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　　甘肃卫计委主任刘维忠在陇南督导考核工作 陇南市卫计委图
　　文丨南方周末记者 袁端端
　　发自甘肃兰州 定西
　　分级诊疗、万名医生下乡、禁止滥用抗生素、强制中医治疗、反对市场化、西医考试加考中医…… 西北穷省甘肃，成了全国医改瞩目的地方。在强势厅长刘维忠的推动下，亦充满了种种争议。
　　人人都说甘肃的医改出名了，这名就出在老刘身上，他是甘肃卫计委主任（原卫生厅厅长）刘维忠，更愿意称自己为“甘肃老刘”。
　　59 岁的刘维忠出生于甘肃东部的中医药之乡庆阳宁县，大学他读的是兰州医学院医疗系（现为兰州大学医学院），任年级团支部委员。同系的张连生比他低三届，在学校就知道这个“酷爱医学，特别是中医药”的师兄。
　　当时学校里并没有中医专业，全是西医。张连生常看到，学西医的刘维忠，在路灯下拿着一本中医书，翻来覆去地背，暑假还不忘去跟着师傅抄方子，“他是真喜欢”。
　　后来，老刘留校做了团委书记，做了一年中医，便一路从政负责甘肃省的卫生计生工作。而张连生则继续读书直到博士，现在是兰州大学第二医院（下称兰大二院）的血液科主任，兼兰大二院定西分院的院长。
　　刘维忠在甘肃省卫生厅（现为卫计委）的八年，给甘肃医改下了一剂猛药，让当地的医疗体系呈现举国瞩目的变化，也先后得到国务院总理李克强的批示和中央深改办、国务院医改办、国家卫计委的充分肯定。
　　在他的管理下，甘肃成了国家中医局唯一的全国中医综合改革试点示范省。这些年，十几个省份都来甘肃学习医改经验，有的欠发达地区专门是“学习如何推广中医药”的。
　　但他的执著、带着强烈个人色彩的推广中医药、分级诊疗、万名医师下乡政策又无不写满了争议。
　　穷省用穷办法
　　“咱们是穷省用穷办法。”刘维忠说。2008 年，他刚到甘肃省卫生厅工作，看着光秃秃的土山对医改发愁。
　　甘肃穷，每年国家领导人逢年过节必来慰问的村里总有甘肃，有的村还被慰问过好几次。到处都是看不起病的人，当时甘肃省统计，2007 年全省患病应住院而未住院的患者中有七成是由经济原因造成。“一个穷省，一没钱、二没技术、三病人又多，到底怎么改呢？”
　　举步维艰。他思来想去，最终决定推广中医药。理由很简单：中医药便宜，老百姓容易接受，可防可治。“走中医特色的甘肃医改之路”自此便成了甘肃医改的核心。
　　2009 年后，甘肃开始立足中医药对全省进行医改，出台了包括城乡居民中医药诊疗服务费用全额报销制度在内的几十项发展中医药的政策措施，也成为了全国唯一的中医药综合改革试点省份。
　　甘肃的步子迈得大。按照国务院提出的时间表，要到2020 年基本建立符合国情的分级诊疗制度。但刘维忠带领班子决定，要在2017 年就完成任务，比国务院规定整整提前了三年。
　　甘肃医改思路无非是这两条，一加强预防，减少病人，二在各大医院推广中医，发挥中医药优势。
　　为预防疾病，甘肃省卫计委给每个村聘了一个骨干宣传员，这些年轻人能说会道，不仅专门讲解政策，还去刷中医药健康知识文化墙，满满都是各种中医保健食疗知识，几年下来一共刷了71322 面墙，“抬头不见低头见”。
　　其次是健康工具包，省卫计委给480 万户城乡居民每户发放一个健康礼包，内配有体温计、多功能腰围尺、限盐勺、刮痧板及刮痧油、拔罐器、艾条、食盐热敷包等，老百姓不舒服、不痛快了，“拿到就能使”。
　　不过，在以西医为主的各地大型三甲综合医院推广中医，刘维忠就只能另想办法。
　　他首先给医院设了条“军规”：一是要求综合医院必须设立中医科和中药房，中医床位不低于总床位的5%；二是对于基层，要求社区和乡镇卫生院都要设置中医科和中药房；三是在各级疾控和妇幼保健机构成立中医科，在每个乡镇卫生院推广10 项以上的中医药适宜技术，每县建成3 个以上的中医药特色乡镇卫生院。
　　为鼓励医生病人用中医，甘肃要求综合医院中医参与治疗率达到80%以上，重症抢救中医参与率达到90%以上。中医药的费用必须占到全部的20%，且中医药费可以百分之百报销。
　　“学中医评职称”一时成了风气。现在到甘肃医院看，哪儿都有中医科中药房，兰州的几家大医院更是有了明显转变。
　　省政府不仅在11 个市设立了中医药发展专项资金，还启动了五级中医药师承教育工作，明确对于中医药师承人员职称晋升予以倾斜。甘肃省中医从业人员一跃达到27235人，占全省卫生人员的19%。
　　政策要求西医职称考试必须考中医，现实中是，西医普遍把中医考题的那20 分“直接放弃”，只能拼命提高剩下80分的西医题。
　　更特殊的，是恢复毛泽东时代的赤脚医生。由于缺乏医学学历，在其他省份，仅学历一条就使得赤脚医生们失去行医的可能。但在甘肃，乡村医生“很幸福”。
　　甘肃省给省内乡村医生制定了特殊的评定标准，“不受岗位、年龄、学历、论文、外语等限制”，就能申报乡村医师职称评定。而他们最看重的评定条件第一条，是遵守国家法律、诊疗技术规范，具有职业道德、敬业精神，关心和爱护患者，进行乡村宣传教育和卫生知识。
　　一些人觉得这是“瞎胡闹呢”。可刘维忠认死理，“这是毛泽东主席提的中西医结合，我们要用好”。
　　不过，争议如绰号，连珠炮似的一个接一个。
　　最开始是“猪蹄厅长”。2011 年11 月，甘肃正宁县一幼儿园校车发生车祸。22 个孩子在庆阳市医院抢救，刘维忠凌晨一点多赶到，恰好医生都围着一个昏迷不醒的孩子。
　　形势危急。他对站在一旁的护士长说，赶紧给孩子喝黄芪猪蹄汤。护士长不认识他，瞟了一眼说，你懂不懂医疗常规？小孩胃扩张，要禁食四到五天你懂不懂？医院院长站在一旁，虽心里满是不乐意，但还是告诉护士，听他的吧。
　　21 个孩子都喝了，昏迷的孩子也渐渐醒了，嚷着肚子饿，开始进食。刘维忠告诉南方周末记者，黄芪猪蹄汤补充胃气，胃气足了全身有精力自然想吃东西了。但回忆起来，他也觉得自己在冒很大风险，“万一孩子死了呢”。
　　黄芪猪蹄汤此后变成了甘肃一道名菜。兰州市第二人民医院更把炖猪蹄摆在医院里，引人侧目。
　　不久，刘维忠又因为带领医务人员“打通任督二脉”出了名。真气运行法传遍全省，以至于后来，每每有人路过刘维忠带队练真气的地方，都会被谑，“喏，那是刘厅长打通任督二脉的地方，大家去沾沾仙气。”
　　一些西医觉得这是“现代科学的倒退”。
　　最开始，以西医见长的甘肃省肿瘤医院对刘维忠推行的中医政策特别反对，因为肿瘤病人多需要手术、放化疗等西医治疗，中医在他们看来仅能起到辅助效果。但刘维忠在接受采访时说，甘肃省肿瘤医院已经是全省推广中医药的典型了。走进肿瘤医院，到处可以看到中医药的验方，各种泡脚、推拿、针灸、食疗也在病房随时可见。
　　原来，刘维忠将下面一个市的中医院院长调到了省肿瘤医院。肿瘤医院被换了院长，忍受不了的医生一股脑都走了，“二十多个专家都辞职了”。
　　甘肃省第二医院食堂摆放的猪蹄等药膳。 新京报图
　　不搞市场化的医改
　　不过，值得说道的做法也有。甘肃在刘维忠的坚持下，实现了各省一个个想都不敢想的目标。
　　甘肃的人均医疗费用全国最低。刘维忠说，在全国价格普遍上涨的情况下，甘肃是下降的。改革后，甘肃省肿瘤医院平均住院费降了4000元。
　　以控制抗生素为例。妇产科医生贺婧在甘肃做了三十年的医生，前两年调动到了外省，感受尤为明显。
　　在甘肃做剖腹产手术，三天就出院，住院期间最多用两支抗生素，多一支都不行。在费用上，因为有单项封顶的收费限制，顺产七百多，剖腹产两千块，多一分也不行。而像子宫肌瘤这类的小手术，只要没有穿伤，一律不用抗生素。不像其他地方“什么药贵就用什么”。
　　排名也是甘肃医改的一大特色。甘肃卫计委相继出台了22 项制度，在医生中开展医师用药量、抗菌素使用量、患者自费药使用量、青霉素占抗生素比例“四个排队”；在医疗机构“八个排队”，即药品收入总金额、中药收入总金额及其占药品收入比例、平均住院费及自费比例、平均门诊费、门诊输液人次占总人次比例、单病种平均费用、大型设备检查阳性率、患者满意率排队。
　　“5 年我们处罚了5000 个大夫，有的正高降副高，副高降中级，有的档案里有不良业绩，有的处方权监护。”刘维忠说。对抗生素排名和限制，各省都在做，但像甘肃这样重罚的“极为罕见”。
　　分级诊疗的推进看起来也不错。新华社曾报道，北京、上海等城市大医院至少三成以上的患者都是得了慢性病来定期开药的，再加上很多小病和常见病，如果真正建立起分级诊疗，大医院的病人数量至少会分流一半――这正是国家期待分级诊疗达到的效果之一。
　　效果立竿见影，按照甘肃省分级诊疗规定，在医保政策中的350种病里，只有49 种可以到三甲医院来看，否则就需要自费。政策自2 月份才开始实施，但兰大一院、二院等已开始出现了多少年不遇的“ 空床位”，下面县医院则变得水泄不通。
　　作为省里专家，兰州大学附属第一医院男科主任张立元常常要到下面去会诊。在下乡会诊的七八年里，他感受到基层医改的“戏台子总算搭了起来”，“市县医院的条件越来越好了”。
　　据当地医生说，甘肃医保报销审核、分级诊疗极严，“不可能有作假”。想从乡镇转诊到上层医疗机构，没有手续，就没法报销，病人自然优先选择下级医院了。
　　甘肃省连续几年开展万名医师对口支援农村卫生工作，探索实现农村90%病人就地就医。兰州市的几家大医院，各个都对口几十个支援点，每个医生一个季度至少去六天。
　　为了让大医院的医生都“沉”到基层，刘维忠在医生评职称上也下足了功夫。
　　南方周末记者在甘肃省人民医院走访时，撞见忙得焦头烂额的眼科主任马建军，他早上门诊、中午手术、下午还得下基层待上五六天。好处是疑难杂症都可以会诊了，坏处则是省医一堆事一周就没人管了。
　　另一位副主任说，对口医院一般都希望主任级别的医生能固定待上一段时间。可这并不现实，“直接会影响自己的本职工作”。
　　而一些年轻医生，为升职，倒也抢着去。一开始，政策规定要下基层待一年，现在变成了半年。
　　30岁的泌尿外科医生李清风去了一个定点的县医院。一年下来，他感觉“形式大于内容”，自己不招下面待见，本专业又疏于练习，落得“两头空”。但为了评职称，只得硬着头皮上。于是，那一年的时间和记忆就停留在来来回回的往返上。“权当一个休整，乡下毕竟环境好”。
　　刘维忠说，他理想中的医疗是一个“大同社会”，他反复强调他的医改思路――医院应该坚持公益性，由国家承担基本的支出和医生薪酬，千万不能市场化。
　　甘肃陇南市在“中医中药中国行--进乡村、进社区、进家庭”主题活动中，下乡医生为患者进行义务诊疗 甘肃健康报图
　　“这个人走火入魔了”？
　　不过，目前看来，问题依然存在。刘维忠希望医生有爱心、纯粹、敬业、为病人着想、为病人省钱。但医生们似乎并不领情。
　　分级诊疗中，各级看的病种多少是甘肃自己划分的，有医生觉得太武断。“我们很多病人不止患一种病，单看一种都是小病，如果三四种混在一起就是重病了，基层很可能就解决不了。”
　　市级三甲医院在分级诊疗中显得很尴尬，他们既没有省级医院好，又不如县医院覆盖的病种多。甘肃一市郊的三甲医院院长，因为病人太少，人心惶惶，院长最后辞职了。而离兰州八十公里的一个市级三甲医院的病人还没有下面一个县医院多。
　　“去年到现在都是探索期，今年应该会进入实施期，更加严格。如果该在县级做的手术转上来看了，接收的医生一个罚一千块钱。”甘肃省某三甲医院外科医生说，他们现在收病人前都要三番五次地问清楚，讲明白。
　　这促使一些医院在政策框架内自己想办法改善问题。在甘肃省内名气颇高的兰大二院，整体托管了几所不同级别的医院，包括定西市人民医院、兰州西固区人民医院、康泰医院等。兰大二院本部不仅派出中青年骨干至托管医院工作，还派出多名专家坐诊，传授前沿诊疗技术，并担任管理职务。从整体设计上实现各方无缝对接，双向转诊。
　　“我没有照搬哪一个经验，只希望能把科学、先进的理念带到甘肃，结合实际形成自己的特色。”兰州大学副校长、兰大二院院长李玉民教授说。他曾在剑桥大学学习，又考察过诸多欧美医院，在医院管理上做出了很多创新。
　　总有一些事情谁都不愿看到发生。兰州另一家三甲医院的院长提起了最近令他心痛的例子。
　　前几天他们的一个病人得了急性胰腺炎，按照规定，这类病要在基层医院才能用医保，结果病人住了一个多月反而更严重了，最后变成了多发性腹腔脓肿，转院来两天人就走了。病人家属给这位院长发短信，求他救救病人，等他赶到时，发现已经无力回天了。心血管科还有个病人，也在基层耽误了病情，家属在办入院手续时，病人就去世了。
　　“唉。”他叹了口气，担心这样的情况在各大医院都可能发生，毕竟甘肃整体的医疗水平还处在全国的中下。
　　更多的医生则选择了沉默。南方周末记者走访多个医院，听到最多的话是，“不评价，不想说”。“让他们都全信中医了，这不是现代医学的倒退么？”采访中，一些西医提到刘维忠，干脆用“猪蹄厅长”代替。
　　还有一些人认定刘维忠是政客、政治投机分子、想迎合上层领导，所以才一直“闹腾”。被骂得厉害时，刘维忠对媒体直言，他就是牺牲政治前途也要推广中医药。
　　就连张连生一开始也怀疑过，看不懂他为什么大张旗鼓地推出这么多改革措施。但有次，他在医院遇到要来体检的刘维忠和他妻子，没聊几句，老刘又开始谈他的中医药思路。站在一旁的妻子很不高兴，说，“张连生你别信他，他这个人走火入魔了！”
　　听到这句，张反而觉得，刘维忠是真心在做事，想推好中医药，绝不是什么想巴结领导的人。“一个政客哪可能天天说自己马上就要退休了呢？“
　　（视觉：裴文）
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