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肘部尺神经卡压位点的超声检查
尺神经卡压是临床上常见的疾病,诊断主要依靠准确的查体.近年来医学影像的飞速发展为这一疾病的诊断提供了较为可靠地辅助依据.通常使用的辅助诊断方法包括彩色多普勒超声和核磁共振成像,二者相比,彩超具有操作方便、可动态观察以及价格便宜等优点,便于临床广泛开展.本文通过使用彩超对正常人尺神经卡压位点处尺神经及其周围结构的扫查,为临床诊断及手术治疗方案的制定提供个性化数据及形态学认识.
作者单位：
长春中医药大学附属医院电诊科,130103
吉林大学白求恩医学部解剖教研室,130041
年，卷(期)：
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万方数据电子出版社中年男尤须“护肘” 专家：肘管综合征应予重视
来源：李雨桦
老李今年63岁，半年前发现小手指出现麻木，起初并没有太在意，但这种手麻症状一直持续，并且加重，手肘和手指也变得不那么灵活了，最近连拿笔写字都很困难了。经手外科医生检查，确诊为肘管综合征。
肘关节处的尺神经卡压所致的肘管综合征（过去又称“迟发性尺神经炎”），是手部常见的一种神经卡压综合征，常见于中年后的男性，与肘关节体位不当、反复活动及创伤劳损有关。一旦发生肘关节屈曲过度或过久，会引起手部环小指麻木，骨间肌、小鱼际肌肉萎缩，手部不能做灵活动作，如弹琴、绣花、捻针、捏笔写字等。
这根尺神经很重要
手的活动非常复杂，主要由主管手指运动的前臂肌肉群与手内部小肌肉肌群共同完成，这些肌肉又受到相应的神经组织的管理，包括外周的臂丛神经及其分支正中神经、尺神经，而其中的尺神经显得尤为重要。
中国工程院院士、复旦大学附属华山医院手外科主任顾玉东教授说，尺神经支配手部19块小肌肉中的17块，这17块小肌肉的活动使手部产生变化无穷的活动。一旦尺神经受到压迫，会引发手麻、肌肉萎缩等肘管综合征的一系列症状。
顾玉东解释，肘关节过度与过久屈曲会造成尺神经受到牵拉与压迫，引起尺神经内血液循环受阻，造成尺神经血氧供应不足、神经内电兴奋波的传导障碍，尺神经中的交感神经纤维在缺氧条件下，会引起手部发麻、疼痛。同时，尺神经所支配的肌肉由于得不到神经纤维内轴浆流提供的营养物质及神经营养因子，最终肌纤维发生变性、萎缩，严重的发生不可逆转的变化。
当然，如果只是偶尔的尺神经受压，比如弹击肘关节或枕着手臂睡觉，只会造成暂时的功能性损害，是可以恢复的。但如果长期损伤尺神经，引发器质性损害，比如引起尺神经炎，轻度的话还能实现可逆，一旦出现神经变性，就不可逆了。即使是可逆的修复，也是一个漫长的过程。
顾玉东指出，一旦发生肘管综合征，早期改变不良体位、服用神经营养药物及进行康复治疗，可以缓解症状甚至治愈。一旦出现手部肌肉萎缩，多半需手术治疗，才能恢复手的正常功能。
预防发病最为重要
尺神经在肘关节后面通过，因此，肘关节一旦屈曲超过90度，尺神经就受到牵拉，不仅内部压力增加，而且由于关节囊及关节韧带的拉紧，致使肘管容积减小，并影响尺神经的微循环。因此，肘关节最佳位置是屈曲小于90度。
为了达到这个要求，顾玉东建议：（1）当你伏案工作时，椅子应离桌边远一点，不要紧贴桌边坐；（2）前臂放在桌面上工作时，肘关节屈曲要小于90度；（3）睡眠时双手不要放在胸前，应放在肚脐以下；（4）避免长时间肘关节反复活动。受访专家/复旦大学附属华山医院手外科主任 顾玉东教授 文/杨昆
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肘管综合征行尺神经松解前置术的康复治疗
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肘部尺神经血供及带血供尺神经前置术的解剖学研究
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资源描述 实用手外科杂志2007年9月第21卷第3期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYSep2007,Vol21,No.3摘要目的观察肘部尺神经的血液供应,设计带血供尺神经前置的手术方法。方法28侧防腐成人上肢标本,观察测量肘部尺神经血供来源和血管外径及血管长度的相关数据。4侧防腐成人上肢标本模拟临床,设计带伴行血管尺神经前置术。结果肘部尺神经血供有3个来源尺侧上副动脉、尺侧下副动脉和尺侧返动脉后支。3条动脉从起始处至肱骨内上踝的距离分别是15.2±0.9cm,4.8±0.6c4.7±1.1cm。伴随尺神经行走的距离分别是16±1.3cm,5.1±0.3cm和5.6±0.9cm。结论带血供尺神经前置术治疗肘管综合征是完全可行的。关键词尺神经;动脉;解剖中图分类号R6文献标识码AAnatomicalstudyonsupplyofulnarnerveinelbowregionandanteriortranspositionofvascularizedulnarnerveforcubitaltunnelsyndromAOMin,WANGLimin,SHAOXinzhong,etalDepartmentofOrthopedics,ChinaMedicalUniversityBeljingShunyiHospital,Beijing101300,ChinaAbstractObjectiveToinvestigatethebloodsupplyoftheulnarnerveinelbowregionanddesigntheprocedureofanteriortranspositionofthevascularizedulnarnerveforcubltaltunnelsyndrome.MethodsThevascularoftheulnarnervewasstudiedandmeasuredin28adultCadaVverupperlimbspecimens.andtheclinicalsurgicalprocedurewasimitatedin4adultcadaverupperlimbspecimens,ResultsTherearethreemajorarteriestosupplytheulnarnerveattheelbowregionthesuperiorulnarcollateralartery,theinferiorulnarcollateralarteryandtheposteriorulnarrecurrentartery.Thedistancesfromarterialorigintothemedialepicondylewere15.2±0.9cm,4.8±0.6cm,4.7±1.1cmrespectively.Andthetotallengthofthevesselstravellingalonewiththecourseoftheulnarnervewere16±1.3cm,5.1±0.3cmand5.6±0.9cmrespectively.ConclusionItisoutofquestiontoperformanteriortranspositionoftheulnarnervewlthaccompanyingarteriesforcubitaltunnelsyndrome.KeywordsUlnarnervedArterydAnatomy临床解剖文章编号肘部尺神经血供及带血供尺神经前置术的解剖学研究赵民1,王利民1,邵新中2,田德虎2,吴金英3,李延明1,曹立峰1,姜桂芳11.中国医科大学北京顺义医院骨科,北京.河北医科大学第三医院手外科;3.首都医科大学燕京医学院解剖教研室肘管综合征是临床上常见的周围经卡压征，发病率仅次于腕管综合征。尺神经松解前置术是治疗肘管综合征最常用的手术方法1～3。但松解前置最少要游离12cm尺神经，广泛地松解、游离尺神经，破坏了其血运，不利于神经功能的恢复。我们从应用解剖学的角度，研究肘部尺神经的血供，并模拟临床操作，设计带血供的尺神经前置术，为临床应用提供解剖学基础。1材料与方法28侧（男14侧,女14侧）防腐成人尸体上肢标本，屈肘外展位固定于解剖台，于上臂中上1/3处至前臂中上1/3处，沿上臂内侧肌间隔纵行切开皮肤及深筋膜，打开肘管显露尺神经。3.5倍手术放大镜解剖观察尺神经在肘部的伴行血管及其对尺神经的血液供应情况，沿血管走行解剖至其起始点处。游标卡尺分别测量尺神经伴行血管的起始直径、血管起始处至肱骨内踝的距离、血管起始处至尺神经的垂直距离、血管自起始处伴行尺神经行走的距离。测量数据用（X±s（minmax表示。4侧防腐成人上肢收稿日期作者简介赵民1968,副主任医师,硕士。152实用手外科杂志2007年9月第21卷第3期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYSep2007,Vol21,No.3标本，模拟临床设计带伴行血管尺神经前移术，研究该方法的可行性及操作注意事项。2结果肘部尺神经的血供来源肘部尺神经有3条伴行血管，血供丰富。尺侧上副动脉（superiorulnarcollateralartery,SUCA、尺侧下副动脉（inferiorulnarcollateralartery，IUCA和尺侧返动脉后支（posteriorulnarrecurrentartery，PURA。尺侧上副动脉在上臂中上1/3处起自肱动脉尺侧，终支与尺侧返动脉后支或尺侧下副动脉吻合。尺侧上副动脉走行过程中发出神经支（3～4条）营养尺神经。尺侧下副动脉发自肱动脉，动脉主干发出后沿肱骨前面内行，继而向下分为掌侧支和背侧支，背侧支穿内侧肌间隔至肱骨内上髁后方与尺侧返动脉背侧支或尺侧上副动脉吻合。走行过程中发出神经支（l～2条）营养尺神经。尺侧返动脉在前臂屈肌群和正中神经的深面起自尺动脉内侧，动脉主干发出后向内侧走行约lcm后，分为掌侧支和背侧支。背侧支较为粗大，可视为本干的延续，经肱骨内上髁后方和尺神经伴行，与尺侧上副动脉或尺侧下副动脉吻合。走行过程中发神经支（2～3条）营养尺神经。3条动脉的起始外径、起始处至肱骨内上髁的平均距离、动脉伴神经走行的最远距离以及血管起始处到尺神经的垂直距离见表1。表1肘部尺神经相关数据测量结果X±S（n28）测量指标SUCAIUCAPUR外径（mm）l.5±0.51.2±3.31.4±0.5至肱骨内上踝距离（cm）15.2±0.94.8±0.64.7±1.神经垂直距离（cm）1.2±0.52.7±0.91.3±0.5与尺神经伴行长度（cm）16±1.35.1±0.35.6±0.933模拟带血供尺神经前置手术取肘关节内侧切口，以肱骨内上髁为中心，长约16cm，沿肱三头肌内侧缘切开皮肤及深筋膜后，钝性分离，显露尺神经及伴行的尺侧上副动脉、尺侧下副动脉。尺侧上副动脉位于尺神经内后侧，与尺神经伴行，联系较紧密，有两条伴行静脉，连同尺神经整体较易从内侧肌间隔分离。在肱骨内上髁上方4cm左右仔细寻找尺侧下副动脉到尺神经的分支，该分支多呈较大锐角营养尺神经。沿该分支钝性分离尺侧下副动脉主干，至内侧肌间隔穿出点，再于内侧肌间隔前方钝性分离显露尺侧下副动脉主干。横行切断部分内侧肌间隔至尺侧下副动脉穿出处，这样既避免了内侧肌间隔对前置的尺神经的潜在卡压，同时又相对延长了尺侧下副动脉，避免了神经前置时该伴行动脉的过度牵拉。打开肘管及尺侧腕屈肌腱膜，翻开尺神经可充分显露位于尺神经后方的尺侧返动脉及其供养神经分支，将尺侧返动脉及尺神经整体分离。解剖完成后可将3条伴行动脉随尺神经前置于肱骨内上髁前外侧皮下。4讨论保护尺神经血供的临床意义腕管综合征肘部尺神经受压最常见的部位包括内侧肌间隔、Struther腱弓的近端游离缘、Struther腱弓、肘管、环指指浅屈肌起始处筋膜及尺侧屈腕肌两头汇合处。尺神经松解前置，必须探查上述6处部位，广泛的松解、游离、前置有进一步破坏局部尺神经神经血供的潜在威胁。周围神经必须和中枢神经系统保持解剖上的完整性，同时周围神经还必须保持局部微环境的稳定性，即有连续的、足够的血氧供应方能保持正常的神经功能。周围神经局部血氧张力降低，必将导致神经功能障碍。William4曾做实验证实肘关节伸直时，正常人体肘部尺神经传导速度为52～74m/s（平均62m/s）。肘关节屈曲超过90°时，尺神经受到牵拉，局部血氧张力降低，尺神经传导速度为34～66m/S（平均49m/S）。可见周围神经对局部血氧张力较敏感，带血供尺神经前置有利于改善病变神经的微环境和血氧张力。肘部尺神经的血供特点肘部尺神经的血供较丰富，与肘部尺神经的运动和经常受到牵拉有关，而广泛的松解、游离并前置肘部的尺神经将影响其血供。肘部尺神经的外部血供包括尺侧上副动脉、尺侧下副动脉及尺侧返动脉3条伴行动脉，具有明显的节段性。尺侧下副动脉分支主干伴行尺神经较短，与尺侧上副动脉或尺侧返动脉背侧支在肘管周围吻合，起到桥梁作用，是肘部尺神经血供的重要补充。杨运平2认为尺侧返动脉为肘部尺神经主要营养血管，占主导地位。尺侧上副动脉为上臂尺神经的主要营养血管。尺侧下副动脉通过和两者的吻合支沟通尺神经在肘部的外膜血管，起桥梁作用，手术时可结扎，不必携带并随尺神经前置。我们尸体解剖发现28侧上肢中有24侧尺侧上副动脉和尺侧返动脉间无直接吻合，尺侧下副动脉是肘管上部尺神经仅有的直接外部营养血管。因此，我们同意Ken5的观点尺侧下副动脉沟通尺侧上副动脉及尺侧返动脉，既起到桥梁的作用，同时又是肘部特别是肘管上部尺神经重要的外在营养血管，对尺神经的血供有重要意义，带血供尺神经前置时，其作用不可替代，手术时必须保护。带血供尺神经前置术的手术方法的可行性及注153实用手外科杂志2007年9月第21卷第3期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYSep2007,Vol21,No.3意事项尺侧上副动脉、尺侧下副动脉及尺侧返动脉伴尺神经行走的距离较血管起始处至肱骨内上髁的距离大，带伴行血管的尺神经前置越过肱骨内上髁不会造成伴行血管的过度牵拉，因此保护肘部尺神经血供的带伴行血管尺神经前置是可行的。尺侧返动脉及尺侧上副动脉伴行尺神经较长距离，且同尺神经关系紧密，较易分离和保护，不必解剖其起始点，仅需解剖至尺神经松解减压长度即可随尺神经轻松前置。尺侧返动脉较深，同骨膜关系紧密，解剖时注意保护其与尺神经的连续性，必要时可携带部分尺骨骨膜。尺侧上副动脉肌支较多，解剖时注意结扎肌支时勿损伤动脉主干。尺侧下副动脉可分别在内侧肌间隔前后两侧分别解剖，会师后剪断并切除部分内侧肌间隔即可随尺神经轻松前置。参考文献1王晓南，陈克俊.肘管综合征临床治疗进展J.实用手外科杂志，2003，17（l）3335.2杨运平，徐达传，许本柯，等.肘部尺神经血供的解剖及临床意义J.中华骨科杂志，）8284.3Lascar，Laulan.Cubitaltunnelsyndromearetrospectivereviewof53anteriorsubcutaneoustranspositionJ.TheJournalofHandSurgery,）William.CubitaltunnelsyndromeanteriortranspositionasalogicalapproachtocompletenervedecompressionJ.TheJournalofHandSurgery，）Ken，FredRandip.TheextraneuralandintraneuralarterialanatomyoftheulnarnerveattheelbowJhoulderElbowSurg，）1721.病案报告文章编号冰糕冰冻保存的断指再植成活1例冷波,周登兵重庆市渝北区第二人民医院手外科,重庆渝北401147中图分类号R6文献标识码手外科接收由冰糕直接冰冻保存的断指来院就诊的患者，予以再植1例后成活，现报道如下。1病案资料患者女，36岁，于日在工作中因机器挤压致左环指指甲根部以远完全离断，伤后患者用冰糕降温保存断指于伤后2h来诊。查体断指用纱布包裹装入塑料袋中，外用5块冰糕直接冰冻保存。揭开纱布取出已冻硬断指，断指离断平面整齐。近端创面整齐，创口出血。断指立即用热盐水纱布湿敷解冻，待断指皮肤变软后用纱布包裹送入冰箱冷藏。送入手术室，即在臂丛麻醉下行左环指再植术，术中清创见断指动脉和掌侧静脉管壁菲薄，且静脉细小背侧无可供吻合的静脉。近端找出相应的动静脉，骨折行克氏针内固定，用11/0的无损伤缝合线予以吻合动、静脉各1条。术中一次性通血成功，术后常规抗炎、抗凝、解痉、溶栓治疗。术后5h再植指出现色暗紫、张力高、针刺出血快现象，考虑静脉危象，立即拆除部分伤口缝线，断指小切口放血治疗。放血治疗第10d再植指出现色花斑、张力低、毛细血管反应不明显、小切口无出血。考虑动脉痉挛所致，立即予以罂粟碱针30mg肌注，局部热敷治疗，10min后小切口又可见鲜红色血液流出，继续放血2d，再植指色红润，张力适中，毛细血管反应迅速。停止小切口放血治疗，经观察2d后患指血循环无改变，伤口已完全愈合，断指再植成活。2讨论离断手指的妥善冷藏保存可降低组织的新陈代谢、减慢其组织变性和防止细菌的滋生繁殖，为断指延长缺血时间创造条件，从而提高断指再植成活率。正确的离断指体保存方法应是用无菌湿纱布包裹断指，再包无菌干纱布，放于无孔塑料袋置于容器内，容器周围放置冰糕块或冰块降温保存转运。但我们接收的该例病人是将断指用纱布包裹后直接置于冰糕块内冰冻保存转运，且冰冻时间长达2h之久，且指体已完全冻硬。将指体置于冰糕块内冷冻保存转运，这样可使指体渐渐冷冻，造成细胞内的水分冰冻结晶膨胀、组织水肿或脱水，血管内皮细胞受损害，致使细胞破裂，导致细胞死亡。结果会使指体变成一个冰冻块，复温后再植，虽一时也能通血，但难以再植成活。按照1988年全国显微外科会议和1995年全国断指再植专题研讨会议对断指再植的适应证概括对断指经强烈防腐、消毒液体或高、低渗液体长时间浸泡者可考虑不做再植。我们在患者强烈要求下，对该类拟为禁忌再植的断指进行再植且成活有以下几点体会术前断指的解冻复温立即手术争取最短时间通血术中于镜下对离断指体进行清创，精确地吻合血管。术后的抗炎、抗凝、解痉、溶栓的治疗，精心护理，出现血管危象的及时处理。同时向基层非专科医生进行断指保存方法的宣教和在基层及断指好发企业做好科普宣传工作，普及断指保存知识是很有必要的。参考文献1王澍寰.手外科学［M］.北京人民卫生出版社，.2程国良.手指再植与再造M.第2版.北京人民卫生出版社，日期作者简介冷波1980,男,医师。154
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