华法林钠片
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通用名称：华法林钠片
英文名称：Warfarin sodium tablet
商品名称：华法林钠片
适用于需长期持续抗凝的患者：
1. 能防止血栓的形成及发展，用于治疗血栓栓塞性疾病；
2. 治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成，并可作心肌梗死的辅助用药；
3. 对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者，可予预防性用药。
口服，成人常用量：避免冲击治疗口服第1～3天3～4mg(年老体弱及糖尿病患者半量即可)，3天后可给维持量一日2.5～5mg(可参考凝血时间调整剂量使INR值达2～3)。因本品起效缓慢，治疗初3天由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制可以存在短暂高凝状态，如须立即产生抗凝作用，可在开始同时应用肝素，待本品充分发挥抗凝效果后再停用肝素。
肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者禁用。妊娠期禁用。
1. 老年人或月经期应慎用。
2. 严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本品。
3. 个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，用药期间应避免不必要的手术操作，选期手术者应停药7天，急诊手术者需纠正PTINR值&1. 6，避免过度劳累和易致损伤的活 ...
过量易致各种出血。早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。
偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹，过敏反应及皮肤坏死。大量口服甚至出现双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽；一次量过大的尤其危险。
增强本品抗凝作用的药物有：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。
降低本品抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮 ...
上海信谊药厂有限公司
抗凝溶栓及抗血小板药我国院外非瓣膜房颤的急性卒中患者华法林使用率低
来源：复旦大学附属华山医院神经内科
作者：高子丹 董漪
虽然中美欧的卒中二级预防指南都推荐伴房颤的卒中患者口服抗凝药治疗，包括维生素K拮抗剂和新型口服抗凝药，但在中国临床医疗现状，由于缺乏家庭医生的随访监察，患者多度担心出血风险等原因，以往的研究显示在中国上述患者未充分使用口服抗凝药物预防卒中再发。本研究旨在调查当前影响中国患者使用华法林潜在的原因和影响因素。当然，也存在一定的局限性。非瓣膜房颤患者除了华法林之外，还可以使用新型口服抗凝药物也是指南要求的，且由于无需监测凝血功能而更容易被患者接受。中国卒中登记研究II注册登记了2012年6月至2013年1月期间，219所城市医院入院且自愿加入研究的19604名急性卒中患者。多变量逻辑回归模型用广义估计方程（GEE）来确认患者或医院院外使用华法林的独立影响因素。结果发现952名非瓣膜病伴房颤卒中患者中，19.4%出院使用华法林。出血风险（52.8%）和病人拒绝（31.9%）是主要的不予抗凝药的原因。更大的或教学医院更倾向于予以华法林治疗。对于年龄较大的患者，酗酒者，入院时更高NIHSS评分者更少给予华法林治疗，然而患者有心衰病史和在院国际标准化比率（INR）值在2.0-3.0间明显与出院后使用华法林相关。表. 卒中后认知功能障碍回归模型在中国非瓣膜病伴房颤的急性卒中患者的华法林使用率仍然很低。医院的规模和学术地位与患者年龄、心衰、酗酒、院内INR值和入院卒中严重程度都是出院患者是否使用华法林独立影响因素。所以在中国非瓣膜病伴房颤的急性卒中患者的二级预防仍有一定的改善空间。参考文献Xiaomeng Yang, Zixiao Li, Xingquan Zhao, Chunjuan Wang, Liping Liu, Chunxue Wang, et al. Use of Warfarin at Discharge Among Acute Ischemic Stroke Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation in China. 2016 Jan published ahead . DOI 10.1161/STROKEAHA.115.011833
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关注丁香园微信号服用华法林患者拔牙前要停药么?
作者：唐弈遥
华法林是预防血栓栓塞的常用的口服抗凝药，瓣膜置换、静脉血栓、肺栓塞等疾病患者常需长期服用华法林进行抗凝治疗。一些简单的外科手术常建议停服以防止术后出血，但停服可能会产生相关并发症。对于长期服用华法林患者在拔牙手术前应采取何种措施，不同的外科医生各有其做法，如术前停用华法林2-3天、降低华法林的剂量、低分子量肝素替代治疗等策略。来自沙特国王大学的Abdullah学者及其研究团队对此问题进行研究，结果发表在8月19日的Clin Cosmet Investig Dent上。研究人员排除INR≥4、具有肝脏疾病或凝血障碍功能的对象后，研究共纳入35名长期服用华法林患者，男女比1:1.19，年龄在38至57岁之间。每个患者都拔除一颗简单的正常牙，术后除纱球压迫30分钟外不采取其他局部或全身止血措施。研究人员使用CoaguChek凝血监测仪检查拔牙当天的国际标准化比值（简称INR，用来检测血液凝固时间及其与平均值的比较)。出血程度分级：轻度表示拔牙创有轻微渗血，中度表示出血持续到第二天，需要回医院进行局部的止血措施；任何住院治疗的出血情况则认为是重度。研究结果发现，拔牙后88.6%的患者只有轻微的出血，并且不需要进行治疗干预。11.4%的患者出现中度出血，第二天回医院进行了相应的止血措施，无重度出血患者。所有患者的INR在2到3.5之间，其中77.2%的患者在拔牙后INR在2到2.5之间。中度出血的4名患者，他们的INR都在3.5以下。该研究表明，口服华法林患者在INR≤3.5的情况下可进行简单拔牙，并且术后无高风险的出血状况，但同时也强调口服华法林患者在拔牙后必须密切关注和监测其凝血状况。此项研究为术前不停服华法林拔牙提供理论依据，减少停服产生血管栓塞的风险和及时有效地处理患牙。编者注：国内学者也有相关研究，王文英[1]等表示老年人拔非阻生牙术前INR＜2.5出可不停服华法林，王涛[2]等针对深静脉血栓形成患者的拔牙研究也有相似结论。参考文献[1] 王文英,崔念晖,王恩博等.华法林对老年人拔牙术后出血影响的临床观察[J].中华口腔医学杂志,):385-387.[2]王涛,王兵.华法林对深静脉血栓形成患者拔牙术后出血的影响[J].医药论坛杂志,-79.
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6. 特殊情况下的治疗
6.1 外科围手术期的处理
临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，应综合评估患者的血栓和出血危险。完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加。正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用肝素进行桥接。桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。
若非急诊手术，多数患者一般术前5天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。
6.1.1 血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR&1.5）；
6.1.2 中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量UFH 5000U皮下注射或预防剂量的LMWH 皮下注射，术后再开始低剂量UFH（或LMWH）与华法林重叠。
6.1.3 具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时（术前2日），开始全剂量UFH或LMWH治疗。术前持续静脉内应用UFH，至术前6小时停药，或皮下注射UFH或LMWH，术前24小时停用。
6.1.4 进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。
6.1.5 若INR&1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。
术后，根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗，
6.2 稳定性冠心病
口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。
6.3 急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后
具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。对所有患者首先进行出血危险的评估，并尽量选择裸金属支架。当华法林与氯吡格雷和或阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间。
6.3.1 择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）。
6.3.2 ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗6个月；
此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg,qd）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。
6.4 妊娠期间抗凝
华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。妊娠期间有三种治疗选择：
6.4.1 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素；
6.4.2 妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素；
6.4.3 妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。
6.4.4 分娩前12小时停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用4-5天，华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。
但是，瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高，应该在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝，中间3个月可给予华法林，此时INR应该控制在2.0-2.5，以减少对胚胎的影响。而对于植入人工机械瓣膜的患者，最佳的策略是给予华法林并严密监测INR，因为普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切。欧洲指南认为妊娠期间华法林的剂量如果不超过5mg/天，发生胚胎病的风险很低，可以应用华法林直至孕36周。[14]ACCP9指南建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝，如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大，也可考虑在孕第6-12周时给予普通肝素或低分子肝素。此期间应用华法林应该每周监测。妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予LMWH，但是分娩后可以给予华法林。
6.5 癌症患者
癌症患者发生VTE的危险比非肿瘤患者增加6倍，一旦发生VTE后癌症患者的生存率明显降低。癌症患者发生VTE的危险因素包括：静脉血栓病史、不活动、激素治疗、血管生长抑制剂治疗等。住院的癌症患者，根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗，一般给予低分子肝素或普通肝素。
非住院的癌症患者，如果没有VTE的危险因素，无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。实体肿瘤伴有VTE危险因素且出血危险不高的患者建议给予预防剂量的LMWH 或肝素。中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。癌症患者发生VTE后，首选LMWH治疗，如不能使用LMWH，应该给予华法林治疗。治疗时间至少3个月，如果出血危险不高，应该更长期治疗。
6.6 出血性脑卒中后的治疗
对于有颅内出血病史的患者，如果有口服华法林的适应证是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议：
6.6.1 如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中，
6.6.2 某些患者如果颅内出血危险较低（如深部出血）而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗。此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。
原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血，也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者，也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。
6.7 冠状动脉介入和器具植入术的围术期
在接受冠脉介入治疗的患者中，大约有5-10％长期服用华法林。目前，国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似：术前5天停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。欧洲调查显示，不同地域和不同医院采取的围术期处理策略差异很大，约60％的医生采取桥接治疗。[15]但是，近年来研究发现，不停用治疗强度的华法林，而直接进行冠脉造影或PCI是安全的，但是缺乏大规模的RCT研究。此时，选择桡动脉途径可进一步减少出血，同时使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者出血增加。同样，对于植入起搏器的患者，研究显示也可以不停用华法林，继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。
7 华法林的未来
美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。[16]由于华法林用药监测不方便，新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得到大量临床证据，研究结果显示新型口服抗凝药物疗效至少不劣于华法林，而严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。新型口服抗凝药物无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。然而，此类药物上市时间尚短，仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验，例如，老年人和肾功能不全患者的剂量，与抗血小板药物的联合使用等等。此外，尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物，用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况作出处理（如催吐、洗胃、输注凝血因子等）。此外，迄今关于新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的尚缺乏临床证据，这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。在我国华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。
共识专家组成员（以拼音排序）：
曹克将、程晓曙、董吁钢、高传玉、郭继鸿、郭涛、郭艺芳、胡大一、黄岚、李保、李勇、刘少稳、马长生、孙艺红、汪道文、王建安、魏毅东、吴书林、严激、杨延宗、杨艳敏、赵学、朱建华、朱俊
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