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第十一期英国专科医生研修项目学习报告之一
日期：【 13:53:08】
英国帝国理工Hammersmith医院研修报告
河北省保定市河北大学附属医院胸外科&& 李鹤飞
& & 年末岁初的日，受医院委派，在国际应急管理学会医学委员会的精心组织下，经过将近10小时的8500公里长途飞行，来到了&老大帝国&英国首都伦敦，开启了为期三个月的专业技术能力与管理能力培训学习。
& & 飞机在伦敦上空盘旋一圈，俯瞰伦敦市区的伦敦眼、伦敦塔桥、碎片大厦和瑞士再保险大厦等标志性建筑，大块的草坪公园和球场点缀其中，高层建筑很少。最后飞机稳稳降落在初看起来貌不惊人的希思罗机场，希思罗机场有5个航站楼，首都机场3个航站楼，伦敦和世界的联系非常密切，后来的某天我站在住处一个方向望去，可见6架飞机在空中纵横穿行，长长的喷气把清澈的天空分割。&&
& & 作为帝国理工Hammersmith医院第一期参访学员在英国度过了将近三个月的学习、生活时间，感触颇深，在此就点点滴滴做一简要总结和大家分享。
& & 我们的身份是Clinical observer即临床观察员，作为外科医生，因为我们没有英国行医执照，不是BMA组织的，不能在英国进行手术，主要是通过观察和交流并参与门诊、MDT、病例讨论、科室学习、院外会诊等多种形式了解专业内容以及其医疗体制。
一、英国NHS介绍
& & 英国国民医疗服务体系(National Health Service, NHS)已经建立近70年，也是英国引以为傲的体现其文明社会的标志。NHS为全体英国国民提供平等的医疗卫生服务，使用的资金来自税收。
NHS系统设计的高效、经济，其医疗支出占GDP的比重却比大部分欧洲国家都少，约为美国的一半，被称为全世界最经济的医疗体系，以至于在2012年伦敦奥运会开幕式上都有体现。
& & 英国鼓励民众看病去社区医疗；建设以患者为中心的体系，使很多以往需要住院治疗的病例被转变成安全有效的日间手术；急症服务由医院信托机构提供，为所有公民的紧急需求提供临床支持；通过开展健康改善和疾病预防项目减少死亡人数等。
& & 英国NHS提供完整的医疗卫生管理系统，包括家庭护理，一级、二级和三级医疗等，我所去的Hammersmith Hospital即为伦敦西南区的一家三级医院。大多数医生、护士和专职医护人员直接在NHS中工作，其他人员通过签约，以合作的方式提供服务。
& & 社区医疗是其中的重要一环：鼓励每位英国公民在全科医生（GP, general practitioner）处登记，多数治疗免费提供，而且不经过GP一般是不能到上级医院的。这个综合系统提供持续协调的社区医疗。
社区医疗提供的服务包括全科医生、牙科诊所、社区药房和验光师，是NHS面向患者的&主界面&，也是进入二级医疗和三级医疗的把关口，同时负责帮助个人保持健康。
& & 英国医疗卫生服务的中心原则是让所有人获得医疗服务。对大多数人而言，全科诊所是参与NHS的第一个入口及最常用的入口，全科医生将患者转诊，以获得专科问诊服务和二级以及三级医疗，后续治疗通常再转回至全科医生。英国急症护理的特点是为所有公民的紧急需求提供临床支持。
& & 在英格兰，急症服务由168家急症医院信托机构提供，占NHS总预算的40%，包括帝国理工学院医疗卫生NHS信托机构、伦敦大学学院医院和国王学院医院NHS基金信托。
二、英国医生培训制度和待遇介绍
& & 在英国，医生是一个高尚且受人尊敬的行业。我们一行4人在伦敦入海关时，为了节省时间一起走到柜台面前，向海关人员出示我们的邀请函并介绍都是医生，海关人员只问了你们都是一起的吗？都是医生吗？然后就直接放行了。
& & 英国医生的收入在欧洲算是高的，但是整体而言欧洲医生的收入不如美加等国，所以在英国乃至欧洲成为一名医生并不像美加等国那么费钱且困难，但是仍要付出很大的努力并经历严格的培训。
& & 医学生在医学院学习5年取得本科学位后就进入医院成为Junior Doctor（从年爆发了英国40年来最大规模的Junior Doctor罢工潮）进行Foundation培训2年。然后是专科培训Specialty Training 2年，再之后进入Higher Specialty Training 5年，之后可成为Specialty Registrar，每一步都少不了严格的考试，最后就是向职业生涯的高峰Consultant冲刺，当然还需要考试。
& & Consultant是退一个补充一个，而且是全国医生都可以应聘某个单位空缺的Consultant，能不能当上Consultant存在较大的变数，不过一直在一个医院工作，能力好口碑好是有很大优势的，或者是知名专家类似国内医院引进人才。Junior Doctor如同国内刚毕业参加工作的规培医生，然后一步步到住院医生、主治医生、副主任医生和主任医生，只是国内职称和职位是两条线，而英国是一条线。
& & 基本上外科每个组由Consultant（带组医生，指导医生），Specialist（高年资主治或者副主任医师，能独立手术，中坚力量）和Junior Doctor（低年资医生，学习并担任助手）组成，现在英国医生也比较缺乏，Specialist和Junior Doctor除了完成本组Consultant的手术及工作外也会上其他一个或者两个Consultant的手术。
& & 英国医学学会British Medical Association（BMA）是广大医疗人员的组织，其网站介绍了BMA的方方面面，查阅从Junior Doctor到Consultant各个级别的年薪水平，最Junior 的Doctor收入为2.3万镑左右，Consultant第一年年薪7.5万镑左右，最高级的Consultant（工作19年以上）年薪10.1万镑左右。Junior Doctor收入主要是年薪，而且可能需要在不同医院间学习，需要频繁搬家租房子，工作生活都很辛苦还挣不多。到了中间级别的Specialty Registrar，就是年薪加夜班费了，夜班时间比正常工作收入多不算在年薪里。Consultant的收入是年薪加私人手术（Private surgery），心胸外科医生每台私人手术主刀可得1000多镑，所以技术好口碑好患者群广泛很重要。
& & 英国65岁退休，不过很多医生保养的不错，65岁之后还在工作，重要的一点就是这个阶段收入最高。每年医生有6周的带薪休假，根据科室工作安排。每年每名医生有几百镑经费额度用于开会学习，需要回来报销，一切都清楚明了。
三、帝国理工及其医院介绍
& & 帝国理工学院（Imperial College）成立于1907年，以工程、医科著名。该学院与牛津大学、剑桥大学、伦敦政治经济学院、伦敦大学学院并成为&G5&精英大学，代表着英国大学的最高学术水平。
& & 作为一个专致于工科的大学，帝国学院在英国享有和麻省理工在美国所享有的声誉，其研究水平被公认为居英国大学三甲之列。拥有大约2800名研究人员，其中53名为皇家院士，57名为皇家工程学院院士。帝国学院以往的成员中，有16个诺贝尔奖和2个费尔兹奖得主，青霉素即是其校友发现的。
& & 2015年10月习主席访英期间在帝国理工学院参观了两个实验室&&数据科学研究所和哈姆林中心，分别是大数据和医疗机器人领域的顶尖机构。
古朴的Hammersmith医院大门& & & & & & & & & & & & &宽敞安静的病区
& & 帝国理工大学NHS医疗保健信托组织（5家医院，3大两小），Caring Cross Hospital、St Mary&s Hospital、Hammersmith Hospital是大的综合医院，Queen Charlotte&s and Chelsea Hospital是妇幼医院和Hammersmith Hospital建在一起，共用手术室等，Western Eye Hospital是眼科医院，其中St Mary&s Hospital号称皇室诞生地，威廉王子和他的孩子都在这里出生。
& & 在外科方向， Hammersmith医院以心胸及肾手术为主；Charing Cross医院以骨科手术和脑科手术为主；St Mary&s医院以创伤和产科为主。
& & 我的专业是胸外科，去的是Hammersmith医院，其心胸外科在一起，欧洲多数医院心胸外科在一起，而国内属于胸外科的食管癌则属于胃肠外科。英国即使是三级医院也不是什么专业都设置，Hammersmith医院外科具有心胸外科、泌尿外科、血管外科、妇科、腺体肝胆外科，没设置神经外科、骨科和胃肠外科。
& & Hammersmith 医院比邻有属于帝国理工的科研楼。医生可以一直从事临床工作，我跟的consultant是一位67岁的白人St Bridge教授，我们习惯尊称教授，不过一般是带学生搞研究的称呼教授，他一直在临床，属于19年之上的consultant，也有不少私人手术，社会地位高且收入很高。有一位consultant每周二手术，其他时间做科研，是科研为主。国内医生很多是临床、科研、教学三位一体的，搞得医生很辛苦，而且效果和个人健康都受影响。
四、学习体会
& & 欧洲医院一般将手术室称为&Theater&而不是&operation room&，是非常贴切和具有激励作用的称呼。每台手术对于外科医生来说都是一个秀，手术室就如同剧场，手术台就是秀场，是外科医生的舞台，鼓励并激励大家把手术做完美。英国医生都是短袖的工作服，如果没穿短袖工作服，接触患者时把衣服卷到肘关节部位，因为根据研究得出结论，长袖白大衣的袖口是院内感染的重要污染源，所以在从来没看见医护人员穿长袖工作服，不过看其他同事在欧洲大陆学习的照片，有的国家是穿长袖白大衣的，这边医院里面空调不错，一件短袖上衣也不会觉得冷。
& & 护士根据级别不同，衣服颜色有所不同。进手术室需要换拖鞋戴帽子，不需要戴口罩，上手术或者在很近的距离参观手术需要戴帽子。如果不进入具体某间手术室而只是在手术室走廊，不用换拖鞋，穿平时的皮鞋、旅游鞋均可。
& & 根据相关研究调查，认为在手术室如果不参加手术或者不离术区很近带不带口罩以及穿什么鞋，不会造成什么影响。这边手术室的消毒清洁做的很到位，每台手术结束后都要将手术床、地面、仪器表面快速涂抹消毒，我们国内如果是接台手术很多做不到如此彻底的清洁消毒。
& & 他们每间手术室配备的护士也比我们多，所以能很快的完成这些工作，我们如果做到这样需要增加护理人员数量。每台手术一个高年资麻醉师（Consultant）带一名低年资麻醉师，国内一个麻醉师看两间手术室的情况相信在不少医院存在。
& & 一个手术室连一间麻醉室，患者先在麻醉室麻醉并气管插管，麻醉好后开门推入相应的手术室。两个手术室共用一间洗手消毒室，术者刷手消毒后进入手术室穿衣上台手术。
& & 这边医生资源紧张，上台医生比国内少些，一般两个医生完成手术。如果是冠脉搭桥手术，一般一个医生纵劈胸骨取乳内动脉，一个医生取大隐静脉。取完大隐静脉的助手再配合术者搭桥手术。
& & 胸腔镜肺叶切除手术一个扶镜手一个术者，需要的时候台上的器械护士可以再帮帮忙。手术室有一个黑人小伙子，属于护士，级别比一般护士高些，称作Doctor assistant，有时这个小伙子负责取大隐静脉当助手协助完成心外科手术并缝皮。有时候他作为第一助手协助完成胸腔镜肺叶切除术并完成扫尾的置管、缝皮工作。
和手术室在一起的楼道一边是心胸外科的重症监护室，有16张床位，心脏外科手术和比较大的胸外科手术患者术后回这里，主管医生向负责的麻醉科医师交代病情后由麻醉科负责管理，一般在重症监护室1-3天后转回病区。胸外科病情稳定或者小手术患者术后到手术室对面的复苏室复苏观察几小时后回病区。手术室楼道另一边是近20张重症监护室，用于其他外科重症手术患者的术后监护，有时候心胸外科重症监护室不够用时也把患者安置在这里。
& & 心外科手术不包括先心病，其他诸如冠脉搭桥、瓣膜置管以及大血管手术都做。胸外科包括肺癌的楔形切除、肺叶切除、恶性胸水、气胸、纵隔肿瘤等手术。其手术操作技巧和病种和国内无明显区别，其技术水平并不比我们高，国内患者多，动手机会多且不乏高难度手术。
& & 肺癌手术这边腔镜的主操作孔比国内的要大些，但是每个患者关胸前都应用左布比卡因进行肋间神经阻滞，在腔镜肋间神经部位留置左布比卡因微泵术后止痛，一般留置2-3天至拔胸引管后。手术一般是常规三孔手术，或者单操作孔（两孔手术），了解到这边曾经行单孔手术，但是感觉诸多不便目前不行单孔手术，虽然不是单孔手术但是因为重视患者的肋间神经止痛，术后疼痛控制的很好，总体感觉就是合理实用。
& & 感触颇深的是他们的肺癌手术。国内无论男女和抽烟与否，患者肺部均有很多碳末沉着，甚至很多是&大黑肺&，淋巴结很多如黑紫的葡萄串，很难清理。这边患者肺部颜色普遍淡粉色，碳末沉着少，淋巴结少且好清理，和他们空气质量好有关。
& & 手术时术者大量使用&花生米&，一个直径5厘米的塑料小盘里面安置了5个用纱布做好的&花生米&，随用随取，有时一台手术能用4、5盘&花生米&。我们做手术很少用&花生米&，因为很多肿大质硬的淋巴结可能用钳子分、剪刀剪都困难，用纱布做的&花生米&根本推不开。
& & 英国女性吸烟人数不少，甚至感觉比男性吸烟比率可能还高，在户外、街道经常可以看见女性吸烟，国内女性吸烟还是少些。对于恶性胸水患者，胸腔镜抽水、胸膜活检后应用Talc（滑石粉），如果气胸则胸膜摩擦固定，若术后再发也应用滑石粉。因为潜在的致癌性以及避免医疗纠纷的考虑，我们应用滑石粉时存在顾虑。
前段时间美国政府判罚强生公司支付一位患卵巢癌的美国女性几亿美金赔偿，就是因为该女士从小应用强生爽身粉，其中含有滑石粉，而法院判定患者患病和应用强生产品中含的滑石粉相关。
& & 我问过关于滑石粉以及潜在风险的事情，医生表示效果不错且没有什么担心。每台手术结束后，术者或者一助用笔简要记录手术情况，不用描述肿物大小，有无胸膜凹陷等，因为术后病理都可精确反映，比我们的手术记录简单许多，也少了很多麻醉、消毒、铺巾等内容，只记录关键有意义的情况。然后用手术室一角的电脑录入患者信息及手术信息，很多是打勾完成，一般不到5分钟录入完成并上传到英国的国家数据库，保证全国可以精确的统计相关数据。这时麻醉师一般也就准备好了，医生再协助护士和麻醉师用Patient slide（长的白色塑料薄滑板）把患者滑推到床上，送到复苏室或者重症监护室。护士做地面、仪器、手术床等的消毒，清理垃圾并准备下一台手术。而这时候接台手术的患者已经麻醉好，推入手术室，术者重新刷手、穿手术衣，衔接非常紧密，如果中间有空的时间，医生可以去手术室对面的休息室喝点牛奶、咖啡或者茶水等。
一个腔镜手术用不少花生米 & & & & & & & & & & & Bair Hugger体温控制仪
功能强大方便实用的引流桶& & & & & & & & & & &&手术之余和刘老师在手术室
& & 手术前的核对制度执行得很好，需术者、麻醉师和护士一起核对患者信息，外科医师念并且核对后打钩。手术备皮按照国内来说并不严格，很多患者的毛发如胸毛并不大面积剔除。麻醉师的麻醉管理到位，没有发生术中肺隔离不好的情况，需要的话留置支气管镜并在显示器上实时监测术中肺隔离情况。
& & 患者均穿医用弹力袜，术中应用间歇充气装置防止静脉血栓。最明显的感受是这边对患者的体温控制非常好，每名患者术中均应用Bair hugger温度控制仪控制患者体温，术中输液不多，输液时也对液体进行温度控制，动态监测患者体温情况，显示器上可以显示包括体温在内的很多组数据，心电显示诸多导联情况，患者苏醒后没有发现寒战等情况发生。
& & 国内手术摆体位时多应用海绵垫，这边广泛应用白色的软软的大Pillow，我们胸外科手术时习惯把患者上肢抬高放置在托手板上，偶有患者术后上肢不适症状，他们手术时将患者双手呈祈祷位蜷曲于面前并用白色软枕头保护，双腿间也应用松软的大白枕，总之术中麻醉师要能明确掌握患者肺隔离情况并监测各项生命体征，患者体位要舒服，体温控制及静脉血栓问题也充分考虑到，再加上术后伤口止痛，所有这些保证患者术中安全、平稳，术后恢复快，可以术后2、3天拔管后即出院。
术前核对患者信息& & & & & & & & & & &帝国理工第一期两位学员和病区护士
& & 心胸外科20张普通床位，16张重症监护室，共36张床位，6名Consultant，6名Specialty Registrar，3名Junior doctor，每年心外手术800多台，胸外手术量不太清楚，估计加起来应该1500台左右，效率还是很高的。胸外科患者术前1天住院，患者自己签字，第2天手术，术后拔除胸腔引流管后出院，一般从住院到出院1周之内。心外手术患者根据病情稍长些，但是也很快。术中胸外科患者输抗生素1次，术后一般不用，心外科手术患者术中用1次，术后用2次，应用头孢类抗生素或者万古霉素。
& & 术中及术后输液都很少，术后患者水果、牛奶以及主食等有公司配送到医院，病区都有Kitchen，分发食物给患者。这边医护人员很多记录和操作在电脑上完成，文字记录东西少，有些内容需要打印出来，因此可以保证快的患者周转。
& & 我们在国内纸质记录内容多，化验单电脑上有很多还需要打印出来再粘贴，病程记录唯恐哪点记不到留下后患，护士每日健步如飞输液、换液，体温单上各项生命体征已有记录，但是护士要记录，医生要记录，消耗了很大精力。
& & 英国这边医疗工作简单实用，可能很重要的一点是国家出钱，患者不花钱，医患关系好，基本没有医疗纠纷。曾经有1例50多岁的男性患者大血管术后第2天，突然血压心跳消失，紧急从重症监护室推到手术室二次纵劈胸骨抢救，最终患者死亡。患者术后病情稳定，本准备回普通病房，死亡后医生向患者家属在称为Quiet room的接待室交待病情，因为事发突然患者家属哭了一会也就接受了亲人去世的现实。参与抢救的护士在电脑上简要描述并提交抢救时自己的工作，麻醉师也同样在电脑上记录并提交，医生忙别的没看见医生记录，但是医生应该也会同样操作。
& & 这样大家各司其职，积极抢救，证据链很完整，对患者对医护人员以及对今后的工作改进都好。我所在的医院没见，在别的医院看见有警示牌，明确写着对医护人员的骚扰属于刑事犯罪，学习期间没有碰上医患之间争吵的。
& & 科室每周四上午8点到8点半进行业务学习，由年轻医生准备幻灯片就某个内容进行讲解，大家讨论。每两个月进行一次死亡病例讨论。每天上午都安排医生门诊，一般每名医生一上午能看将近10个患者，都是提前预约的，很多是术后患者，看完后医生要把每个患者门诊信息录音上传，有专门公司根据音频生成文字储存在电脑里，需要的话则打印出交给负责此患者的全科医生或者患者需要看的其他科医生。
& & 因为心胸外科医生不是很多，每周都要派医生去别的医院参加MDT讨论，有的医院是隶属于别的医疗集团Trust的，如果需要手术就转到Hammersmith医院。
& & 手术室以及医院内的硬件很好，相关仪器设备丰富、功能齐全。医院走廊里面悬挂很多艺术类画作和关于医院历史及名人的彩色或黑白照片，让人没有冷冰冰的感觉。
& & Covidien公司正在胸外科手术推广电动腔镜切割闭合器，公司的一个年轻白人姑娘一直在手术室跟台，据介绍300英镑一把，比国内要便宜一半，是整体采购减少中间环节所致。
& & 腔镜手术使用耗材比国内多，医生不用考虑耗材的问题，国内小血管一般线扎，这边都是闭合器闭合。不过在一间属于妇科的手术室内看见墙上贴着打印的A4纸，写着注意不要过多使用耗材，据了解如果某个医生或者某个科室某种手术使用耗材过多影响也不好，但是如果使用的很少呢？其实就是不要太多太少，否则让自己或者别人都不好。
心胸外科医护人员& & & & & & & & & & & & & &临行和手术室护士合影
& & & & & & & &&
Junior doctor罢工 & & & & & & & & & & & &春节聚会-刘老师关照下
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &团结友爱的大家庭&
五、关于Junior doctor罢工
& &&从2015年一直延续到2016年发生了40年来首次医生罢工，具体来说就是低年资Junior doctor罢工。起因是2015年年初英国国家医疗服务体系拟将5天工作改为一周7天每日不停歇接诊,这遭到了英国医学学会(简称BMA)及医护人员的强烈反对。后者认为这将降低医护质量、加重医疗系统负担,进而直接危害病人的健康和生命安全,称这是&三无&计划(即无资金支持、无明确准备且无法切合实际)。前者最初提出这一计划的初衷是为了提高病患在 周末假期得到的医疗服务质量,并且降低英国长期存在的周六、周日病患高死亡率。
& & & &然而,鉴于英国国家医疗服务体系人员构成及所能获得的经费支持等现况,英国医学学会认为这一&七日计划&是完全不现实的。英国医学学会及不少的英国医护人员都认为,这一改革计划没有足够的资金支持,并不切合实际,将使得周末假日期间的医疗服务质量大幅降低。
& & & &英国国家医疗服务体系主管布鲁斯&基奥爵士早在2013年10月就曾高调作出承诺:&如果人们在工作日有医疗及医护需求,那么他们在周末肯定也会有类似需求。在实施改革后,人们在周末也能找到医生进行疾病的诊断,这样一来人们就不用占用工作时间获取医疗服务。&
& & & &英国国家医疗服务体系研究发现,在英国,如果民众是在周六被送医治疗,那么其死亡率比平时高11%；如果是在周日被送医治疗,那么其死亡率比平时高16%。此外,在周六和周日,民众能够得到的医疗诊断及医护服务都相对缺乏。
& & & &英国医学学会强烈反对布鲁斯&基奥爵士的建议,在日对外公布的文件中,英国医学学会指出:&擅自改革国家医疗服务体系将降低医疗服务质量,且还会严重影响NHS的正常运行。我们认为盲目实施&七日计划&将对NHS构成极大的浪费,并危害病人的生命安全。&英国医学学会担忧,如果强制实施&七日计划&,且不增加额外的资源及资金投入,那么周末的医疗服务水平会低于标准之下,这将以病患的安全和生命为代价。
& & & &在接受《卫报》采访时,英国医学学会主席马克&波特还警告说,如果实行了&七日计划&,那么病患在周一至周五工作日的正常医疗需求恐都将无法得到满足。马克&波特讽刺道,政府官员们似乎并不认为,这一改变需要额外的资金投入,而现实情况是,英国国家医疗服务体系下工作的医护人员已经被过度压榨、精疲力竭。目前由于财政压力和医疗需求增长,一线医生们因压力过大已经叫苦不迭。他毫不讳言地指出,英国国家医疗服务体系提出这一改革计划更多地是一种&噱头&、一种&口号&。
& & & &对于他的这种说法,英国国家医疗服务体系的负责人则反驳称,英国医学学会之所以作出上述强硬表态是为了减少医护人员在周末的工作压力。对于上述争论,英国卫生部表态支持英国国家医疗服务体系:&病患希望在一周中的每一天都享受到同等水平的医疗服务,&七日计划&将减少人们花在医院的时间,给人们带来便捷的周末医疗服务。&
& & & &英国国家医疗服务体系保证了凡居住在英国的人,无须取得保险资格即可在免费或低费用的情况下享受相对完善的医疗保健服务,近年来已经成为英国国家形象的代表,然而围绕这一医疗服务体系的争论从未停止过。
对于这一问题我询问了一些医护人员的看法，一名高年资医生的话很有代表性&Everyone will be the next&，医护人员多支持Junior doctor罢工。
& & & &核心问题是政府觉得周末患者死亡率高于周一到周五，为了公民健康也可以说讨好选民，让医院及医护人员在周末也正常工作，但是经费及人员方面并没相应配套，为了应对罢工，政府承诺提高薪金。医护人员认为现在已经很累了，在经费人员不增加情况下无法负担增加的工作，关键的一点是周末工作是加班收入高些，改变之后周末是正常班没有加班费，虽然薪金提高了，但是最终可能是更累了但是实际收入更少了。如果计划实行后可能因为医护人员的劳累导致周一到周末死亡率是均衡了，但是都是提高的均衡，受伤害的还是患者。此计划受伤害最大的是Junior doctor，但是各个级别的医护人员也都受影响。
& & & &客观的说，如果经费人员等没有增加，强行推进该计划可能对患者及医护人员均不利。对于此问题，在2015年年底做的一项社会调查中，有67%左右的民众支持Junior doctor罢工，说明公众对此计划也存在怀疑，我感觉政府想争取公民支持但是老百姓站在医护人员一边了。
& & & &三个月期间碰上3次Junior doctor全国性罢工，大家在医院门口举着标语，向行人、患者或者拦下车辆发BMA的圆形蓝色可黏贴片并简单讲解寻求支持，报纸则报道因为Junior doctor罢工某周一英国全国手术取消3000台等新闻，听说2016年4月份还有两次罢工，最后结果如何拭目以待。
& & & &其实英国的医疗系统已经达到了少花钱多办事的高效率，制度设计相对合理，浪费环节不多。通过这个事件能看到作为政府、医护人员以及其BMA组织和公众三方面的态度，大家通过协商应该有一个能接受的结果。有了问题不掩盖问题，让问题暴露出来，各自表达自己的观点并最终争取一个更合理的结果。
六、英国风俗文化
& & & &在周末休息时间在伦敦市内以及周边参观旅游，对其文化风俗有点滴了解。英国国土面积24万平方公里，德国日本均比其大50%，法国国土面积是其两倍多，我们960万平方公里。
& & & &现在英国的工业已经很少了，农业也很少，因为经常阴天下雨不适合农作物，蔬菜水果多是欧洲、非洲等进口，Made in china的商品到处都是。这么一个不大的国家能成为&日不落&帝国强盛几百年自有其独到之处。
& & & &感触最深的不是英伦的保守、绅士，而是其作为一个国家的精明。英国在政治上属于欧盟但是拥有自己的货币英镑，2016年年初卡梅伦首相和欧盟谈判达成协议，总体而言就是保持英国很大的政策独立性，好的政策适用，对本国不利的政策可以不遵循欧盟的决议，2016年英国还要就是否退出欧盟表决，但是感觉更多是作秀，以换取更多的利益。英国和欧盟保持若即若离的关系，如果完全融入欧盟，德法是领头羊，对英国并不利，在军事上依靠美国，最近在经济上和中国加强联系。
& & & &英国的经济总量小于中美日德法等国，但是伦敦金融城在世界的影响力仅次于纽约华尔街，很大原因是英国和世界联系紧密，嗅觉灵敏，在国际事务中老练的纵横捭阖并使国家利益最大化。
& & & &因为中国经济发展，现在很多学生到英国就读，英国学费在世界上算贵的，大小城市甚至不到10万人的城镇都有College，很多中国学生，有些只读一年硕士就可以毕业，不过有些学校的学历英国不承认而中国承认，也有很多国人来这里混学历，反正各取所需，英国凭借自己的语言和几十个英联邦国家的优势把教育当成创收来源。
& & & &牛津、剑桥这两所高校及其大学城还是让人震撼，没有在繁华的都市，静静地是研学的好地方，尤其是剑桥因为有河流更加灵秀。记者询问英国的部长，2016年中国经济增长放缓是否影响英国，部长回答说，2016年虽然中国经济放缓，但是结构调整产业升级，我们在教育、医疗方面有很大的优势可以参与其中并盈利。
& & & &英国的房屋建筑质量很好，巴斯的莎莉之家面包房，房子近600年，家族在里面卖面包卖了近400年，地下还有一个小陈列室。上百年的房子在大小城镇很多，法律也不允许拆了建、建了拆这样折腾。伦敦繁华的牛津街上世界著名的塞尔福里奇百货和哈罗德百货都是超过百年的老店，哈罗德更是超过180年的老店，现在看来其建筑还是大气震撼。
& & & &英国王室家族很亲民，白金汉宫和温莎城堡定期换岗，每次45分钟，吸引大批游客，其住处售票参观。皇室得以延续，人民负担也不大，也是英国的文化和形象并提升旅游业增加收入。
大小城镇的街头巷尾很多名人纪念碑和纪念雕像，在繁华的伦敦街头有二战妇女的纪念群雕像，著名的威斯敏斯特教堂里显著的位置是无名士兵纪念碑，反映了对普通人的尊重。
& & & &哈罗德百货地下层有戴安娜王妃的纪念堂（其老板儿子是戴安娜情人），市中心海德公园有戴安娜的纪念环形流水泉，中间一条弯曲的小道，整体看类似中国的太极图案，是否是从善如流的意思不得而知。国家肖像馆也有戴安娜的大幅肖像画，也有英国民众毁誉参半的撒切尔夫人肖像画。很多历史人物存在争议是正常的，人非圣贤孰能无过，争论归争论，通过不同形式纪念对国家民族有影响的人物是一种传承。
& & & &19世纪伦敦在工业化时期是狄更斯笔下的雾都，现在自然环境非常好。市中心白金汉宫周围有绿园、圣詹姆斯公园、肯辛顿公园、摄政公园和海德公园。这些公园有很多松鼠、海鸥、白天鹅、鸽子、乌鸦和不知名的鸟，还有一些珍贵的黑天鹅和鹤，动物在市中心和大家和平相处，海德公园河道某处在6月到9月气温合适的时候可供大家露天戏水游泳，现在则被白天鹅等水鸟占据。有些地方允许喂食，在白金汉宫对面喂食鸽子时，鸽子在左右手上跳来跳去一点不怕人，几只小松鼠也跑来要食。
& & & &受周围海洋气候的影响，英国天气变化快，阴天下雨多，冬季不冷夏天不热，草坪一年四季都是绿的，有时候整个山坡修剪的和高尔夫球场似得，乡间草坪上点缀的多是喜羊羊们，晚上也不用回圈，英国已经没有灰太狼们了，除了人没有能吃羊的动物。
& & & &我所在医院和住处均位于伦敦的2区，伦敦自里向外分为6区，2区算是靠近市中心的区域。住处门口有一大片灌木丛及草坪成为Wormwood scrub，戏称为虫子树林，海鸥、乌鸦及松鼠均很多，面积1200多亩，告示牌写着政府想搞开发，但是居民觉得此处对环境，对花花草草虫虫狗狗很重要不同意开发，另一告示牌写着政府表示理解并不再开发让大家保护好。
& & & &平时不少人在周边跑步还有遛狗骑马的，草坪很好，分为很多块足球场以及橄榄球场地，都是无围栏免费向大家开放的，夜间大灯开放很多孩子踢球，也有有围栏的运动场。
& & & &伦敦的地价很贵，但是总是有大片的公园绿地供大家休闲运动和娱乐。英国钓鱼花钱考证参加协会，享受钓鱼乐趣后要把鱼放回水里，海钓可以拿走，我们电视上的一些节目还到湖塘江河逮些野生鱼有些是小鱼然后做了吃，其实都是对环境的破坏。我们现在城市太多高楼大厦和水泥沥青，很少有大片公共绿地和球场供人们尤其是孩子们活动，原因值得思考。
& & & &伦敦有上百家各类博物馆，参观人数排名前五名的世界博物馆分别是卢浮宫、大英博物馆、大都会、英国国家美术馆和泰特现代艺术馆，其中伦敦占据三席。大英博物馆珍藏世界各地的文物，尤其以希腊、埃及的多，中国的也不少，学习期间曾有幸看到馆藏的中国国宝级女史箴图在展馆展出，一般4年展出一回，每次半月。希腊帕台农神庙的精美雕塑比希腊国内的还多，占据整个一个大厅，隔壁大厅则把整座&海上仙女&殿搬了过来。埃及的国王雕像和墓碑石雕、木乃伊等繁多且精美。英国国家美术馆馆藏梵高的向日葵以及达芬奇岩间圣母塞尚睡莲等等诸多名家画作，泰特现代艺术馆馆藏毕加索哭泣的女人等画作，但主要是现代艺术为主。英国的国家历史自然博物馆和维多利亚和阿尔伯特博物馆也很值得参观。很多展品都是英国强盛时期通过各种渠道收集的，某些手段可能是劫掠性的，不过保护完好，也算遗留下整个人类的文明印记。
& & & &周末去博物馆是最大的享受，有些展馆会重复去，提前做好功课，是一种艺术欣赏的饕餮盛宴，有些名作前面连拦着的绳子都没有，参观者可以近距离欣赏。英国国家美术馆总是有很多孩子集体参观，由老师和义务讲解员给孩子们讲解画作进行审美教育。
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自然历史博物馆用超过25年 & & & & & & & & & &大英博物馆精美传神的
收集的296种自然色的钻石 & & & & & & & & & & & 帕台农神庙雕塑
泰特现代艺术馆毕加索哭泣的女人 & & & & & & & 英国国家美术馆梵高的向日葵
大英博物馆打开古埃及文明的钥匙 & & & & & & & & 大英博物馆我们的国宝
& & & & & &&埃及国宝罗塞塔石碑 & & & & & & &女史箴图（四年展出一次）
每年20余万人参加的伦敦新年大游行&& & & & & & & & &泛舟剑桥，国王学院&
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七、总结以及回国后工作打算和设想
& & 通过在伦敦三个月的学习生活，对本专业以及英国的医疗系统和整个国家有了初步了解，简要总结如下：1、技术层面国内已经向国外先进水平看齐。2、细节、人性化、患者的安全和舒适性及快速康复、医院氛围、医患关系乃至整个医疗体制上有诸多学习之处。3、国家环境及文化社会层面具有借鉴意义。
& & 工作打算和设想：
1、不断提高技术水平，推进胸腔镜和单孔胸腔镜手术，最小的创伤完成手术使患者受益。
2、注重围手术止痛最大程度减轻患者术后疼痛。
3、提高围手术期安全性和舒适性，促使快速康复，减少输液，压缩住院时间。
4、在权限允许范围内，使医护工作规范简洁高效。
5、努力构建和谐的医患关系。 &