症状名称：胎儿窘迫
症状别名：
症状部位：女性盆骨
胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。
1.母体因素 母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有：(1)微小动脉供血不足：如高血压、慢性肾炎和妊高征等。(2)红细胞携氧量不足：如重度贫血、心脏病心力衰竭和肺心病等。(3)急性失血：如产前出血性疾病和创伤等。(4)子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等：催产素使用不当，引起过强宫缩;产程延长，特别是第二产程延长;子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠;胎膜早破，脐带可能受压等。2.胎儿因素(1)胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。(2)胎儿畸形。3.脐带、胎盘因素 脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需氧及营养物质。(1)脐带血运受阻(2)胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染等。
脐血流检查是为了判断胎儿在宫内的发育情况，如是否存在胎儿宫内发育迟缓、判断是否有妊娠期高血压综合征发生的倾向，判断是否存在胎儿宫内缺氧。胎儿染色体异常疾病、先天畸形等脐血流有时也可表现出异常。异常的脐血流还可能跟胎盘的发育缺陷、组织学异常有关。 正常值跟怀孕的周数有关，主要有三项，以胎儿脐动脉收缩压与舒张压的比值(S/D)为主要指标，多以妊娠晚期S/D值小于或等于3.0作为正常值。胎儿生物物理相评分(BPS)是20世纪80年代Manning等总结出一种超声监测高危胎儿行为的方法,包括胎动(FM)、胎儿呼吸运动(FBM)、非激惹试验(NST)、胎儿肌张力(FT)、羊水量(AFV)共5项。Vintzileos等将Manning评分法加以改良,增加了胎盘分级(P),并研究了BPP与PPROM并发感染的相关性;NST无反应型和FBM缺如是胎儿隐性感染的主要表现,而FM和FT减少是感染晚期征象。胎儿感染可增加胎儿氧需量,一方面使胎儿发生酸中毒,另一方面使局部脑组织处于低氧状态,导致中枢神经系统功能紊乱,出现BPP变化。BPP可广泛用于PPROM患者以预测胎儿安危和宫内感染。NST是BPS中不可缺少的一项指标,且单用NST其阴性预测值与BPP相同。B超检查可清楚地看到胎儿较大器官的形态，胎儿在宫内的活动状况，羊水量的多少，胎盘的形态及位置，胎盘后有无出血等情况，是产科十分重要的诊断手段之一。
1.慢性胎儿窘迫的诊断(1)胎盘功能检查：测定24小时尿E3值并动态连续观察，若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退。(2)胎心监测：连续描述孕妇胎心率20～40分钟，正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率&3次/分，提示存在胎儿窘迫。(3)胎动计数：妊娠近足月时，胎动&20次/24小时。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，故应注意这点以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状，也应予以重视。(4)羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。2.急性胎儿窘迫的诊断(1)胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志：①胎心率&160次/分，尤其是&180次/分，为胎儿缺氧的初期表现(孕妇心率不快的情况下);②胎心率&120次/分，尤其是&100次/分，为胎儿危险征;③出现胎心晚期减速、变异减速或(和)基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫。胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。(2)羊水胎粪污染：胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色，进而呈混浊的棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜以了解羊水的性状。若胎先露部已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情况。前羊水囊清而胎心率不正常时，视情况若能行破膜者，可经消毒铺巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性状。羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，不一定是胎儿窘迫，羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿窒息机率很大。羊水轻度污染，胎心经约10分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。(3)胎动：急性胎儿窘迫初期，先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。(4)酸中毒：破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH&7.20，PO2&1.3kPa(10mmHg)，PCO2&8.0kPa(60mmHg)。
1.慢性胎儿窘迫 多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育迟缓。2.急性胎儿窘迫 主要发生于分娩期，多因脐带因素(如脱垂、绕颈、打结等)、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克等而引起。临床表现在胎心率改变，羊水胎粪污染，胎动过频，胎动消失及酸中毒。1.慢性胎儿窘迫的诊断(1)胎盘功能检查：测定24小时尿E3值并动态连续观察，若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退。(2)胎心监测：连续描述孕妇胎心率20～40分钟，正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率&3次/分，提示存在胎儿窘迫。(3)胎动计数：妊娠近足月时，胎动&20次/24小时。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，故应注意这点以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状，也应予以重视。(4)羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。2.急性胎儿窘迫的诊断(1)胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志：①胎心率&160次/分，尤其是&180次/分，为胎儿缺氧的初期表现(孕妇心率不快的情况下);②胎心率&120次/分，尤其是&100次/分，为胎儿危险征;③出现胎心晚期减速、变异减速或(和)基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫。胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。(2)羊水胎粪污染：胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色，进而呈混浊的棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜以了解羊水的性状。若胎先露部已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情况。前羊水囊清而胎心率不正常时，视情况若能行破膜者，可经消毒铺巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性状。羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，不一定是胎儿窘迫，羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿窒息机率很大。羊水轻度污染，胎心经约10分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。(3)胎动：急性胎儿窘迫初期，先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。(4)酸中毒：破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH&7.20，PO2&1.3kPa(10mmHg)，PCO2&8.0kPa(60mmHg)。
1.胎动监测胎动是表明胎儿存活的良好标志，也是对宫内缺氧最为敏感的指标。胎动计数是妊娠期监测胎儿宫内状况的一种简便方法，可长期使用。一般准妈妈20周左右能感到胎动。28周后应学会自数胎动，如胎儿连续运动完后算1次胎动，间隔再动又算1次以此类推。孕妇每天早、中晚各取左侧静卧一小时，由孕妇凭主观感觉分别记录这三小时的胎动次数，将早中、晚三次胎动数相加乘4，则作为12小时胎动数，胎动计数12小时≥30次为正常，若12小时&10次为异常。逐日记录胎动计数若发现胎动与往日比较过频或过少，都可能提示胎儿有宫内缺氧，应及时到医院检查。2.胎心监测丈夫可在医生指导下学会用听诊器直接听取胎心率，正常胎心率应是120~160次/分。胎动时胎心率应增快&160次/分，或胎心率不规。若胎心率减慢少于120次/分或多于180次/分，则提示胎儿缺氧应及时到医院就诊。3.定期产检及时发现可能引起胎儿宫内缺氧的各种母源性因素，并得到及时的诊治。医生还可通过胎儿心电图检查、胎心率电子监护、B超、生物物理评分、多普勒超声、脐血流检查等，及时发现胎心率异常变化，及时采取应变措施。
当羊水量&300ml时称为羊水过少(oligohydramnios)此为传统概念，但无论阴道分娩还是剖宫产很难准确估计羊水的总量。近些年，由于影像学的应用特别是产科B超技术的应用对羊水过少的诊断更趋精确，诊断标准统一已经逐渐被临床运用。B超诊断羊水过少的标准是羊水指数(AFI)&5cm或最大羊水池深度&2cm。既往羊水过少的发病率很低仅1∶4000。近些年由于对高危妊娠的产前监测和B超技术的提高和普及，羊水过少的发生率有增加的趋势羊水过少的发病率在部分报告中高达5%。正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命安全。其发生率中国报道为0.24%～1.57%，国外报道为1.0%。前置胎盘患者中85%～90%为经产妇，尤其是多产妇，其发生率可高达5%。新生儿窒息(asphyxia of the newborn)是指婴儿由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，导致生后1min内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。它是新生儿最常见的症状，多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续，也是引起伤残和死亡的主要原因之一。需争分夺秒抢救护理。胎儿窘迫胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应征之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。胎儿在宫内或分娩过程中吸入较大量羊水称大量羊水吸入（massive aminotic fluid aspiration），又称羊水吸入综合征(aminotic fluid aspiration sydrom)。一般指羊水未被污染，常有一过性的呼吸困难或青紫，症状轻，预后好。如肺部发生炎性反应，称为羊水吸性肺炎。胎体纵轴与母体纵轴平行，但胎儿臀部最先进入母体骨盆入口者，是为臀先露，也称臀位。臀先露(breech presentation)是最常见的异常胎位，约占妊娠足月分娩总数的3%～4%。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左右，骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。前置血管(vasa praevia)是一种十分少见的产科疾病。其表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。前置血管的危险在于先露部下降时，可直接压迫血管，导致胎儿窘迫，但更危险的是胎膜的自然破裂或人工破裂时由胶原纤维固定于胎膜上的前置血管亦可被损伤而发生出血。这种出血纯粹是属于胎儿的出血，对母体无害健康搜索，可是对胎儿的危险极大。早、中期妊娠时羊膜发生破裂，羊水外流至羊膜囊外，致使羊膜部分或全部回缩，形成带状羊膜;由于羊膜带束缚、压迫突入胚外体腔的胎儿，胎体被粘连、破坏，形成各种变形畸形，称为羊膜带综合征。抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome，APS)是指由抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，APL抗体)引起的一组临床征象的总称。APL抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生免疫反应的抗体，主要有狼疮抗凝物(lupus anti-coagulant，LA)、抗心磷脂抗体(anti-cardiolipid antibody，ACL抗体)、抗磷脂酸抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体等。与APL抗体有关的临床表现，主要为血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神症状等。APS是SLE病人中常见的临床表现。胎儿酒精综合征(fetal alcoholic syndrome，FAS)系指母亲在妊娠期间嗜酒，从而造成胎儿在宫内与出生后生长发育的障碍。胎儿酒精综合征的主要临床特征为：患儿智力低下，特殊面容和多种畸形。&&& 高危儿是指在胎儿期，分娩时，新生儿期受到各种高危因素的危害的婴儿，绝大多数高危儿能完全健康地生长发育，约8%～9%发生脑损伤，日后可能发生残障(运动障碍、智力低下、语言障碍、癫痫、多动、学习困难、自闭、行为异常等症状)。
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　　胎儿窘迫主要临床表现有：胎儿心率异常改变、羊水污染及胎动异常。胎儿窘迫的临床表现很少，胎心率改变、羊水粪染及胎动改变系常见临床表现，但并非胎儿窘迫所特有。　　1.胎心率改变 心动过速160～180次/min是胎儿窘迫的最初信号，这一阶段历时很短。随缺氧进一步加重，胎心率逐渐减慢至119～100次/min，随之出现心律不齐，心动过缓更为显着，胎心率&99次/min，心音时强时弱。最后心率越来越缓慢，心律不齐更为严重，心音渐趋低沉微弱，胎儿处于濒死状态，终至心跳停止，胎死宫内。　　2.羊水粪染 胎儿缺氧时，常反射性的引起肛门括约肌松弛，肠蠕动增强，使胎粪排出而致羊水粪染。但有羊水粪染存在，不一定存在胎儿窘迫，近年通过足月畜胎实验及对孕妇观察，胎粪排出可能由于肠管激素作用提高了肠管兴奋性，是伴随胎儿成熟的一种正常生理表现。因此，羊水粪染不是胎儿宫内窘迫的特异性表现，在产程中发现须全面分析。根据羊水早期粪染及粪染程度的动态观察，仍不失是胎儿窘迫的早期信号。　　3.胎动改变 胎动次数的多寡个体差异较大，一般波动于30～100次/12h。许多因素可影响胎动，如孕妇平卧、声响、光的刺激及腹部触摸等，均可使胎动增加。但胎动减少中约有半数是因胎儿宫内窘迫所致。因此，孕妇对胎的感觉，可以作为判断胎儿宫内状态的指标，如12h内胎动次数&10次，表明胎儿缺氧。一般每小时胎动少于3次时，应警惕胎儿可能有缺氧窘迫的发生。　　根据临床表现即可作出诊断（图2）　　急性胎儿窘迫：胎动频繁继而胎动减少或消失；胎心异常。胎心&160次/min，尤其&180次/min，为胎儿缺氧后胎心率初期表现。胎心率&120次/min，尤其&100次/min，为胎儿危险征象。电子胎心及子宫收缩监护仪检查&&缩宫素激惹试验（OCT）时反复出现变异减速或连续3次以上的胎心晚期减速，胎动后无胎心率改变。羊水胎粪污染；胎儿头皮血血气分析&&血pH&7.20（正常值7.25～7.35），PO2&1.3kPa（10mmHg）[正常值2.0～4.0kPa（15～30mmHg）]，PC02&8.0kPa（60mmHg）[正常值4.7～7.3kPa（35～55mmHg）]。W慢性胎儿窘迫：多项胎儿生物物理图像指标评分：胎儿呼吸运动（FBM）、胎动（FM）、肌力（FT）、羊水量（AFV）等5项胎儿生物物理图像（biophysical profile，BPP），总评分&8分；胎盘功能检查：测24h尿雌三醇（E3）值并动态连续观察，发现其急骤减少30%～40%，或于妊娠末期多次测定24h尿E3值在10mg以下；E/C比值&10;妊娠特异&1糖蛋白（SP1）&100mg/L;胎盘生乳素&4mg/L。胎心监测：无负荷试验为无反应型；胎动计数：&10次/12h。　　胎儿动脉血的血气分析是诊断胎儿窘迫最可靠的指标，但是，临床往往很难直接检测胎儿血气，往往通过胎动、羊水、胎心监护等间接指标诊断胎儿窘迫；而这些指标并不是胎儿窘迫特异性指标，有时在正常妊娠中也存在，造成临床诊断的紊乱性。胎儿窘迫的发生率也因其诊断条件、诊断标准等的不同而差异甚大。　　1.胎动 胎动是唯一的能被孕妇感知的，表示胎儿生命存在的征象。胎动频繁程度的改变能反映胎儿宫内安危状态。孕妇每天定时测定胎动的次数是一种简单的、且十分有效的自我监护的方法。胎动过频和胎动减少均是胎儿缺氧的先兆。　　正常孕妇的胎动在妊娠18～20周出现，随着孕周的增加，胎动次数也逐渐增加，到妊娠32周时达高峰，可达每天500余次；以后又逐渐减少，到达足月时，约为每天280次；妊娠过预产期后，胎动明显减少。　　在妊娠晚期，胎动的频繁程度还受胎儿睡眠周期的影响。在妊娠28周后胎儿的活动出现明显的周期性，称为胎儿睡眠周期。每隔40～60min，胎儿出现周期的运动减少，表现为胎动、呼吸样运动、吸吮运动，以及胎儿的心率变异性降低。孕妇饮食、活动、静脉推注葡萄糖、腹部振荡或声音刺激能改变睡眠周期。胎动还受到昼夜节律的调节，一般在上午8～12时较均匀，下午2～3时减少到最低，晚上8～11时又增加至最多。　　胎动计数还受孕妇的主观感受的敏感性影响，影响范围在20%左右。孕妇凭主观感受的胎动与仪器检测的记录比较，约有80%相符。　　临床上常指导孕妇早、中、晚三次卧床计数自己胎动次数，每次持续1h，相加后乘以4，即为12h胎动次数。12h胎动的正常值范围为3～30次；每次胎动计数均应&3次/h。胎动异常有2种情况：①胎动频繁型：多是脐带受压、胎盘早剥等胎儿急性缺氧造成胎动增强、频繁；②胎动减少型：往往是由于妊高征、胎儿宫内发育迟缓、胎盘功能不全等因素使胎儿长期处于慢性缺氧中，胎动减弱、次数减少；另一方面，急性缺氧胎动频繁后，若缺氧继续存在或加重，也会导致胎动减少，甚至消失。若胎动次数&3次/h，或比平时减少50%，要引起高度重视。胎儿往往在胎动消失12～24h后死亡。因此，加强胎动计数，在胎动减少或消失胎心仍存在时，及时终止妊娠，仍可挽救窘迫胎儿的生命。　　2.胎心率 胎心率改变是胎儿窘迫最常见的临床表现，正常胎心音强而有力，胎心率正常范围在120～160次/min（beats per minute，bpm），大多数在130～150/min。若孕妇体温正常，有下列情况下考虑胎儿窘迫可能：①胎儿先露未达骨盆底，胎心率&160/min或&120/②胎儿先露达骨盆底后，胎心率&160/min或&110/③持续性胎心率加速在160/min～180/min，提示轻度或中度缺氧，&180/min提示重度缺氧；④胎心率不规则或有频繁期前收缩，排除胎儿心脏器质性畸形后，考虑胎儿窘迫可能；⑤宫缩时胎心率下降，宫缩结束后15s胎心率尚未恢复者，考虑胎儿窘迫可能；⑥明显胎动出现，胎心率增加未超过15/min。　　妊娠晚期常规检测胎心率对胎儿窘迫的检测有一定的价值，但是，临床上许多胎儿窘迫往往表现为胎心率在正常范围。当出现胎动减少、胎动后加速不明显、胎儿心率变异性降低等表现时，即使胎儿心率在正常范围，亦应诊断胎儿窘迫；相反，仅表现为胎心率的异常，胎动、胎心监护、B超监护等其他指标均正常，也不一定是胎儿窘迫。因此当胎心听诊发现胎心率异常时，如果条件许可，应行胎心监护检查；另一方面，当胎儿存在许多高危因素，虽然胎心率在正常范围，亦应定期行胎心监护检查。只有把胎心率听诊结合临床高危情况和其他监护方法时，才能发挥其早期诊断的价值。　　3.羊水 胎尿是妊娠晚期羊水的主要来源。正常妊娠晚期的羊水为白色、半透明的液体，内含有胎儿的上皮细胞、胎脂以及胎儿尿液中的成分。当胎儿窘迫时羊水的改变主要表现为羊水量的急剧下降和羊水粪染。　　（1）羊水过少：羊水量是由羊水的产生和吸收之间的动态平衡来维持的。妊娠晚期胎尿是羊水的主要来源。当胎盘功能不全导致胎儿缺氧时，胎儿全身的血液重新分布，包括肾血管等外周血管收缩，血流量减少，使胎儿肾小球的滤过率降低，胎尿减少，从而羊水的来源减少，导致羊水过少。因此，了解羊水量的变化可以间接判断是否存在胎儿窘迫。妊娠期羊水量的估计主要依靠B超检查，临产后可行人工破膜，根据破膜后羊水流出的多少间接判断。B超检测羊水量最常用的指标有最大羊水暗区的垂直深度和羊水指数两种方法。羊水指数是孕妇脐部为中心，将子宫分为四个象限，把四个象限的最大羊水暗区的垂直深度相加的和称为羊水指数。当羊水过少时，羊水指数比最大羊水暗区的垂直深度的指标准确。当羊水指数&50mm，诊断为羊水过少，当羊水指数在50～80mm时，诊断为羊水偏少。　　但是，仅凭羊水过少诊断胎儿窘迫尚有待于临床进一步观察。根据羊水量判断胎儿窘迫要注意以下几方面：①胎儿窘迫不一定表现为羊水过少。胎儿窘迫导致羊水过少是一个慢性的过程。当胎儿缺氧或酸中毒时，胎尿减少，羊水的代谢继续进行，导致羊水过少。从胎儿缺氧开始到B超诊断胎儿羊水过少需要数小时或数天。②胎儿窘迫不是羊水过少的唯一原因。导致羊水过少的原因很多。使羊水产生减少或代谢增加的因素均能导致羊水过少。如胎儿泌尿系统畸形、胎肺发育不全、药物如吲哚美辛（消炎痛）等均能导致羊水过少。　　（2）羊水粪染：正常羊水应是无色或白色、半透明的液体。当胎儿缺氧时，脐动脉中血氧饱和度降低，胎儿胃肠道蠕动增加，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊膜腔内，形成羊水粪染。根据羊水粪染的程度可分为3度。Ⅰ度：羊水呈淡绿色，质薄；Ⅱ度：深绿色，质较厚，可污染胎儿皮肤、胎膜和脐带；Ⅲ度：羊水呈黄褐色，质厚，呈糊状，可污染胎膜、脐带及胎盘，鲜黄色胎粪污染胎儿皮肤及指（趾）甲；厚而褐绿色的胎粪往往伴有羊水量的减少，表示严重的缺氧。羊水粪染的发生率差异较大，国内外报道为8%～29%，随着孕周的增加羊水粪染率增加。羊水粪染的机制尚未完全阐明，其临床意义亦有争论。传统认为羊水粪染是胎儿窘迫的表现，高危妊娠中羊水粪染的发生率明显增加，且重度羊水粪染者的血氧饱和度有所降低。许多研究表明羊水粪染中相当一部分病例不能找到明确的原因，且绝大部分的新生儿结局良好；新生儿脐动脉血血气分析中的血氧饱和度、氧分压等与羊水粪染无明显的相关性；虽然重度羊水粪染者的血氧饱和度有所改变，但改变幅度在正常范围。因此不少学者认为胎粪的出现不一定是病理现象，有时成熟胎儿生理性的肠蠕动或脐带偶然受压所致。近年来，有人提出羊水粪染是慢性轻度胎儿窘迫的表现，长期的代偿范围内的轻度缺氧，通过脐动脉血的血气分析不能检测，但通过促红细胞生成素（erythropioetin，EPO）可以反映出来，有文献报道羊水粪染患者中EPO含量比对照组升高1倍，我们资料也得到相同的结果，且在排除孕周等因素后羊水粪染仍与EP0有关。因此，羊水粪染可能是胎儿窘迫的表现之一，但临床上单凭羊水的状态来判断胎儿是否缺氧或缺氧程度不妥。胎儿窘迫并发症
主要并发症为胎儿宫内出现脑缺血，缺氧引起脑，脑细胞坏死，而危及生命，应早期诊断治疗。
经典网上问答
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咨询在线医生NST提示6分，存在晚期减速，提示胎儿宫内窘迫，有急诊手术指征
& 常识：&胎监的减速分为早期减速、变异减速和晚期减速。早期减速就是出现宫缩的时候胎心下降，多为宫缩导致胎头受压引起；变异减速就是跟子宫收缩没有固定的关系，一般是脐带受压引起。晚期减速就是子宫收缩过后才出现的胎儿心率下降，这种如果频繁的出现，就是胎儿缺氧的征象，需要处理。
&年月14日凌晨1时48分，孕妇付某某因出现胎膜早破、下腹部不规则疼痛的现象，到被告处急诊。入院当天接受被告医院检查，羊水指数为157mm，属于正常值范围。但月16日、月18日及月20日多次彩超检查诊断均提示羊水过少。羊水过少随时有发生胎儿窘迫、胎死宫内的危险，被告没有及时请上级医师会诊，亦没有及时采取措施终止妊娠，待5天后才做手术，被告医院对病情严重估计不足，导致胎儿宫内窘迫时间过长，错过了最佳救治时机，最终导致不可逆转的脑损伤。复制病历资料时发现，胎监检查报告与产科护理记录单多处不一致，涉嫌记录造假。临时医嘱记录的手术时间与新生儿出生记录时间不一致，说明医务人员工作责任心不强；擅自更改手术时间不让家属签字，违反了说明义务，侵犯了家属的知情同意权。由于被告不负责任的医疗行为，导致原告身体受到严重损害。经省儿童医院诊断，原告患，身体发育迟缓，经司法机构确认为四级伤残，终身需要护理。原告为维护合法权益，特具状法院，请求依法判令被告赔偿原告各项损失共计元。
被告辩称：1、被告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错。首先，原告母亲付某某年月14日入院时，被诊断为先兆早产，经相关检查，胎心检测正常，无明显感染征象及胎儿宫内窘迫等异常情况，为提高早产儿生存率，应保胎治疗，延长孕周；其次，随行B超检查提示羊水过少，但当时的胎心监护仍无异常，也无明显感染征象，可以继续妊娠，继发性出现羊水过少并不是急诊终止妊娠的绝对指征，是可以对症处理的；2、被告的病历书写欠规范与原告的损害后果之间没有因果关系，被告依法不需要承担赔偿责任。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，被告病历记载的某些不一致，纯属笔误行为，且该笔误行为并不影响被告对原告疾病的诊断和治疗，根据麻醉记录、手术护理记录单、新生儿出生记录及出生医学证明等材料均可证明剖宫产手术时间为年月20日。原告发生缺血缺氧性脑病及的主要原因之一系早产。综上，被告认为原告的诉求无事实与法律依据，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：
1、原告的出生证明、法定监护人身份证及常住人口登记卡。证明：原告诉讼主体资格。
2、岳阳市一人民医院住院病历。证明：1）被告提供的原告住院病历部分有涂改，由于病历资料书写不规范未被鉴定机构采用该资料；2）产科出院记录中，小字部分记录的内容与胎监检查报告的内容不符，根据胎监检查报告单，年月20日上午胎监报告得分为7分，已出现晚期减速，被告的记录将发现晚期减速推迟11个小时，继而推迟11个小时行剖宫产手术，导致胎儿出现宫内窘迫。鉴定人根据隐瞒事实的病历材料得出了符合医疗规范的结论；3）胎监检测报告与产科出院记录不能对应，与产科护理记录相矛盾。其中，产科护理记录单仅记录一次孕妇体温，无法查清产妇在进行脐带疗法的过程中，是否存在发热现象，也无病程记录相佐证。胎监检查报告显示，从14日至20日，所有胎心数据均在120-160的正常范围，与产科出院记录不吻合；4）根据产科护理记录显示，从14日19时起至剖宫产前，大数据描述产妇心率大于100次，此时被告就应诊断出产妇患有绒毛膜羊膜炎，但被告直至原告出生后7天才诊断出来，由于该病历资料记录不全等缺陷未被鉴定人采用。
3、湖南省儿童医院疾病诊断证明、岳阳市金盾司法鉴定所司法鉴定意见书、中国人民武装警察部队北京市总队第二医院磁共振诊断报告。证明：原告患有，导致发育迟缓，构成四级伤残，护理依赖程度为大部分护理依赖。原告损害后果严重。
4、一人民医院收费发票、北京市门诊收费专用收据、中国人民武装警察部队北京市总队第二医院收费发票、北京新世纪儿童医院收据、北京海华医院门诊收费专用收据、北京天坛医院、湖南省儿童医院门诊医药费收据、岳阳市妇幼保健院门诊医药费收据、深圳市宝安区福永医院收费票据。证明：原告已经实际发生的医药费25389.95元。
5、湘雅司法鉴定意见书。证明：被告医院病历资料存在缺陷，导致因果关系无法明确。
被告对证据1无异议；对证据2的真实性没有异议，对证明目的有异议，病案首页并非同一人的签名，病历有“16日”改为“17日”的情况，但是跟原告的损害后果之间没有因果关系；对证据3的诊断证明及报告没有异议，但是金盾司法鉴定所的鉴定意见书缺乏依据，其定残是参照职业工伤的评残标准，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》定残；对证据4中有医药费票据的部分没有异议，对北京新世纪儿童医院和康复医院出具的收款收据有异议；对证据5的证明目的有异议，认为不能证明原告的观点。
原告提供的证据1经与原件核对无异，本院予以采信；证据2，因鉴定的需要，已在鉴定前组织双方对原告的住院病历资料进行质证，双方已核对原件，内容客观真实，本院对真实性予以确认；对证据3、4经与原件核对无异，属于原告发生的医疗费票据及检查报告，本院对真实性予以确认，对鉴定结论因评残标准缺乏依据，本院对鉴定结论中的伤残等级不予采信；对证据5，系由本院委托的符合资质的鉴定机构，双方当事人均参与听证，鉴定程序合法公正，本院予以采信。
被告为支持其答辩理由，向本院提供了如下证据：
1、湘雅司法鉴定意见书。证明：被告的医疗行为符合诊疗规范，病历书写欠规范与损害后果之间因果关系无法明确。
2、原告的病历资料及原告母亲付某某的病历资料各一份。证明：医院的医疗行为没有过错。
原告对证据1认为鉴定结论是对不充分、不完整甚至不真实的病历资料进行分析后得出的结论，鉴定人不能把握这个结论的正确性、准确性，所以鉴定结论称被告的医疗行为与原告的损害后果之间的因果关系无法明确；对证据2，认为病历资料存在书写不规范，被告有篡改、伪造病历资料等行为，导致因果关系无法明确，应当推定被告有过错。
对证据1、2的认证意见与前一致，针对原告提出的病历存在篡改、伪造的情形，本院将在本院认为中予以阐述。
本院依据所采信的证据，并结合双方当事人的陈述，确认如下案件事实：
年月14日凌晨1时50分，原告之母付某某因停经32＋1周，阴道流液伴有下腹胀痛三个余小时后，入住一医院产科病区。入院诊断为：1、未足月胎膜早破；2、孕1产0宫内孕32＋1周单活胎先兆早产；3、IVF-ET术后；4、病毒性肝炎（慢性乙肝）。入院后，医院予以预防感染、保胎等治疗。年月20日20时21分，付某某复查NST提示6分，存在晚期减速，提示胎儿宫内窘迫，有急诊手术指征，医方在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，于同日21时50分以LOA手法助娩一活女婴即原告万某某，重1750克。
原告出生后即转入一医院新生儿科，入院诊断为：1、新生儿呼吸窘迫综合症；2、孕33周早产儿生活能力低下；3、早产儿脑损伤；4、低出生体重儿；5、高危儿。医方予以抗感染、改善呼吸、预防出血、护脑、营养支持、蓝光照射退黄补液等治疗后，原告病情好转，年月29日，未达出院标准，原告家属要求出院。出院诊断为：1、新生儿呼吸窘迫症；2、孕33周早产儿生活能力低下；3、早产儿脑损伤；4、低出生体重儿；5、高危儿；6、心肌损害；7、代谢性酸中毒；8、房间隔分流；9、动脉导管未闭；10、新生儿黄疸。
年月27日，因原告一岁半不会说话，不能独自行走，随家属前往北京海华医院门诊检查，诊断为小儿。日，前往中国人民武装警察部队北京市总队第二医院做MRI检查，诊报告显示，考虑脑室周围白质软化症，胼胝体发育落后。日，前往湖南省儿童医院门诊检查，诊断为：。日，原告以被告的医疗行为存在过错为由提起本案诉讼。
日，原告向本院提出医疗过错鉴定申请书，请求依法对被告的医疗行为与原告的病情之间是否存在因果关系、被告的过错参与度、原告的护理依赖程度、后期治疗费用及营养费用进行鉴定。本院依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定。
日，湘雅司法鉴定中心出具（2015）临鉴字第340号司法鉴定意见书，认定一医院对万某某及万某某之母付某某诊治过程中，医疗行为基本符合医疗原则，但认为医方病历书写欠规范存在缺陷，与万某某目前的后果的因果关系无法明确。鉴定书还认定万某某目前存在完全护理依赖，后期应遵医嘱治疗，8岁以前治疗费用按实际发生费用计算，营养期限评定至鉴定之日前一日。
另查明，产妇付某某曾分别于年月30日及年月5日两次因“先兆早产”入住一医院及市妇幼保健院；原告对一医院在其入住新生儿科期间的医疗行为没有异议。
本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，争议的焦点是一医院对万某某的诊疗行为是否存在过错及一医院所应承担的民事赔偿责任。
&根据湖南省芙蓉司法鉴定中心的鉴定意见书分析，产妇付某某因足月前胎膜早破，先兆早产入院，经相关检查后，胎心监测正常，无明显感染征象及胎儿宫内窘迫等异常现象，无尽早终止妊娠的指征，医方行保胎治疗，延长孕周，是为提高早产儿的生存率，医方的医疗行为符合医疗原则。
原告主张产妇从年月14日入院至20日晚行剖宫产期间，母体一直存在心动过速的情形，被告在14日就应诊断出产妇患有绒毛膜羊膜炎，因立即终止妊娠。从被告方提供的产妇病历资料显示，产妇除部分心率≥100次／分以外，其他指征均正常，胎心数据均在正常值内，血液检查没有明显感染征象，而临床显示，孕妇心率多快于常人10-15次／分，且引起心率加快的原因多种，原告无证据证明心率过速是终止妊娠的绝对指征。
年月20日，因复查NST提示6分，存在晚期减速，医方考虑胎儿存在宫内窘迫情形，有剖宫产指征，行剖宫产手术娩出胎儿，芙蓉司法鉴定中心认为医方的医疗行为符合医疗原则。
原告主张产妇年月20日10时34分的胎监检查报告已存在偶发减速，同日16时21分的胎监检查报告同样存在偶发减速，被告在当日第一次胎监检查时，就应实施剖宫产手术。根据被告提供的产妇月20日当天的三次胎监检查报告显示，除20时21分的报告显示存在晚期减速情形，其余两次报告显示，减速一栏得分均为2分，即为无减速或偶发减速，系正常值内。与被告提供的产妇产科出院记录记载相符，并不存在伪造、篡改的情形。
鉴定意见书还载明，日原告的头部MRI报告显示，考虑脑室周围白质软化症，胼胝体发育落后。原告本身系未足月早产儿，早产儿是发生缺血缺氧性脑病及的原因之一，原告提供的证据不能证明系因被告的医疗行为导致原告发生的损害后果。原告主张被告病历存在剖宫产手术时间与新生儿出生记录时间记载不一致、胎心监护时间与胎监检测报告不相符等情形，属于医疗文书管理问题，原告无证据证明病历书写不规范会导致原告损害后果的发生。综上，原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求无事实与法律依据，本院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回原告万某某的诉讼请求。
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