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医疗保险知识宣传栏A
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医疗保险知识宣传栏
&&&&& 城镇职工基本医疗保险&&&&& 医院文化网紧密结合医院工作实际，从如何构建人性化医院文化以及和谐的医患关系角度出发,为医院量身制作一系列的宣传挂图，通过通过不断重复的视觉和思维冲击，使得专家的理念潜移默化地深入医护人员和患者内心,把医院内部的管理文化建设和针对患者的服务文化建设作为医院文化建设的两个基本目标, 通过人本教育和人本管理以及一系列优质服务工程, 促进医院健康、协调、全面发展。
&&&&& 1、起付标准（俗称门槛费）：我院住院起付标准340元，退休人员起付标准240元。
&&&&& 2、最高支付限额：符合基本医疗保险报销范围起付标准以上的住院医疗费用，在一个自然年度内统筹基金最高支付限额为5万元。
&&&&& 3、住院报销比例：
　　在职人员报销比例=72%+周岁年龄*0.3%
　　退休人员报销比例=75%+周岁年龄*0.3%
　　最高报销比例不超过95%
&&&&& （注：理论上报销比例为剔除门槛费后，以所有药品及费用为甲类计算，实际报销比例低于理论上的报销比例，下同。）
&&&&& 4、医疗费用结算
　　（1）、门诊时凭就医卡到定点医疗机构就医、购药，刷卡结算；
　　（2）、住院时持就医卡（或住院卡）、身份证到定点医疗机构办理入院手续（意外伤害住院的，还需提供受伤情况的文字证明材料），出院时个人与医院结清全部自负费用。
&&&&& 5、特殊门诊：
　　（1）特殊门诊病种：糖尿病、心脏安置起博器术后、心脏换瓣术后、脑溢血后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫甲亢、帕金森氏病、冠状动脉粥样硬化心脏病、慢性白血病、肺心病、器官移植术后（抗排异治疗）、脑中风（偏瘫）、肝硬化（失代偿期）、精神分裂症（稳定期）、类风湿、甲亢碘131治疗后造成甲低。
&&&&& （2）、长期特殊门诊一个自然年度最高支付限额为1500元，报销比例为80%。
&&&&& 商业补充医疗保险
&&&&& 1、住院低段（起付标准）赔付：
　　当年每次因病住院且符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，达到起付标准以上的，起付标准按40%赔付。
&&&&& 2、住院中段赔付：
　　当年每次因病住院且符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，达到起付标准以上最高支付限额以下的累计医疗费用，基本医疗保险报销后的比例自付部份按92%赔付。
&&&&& 3、住院高段赔付：
　　超出基本医疗保险报销最高支付限额且符合基本医疗保险报销范围的医疗费用按92%赔付。参保时（含上年）已患各类癌症、肾功能衰竭，再生障碍性贫血，各类器官移植、心脏安置起博器术后等大病人员按70%赔付。参保人员年度内最高赔付额累计不超过15万元，其中参保时（含上年）已患各类癌症、肾功能衰竭，再生障碍性贫血，各类器官移植、心脏安置起博器后等大病人员一年内最高赔付累计不超过10万元。
&&&&& 4、报销：
　　与基本医疗保险同步在医院报销。
&&&&& 公务员补助
　　参保人员因病住院每次住院医疗费用在3000元以下的补贴400元、元的补贴500元、6000元以上的补贴600元。住院医疗费用低于或等于起付线不予补助，最高报销限额不超过住院医疗费的95%。报销时与基本医疗保险同步在医院报销。
&&&&& 城镇居民基本医疗保险
&&&&& 1、起付标准（俗称门槛费）：我院住院起付标准260元，未成年人（含18周岁以上在校学生）无门槛费。
&&&&& 2、最高支付限额：符合基本医疗保险报销范围起付标准以上的住院医疗费用，在一个自然年度内统筹基金最高支付限额为3.5万元。
&&&&& 3、住院报销比例：70%（参保人员连续缴费每满一年，报销比例增加0.3个百分点）。
&&&&& 4、医疗费用结算：住院时持住院卡、身份证到定点医疗机构办理入院手续（意外伤害住院的，还需提供受伤情况的文字证明材料），出院时个人与医院结清全部自负费用。
&&&&& 新型农村合作医疗
&&&&& 1、起付标准及报销比例：
　　本院为新农合市级定点医疗机构，住院起付线600元，补偿比例45%。新农合参合病人住院全市实行&一证通&，东坡区患者住院直接在本院实时报销，其他县患者在本院住院的，将所有票据原件带回户口所在地乡镇卫生院报销。
&&&&& 2、最高支付限额：
　　符合报销范围起付标准以上的住院医疗费用，在一个自然年度内统筹基金最高支付限额为2万元。
&&&&& 3、以下疾病不能报销：
　　自购药品、用药目录以外的药品，各种有主责任事故、医疗事故、工伤、车祸伤、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、整形美容等。
&&&&& 4、住院补偿所需手续：
　　结账发票、费用清单、出院证、身份证或户口本、 医疗证、意外伤害必须用原件并提供伤情证明及病历复印件。
医疗保险知识宣传栏&&
城镇职工基本医疗保险&&
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福建新型农村合作医疗基线调查20万住院病例基本规律研究
优质期刊推荐宝宝开学后一个星期得肺炎住院，用农村合作医疗结算后，学校买的100元保险还能报吗_问吧_向日葵保险网
共24个回答
一个月前在线
一个月前在线
您好，学校的保险是补偿原则，报了农村合作医疗后应该还有部分没报销，您可以（农村已报销的发票复印件）拿到学校再去报销剩余部分医疗费用。
你好学平险（幼儿园保险，一般都包括了住院医疗），住院医疗一般会有30天的等待期，具体是否能够报销，你可以咨询下学校老师。关键是有没有过等待期，因为你提到刚开学，并且是刚买。（新农合那边会收取所有的原件，因此你需要交代对方，把所有收取的资料与发票，每一份“盖公章”并写上“与原件相符”，所需资料，发票，病历，出院小结，用药清单）？
一个月前在线
您好！可以报销！具体报销流程询问一下学校。也可以要来保单号自己问保险公司。我家孩子幼儿园上的平安的学平险保险，保单号等信息直接发到手机上的。
完全可以继续报销的，想学校申请即可。ps：学校报销的是新农合没有报销的那部分。
一个月前在线
你好，可以报销
一个月前在线
您好，不知道幼儿园交的都有什么保障，如果有疾病住院医疗的话，可以对新农合报销过的进行二次报销，可以和幼儿园联系理赔事宜。
一个月前在线
1.一般学校范围内购买的是 意外险 只针对学校范围内 因意外所发生的医疗费用
2.建议你与学校沟通 看是否可以报销
Ta的精选方案
一个月前在线
您好：可以报销的，和校方联系
一个月前在线
建议您和幼儿园负责保险的教师沟通确认一下，有的幼儿园上的是100元的意外险，意外险里不包括疾病医疗的，但如果上的是学平险就包括了，建议您咨询清楚，如果保障不全面，建议再通过商业保险给孩子补充一份商业的少儿综合医疗，每年一百多块钱就获得高达十万的疾病医疗保障。
Ta的精选方案
一个月前在线
一个月前在线
这个可以报销的& 只要把报销好的资料再拿回来就好了& 农村已报销的发票复印件拿到学校再去报销剩余部分医疗费用。 不过前提就是要先确保宝宝学平险的保障内容就是了，建议先和该保险公司确认！！
一个月前在线
你好？？？ 是可以报销的.但是婴幼儿住院险也是有等待观察期的，你自己看一下，目前住院的时间是不是正好在等待观察期，如果是，那么就不能报销，否则是可以报销的
一个月前在线
&&& 很高兴为您服务.&&
一个月前在线
&&& 很高兴为您服务！农村合作医疗报完之后，学校还是可以报销的。
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异地报销大致范围在30％左右
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(window.slotbydup=window.slotbydup || []).push({
id: '2081942',
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size: '1000,60',
display: 'inlay-fix'西乡县2015年新型农村合作医疗工作运行管理办法-西乡县人民政府门户网站
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西乡县2015年新型农村合作医疗工作运行管理办法
西乡县2015年新型农村合作医疗工作运行管理办法
第一章& 总 则
&&& 第一条 为进一步巩固完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度，逐步建立与农村经济社会发展和农民基本医疗需求相适应的新农合补偿模式，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，根据《省医改办关于2014年全省新农合工作指导意见》(陕医改办〔2014〕5号)、《省新农合医疗协调小组办公室关于加强全省新农合制度建设的通知》（陕合疗组办发〔2014〕2号）、陕合疗组办发〔2014〕3号补充文件及市合疗办、卫生局关于调整市内各级新农合定点医院起付线报销比例的通知（汉合疗办发〔2014〕17号）精神，结合我县实际，制定本管理办法。
第二章 参合对象及其权利和义务
&&& 第二条 户籍在我县的农村居民或者在我县居住半年以上的农村居民，原则上以家庭为单位缴费参加。因其他原因已参加城镇职工或城镇居民医疗保险的不再参加新农合。&&& 第三条 参加新农合的农村居民（简称“参合者”）享有以下权利：&&& (一)享受规定的医药费用补偿；&&& (二)享受规定的医疗卫生保健服务；&&& (三)享受因病返贫的医疗救助；&&& (四)监督新农合基金（简称“合疗基金”）的管理和使用；&&& (五)对新农合制度提出建议和意见；&&& (六)了解本县新农合的相关政策规定。&&& 第四条 参合者履行以下义务：&&& (一)以家庭为单位按时限、按要求足额缴纳参合资金；&&& (二)遵守新农合规章制度；&&& (三)积极配合医疗卫生单位做好医疗及预防保健工作；&&& (四)检举揭发和抵制各种破坏干扰新农合制度的人和事。&&& 第五条 由外县（省内）迁入我县的参合人员，凭迁出地县级合疗经办机构开具的参合证明，办理迁转手续，可以享受我县新农合政策补偿。
第三章 基金筹集、分配及使用
&&& 第六条 筹资标准：&&& (一)以户为单位进行筹资。2015年新农合人均筹资标准为500元，其中参合者缴纳100元/人，各级财政按参合人数每人配套合疗基金400元/人。&&& (二)五保户、特困户、重性精神病患者、市级以上劳模、村干部、符合补助条件的计划生育家庭夫妇及0—18周岁子女等社会扶救对象由组织、民政、工会、计生、财政部门从医疗救助资金、其他专项资金等渠道给予一定的补助。民政、财政等部门应履行相应的医疗救助职责。&&& (三)对已参合人员满一个年度后，未继续参合者，其参合待遇自行终止。再次参合时必须缴纳中断期间个人应缴的参合资金，标准按照中断当年个人筹资标准执行，补缴中断年度不享受新农合相关医疗待遇。&&& 第七条 基金分配及使用。新农合基金按照国家《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合相关财务制度规定的项目和标准执行，只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。新农合当年筹集的基金与历年结余统筹基金全部纳入当年统筹基金预算，基金使用范围划分为以下四个部分：&&& (一)风险基金。在当年统筹基金总额中提取10％作为风险基金，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。风险基金的筹集、管理、使用等按照《陕西省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法（试行）》（陕财办社〔2006〕4号）有关规定执行。&&& (二)门诊统筹基金。门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除风险基金后按一定比例提取，主要用于普通门诊医疗费用、特殊慢性疾病门诊补偿、中盖项目肺结核疾病治疗费用、65周岁及以上老人全口义齿修复门诊诊疗费支付。&&& (三) 住院统筹基金。住院统筹基金按当年筹集基金总额扣除风险基金后按一定比例提取。用于参合农民住院医疗费用补偿，允许住院统筹基金、门诊统筹基金相互调剂使用。&&& (四)大病保险基金。按照市发改委、卫生局、财政局、人社局、民政局印发的《汉中市关于开展城乡居民大病保险工作的试点方案》相关内容的通知（汉发改医改〔号）精神，大病保险基金每年按照上级相关政策规定提取使用。
第四章 住院补偿管理
&&& 第八条 全面推行住院总额预付、单病种付费、病种管理限额付费等支付方式，实行“总额控制，月初预拨，季末考核，年终决算，超支不补，结余归院”使用。积极探索分级诊疗病种付费等多种形式的支付方式改革工作。&&& 第九条 医疗费用补助范围及对象&&& （一）参合者因病住院的医疗费、药品费、护理费、诊查费、手术费、检查费、检验费、材料费、普通床位费等；&&& （二）用于抢救急、危、重症疾病的费用和特殊疾病治疗的血液费；&&& （三）因病情需要所用的特殊材料费、住院前3日内的门诊相关检查费；&&& （四）符合计划生育政策的住院治疗、分娩及新生儿医疗等费用；&&& （五）在外务工及外出急诊病人住院的医疗费；&&& （六）五保户、特困户住院医疗费；&&& （七）重性精神病、肺结核疾病、艾滋病患者医疗费；&&& （八）符合本办法规定病种及项目的中医药适宜技术费用。&&& 收费标准主要依据《陕西省医疗服务项目价格（2011版）》。&&& 第十条 参合者住院补偿程序&& （一）参合者在实行报销“直通车”定点医疗机构住院，需持《合疗证》，身份证（或身份证明）和户口簿，并按技术转诊有关规定自主选择定点医疗机构。医疗费用补偿部分由接诊定点医疗机构先行垫付，直接补偿给参合患者，所垫付的补偿资金按月向县合疗办申报。&&& （二）在外务工人员和急诊患者住院补偿：在外务工人员及急诊患者在县境外医院住院治疗，出院后3个月内凭外出务工相关证明，备齐相关补偿资料，按规定由本人或委托亲属到户籍所在地镇卫生院办理补偿手续。&&& 第十一条 基本用药使用及费用补偿&&& （一）各级各类定点医疗机构严格实施基本药物制度，执行省市县药品“三统一”政策及《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2010年版）》（以下简称《药品目录》）。&& （二）药品费用补偿&&& 1.定点医疗机构原则上使用基本药物及《药品目录》内药品。确因病情需要使用目录外药品的（自费药品），必须由经治医生填写使用自费药品知情同意书，并书面征得患者或家属同意，由科主任审批后方可使用。以单次住院病人计算自费药品不超过药品总费用的5%。一级定点医疗机构不得使用自费药品。&&& 2.定点医疗机构使用《药品目录》“甲类药品”，按新农合住院补偿比例结算；使用“乙类药品”由参合患者个人先负担该费用的10%，剩余部分纳入新农合住院补偿按比例结算。&&& 3.患者出院带药不得超过3日剂量，每日药费不得超过50元；慢性病患者出院带药不得超过7日剂量，超过部分从定点医疗机构补偿额中直接扣除。&&& 第十二条 住院费用补偿模式&&& （一）市、县定点医疗机构实行报销“直通车”，省级定点医疗机构按省上规定执行。&&& （二）属单病种管理或病种付费限额管理的患者入院只承担自付部分费用；属非单病种或病种付费管理的患者先行垫付住院费用，出院时按比例直接补偿。新农合补偿部分资金由定点医疗机构先行垫付，定期与县合疗办结算。&&& （三）在省内非“直通车”定点医疗机构住院的患者，补偿按照省内同级别医疗机构补偿相关规定执行，并严格执行双向技术转诊相关补偿规定。由本人或委托亲属提交所需资料到户籍所在地镇卫生院，办理新农合补偿手续。&&& 第十三条 病种定额补偿管理&&& （一）单病种定额补偿管理。县内各一级定点医疗机构及市级定点医疗机构，按照《西乡县新农合单病种定额付费管理办法》和《汉中市新农合单病种定额付费管理标准及服务纲要》相关规定执行。县内县级公立医院执行按病种限额付费试点工作相关政策，不再执行市、县单病种相关政策规定。&&& （二）单病种是指以单病种所属疾病为主要诊断，出现的并发症、合并症及不同临床分型、病理分型，均按单病种付费政策执行。&&& （三）单病种实行定额包干，超出定额部分的费用由经治医院承担。住院总费用未达到定额85%的或在治疗中途转院的，均按非单病种处理。因手术或治疗输血的，其血液费新农合另行补偿40%。&&& （四）参合者以单病种入院需支付自付部分，医疗机构不得以任何形式收取游离于单病种之外的费用（除非与患者或家属签订书面知情同意书）。无论单病种或非单病种一旦发现费用游离于住院转嫁到门诊或院外，将根据服务协议予以处罚。&&& （五）病种限额付费管理及分级诊疗病种付费管理相关规定另行发文执行。&&& 第十四条 住院补偿有关规定&&& （一）起付线及补偿标准&&& 1.县内：镇卫生院住院起付线150元、补偿比例90%；一级定点医疗机构（民生、阳光）起付线150元、补偿比例85%；二级定点医疗机构起付线600元、补偿比例70%（以上均含中医药补助提高比例部分）。&&& 2.市内：一级定点医疗机构起付线150元、补偿比例80%;二级定点医疗机构起付线750元、补偿比例70%；三级定点医疗机构起付线2000元、补偿比例60%。&&& 3.省内：二级定点医疗机构起付线2000元、补偿比例65%；三级定点医疗机构起付线3000元、补偿比例55%。国家卫计委明确的22种疾病，具体包括儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐药性肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、 Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂，在以上补偿比例的基础上增加5%（含省外医疗机构住院符合病种患者）。&&& （二）补偿封顶线：参合者的住院医疗费用补偿不受次数限制。以个人为单位全年累计补偿封顶线为15万元（含门诊统筹、特殊慢性疾病门诊补偿等）。新农合住院补偿后，患者个人自付的合规医疗费用达到大病保险起付标准的,进入大病保险基金，由承办大病保险经办机构按规定再次予以补助。&&& （三）有关具体规定&&& 1.床位费：一级定点医疗机构床位费15元/床.日；二级定点医疗机构床位费20元/床.日；三级定点医疗机构床位费30元/床.日。&&& 2.护理费：定点医疗机构要认真执行分级护理制度，护理级别必须与病情、诊疗需要相适应，病历中记载的护理级别与实质上对参合患者实施的护理措施要求相适应。一级医疗机构不得出现一级及以上级别护理。&&& 3.治疗费：参合者住院因病情需要红光、微波、臭氧、射频消融等特殊治疗和重危患者、手术患者使用心电监护、吸氧等项目，前3天的项目治疗费用纳入合疗补偿。&&& 4.血液、血液制品费用按40%纳入补偿范围。&&& 5.住院前检查及住院中途外出检查费：在同一定点医疗机构住院前3天的门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费纳入住院补偿；在住院期间因本院设备、技术条件不具备及诊疗需要到外院检查的，凭医嘱、报告单、发票纳入住院补偿；属于单病种管理的病例,门诊检查费用按55 %予以补偿。&&& 6.符合转诊转院程序的按相应定点医疗机构级别比例报销，不按转诊程序转往县外医疗机构治疗的，报销比例下降10%。&&& 7.定点医疗机构开展新的治疗、检查项目，使用新特药品、新型耗材，需事前报卫生行政部门审批，物价部门定价，县合疗办备案。使用时必须与患者或家属签订使用自费或部分付费诊疗项目书面知情同意书，否则所发生的费用由医疗机构承担。&&& （四）省外医疗机构住院补偿规定：参合者在省外各级各类医疗机构住院的，由本人或委托亲属提交所需资料到户籍所在地镇卫生院，办理新农合补偿手续。&&& 1.起付线及报销比例：不分医院级别，起付线统一为2000元，补偿比例为55%。&&& 2.床位费：统一按20元/床&日结算。&&& 3.药品费用：不分药品类别，均由参合住院患者个人先负担药品总费用的10%，剩余部分按新农合住院补偿比例结算。&&& 4.其他：大型医疗检查和高值医用耗材费用补偿按第十六条规定执行，意外伤害按第十九条规定执行。&&& 第十五条 住院次均费用及相关指标控制&&& （一）住院次均费用控制：县内一级定点医疗机构城关、沙河、峡口、高川、堰口中心卫生院及阳光医院、民生医院住院次均费用控制在1800元以内，杨河、茶镇、白龙、两河口、大河中心卫生院及柳树镇卫生院住院次均费用控制在1500元以内，其他卫生院住院次均费用控制在1200元以内；县内二级定点医疗机构住院次均费用控制在3850元以内；市三级定点医疗机构次均费用控制在9800元以内。以上控费标准以每季度统计数据为基数，并按季度考核奖惩。&&& （二）病种考核指标：一级定点医疗机构单病种执行率为30%，二级定点医疗机构按病种付费管理执行率为15%，三级定点医疗机构单病种执行率为10%。同一病种的单病种执行率大于60%。并以每季度统计为考核周期。&&& （三）药品比例：一级定点医疗机构≤60%；二级定点医疗机构≤45%；三级定点医疗机构≤38%。并以每季度统计为考核周期。&&& （四）大型医疗检查、检验阳性率：常规X线及CR片检查阳性率≥50%；CT检查≥70%；彩超≥80%；MRI≥80%。&&& 第十六条 大型医疗检查和高值医用耗材费用的补偿&&& （一）特殊检查的认定标准和高值医用耗材的认定标准以省市统一规定为准。&&& （二）大型医疗检查费用补偿: 单次100元以上大型医疗设备检查或核磁（MRI）、CT大型检查费用,由参合患者先负担该费用的20%,剩余费用纳入新农合补偿。&&& （三）高值医用耗材：参合住院手术患者使用国产高值医用耗材，按累计费用60%纳入新农合补偿范围。心脏外科类和血管介入类手术使用进口高值医用耗材按累计费用的30%纳入新农合补偿范围，其他病种使用进口高值医用耗材不纳入新农合补偿范围。定点医疗机构使用高值医用耗材时必须与患者或家属签订书面知情同意书（单病种定额付费除外）。&&& 第十七条 特殊及重大疾病补偿&&& （一）提升补偿水平：参合者中80、90周岁及以上老人住院，在减去相应起付线后按80%、90%补偿，就诊医院补偿比例高于本标准的，采取就高比例补偿。百岁以上老人住院总费用减去相应起付线后全额补偿。&&& （二）保底补偿：参合者在定点医疗机构住院医药费超过起付线，但补偿额低于医药费用总额25%的，按25%给予补偿。&&& （三）重性精神病人：患者在确定的精神病定点医疗机构住院治疗，按定额付费方式管理。患者自付部分由民政支付，具体补偿标准和程序按服务协议执行。特殊情况费用超出部分，由县合疗办会同民政部门协商解决。&&& （四）0—14周岁（含14周岁）儿童，患急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄疾病的，在省上确定的定点医疗机构住院治疗，按照省上新农合政策规定执行。&&& （五）耐多药肺结核疾病患者住院（含门诊）补偿：执行“中盖项目”政策规定和《西乡县肺结核患者诊疗相关费用筹资与支付细则（试行）的通知》（西卫发〔号）规定。在市、县确定的肺结核疾病定点医院住院治疗（含门诊），按定额标准补偿。&&& （六）碎石（含门诊、住院）：体外震波碎石实行定额补助，单侧补助500元，双侧补助800元（需提供碎石前后的影像资料）。&&& （七）矽肺病补偿：参合者所患矽肺病，在省级定点医疗机构住院治疗，其补偿办法结合诊疗方案（临床路径）另行规定下发执行。&&& （八）孕产妇住院分娩及新生儿补偿规定：参合孕产妇和新生儿在享受新农合报销时除需提供常规资料外，还需提供计划生育服务证、母亲身份证、婴儿《出生医学证明》的原件及复印件。&&& 1.实行孕产妇定额补偿：参合孕产妇在各级各类定点医疗机构住院分娩，属生理产科(阴式分娩)一级医院定额包干800元、每例补偿450元；二级医院定额包干1100元、每例补偿650元。三级医院定额包干1200元、每例补偿650元。属病理产科（剖宫产）二级医院定额包干2700元、每例补偿1400元。三级医院定额包干3100元、每例补偿1400元。多胎足月分娩或剖宫产按补偿标准的1.4倍计算。&&& 2. 母亲参合的新生儿在出生自然年度内自然获得参合身份，当年不再另行缴费，享受新农合补助。报销合规内容只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，保健、生活类费用不能纳入新农合报销范围。新生儿次年必须按规定以家庭成员身份参合缴费，方可继续享受新农合补偿政策。新生儿住院补偿费用与参合母亲分别结算。&&& 3. 参合孕产妇如病危抢救、输血按同级医疗机构的比例报销。&&& 4.妊娠足月（37周）住院待产所发生的费用由患者自付。&&& 5.计划外孕产妇住院分娩新农合不予补偿。&&& （九）中医药适宜技术补偿：根据国家中医药管理局办公室关于做好基层常见病多发病中医药适宜技术推广项目实施工作的通知（国中医药办发〔2008〕38号）精神，参合者因患腰椎间盘突出症并根性坐骨神经痛、中风（脑血管病）后遗症、腰椎峡部裂并滑脱症、膝关节骨关节炎、溃疡性结肠炎、儿童精神发育迟滞、抑郁性神经症、假性延髓麻痹、强直性脊柱炎、疱疹病毒性面神经炎、伸膝装置外伤性粘连、青少年特发性脊柱侧凸症等12种疾病住院治疗的，住院期间使用中医药适宜技术中的针灸、推拿、刮痧、拔罐疗法及结肠灌洗水疗项目均纳入新农合政策补偿范围。其他疾病住院治疗期间使用针灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位贴敷、磁疗、牵引、熏蒸、泡脚、神灯等各种各类辅助性治疗项目费用不纳入新农合补偿。&&& 第十八条 新农合不予补偿项目及费用&&& （一）严格执行《市新农合管委会办公室、市卫生局关于印发汉中市新农合不予报销费用的项目（2008版）的通知》（汉合疗办〔2008〕10号）相关规定。&&& （二）治疗期间与病情无关的医药费、输液泵费用不纳入新农合补偿。&&& （三）使用进口医用耗材及所有辅助性医用材料不纳入新农合补偿。不包括心脏外科类和血管介入类手术使用进口高值医用耗材。&&& （四）使用进口药品、免疫球蛋白、自费药品一律不纳入新农合补偿范围。&&& （五）严格入住院标准，将本该门诊治疗者收为住院治疗、挂床住院，在过道、走廊加床、超出床位设置的病例数，医护人员配置以及病床非正常周转产生的病例，新农合不予补偿。&&& （六）急诊室收治的非急、危、重症者或留观病人72小时后,未及时转入正常住院的视为门诊患者、产生的医疗费用不纳入新农合补偿。&& （七）小病大养、符合出院条件延长住院时间等产生的费用不纳入新农合补偿。&&& （八）不具备执业医师或执业助理医师资格医生的诊疗费用不纳入新农合补偿。&&& （九）因各种原因缴纳了新农合参合费的，但又获得城镇居民医疗保险或职工医疗保险报销的，新农合均不予补偿。&&& 第十九条 意外伤害补偿规定&&& （一）外伤补偿政策依据：继续执行《西乡县新型农村合作医疗外伤补偿办法》（西合医办发〔2011〕83号）规定。&&& （二）参合者在日常生活和劳动中发生的意外伤害，如无责任人的，按正常比例补偿。年度内补偿最高限额5000元（包括术后年度内复治、取内固定术费用）。&&& （三）意外伤害中有第三方责任人，新农合不予报销。&&& （四）外伤住院患者所使用的特殊材料费由患者自付。&&& （五）意外伤害患者不实行即时结报。需由镇、村合疗工作人员进行调查核实并公示7天无异议后,才能予以报销。&&& （六）凡符合《国家工伤保险条例》规定属于工伤的，所产生的医疗费用和后续医疗费用，新农合不予补偿。&&& （七）意外伤害患者在定点医疗机构住院，经治医生必须在入院记录和出院小结上对其身份、受伤时间、地点、受伤原因、经过、伤情及诊疗情况真实书写病历。直接描述为“不慎受伤”、“不小心摔伤”或“不慎从高处坠落”等模糊用语的原则上不予补偿。&&& （八）外伤参合患者隐瞒受伤原因，医务人员或相关部门违背真实情况出具虚假证明材料的，一经发现，严肃处理，情节严重的将追究其相应的法律责任。&&& （九）县内定点医疗机构对收治的参合外伤患者实行每天实名制报送制度（周一至周五下午16:00前报送），未报送信息的外伤住院病例县合疗办不予审核，住院费用一律不予补偿。&&& 第二十条 大病保险&&& （一）开展大病医疗保险（试点）工作。参合者住院先行平等享受新农合基本医疗补偿，对补偿后个人自付的合规费用达到起付标准，自然进入新农合大病保俭，补助比例不低于60%。具体实施方案另行发文实施。&&& （二）按照参合住院患者不获利原则，新农合基本医疗补偿金额、新农合大病保障补助金额、民政救助金额三者之和不得超过年度住院总费用。&&& 第二十一条 转诊转院管理&&& （一）严格执行县合疗办、卫生局《关于实行新农合住院医疗技术双向转诊的通知》（西合医办发〔2014〕38）规定。&&& （二）严格逐级转诊制度。参合者转诊至县外市或省级医疗机构的，须由县二级及以上医疗机构医师如实填写《住院技术转诊审批单》，经科主任同意，报医务科或院领导签字后，方可转往上级医疗机构就诊。&&& （三）严禁定点医疗机构为未在本院就诊的参合者开具《住院技术转诊审批单》。&&& （四）下列情形可以不办理或3日内办理转诊手续：&&&& 1.参合者因急危重症在县外住院的，可提供就诊医院的急危重症诊断证明、通知单（加盖就诊医院印章）或《住院技术转诊审批单》。&&& 2.参合者多次转往县外就医的，只需在第一次转出时办理转诊手续，在第2次及以后报账时，不办理转诊手续，只提供首次《住院技术转诊审批单》复印件。&&& 第二十二条 规范新农合补偿票据&&& （一）新农合定点医疗机构要严格执行《陕西省医疗服务项目价格（2011版）》的规定，并为参合患者提供有财政(或税务)监制章的医疗收费票据。定点医疗机构及参合患者个人在审报新农合补偿时，必须提供医疗收费发票(原件)才能进行结算补偿。&&& （二）对使用由财政部门监制的医疗收据发票的新农合定点医疗机构，其“医保联”作为唯一合法的补偿凭证。&&& （三）对使用税务部门监制的医疗收费发票的新农合定点医疗机构，其“发票联”(有地方税务局监制章)作为唯一合法的新农合补偿凭证。&&& （四）在县境外各级各类非直通车医疗机构住院的参合患者，新农合经办机构接收财政部门或税务部门监制的“医保联”或“发票联”原件作为唯一合法的新农合补偿凭证。&&& （五）参合住院患者在其他商业保险投保，报账时县合疗办需提供加盖印章的住院发票复印件和新农合补偿凭据原件。&&& 第二十三条 定点医疗机构报帐时需提供的资料：&&& （一）新农合住院患者补偿资金申报表一式两份(印章齐全)；&&& （二）西乡县新农合参合农民住院补偿审核单（一式两联）；&&& （三）住院费用结算票据（原件）；&&& （四）住院诊断证明（原件）。属于住院分娩的需提交婴儿出生证、生育证件（复印件）；&&& （五）《合疗证》首页、家庭成员栏、缴费验印栏、住院报销栏；&&& （六）户口簿复印件（户主页、患者页）；&&& （七）费用明细清单（A4打印）；&&& （八）病例资料：县内定点医疗机构报送病历原件。外院可报送病历复印件首页、入院记录、护理记录、医嘱、检查检验报告单、自费药品、诊疗项目、用材料告知书和医院等级证明（病历复印件必须加盖院方印章、方可有效）；&&& （九）定点医疗机构每月21—25日将补偿资料整理归类上报县合疗办复核，同时上报住院费用电子表。
第五章& 普通门诊补偿管理
&&& 第二十四条 基本原则&&& （一）县筹县管、镇村实施、费用直补；&&& （二）诊次总额预算、定额包干，资金预付、超支自负；&&& （三）个人定标，比例补偿，以户封顶，透支不补；&&& （四）门诊统筹定点医疗机构服务承诺制，实行准入、退出动态管理。&&& 第二十五条 经县合疗办审批确定的镇卫生院和标准化村卫生室作为门诊统筹工作的定点医疗机构。门诊定点医疗机构实行分级管理：镇卫生院接受县合疗办管理、监督以及检查考核，门诊定点村卫生室接受镇人民政府的管理、监督，业务受镇卫生院指导、培训和管理。&&& 第二十六条 各镇人民政府要制定相应的管理细则。成立由镇分管领导、镇合疗办主任、卫生院院长、合疗、财务人员组成的门诊统筹工作考核小组，定期对村卫生室检查考核，并将检查考核情况报县合疗办备案。&&& 第二十七条 门诊统筹基金用于参合者在门诊定点医疗机构就诊发生的普通门诊费用补偿、特殊慢性病非住院定额补偿、中盖项目肺结核疾病(门诊)治疗费用、65周岁及以上老人全口义齿修复门诊诊疗费支付。&&& 第二十八条 门诊统筹预算&&& （一）普通门诊实行诊次总额预算、包干使用。县合疗办以半年为预算周期，以镇卫生院及辖区村卫生室为单位及上一年度同期（半年）门诊补偿人次为预算基数，按照一定增长比例预算本年度同期（半年）门诊补偿人次，再根据本年度次均补偿额预算出本年同期（半年）报销总额。预算周期内预算总额不作调整，但辖区内可相互调剂使用，县合疗办半年结算一次，未按照规定使用预付款的，县合疗办收回预付款，结转到下一预算周期使用。&&& （二）预拨款的核算方法。按照镇、村两级次均补偿标准分别预算:上一年度同期（上半年）接诊人次&〔1十0.10（增长系数）〕&次均补偿标准（次均费用&70%／80%）。门诊统筹预算总额已经确定，年度内不作调整。但区域内可相互调剂使用,预算款在预算周期内,实行包干使用，超支自负，结余10%以内归卫生院，结余资金超过10%，县合疗办收回。&&& （三）65周岁及以上老人全口义齿修复补偿资金，由确定修复的定点医疗机构垫付，修复成功后，再向县合疗办申请垫付款。&&& 第二十九条 普通门诊统筹补偿范围&&& （一）药品费：使用药品“三统一”目录药品；&&& （二）检查费：B超、心电图、X线、化验等常规检查费；&&& （三）一般诊疗费（挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本）；&&& （四）定点医疗机构门诊中药汤剂和针灸理疗费用。&&& 第三十条 补偿标准及方式&&& （一）普通门诊标准：个人定标，整户封顶。门诊统筹补偿额2015年暂定每人80元/年，户内通用，按照整户参合人数乘以80元为家庭门诊统筹补偿封顶线。参合者在补偿年度内丢失合疗证，本年度新农合门诊补偿额不再享受。&&& （二）普通门诊实行按比例补偿。在门诊定点卫生院就诊补偿比例 70%，在门诊定点村卫生室就诊补偿比例 80%。其中80、90周岁及以上的患者按照80%、90%比例补偿；100周岁及以上的患者按照全额补偿，直到家庭门诊统筹补偿额用完。&&& （三）义齿标准：65周岁及以上老人全口义齿修复费用实行定额包干，在完成整个治疗及修复过程中，一级、二级定点医疗机构费用包干600元；三级定点医疗机构费用包干1150元，门诊统筹基金补偿600元。&&& （四）义齿补偿方式：符合补偿条件的参合患者就诊实行补偿“直通车”，患者只需向定点诊疗机构交纳个人负担费用。&&& 第三十一条 补偿程序&&& （一）参合者门诊就医持合疗证可自由选择县境内镇、村门诊定点医疗机构，就医发生的门诊医药费用，由接诊医疗机构按比例现场“直通车”补偿。&&& （二）参合者在非门诊定点医疗机构发生的门诊中药汤剂、针灸理疗费用由患者先行垫付，本年度12月1日之前持合疗证、就诊发票和门诊处方在户籍所在地镇卫生院核报，镇卫生院按本院补偿比例现场补偿，逾期不予补偿。&&& （三）门诊定点医疗机构接诊参合患者，须开具财政部门监制的门诊发票（一式三联：患者一联，门诊单位一联，上报审核单位一联），使用门诊统筹专用处方，由患者本人签章确认新农合补偿额并附门诊发票（门诊单位一联）。&&& （四）定点医疗机构经办人员将参合患者的补偿金额，如实填写在合作医疗证“门诊报销登记栏”内，并认真填报《门诊统筹补偿登记表》（按照患者户籍分别登记），建立合作医疗门诊补偿台账、门诊日志。&&& （五）全口义齿修复患者持合疗证、户口本、在全口义齿修复定点医疗机构就诊只需向定点诊治机构交付个人负担费用，修复成功后，试用两周，使用正常，患者向诊治医疗机构确认（具体内容见西合医办发〔2011〕18号文件）。&&& 第三十二条 下列情况不属于门诊统筹补偿范围&&& （一）药品“三统一”之外的药品费用；&&& （二）非门诊定点医疗机构所发生的门诊医药费用；&&& （三）自行种植加工生产或非正规渠道自购的中草药材；&&& （四）经调查核实属舞弊行为的医药费用；&&& （五）超出药品限价、医疗项目限价的医药费用；&&& （六）与疾病无关的检查费、药品费；&&& （七）各种疫苗费用和保健用药费用；&&& （八）处方发票有涂改、分解、无患者签章的；&&& （九）未使用合作医疗专用处方开药的费用；&&& （十）非门诊定点村卫生室工作人员的诊疗费。&&& 第三十三条 普通门诊拨款时间：县合疗办以镇为单位，每半年预拨一次门诊费用补偿额，镇卫生院在接到预拨款7个工作日内会同镇合疗办将预拨款分拨到辖区内门诊定点村卫生室。&&& 第三十四条 门诊定点医疗机构结算资料报送时间&&& （一）镇卫生院的门诊补偿资料每月报县合疗办审核。定点村卫生室的门诊补偿资料于每月20日前报镇卫生院审核。&&& （二）镇卫生院于每月25日前，将本院及辖区内定点村卫生室的门诊补偿资料汇总后《门诊补偿汇总表》（连同电子版）上报县合疗办。报送门诊统筹结算资料实行月报月结，逾期县合疗办不再接收。&&& （三）义齿结算报送时间：老年65周岁及以上全口义齿修复费用，实行一季度一结算。每季度末25日向县合疗办报送核报资料。
第六章& 特殊慢性病补偿管理
&&& 第三十五条 特殊慢性病，是指病程长且病情迁延不愈，费用负担较重，严重影响患者的生活质量，需常年不间断地治疗的慢性疾病。暂定如下两类11种：&&& （一）Ⅰ类：1.尿毒症三期肾透析及辅助治疗；2.各类器官移植后用药；3.白血病。&&& （二）Ⅱ类：1.恶性肿瘤术后辅助性用药；2.老年性慢性支气管炎；3.心脑血管疾病康复期（脑梗塞康复期、脑出血康复期、冠心病康复期、心肌病）；4.糖尿病伴并发症；5.乙型肝炎（病毒携带者除外）；6.风湿、类风湿性关节炎；7.帕金森氏综合症；8.系统性红斑狼仓。&&& 第三十六条 特殊慢性病门诊补偿标准：I类2万元／人年；II类1000元/人年。按照审批时间6月30日前审批享受全年标准，7月1日后审批享受半年标准。以审批之日起发生的特殊慢性病门诊药品费纳入补偿范围。参合患者年度内只能享受一种特殊慢性病限额补偿。&&& 第三十七条 补偿范围&&& （一）医学上认为治疗所患特殊慢性病所需要的血液透析、高压氧等特殊治疗费用；基本药物目录及《陕西省基本医疗保险和工伤保险、生育保险药品目录（2010版）》范围内的口服药品费用。&&& （二）特殊慢性病审批权限及资质：县二级医疗机构中具有主治医师及以上的授权医生有审批权。县医院、县中医院将授权审批慢性病资格的医生名单在医院醒目位置公示，供患者自主选择。授权取得审批慢性病资格的医生实行动态管理。&&& 第三十八条 特殊慢性病审批程序及时限&&& （一）特殊慢性病审批：参合患者到二级以上定点医疗机构进行检查确诊。具有授权审批资格的医生填写审批表并签意见，由患者持合疗证、户口簿、特殊慢性病审批表（审批表必须使用县合疗办监制2014版审批表，否则不予审批）到县行政服务中心合疗办窗口审批。具体按照慢性病管理规定（西合医办发〔号）办理。&&& （二）参合患者如下年度继续享受特殊慢性病补偿，需按程序重新办理审批。&&& （三）特殊慢性病审批时限：从日至11月30日止；逾期不再办理本年度特殊慢性病审批。&&& 第三十九条 特殊慢性病定额补偿结算程序&&& （一）参合患者将新农合特殊慢性病专用门诊处方、门诊发票（机打发票）于每季度末到户口所在地镇卫生院审核登记。&&& （二）镇卫生院于每季度25日将慢性病的补偿资料、登记表报县合疗办审核，审核无误后将慢性病补偿款拨付到镇卫生院，由镇卫生院通知患者领取，并于7个工作日内兑付患者。&&& 第四十条 特殊慢性病用药及要求：&&& （一）应当遵循同类口服药，单一病种原则上为两种口服药、不超过三种，有合并症状的不超过四种口服药；&&& （二）患者购药时只能按所审批的疾病购药，特殊慢性病处方不能出现与所审批的疾病无关药品；&&& （三）在非门诊定点医疗机构发生的药品费用不纳入慢性病补偿范围。第七章 医疗机构费用补偿及管理&&& 第四十一条 住院和门诊医疗费用补偿的方式方法：&&& （一）住院补偿采用单病种、病种定额付费模式和非单病种按比例补偿两种办法，统一采用“直通车”补偿方式。&&& （二）门诊统筹补偿实行门诊医药费用按比例补偿，门诊统筹补偿金额户内通用，但不得超过家庭门诊封顶线。&&& 第四十二条 医疗机构的管理&&& （一）各定点医疗机构必须严格执行新农合各项政策和规章制度。&&& （二）为规范管理，杜绝违规违纪行为的发生,与定点医疗机构签订医疗服务协议，并实行保证金管理：县内各定点医疗机构实行住院总额预付制和门诊统筹诊次总额预付制，全年总额控制，每季度预付90%资金，暂扣10%作为服务质量保证金，考核办法另行发文。&&& （三）建立住院医药费用通报和对定点医疗机构的约谈制度。县合疗办定期公示住院医药费用情况，对超出控制指标的定点医疗机构给予书面警示、约谈，对无正当理由多次或一次严重超标的进行专项检查、约谈、通报并且限期整改。&&& （四）实行次均费用超出控制指标扣减制度。定点医疗机构必须严格控制次均费用，且在住院期间不得让患者产生本医院的门诊费用。对次均费用超出控制指标的，县合疗办将在补偿款中对超出的部分全额进行扣减（每季度核算扣减）；对在住院期间产生本医院门诊费用的，一经查实，按发生金额的3—5倍处罚。&&& （五）进一步落实即医即报制度。各定点医疗机构要大力推进新农合医疗补偿即时结报工作，不断完善即时结报工作程序，方便参合农民看病就医和结算补偿，充分发挥新农合基金保障效益。医疗机构应在参合患者出院当日实施补偿，因特殊原因不能及时办理补偿的，原则上在病人出院7日内将补偿款结算给患者，无特殊原因超过时限的，县合疗办将不予划拨该部分患者的医疗费用。&&& （六）建立基金划拨追踪制度。各定点医疗机构（含门诊慢病、核算错误、退付稽查）在收到县合疗办划拨的新农合补偿款后，必须在7个工作日内将属于住院患者补偿款，乡村医生的门诊统筹补偿款及一般诊疗费发放到位并张榜公示。县合疗办负责对基金划拨情况进行追踪，每月做好登记备查。&&& （七）严格控制药品费用比例。按照确定的不同医疗机构药品收入占医疗业务收入的比例进行控制，凡超出比例的部分，县合疗办结算时不予补偿，但各定点医疗机构必须按实际给患者兑现补偿。一级定点医疗机构药费比例月平均不得超过60%，二级定点医疗机构药费比例月平均不得超过45%，三级定点医疗机构药费比例月平均不得超过38%。&&& (八)辖区内报账资料的归档、保存和村级门诊定点医疗机构管理，实行分级管理原则，院长为第一责任人，县合疗办对运行情况进行全面监督。&&& 1.报账资料由各定点医疗机构分月整理并规范归档，以备相关部门核查。&&& 2.镇卫生院（或门诊）对村级定点医疗机构门诊统筹工作进行业务管理与资料审核。&&& （九）对定点医疗机构在新农合工作中的违规违纪行为,按照《西乡县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》等相关文件规定，根据情节轻重给予通报批评、限期整改、取消定点等处理；对相关责任人根据情节轻重，给予通报批评、停止新农合处方权等处理，情节严重的报告相关部门处理。如对医疗机构取消定点资格，且2年内不得再申报新农合定点医疗机构。&&& 第四十三条 参合农民的管理&&& （一）《合作医疗证》的办理：办理《合作医疗证》不收取费用；因保管不当而遗失、损坏的，在补办时需向户籍所在地新农合办公室提出申请,公示7个工作日且无异议后镇合疗办方可给予补办。&&& （二）《合作医疗证》不能擅自涂改、转让和借与他人使用，凡发现有此行为,医疗机构有权没收,并交县合疗办处理。&&& （三）如参合农民将本人的《合作医疗证》转借给他人就诊的，除追回已补偿的医疗费用外，还要收回《合作医疗证》，停止当年的合作医疗补偿待遇；情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。
第八章& 医疗服务管理
&&& 第四十四条 实行定点医疗机构制度&&& （一）参合者住院须持《合作医疗证》、户口薄，按照分级诊疗的原则，自主选择定点医疗机构办理住院手续。对定点医疗机构的管理按照《西乡县新农合定点医疗机构管理办法》执行。县合疗经办中心与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方责任、权利、义务和违约处理规定。&&& （二）各定点医疗机构必须严格执行医疗质量管理的各项规定，科学控制医疗费用，合理检查，合理用药，合理治疗。要改善服务态度，完善服务功能，提高医疗质量，保证医疗安全，为参合患者提供价廉、便捷、优质、高效的医疗服务。&&& 第四十五条 实施新农合医疗服务医师管理工作。按照《汉中市新农合新型农村合作医疗服务医师管理办法（试行）》（西合医办发〔2014〕46号），从日起在全县定点医疗机构全面推行新农合医疗服务医师管理工作，规范医师服务行为，维护参合者合法权益，促进新农合制度健康发展。&&& 第四十六条 加强信息管理：建立县、镇、村三级信息网络和统计报告制度。信息管理的主要任务是收集、整理、传递、储存、分析有关信息，为新农合的决策提供依据。&&& （一）县合疗办负责对各定点医疗机构报送的新农合信息进行汇总、统计、分析，定期向省、市合疗办、县新农合管理委员会汇报执行情况，及时解决新农合运行中存在的问题，并将信息反馈到基层。&&& （二）镇、村负责对本辖区新农合工作信息的收集、汇总、统计、建立电子档案、公示、分析等，并积极开展调查研究，发现和解决工作中存在的问题，及时向县合疗办报告各类信息，同时将县合疗办反馈的信息及时向群众公示。&&& （三）各定点医疗机构要确定信息员，负责将群众意见、建议及有关报表、资料定期向县合疗办报送，并将县合疗办反馈的信息及时向群众公示。&&& （四）各定点医疗卫生机构要高度重视合作医疗信息管理系统建设，加强信息系统的日常维护和管理，不断完善相关功能，确保医疗数据信息和相关数据传输畅通，保障新农合医疗补偿工作的顺利进行。
第九章& 宣传、监督、评价与指导
&&& 第四十七条 县委宣传部、县文广局要充分利用电视、报刊等媒体宣传新农合政策及运行动态。县、镇、村新农合管理经办机构及各级各类定点医疗机构要采取印发宣传资料、公示补偿标准、宣传栏、贴标语、召开培训会、床头“一对一”宣教等形式进行广泛宣传，使广大群众和医务人员都了解本管理办法，真正做到家喻户晓，人人皆知，确保新农合惠民政策落到实处。&&& 第四十八条 县新农合管委会每季度召开一次新农合管理专题会议，研究解决工作中的具体问题和困难。镇新农合管委会定期要公示参合患者就医报销情况，接受农民的监督和查询。县新农合管委会和监委会要定期或不定期对镇新农合管委会、定点医疗机构进行检查督导，了解新农合的实施与运行情况。县新农合管委会每年应向县委、人大、政协专题报告工作一次。成立县新农合专家技术组，负责检查、指导定点医疗机构新农合政策落实情况和存疑病案的核查、会审。&&& 第四十九条 县新农合监委会要充分发挥组织、社会、群众的监督作用，同时建立新农合基金定期审计制度，坚持每年对合疗基金收支与管理情况进行审计。县合疗办对新农合基金使用情况每年要向社会公布。&&& 第五十条 县卫生局、合疗办作为牵头部门，要加强对新农合基金收缴工作的政策咨询、组织协调和技术指导，组织新农合专家组加强对定点医疗机构的监管，及时解决工作中出现的各类问题，确保基金安全规范、合理运行；县财政局要及时提供票据，配合牵头部门做好基金收缴工作，并加强基金的财政监管；组织、民政、计生、残联要解决好医疗救助制度与新农合制度的结合与促进问题，重点协调解决好五保户、低保户、重点优抚对象、完全丧失劳动能力的残疾人、村干部及计生家庭户的参合资金；县监察局、县审计局要做好基金使用情况的监督审计工作，严防截留、挪用新农合基金的现象发生；其他相关部门要根据各自职责，主动承担任务，落实相应措施，在全县形成推进新农合筹资工作的强大合力。&&& 第五十一条 县卫生局、合疗办组织专家组对各镇及定点医疗机构进行年终综合评估。&&& （一）对镇人民政府的评估指标主要内容为：参合率及弱势群体的覆盖情况；社会各界（包括党代表、人大代表、政协委员、农村群众代表、医务人员、政府工作人员等）对新农合政策知晓率情况和满意程度；基金补偿及群众受益情况；缓解“因病致贫、因病返贫”情况；各项规章制度执行情况；参合者对经办机构、定点医疗机构的意见建议；适时举办新农合政策培训班。&&& （二）对定点医疗机构的评估指标主要内容为：新农合政策宣传教育、学习培训；经办人员政策掌握熟悉情况；医护人员对就医患者床头床尾一对一的宣传落实情况；各项规章制度执行情况；参合患者对医疗服务、经办人员服务满意情况；为参合患者住院提供便民措施情况；执行报销“直通车”情况；住院总费用中自费药费是否控制在5%以内；参合者住院次均费用是否高于非农合住院次均费用；大型检查收费，阳性率是否执行省、市规定标准；单病种定额付费执行情况。
第十章& 考核与奖惩
&&& 第五十二条 县政府将新农合工作纳入各镇及相关部门年度目标责任书考核。对推行新农合工作成效显著的，予以表彰奖励；对工作不力的镇和部门进行通报批评。县卫生局要依法对医疗机构和经办机构执行新农合政策情况进行监管，并将执行新农合政策情况纳入年度考核。&&& 第五十三条 举报奖励及惩处&&& （一）新农合补偿必须严格按政策规定执行，坚决杜绝补偿中的不正之风。任何个人医药费都不得超范围超比例补偿。对定点医疗机构在医疗服务中存在超范围超标准用药、虚开发票等变相套取合疗基金的违规行为，由纪检监察与卫生行政部门对单位负责人及当事人进行严肃处理。情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。&&& （二）对新农合工作实行举报奖励制度:定点医疗机构、参合者和其他工作人员有弄虚作假行为时,知情人以实名向县合疗办、卫生局举报。经查实，按照县合疗办、卫生局关于转发《汉中市新型农村合作医疗基金监督举报奖励暂行办法》的通知（西合医办发〔2014〕19号）文件规定对举报人进行奖励。举报电话：3 6215229。
第十一章& 工作经费
&&& 第五十四条 县财政每年按照有关规定安排新农合专项工作经费，保证新农合工作的正常开展和运行。
第十二章& 附& 则
&&& 第五十五条 重大自然灾害、突发公共安全事件以及特殊情况等需新农合基金补偿的，由县政府或新农合管委会研究决定。&&& 第五十六条 本管理办法从日起执行，原有涉及到与本管理方法不相符的相关规定同时废止。在本管理办法实施期间若省市出台与本办法不一致的规定,以新的规定执行。&&& 第五十七条 本管理办法由西乡县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
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