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如何规避经皮椎间孔镜手术的并发症
| 作者：范海涛 | 发表时间： 16:36:13
经皮椎间孔镜技术(PELD)：最常见风险是术后椎间隙的感染、神经根的损伤，硬膜囊的撕裂、椎管内的出血，瘢痕粘连。307医院骨科微创中心范海涛教授提到，虽然上述并发症可发生在任何脊柱手术中，但
PELD 手术并发症的发生率是目前所有微创脊柱外科手术中最低的。
虽然，临床上 PELD 外科手术的并发症发生率较低，但手术风险依然存在，一旦发生将是灾难性的，手术者必须了解和重视。常见手术风险包括：( 1 )
纤维环前方穿通是潜在的手术风险，可能导致肠道、血管损伤;( 2 ) PELD
手术的另一缺陷是手术操作要在“二维”可视化空间下，或“盲视”状态下进行，所以术者心中必须清楚器械的置入深度和方向，在用铰刀开窗的时候保护好重要解剖结构，脊神经根就可能贴附在椎间盘和纤维环上，可能被刮刀或其他切割系统连椎间盘一起切除;(
术者必须注意解剖和神经根变异，如神经根分叉，可能就包埋在纤维环脂肪内，附近还连接有分叉神经丛。据文献报道，这些分叉神经丛可能是自主神经，一旦损伤可造成下肢感觉和运动功能的损伤。
感觉麻木是经皮椎间孔镜术后最常见的主诉，发生率在5%～15%，通常为一过性，原因还不清楚，可能与术后神经功能恢复相关，通常发生在术后数日或数周，也可能是背根神经节受损所致。这种情况无法完全避免，即使使用皮节体感诱发电位、持续性肌电图等最敏感神经监护手段也无法确定其原因。在椎间孔成形术中，即使出行神经根清楚辨认，并在良好保护的前提下，刺激出行神经根的背根神经节，甚至轻微的牵拉和刺激都可导致术后皮肤感觉麻木。
手术因特殊的手术入路有增加额外的医源性损伤的风险。为保证手术安全而采用局部麻醉，这是因为患者处于清醒状态，能把术中疼痛感受迅速反馈给医生，以帮助医生了和判断手术的安全性。对大多数椎间盘突出和椎间盘源性疼痛，经验丰富的外科医生都会选择经皮椎间孔镜下侧后入路作为治疗方式。新式的神经监护仪器和设备能在刺激神经的时候提醒医生，甚至在器械没有和神经直接接触时也能敏感反馈。神经监护对于刚开始进行经皮椎间孔镜手术的医生有提醒的作用。
各种新技术，如新的影像系统、内镜和手术器械的不断研发和应用必将促进该技术的飞速发展。技术的改良和影像导航的应用有助于减缓学习曲线。
总之，经皮椎间孔镜手术的前途光明。其发展趋势应该是：促进椎间盘组织的修复而不是切除，促进椎间组织的再生而不是任其自行愈合，尽力保留椎间盘的运动功能而不是过度的融合。
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腰椎间盘突出
椎间孔镜下去无踪
　& 腰椎间盘突出症是引发腰痛、腿痛的一种常见病。原本是老年朋友易患的骨科疾病，但是近年来腰椎间盘突出却呈现出了年轻化的趋势。久坐，姿势不当等都会引发腰椎间盘突出，腰酸背痛，肌肉酸胀疼痛都是腰椎间盘突出的典型症状。如何让患者减轻痛苦成为人们时下热议的话题之一。腰椎间盘突出症治疗方法很多，除了保守治疗、传统椎间盘手术和微创介入治疗之外，椎间孔镜下椎间盘摘除术是目前治疗效果较好的方法。
　& 2012年2月，我院率先在全省开展了德国Joimax椎间孔镜下椎间盘摘除术，在骨科主任宋洁富的带领下、在常峰副主任的主持下，在兄弟科室的大力协助下，两年来为300余名腰椎间盘突出患者实施了椎间孔镜下椎间盘摘除术，得到了患者的称赞。目前我院开展的椎间孔镜下椎间盘摘除术已经走在了全国的前列。
认识腰椎间盘突出症骨科副主任　 主任医师　 常峰
　& 腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。
　& 基本病因：腰椎间盘的退行性改变是基本因素；损伤；椎间盘自身解剖因素的弱点；遗传因素；腰骶先天异常。
　& 诱发因素：在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。
　& 从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型：膨隆型，突出型，脱垂游离型，Schmorl结节。
　& 临床症状：
　& 1. 腰痛& 是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。
　& 2.下肢放射痛& 虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。
　& 3.马尾神经症状& 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。
　& 主要检查：腰椎X线平片；CT检查；磁共振（MRI）检查。
　& 治疗方法：
　& 1.非手术疗法。主要适用于年轻、初次发作或病程较短者；症状较轻，休息后症状可自行缓解者；影像学检查无明显椎管狭窄。
　& 初次发作时，应严格卧床休息，卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。牵引治疗，理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。
　& 2. 经皮髓核切吸术、髓核激光气化术。
　& 3. 手术治疗。手术适应症：病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄者。
　& 手术方法经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。
　& 腰椎手术的未来的发展趋势
　& 随着社会的进步，医疗技术的不断提高，未来的腰椎手术要求及发展趋势――微创的理念技术将会不断得到认可及代替传统开放手术（微创是指在不影响疗效的前提下，以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳手术疗效的一种外科理念，它的最主要特征是相对常规外科手术而言对人体的创伤微小化。）近年来，经皮椎间孔镜下椎间盘摘除及椎管扩大减压等微创外科技术使手术损伤减小，又达到了传统手术同样的治疗效果，并且又具备了传统手术所不能替代的优势，已经得到广大骨科同仁及患者的一致认可，这无疑会是未来骨科手术的必然发展趋势！
椎间孔镜术的优越性骨科科秘书　 副主任医师　 李利军
　& 2002年，德国Hoogland教授（欧洲微创学前任主席）经过了数千例TESSYS椎间孔镜技术的临床操作实践验证后，在YESS技术基础上提出革命性的改进升级技术――TESSYS技术，利用自然通道，使用特殊的器械，逐级将椎间孔扩大成型，在电视屏幕监视下可以直接准确地摘除突出压迫神经的椎间盘组织，可调多角度双极射频电极能直接消融髓核、修复破裂的纤维环，彻底解除液状髓核溢出，从而迅速彻底解决临床症状，满足患者需求，将脊柱疾病的微创治疗技术推向了前所未有的巅峰。
　　 椎间孔镜技术的主要优势如下：
　& 1.微创：通过椎间孔入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响，不必融合脊柱，保留了脊柱的运动节段，更符合脊柱运动的生理要求。
　& 2.直接：直接切除突出间盘组织，手术减压明确。
　& 3.适应症广：能处理大部分椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极，可行纤维环成型和环状神经分支阻断，治疗椎间盘源性疼痛。
　& 4.并发症低：创伤小，形成血栓和感染的几率低；术后不会在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的黏连。
　& 5.安全性高：局部麻醉，术中能与病人互动交流，并可清楚显示突出的椎间盘组织和受压迫的硬膜囊和神经根，直视下切除压迫神经的组织，不伤及神经和血管；基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险。
　& 6.康复快：术后次日即可下地活动，平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼。
　& 7.病人满意度高。术后立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单，皮肤切口仅7mm，符合美学观点。
　& 8.扩展范围广：结合经皮固定技术，可用微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定。
　& 椎间孔镜微创技术不是传统的椎间盘镜技术和单纯的消融术，已经能够治疗大部分椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，有着诸多的优势，但由于传统微创技术缺陷的影响及大部分人对微创技术的认识，仍停留在椎间盘镜技术和单纯消融术的阶段，以至于许多椎间盘突出症和椎管狭窄症的患者，因担心微创技术达不到治疗目的，而选择了大开刀和内固定手术。
　& 当然微创治疗也不是万能的，我相信随着医学的发展、医疗器械的改进和医疗技术及手术技巧的提高，微创技术必将会解决大部分疾病问题，不只是椎间盘突出症。
椎间孔镜术的治疗原理骨科副主任医师& 高 刚
　& 椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。手术创伤小：皮肤切口仅7mm，如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml，术后仅缝1针。其完全有区别于既往常规开放椎间盘髓核摘除术，具有切口小、出血少、视野清晰、操作更加安全、术后疼痛少、恢复快的诸多优点，同时达到甚至超过常规开放手术的疗效。
　& 工作原理
　& 椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱出的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除由于对神经压迫造成的疼痛，其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱出髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。使用椎间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织。由于椎间孔镜脊柱微创技术是在纤维环之外做手术，因此可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性，在同类手术中对病人创伤最小、效果最好。
　& 椎间孔镜脊柱微创技术代表一种全新的脊柱微创手术概念。可以开展从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。手术的满意疗效可以达到75%-90%。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜髓核切除术在将来会和发展完善的关节镜一样成为该领域的主导地位。
　& 手术过程
　& 手术在局麻下进行，可依据情况给与轻微镇静药物；患者采用侧卧位或俯卧位；在影像仪器监视下穿刺，套管逐级扩张，置入工作通道；通过光纤在可视下精准切除病变髓核，修补纤维环破损，清理骨化韧带，神经根管扩大，射频消融。
　& 适应症：胸、腰椎阶段几乎所有类型椎间盘突出;部分椎管狭窄,椎间孔狭窄，钙化等骨性病变;椎间盘源性疼痛。
　& 我院在全省率先开展椎间孔镜手术
　& 我院于2012年2月率先在我省开展了德国Joimax椎间孔镜微创技术治疗椎间盘突出症和椎管狭窄症患者，至今已经治疗近300例患者，其中包括单纯椎间盘突出，伴有钙化或骨化的巨大椎间盘突出，腰椎管狭窄症，神经根管狭窄症，间盘切除术后翻修等，根据改良Macnab评分，优良率达98.5%，无一例神经损害并发症，至今尚无术后复发，手术创伤小，术后第二日即可下地活动，术后三天即可出院。取得了非常满意的效果，为我省患者开辟了一条新的治疗途径。
　& 我院下一步将开展顽固性下腰痛的内镜下治疗，椎间孔镜下颈椎间盘突出的治疗，以及其他一系列脊柱微创手术。
　& 经验总结
　& 经皮椎间孔镜技术不仅可以治疗巨大突出型、脱出型、游离型的椎间盘突出。对于特殊类型椎间盘突出、椎管狭窄症，包括复发间盘突出和退变性滑脱患者也可取得满意的治疗效果，但应进行个体化设计，选择合适的治疗方案。工作通道是通过扩孔钻获得，无需干扰瘢痕组织可以直接切除突出椎间盘等压迫神经组织，达到直视下减压的目的。
椎间孔镜术的术后护理骨科副护士长　 主管护师　 郭淑敏
　& 腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的原因，国内统计发病率达到18%。椎间孔镜技术虽然属于骨科微创手术，但是病人行椎间孔镜手术后仍然需要安全的护理。
　& 一般护理& 观察伤口疼痛及渗血情况和上下肢感觉活动情况，说明术后及时自行排解大小便的意义。术后平卧硬板床2-3小时，其目的是背部伤口起压迫止血作用，以减少伤口周围组织的出血、水肿、渗血。之后左右轮流侧卧翻身且伤口处垫软枕，预防压疮。指导患者翻身时采用轴线翻身，保持腰背部直位。同时卧床休息可以减轻腰椎间压力，有效防止椎间隙感染等并发症的发生。
　& 功能锻炼 术后直腿抬高锻炼，是预防神经根粘连的有效措施。术后1天开始指导患者进行床上直腿抬高练习，即患者仰卧床上，一侧膝关节屈曲，对恻膝关节伸直，踝关节从伸直位渐渐背曲90度，初次由30度开始，逐渐加大抬腿幅度。每天1-2次，持续时间10-15分钟。术后1周做腰背肌功能锻炼，增强纤维后韧带弹力，利于突出髓核的回纳，从而减轻对神经根的压力。
　& 饮食指导 术后6小时开始进食，先饮用少许温开水、米汤，无恶心呕吐后进软食，第2天开始正常饮食。指导患者多饮水，多食富含纤维素的蔬菜和水果，避免辛辣刺及过甜的食物。强调戒烟，避免痰液过多引起咳嗽、坠积性肺炎。
　& 下床活动指导& 椎间孔镜手术患者术后卧床24-48小时即鼓励带腰围下床活动。要求保持上身挺直，双手扶住腰部防扭伤，早期行走时间不宜过久。
　& 出院指导 讲解预防腰椎间盘突出症复发的注意事项，纠正不利健康的行为，提高患者遵医依从性，实现知、信、行的健康教育目的。3个月内禁做弯腰、侧转背动作，禁负重，防止剩余椎间盘髓核从尚未封闭的纤维环突出。劳逸结合、起居有常，避免风、寒、湿侵扰。戒烟，饮食有节，适当增加强筋骨、壮腰健肾之品的摄入，继续加强腰背肌肉功能锻炼，遇不适随诊复查。
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