑为细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜，严格避免在静脉滴滴抗生素的静脉处采取标本。
　　（2）采血部位皮肤严格消毒（通常顺序为75%酒精&碘伏&75%酒精）
　　（3）采血量：成人5-10毫升/瓶，儿童以及婴幼儿1-5毫升/瓶，培养基与血液之比为10：1为宜，这样可以保证培养基能充分稀释已用的抗生素、抗体等杀菌物质。
　　（4）怀疑菌血症应及早采血，最好在体温上升前（寒战后或发热前）采血，但要防止因等待而延误时机。
　　（5）每例病人才2-3次为宜，以防漏诊。
　　（6）严禁把血培养瓶放置冰箱。（采血前后均不能）
& & 2.尿液
　　（1）中段尿：女性采样前应先用肥皂水或0.1%高锰酸钾溶液冲洗外阴部及尿道口；男性须翻转包皮冲洗，用0.1%新洁尔灭消毒尿道口，灭菌纱布擦干后，收集标本。
　　（2）导尿采样可减少污染。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用空针细针头斜穿管壁抽吸尿液或消毒后解开接口，弃去前端尿液，留无污染的膀胱内尿液数毫升送检。绝不可从集尿袋下端管口接取尿液标本。
　　（3）尿厌氧菌培养或培养结果与病情不符时，可经耻骨上膀胱穿刺采集无污染的尿液，送检标本以晨起第一次尿液为佳。
　　（4）尿液采集后立即送检，不能立即送检者，可暂存4C冰箱。
& & 3.痰液
　　（1）咳痰：清水反复漱口后用力咳痰，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。痰量极少者可用温的10%氯化钠吸入导痰。经口咳出的痰液须经痰涂片筛选，标准为：白细胞&25,鳞状上皮&10。
　　（2）咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液。用纤维支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原菌，但不能完全避免咽喉部正常菌群污染。
　　（3）双侧肺部感染伴人工气道如气管切开或气管插管患者，可用吸痰管经人工气道估插至支气管水平吸引痰液。
　　（4）对重症、难治、伴免疫抑制，或疑为厌氧菌引起的院内感染，可采用环甲膜穿刺经气管吸引（TTA），经胸壁穿刺肺吸引（LA），经纤支镜或人工气道作防污染双套管毛刷（PSB）或防污染支气管肺泡灌注（PBAL），采集无口咽部正常菌群污染的痰液，经行准确的感染病原学诊断。
　　（5）如不能及时送检，放置4C冰箱。
& & 4.口咽拭子
　　（1）病人清水漱口后，由检查者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引，棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，反复擦拭数次，插入运送培养基。棉拭子应避免接触舌，口腔黏膜和唾液。
　　（2）对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦数数次即可。
& & 5.伤口、烧伤创面与脓液
　　（1）无菌生理盐水擦洗病灶表面后，用棉拭子取病灶深部的脓液和分泌物，置运送培养基内送检。
　　（2）对未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。
　　6.穿刺液
　　（1）穿刺液包括腹水，胸水，心包液，关节液，鞘膜液及脑脊液等，以严格无菌操作抽取数毫升液体置无菌试管或小瓶送检。
　　（2）严格无菌操作下采取脑脊液数毫升于无菌管。标本采集后立即送检，以防细菌死亡。疑有脑膜炎奈瑟菌时，应注意保暖，绝对不可置于冰箱。
& & 7.粪便
　　（1）排便后，挑取有脓液，粘血部分的粪便约2~3克（液状粪便择取絮状物），盛于广口瓶或无菌痰盒送检。
　　（2）对不易获取粪便者或婴幼儿，可用直肠拭子采集。将拭子前端用无菌盐水湿润，然后插入肛门约4~5厘米（婴幼儿2~3厘米）处，轻轻旋转取直肠表面粘液后退出，置运送培养基内送检。
& & 8.生殖道标本
　　（1）根据不同感染种类和病变特征采集不同的标本。采集尿道标本时，先用生理盐水局部清洗，以无菌棉拭子插入尿道口1~2厘米，停留十秒钟，轻轻旋转拭子后退出。
　　（2）对外阴部糜烂，溃疡者，生理盐水清洗后用棉拭子擦取病灶边缘的分泌物。
　　（3）阴道和宫颈口分泌物需在窥阴器下用长棉拭子采集。
　　（4）子宫内分泌物需用无菌导管抽取。
　　（5）女性盆腔脓肿，应在阴道局部消毒后，由直肠子宫凹陷处进针抽取。
　　（6）前列腺液需进行前列腺按摩获取。
& & 9.组织标本
　　（1）表浅的感染组织和各种窦道标本可用棉拭子擦拭，小刀刮取，穿刺抽吸或手术切除。对窦道和瘘管应深部刮取管壁组织。
　　（2）深部标本可经皮穿刺采集和手术采集。标本置无菌容器并加少量生理盐水以保持湿度，或置肉汤增菌液。
　　（3）尸检标本应于死后20小时内采取。
　　（4）做病原体分离的组织标本，不可用福尔马林固定。疑有污染的较大的组织块，可将其置于沸水中5~10秒使其表面消毒后，再用无菌器械切开组织，取中央部位标本送检。
　　10.静脉导管
　　（1）从病人体内拔出导管，用无菌技术剪去导管体内部分尖端处约5厘米，置于无菌容器中立即送检。
　　（2）也可将剪下的导管体内段置肉汤增菌液或血培养液中送检。
& & 俗话说，种瓜得瓜种豆得豆，我想这句话用在微生物检验中再适合不过了。台湾荣民医院著名微生物专家黄文贵教授曾经说过：你于我什么样的标本，我与你什么样的结果。可见正确的标本采集方法对于最后结果的影响是至关重要的。但是，目前的现状却不容乐观。临床微生物送检的标本中，仍有部分标本取材不良或者留取不当，这给微生物检验造成了很大的困难和误导，其中一些是医护人员给病患嘱咐不够，还有就是部分临床医护人员对微生物标本采集知识欠缺。因此，正确的采集方法，不仅能使微生物检验结果得到很好的保证，也会使标本的真阳性率进一步的提高，对于整个微生物病原检验都具有举足轻重的重要意义。
（责任编辑：xgh）
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作者:&&来源：&&发布时间： 22:42:00
【摘要】实验诊断的所有检验项目会直接影响临床医生的诊断和治疗，因此实验结果必须及时、准确、可靠，质量控制已成为实验室管理的重要组成部分，从开医嘱，患者准备，采标本，送标本，到写报告，发报告要经过很多环节，所以要避免这些环节的差错，必须实行质量保证，即对标本检测的全过程进行质量管理，而正确的标本留取是至关重要的，是保证结果准确的前提。
　　【关键词】标本留取 ； 检验 ； 质量控制
　　【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】（6-01
　　 现代医学的一个优势是具有服务于临床的一系列辅助检查或实验室检查技术，医学检验即为其中的一个重要组成部分。其中包括生物学、血液学、免疫学、遗传学等多种学科，以及物理、化学、生物等多种检查项目，在疾病的诊断、治疗、预防以及药物监测、健康状况评估等方面都发挥着越来越重要的作用。现今医学检验正朝着仪器自动化、试剂商品化和管理科学化的方向发展，因而对临床实验室结果的准确度和各实验室间结果的可比性提出了越来越高的要求。由于实验诊断的所有检验项目会直接影响临床医生的诊断和治疗，因此实验结果必须及时、准确、可靠，质量控制已成为实验室管理的重要组成部分。我国参照《美国临床实验室改进修正案88》（Clinical Labortory Improvement Amendments,CLIA&88）及ISO/IEC导则25，制定了《临床实验室管理办法》以指导此项工作的具体落实。
　　以统计学方法确定被控制测定值是否不同于已知值的方法，称统计质量控制方法或简称为质量控制。质量控制在理论和实践上，可分为两个重要的部分：室内质量控制和室间质量控制。室内质量控制是质量控制的主要环节，但它只能保证试验的精确度，即保证仪器测定值的稳定；室间质量控制解决准确性和参加室间结果协调一致的问题。统计质量控制是用客观的方法监测成批试验的检测质量，是对仪器试剂操作或仪器标定产生的漂移的及时观察，可确定该批检测结果能否发出，是避免成批测定标本产生明显误差的方法，因此是很重要的质量控制方法。但该法有其局限性，因它只能监测仪器检测中产生的误差，但从开医嘱，采标本，送标本，到写报告，发报告要经过很多环节，病人并不能发觉和避免这些环节的差错，所以要避免这些环节的差错，必须实行质量保证，即对标本检测的全过程进行质量管理，现简介如下：
　　1 人员的合作与正确配合是保证检验质量的前提
　　 临床检验项目均是应医生的申请进行检测，测得结果提供给医生，以便观察、诊断和治疗，而在标本检验过程中，有些影响因素是与医护人员关系密切，而检验人员不易了解且无法防止的，例如药物、饮食、运动、标本放置时间对检验的影响等，通过与临床及时进行联系，当有这些因素时，能做出正确的解释或进行复查。人体内各器官组织之间的相互作用是通过神经体液因素的调节平衡而实现的，这些正常的生理平衡反映在体液、血液及排泄物中，就是它们所含的各种成分的正常稳定性。当由于病理生理或生理组织的变化直接影响体液和分泌物排泄，使其相应地发生变化，实验室检查结果可用性的根本原因在于它们是病人在各种生理状态下的极好标志，标本的留取与检验质量的准确度和精确度是息息相关的，是不可缺少的一个组成部分。
　　2 严格遵守标本留取的操作流程是保证检验质量的重要举措
　　 标本留取包括标本采集前、采集中、采集后三个阶段，是实验室认可中样品管理十分重要的一个环节。样品失实，无论是变质失效、编错号、漏掉遗失等等，均造成检验结果失实和不能发出报告，因此在检验质量控制中应重视对样品的管理，具体应做到：
　　2.1 实验室应有文件化程序和适当设备来保持对样品在实验室的全过程中（储存、处置、准确检测）不发生非正常的变质和损坏。例如在进行血液常规分析时，可能影响测定结果的因素：如标本编错号，标本溶血，用错抗凝剂，抗凝血比例不对，形成血肿，血液浓缩等等。
　　2.2 接受样品时应详细记录其状态，样品有疑问或不符合规定要求（如从输液侧采血）时，尽快与送检者取得联系。
　　2.3 实验室应建立检测样品的唯一识别系统，以保证任何时候对样品的识别不发生混淆。
　　2.4 当样品属于抽样时，应有文件规定抽样的方法，数量封存、运输等详细文件程序。例如皮肤穿刺采血时的采血部位，穿刺步骤，血液的采取，抗凝剂的选择，标本送检，及标本处理等均需要有完整的操作规程，以保证血液分析结果的准确可靠。
　　3 明确导致检测结果发生差错的原因，是保证检测质量的基础
　　 毫无疑问，饮食、应激、病人准备、锻炼、昼夜变化等诸因素以及某些生理状态如怀孕等，均可影响实验室检查结果，甚至出现其它的生理变化，当病人的生理状态发生改变时，实验室检验结果就可能发生异常，除了这些生理因素（饮食、餐后禁食、应激、病人准备、锻炼、周期性变异、怀孕、药物等）外，与标本留取有关的易导致实验室结果异常的原因有：
　　3.1 病人的标本不具有代表性，其主要与标本的收集技术有关，包括止血带的使用，静脉血污染，抗凝剂和防腐剂的污染等。
　　3.2 标本内的一种或多种物质的浓度可能在收集后发性改变，这些变化主要是由于标本自身的新陈代谢所致。包括标本的代谢，酶的影响，血液病的影响等，前者以溶血为代表，众所周知，溶血不仅可以释放红细胞的内容物（如细胞内的钾是细胞外的20倍），而且血红蛋白还可以直接干扰许多不同的化学反应，对于电解质的检测如钠和氯，出现称为&假低钠血症&的严重错误等。后者以标本放置时间过长，导致细胞开始破裂，释放出包括血红蛋白、酶、铁等许多物质，血中葡萄糖和氧的浓度下降，酸性产物及CO2增多等，在临床检验实践中，应尽力避免此类差错的发生，确保检验质量。
　　4 良好的检验人员素质是保证检验质量的关键
　　人是实验室质量保证体系中最积极，最活跃的因素，起主导作用，首先要具有系统的理论知识基础和专业水平。检验人员工作期间必须对检验设备性能和检测试剂及使用方法了如指掌，工作中要严格遵守操作规程，对各种仪器设备及试剂加以妥善维护和保管，要定时定人，认真地作好校准工作。其次是对于来源于临床的标本要作好查对工作，验收是否符合标本的留取要求，同时在检测方法上不断创新，以达到提高检验质量目的，尤其是应大力提高质量控制方面的分析能力，判断能力，表达能力，计算能力，以适应随着医疗卫生改革的不断深入，对于临床检验质量的迫切要求。
　　 总之，检验质量取决于从标本留取到检验报告发出前的每一个细致环节，只有严格遵守上述各个环节，才算是一个完整的质量控制体系，才能保证实验的科学性、准确性，及时为临床提供可靠的诊断依据更好地为科学的发展服务。
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