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急诊胆囊切除术后并发胆漏分析
急诊胆囊切除术后并发胆漏分析
广东省徐闻县第二人民医院普通外科（524100）
周开伦* 【摘要】
目的 分析急诊情况下采用开放切除胆囊手术后引起胆漏的原因及预防措施。方法 回顾分析我院1995年12月至5例急诊胆囊切除术后胆漏的临床资料。结果 本组患者发生胆漏比例占5.6%，术后6例经腹腔引流，1例经胆肠Roux-en-Y式吻合，均治愈出院。结论 肝外胆管和变异胆管损伤是急诊胆囊切除术后引起胆漏的主要原因。建立通畅的腹腔引流或胆肠吻合是治疗和预防胆漏的关键。
【关键词】
急诊胆囊切除术 胆漏 预防措施
胆漏是在胆道手术过程中由于手术疏忽或术中处理不当，造成胆道损伤后胆汁外漏进入腹腔，形成胆汁性腹膜炎、局部脓肿等不良后果的并发症，是胆囊切除手术中较为严重的并发症，特别是在急诊胆囊切除术时，胆囊、胆道解剖结构显示不清楚或变异，加之术者技术因素更易造成胆漏的发生。本院1995年12月至2009年7月急诊胆囊切除125例，发生胆漏7例，发生率5.6%。现结合临床实践，就减少胆漏发生、提高手术安全性进行分析讨论。
本组发生胆漏7例，其中男4例，女3例，年龄45～78岁（平均62岁）。7例均为急性胆囊炎，其中并发胆囊结石6例。术后病理证实3例为化脓性胆囊炎，2例为坏疽性胆囊炎。7例胆漏中，1例为术中胆总管横断伤，6例为变异胆管损伤。
处理及结果
发生胆漏7例术后均肝下放置腹腔引流管，其中1例术后当天从腹腔引流管内流出金黄色胆汁约150ml和200ml左右，术后第1、2天分别引出约600ml、800ml左右，经剖腹探查证实为胆总管横断损伤，行胆总管—空肠Roux-en-Y吻合术，治愈出院；另6例术后第2天至第6天腹腔引流管流出淡黄色胆汁样液体，每天引流约100～200ml左右，因为急诊手术，术中见炎症较重，胆囊床处理比较困难，考虑为变异胆管损伤，故行保守治疗，保持引流管通畅，持续引流9～12d后拔管，治愈出院。
胆漏发生原因
病理性解剖异常致肝外胆管损伤及胆囊床变异胆管损伤，是急诊胆囊切除术后引起胆漏的主要原因。急诊胆囊切除多为化脓性胆囊炎，由于炎症水肿、充血、脆弱、胆囊三角内解剖关系不清，或长期反复发作的慢性炎症，使胆囊壁增厚、硬化，胆囊三角封闭无法游离，甚至胆囊结构发生变异扭曲与周围组织器官形成致密粘连；胆囊管结石嵌顿时结石可部分进入肝总管及胆囊颈移行部形成一较大囊腔，被误认为胆囊，其胆总管误认为胆囊管被结扎切断；另外，胆囊管过长或过短或汇入部位变异均可致肝外胆道损伤而引起胆漏。本组出现胆总管横断伤炎症粘连重，合并胆囊结石，胆囊张力大，胆囊颈部结石进入 1
贡献者：huangzhan5185胆道手术后8例胆漏的护理体会
> 胆道手术后8例胆漏的护理体会
胆道手术后8例胆漏的护理体会
来源:毕业论文
【关键词】胆道手术&&胆漏&&护理 &&&&&&&&胆漏是胆囊切除术的常见并发症，无论开腹手术或腹腔镜手术均可能发生，其发生率为1.3%～2.7%，常于术后3～7天发生，胆漏不但延长患者住院时间，还会给患者带来一定生命危险，处理相对棘手，容易引发医患纠纷，需引起重视。我院自2008年9月至2010年9月，共处理胆漏患者8例，经治疗和护理，除1例因晚期肿瘤抢救无效死亡外，均治愈出院。现将胆道术后胆漏的护理体会总结报道如下。 &&&&&&&&1&临床资料 &&&&&&&&1.1一般资料&&8例患者中男7例，女1例，年龄39～76岁，平均53.5岁。本组病例胆囊结石1例，行腹腔镜胆囊切除术；急性结石性胆囊炎合并糖尿病2例；胆源性胰腺炎合并糖尿病2例；胆囊癌1例；胆管下端癌1例；胰腺癌术后胆总管空肠吻合术1例。全部病例均放置腹腔引流管引出胆汁。临床表现为胆道手术后患者出现局限性、弥漫性腹膜炎表现，或从腹腔引流管，伤口引流出过多的异常的胆汁。 &&&&&&&&1.2治疗方法&&8例胆漏患者均予以非手术治疗，即抗感染，营养支持，生长抑制激素及质子泵抑制剂的应用等治疗，其中1例患者行腹腔冲洗，1例已经拔除引流管者在经原先的引流孔重新置入引流管引流，引流管早期用负压引流，引流量明显减少后，改为普通压引流。 &&&&&&&&1.3治疗结果&&8例胆漏中，7例愈合，平均住院25～30天，1例因晚期肿瘤抢救无效死亡。 &&&&&&&&2&护理 &&&&&&&&2.1病情观察&&术后应多倾听患者主诉并密切观察其腹部体征，以便及早发现胆漏。如患者有明显的压痛，反跳痛等腹膜刺激征，需警惕胆漏的发生。一旦出现腹膜炎体征，应首先考虑胆漏的可能，及时报告医生，做好多项配合措施；若患者出现持续性右上腹胀痛，肩背部放射痛，恶心，呕吐，低热等全身症状时，也应考虑胆漏的可能[1]。 &&&&&&&&2.2营养支持&&胆漏早期应禁食，并行胃肠减压，可减少胆汁分泌，在禁食期间，采取肠外营养，可静脉输入脂肪乳剂，氨基酸等。在患者行肠外营养期间必须做好护理，减少高氨血症、脂肪超载现象、感染性等并发症的发生。监测患者的重要脏器功能，24小时体液平衡，实验室检查等。 &&&&&&&&2.3药物治疗的护理&&生长抑制激素临床最常见的是醋酸奥曲肽，可抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，从而促进漏口的愈合。药液应达到室温再用，以减少局部不适感；避免同一部位短期多次注射；直到马上用药前方可打开，任何剩余不用的药液都应抛弃。其最常见的不良反应为腹泻、腹痛、恶心、头晕，偶有过敏反应。有些药物（如氯化钾）静脉输注时对血管刺激大，常引起患者局部或同侧肢体疼痛，因此患者感觉不愉快，甚至拒绝治疗的情况，我们采用2%利多卡因于针眼上方沿血管走向湿敷并抬高输液的肢体，以减少液体在局部停留的时间，从而减少患者的痛苦和提高临床护理工作效果。 &&&&&&&&2.4引流管的护理&& &&&&&&&&2.4.1普通腹腔引流管的护理&&胆道手术后一般放置腹腔引流管进行腹腔引流，而引流管一般放置48～72小时，引流液颜色由血性液向血浆样变化。胆漏时，引流液颜色为棕色或金黄色胆汁样，这是胆漏早期表现，引流液的性状是诊断胆漏的直接依据。护士应了解腹腔引流管的放置部位，进行正确连接，然后用别针妥善固定于床旁，保持适宜长度，防止翻身活动时牵拉滑脱，密切观察引流管是否通畅，定期挤压引流管一次每小时，观察记录引流液量及性状变化，同时应避免引流液回流和负压器无负压。压力一般维持在0.01～0.04Mpa。&&&&&&2.4.2腹腔冲洗的护理&&腹腔冲洗的目的是及时，彻底地排出外漏在腹腔的胆汁及坏死组织，使创腔缩小，促进漏口愈合。一般1～2小时进行腹腔冲洗一次，若引流液较粘稠或伴有血凝块时，可适当增加冲洗次数。冲洗后必须观察冲洗液是否能被顺利吸出，否则液体积聚在腹腔内，引起腹胀，患者予以半坐卧位或平卧位，每2小时更换体位一次，有利于彻底冲洗及引流，预防膈下脓肿的发生。胆漏时冲洗出的引流液是黄绿色或金黄色胆汁样液，随着冲洗时间延长，漏口的愈合，引流液的颜色应变浅。负压连接管及引流瓶每天更换，更换时连接管口用安尔碘棉签消毒，严格遵守无菌操作原则，引流瓶内液体不能超过3M4，避免发生逆行感染[2]。 &&&&&&&&2.5皮肤护理&&注意保护引流管周围皮肤，观察有无红、肿、热、痛等炎症表现，可用凡士林纱布覆盖或涂氧化锌软膏，如伤口有渗血渗液应及时换药处理。 &&&&&&&&2.6心理护理&&观察了解病人及家属对手术的心理反应，耐心倾听病人及家属的诉说，根据具体情况给予详细解释。鼓励病人保持乐观情绪，正确对待疾病和预后，尤其对晚期肿瘤患者，心理上给予开导，生活上给予关心照顾，尽量满足其要求，鼓励其主动配合治疗，提高生活质量。 &&&&&&&&3&&讨论 &&&&&&&&胆漏是胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出。术中胆管损伤未能及时发现，组织水肿脆烂致缝合不满意，常于术后早期发生胆漏，多数胆漏发生在术后3～7天，与组织坏死、结扎线脱落、局部感染等有关，对年龄大、全身情况差、合并糖尿病以及黄疸较重的病人，因其组织愈合能力差，还应警惕迟发胆漏的可能，对这类病人只能放置腹腔引流管并推迟拔管，从而降低漏一旦发生之后的危害，即使引流管无液体引出，也宜推迟至术后一周之后拔除引流管。黄权[3]在报道胆漏的综合治疗中，以非手术治疗为主，且非手术治疗中关键是充分引流，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流；黄志强则以其经验提醒人们：“事实上，我们并未见正确的腹腔引流带来严重并发症，而只是遇到引流不当或不引流造成的严重后果。”已拔T管者，置带侧孔导尿管于原窦道处引流，直接或超声波引导下穿刺置管引流。非手术治疗费用省，恢复快，医患纠纷相对少，已作为治疗术后胆漏的首选方法。汪兆军[4]等报道26例T管长臂旁常规置管窦道造影术，发现窦道完整形成所需时间悬殊，临床上可以根据T管窦道造影显示的窦道形成状况作为拔T管的客观依据，是预防拔除T管后胆漏的根本性措施。
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胆道手术后8例胆漏的护理体会相关推荐肝胆外科手术后胆漏的原因及防治分析-牛bb文章网
肝胆外科手术后胆漏的原因及防治分析
本文话题：
【摘要】 目的 通过分析肝胆手术后胆漏的发生来探讨其防治对策。方法 回顾性分析近4年来在本院实施的肝胆外科手术1695例，发生胆漏38例。对其胆漏的原因，以及临床防治对策进行了分析和总结。结果 38例患者中，35例患者住院期间胆漏得以治愈，治愈率达到了92.11%。另外3例患者需要进行再次手术，术后1例发生死亡，另2例带管出院。结论 对患者行肝胆外科手术时容易发生胆漏。主要的治疗方案是通过充分引流，另外，如果存在胆漏量过高的情况，则要进行相应的手术治疗。此外，胆漏发生的原因较多。作者认为对胆漏进行治疗时非手术治疗效果好。但其关键仍在于预防。【关键词】 胆漏；肝胆外科；原因；防治分析编号：（2014）-02-0768-02胆漏是肝胆外科术后常见的严重并发症之一，其发生率为0.51%-2.40%，如不及时妥善处理，将产生严重后果，甚至造成死亡。发生胆漏的因素是多种多样的，因此防止胆漏的发生，需要依照患者的情况而定。在实施肝胆手术时，对患者进行手术需要通过对胆道系统进行一系列切开、引流、缝合等操作。在此过程中，可能会造成胆汁排出通道损伤从而引起胆汁渗漏或胆管壁愈合的不佳，从而最终导致胆漏。通过对本院38例肝胆外科手术后，患者发生胆漏的原因和防治对策进行分析总结，希望能够为临床治疗提供相应依据，现将结果总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2009年1月至2012年1月，在本院实施肝胆外科手术共1695例，共发生胆漏38例。所有患者均符合手术适应证。作者观察了患者发生胆漏的时间，均为术后的7d以内。患者的主要临床症状，是手术后出现了局限性、弥漫性腹膜炎以及异常胆汁从引流管或伤口处流出。1.2 胆漏的原因 本组患者发生胆漏的原因：开腹胆囊切除术后3例；腹腔镜胆囊切除术（LC）后7例；胆囊切除、胆总管探查T管引流9例；肝外伤术后8例，肝癌行肝叶切除术后1例。1.3 临床表现 ①手术后或T管拔除术后逐渐或突然出现腹痛、腹胀和胆汁性腹膜炎症状、伴畏寒、高热、黄疸。②B超检查显示膈下或周围有积液。③患者的伤口或腹腔引流管引流出过多的胆汁。④腹腔穿刺抽出胆汁样液体。其中13例患者经腹腔引流管或瘘口泛影葡胺造影后确诊。1.4 治疗方法 首先需要进行保守治疗。在病情早期，可以用负压引流。如果病情有所好转并且引流量减少之后，可以使用通常压来引流。如果患者还没有拔除腹腔引流管，则要继续给予充分的引流胆汁。对已经拔除引流管的患者，在B超引导下，需要进行穿刺再次置管引流。1.5 诊断标准 作者认为术后胆漏的诊断标准是：①通过再次手术或者腹腔穿刺后获得胆汁；②腹部的伤口或者腹腔引流管处，有胆汁样液体，大概持续了3周以上；③胆管造影之后发现了造影剂外渗。通过观察发现，本组患者均符合肝胆手术后胆漏的诊断标准。1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计学分析软件包进行数据处理，行χ2检验。P≤0.05时为差异有统计学意义。2 结 果通过总结发现，术后发生胆漏的原因是较为复杂的。38例患者中，35例患者住院期间胆漏得以治愈，治愈率达到了92.11%。另外3例患者则需要进行再次手术，术后1例发生死亡，另2例带管出院。此外，38例患者的痊愈时间是：22例患者11d内痊愈，占57.89%，10例患者20d内痊愈，占26.32%，另外6例患者26d内痊愈，占15.79%。胆囊切除术8胆囊发生急性炎症；胆囊管存在残留或严重损伤；胆囊管钛夹没有夹牢。肝叶切除术10肝断面胆管遗漏没有结扎，或结扎松脱；肝断面处胆管血运，遇到障碍；肝胆内管引流遇到梗阻。肝门胆管癌根治术以及肝胆管切开取石20吻合口缝合技术存在不严密现象；胆肠吻合愈合的不好；有梗阻性黄疸以及营养不良。3 形成胆漏的原因引起胆漏的因素是多种多样的，其最主要的因素有以下几种：①患者在进行肝胆外科手术之后，胆道T管引流后窦道形成缺陷。②患者在进行胆管损伤术中，医疗人员没有能够及时地发现，从而导致患者的胆管损伤。③对于那些严重肝外伤手术创面断裂的胆管，结扎不牢、松脱，甚至没有予以结扎所造成。4 胆漏的处理从一般情况来说，患者在进行基本治疗时，必须遵循引流充分和通畅的原则。传统的治疗方法有以下两种：一种是二次手术，患者再通过进行肝胆外科手术后出现胆漏的现象，必须对患者进行第二次手术，使患者的肝胆得以修复，从而帮助患者摆脱病痛的折磨。还有一种治疗方法就是利用腹腔穿刺引流、对患者的伤口感染进行控制和对患者进行营养支持的方法来进行治疗。5 讨 论通过总结分析38例术后胆漏患者的治疗情况，我们得出，胆漏发生的原因是多种多样的，而其中不正当的手术操作以及对病变的病理因素认识不足，是引起胆漏发生的主要原因。在做肝胆手术时，有时会不小心使胆道系统遭到破坏。此时，如果出现不当的胆道缝合，就会对胆道的愈合造成不良的影响。此外，手术解剖也可能会引起胆道的血运不畅。这些情况都是可能会导致术后胆漏发生的常见原因。对于非手术治疗的35例患者在住院期间，胆漏得到治愈。作者认为，对胆漏患者进行治疗时，非手术治疗效果会较好。在进行手术时，防范以及避免术后胆漏的发生，对临床治疗的意义十分重要。这是因为尽管现在某些胆道外科手术，已经发展成熟，不过在进行手术时，医护人员仍然可能会产生疏忽。综上所述，肝胆外科手术后，容易发生胆漏。作者认为，其中预防才是最为重要的手段。这就需要医护人员不断提升自己的肝胆手术技术以及术中的防范意识。将胆汁及时有效的引流，是目前治疗术后胆漏的基本方式及基础性工作。总之，只要医护人员有深刻的理解，高度的警惕，强化责任心，就能从根本上预防胆漏的发生。参考文献[1] 李建明，刘学强，陈海生，等.肝胆手术后胆漏的临床分析[J].岭南现代临床外科，）：426-427.分享： >
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