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中心静脉导管在肺癌所致胸腔积液中的应用
作者：高 红
【关键词】& 肺癌合并胸腔积液
　　【摘要】 目的 观察中心静脉导管在治疗肺癌合并胸腔积液中的应用。方法 82例肺癌合并胸腔积液患者，用中心静脉导管行闭式引流，治疗恶性胸水。结果 有效率达100%，操作方法简单，引流充分，创伤小、无渗漏、无胸壁种植转移。结论 中心静脉导管用于胸腔闭式引流，方法简便，微创安全，为患者生活带来方便。& 关键词 中心静脉导管 肺癌 胸腔积液 闭式引流
　　恶性胸腔积液是肺癌患者严重并发症之一，危及生命。消除胸腔积液，不但可以改善患者状态，提高其生存质量，也为其他治疗争取了时间。自1999年6月～2004年2月，我们应用中心静脉导管行闭式引流，治疗恶性胸水，取得了较好疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 病例选择 　　　　82例均经影像学和病理学检查明确诊断， 为肺癌合并胸腔积液患者。其中胸水中查到癌细胞者71例，KPS评分≥50分。病人一般情况详见表1。
　　1.2 治疗方法
　　在B超定位下，选择穿刺点，局麻后用中心静脉导管盒中配备的套管针穿刺，进入胸腔后置入导丝，导丝进入胸壁约10cm，拔出套管针，使用扩皮管扩皮（体质瘦弱者也可不用扩皮），然后将中心静脉导管由导丝引导置入胸腔，根据患者体形及胸壁厚度，导管置入胸壁约10～15cm，拔出导丝，导管末端与可来福输液接头相连。消毒穿刺部位皮肤，用透明专用胶布将导管固定于胸壁。引流时，用一段输液管将可来福输液接头与负压引流袋相连，通过输液管上的调节开头调节引流速度。根据病人体质情况，缓慢引流，可1天将胸水引流干净;也可每天引流一部分，直至放净胸水为止，将白介素2100万U、顺铂50mg注入胸腔。注药后用5ml肝素盐水（1ml含肝素50U）封闭引流管。嘱病人变换体位，以便药物与胸膜充分接触。5～7天后可重复引流。
　　1.3 疗效判定标准
　　根据影像学等检查结果，参照Millar（1980年）提出的标准:（1）完全缓解（CR）:将胸水尽可能引流干净后经1次注药，胸水消失、减少或不再增加，症状缓解持续4周以上者;（2）部分缓解（PR）:将胸水尽可能引流干净后经2次注药，胸水消失，减少或不再增加，症状缓解持续4周以上者;（3）无效（NC）:经胸水引流，2次注药后胸水仍不能控制或症状加重者。　　　　2 结果
　　本组82例患者，CR28例，PR54例，有效率100%。引流置管时间为3～67天，无并发症，局部无渗漏、无感染、无皮肤种植转移。拔出引流管后，伤口1～3天内愈合，本组引流管脱出2例（2.44%），引流管阻塞6例（7.32%）。
　　3 讨论
　　癌性胸腔积液是晚期肺癌的常见并发症，目前多采用 引净胸水，胸腔内应用化疗药物及免疫调节剂行胸腔内局部化疗。本组病人采用顺铂及白介素2胸腔内给药。顺铂为铂类化疗药物，对肿瘤细胞有细胞毒作用，同时使胸腔脏壁胸膜间产生化学炎症反应，导致胸膜粘连、闭塞胸腔、减少胸水。白细胞介素2为T淋巴细胞因子，具有免疫增强作用，与顺铂合用，提高疗效。单纯胸腔穿刺方法不易将胸水抽干，注药后浓度，效果不好:胸壁手术置管引流，创伤大，易发生渗漏、气胸、胸壁皮肤种植转移。两者引流胸水时间不易过长，再次放胸水时需重复穿刺或手术置管，给病人增加了痛苦，也给治疗及护理带来不便。而采用中心静脉导管置管引流，克服上述缺点，操作简便，创伤小，无副作用，患者易于接受。
　　本组82例肺癌合并胸水病人，应用中心静脉导管置管引流，无渗漏、感染发生，亦无胸壁皮肤种植转移。置管时间最长达67天，总有效率为100%。本组病人有2例导管脱落，6例管阻塞，行第2次置管，其余均为一次完成。行中心静脉导管引流胸水时，易发生导管引流不畅、阻塞。分析其原因:（1）随胸水减少，膈肌上抬，堵塞管口或导管口高出液面。这时只需将导管适量退出即可;（2）肺癌胸水中常含有血块、纤维素，可阻塞管口。这时用5ml肝素盐水（1ml含肝素50U）快速冲洗导管，可减轻阻塞程度;（3）检查引流管胸腔外部分是否压迫或扭曲，重新固定可缓解。因中心静脉导管细小，具有一定韧度，能随身体而弯曲，与皮肤固定紧密，携带方便，不影响病人休息与体位。即使引流时病人也可随意变换体位，给患者带来极大方便。而其操作方法简单，微创安全，值得临床推荐。
　　参考文献
　　1 李振，许德顺，王化洲，等.恶性肿瘤的化学治疗与免疫治疗，北京:人民卫生出版社，1993，63.
　　2 何波.高聚金葡素联合顺铂治疗恶性胸腹水74例疗效观察.中国肿瘤临床，）:623.　　　　3 孙洪文，周华，奎宏，等.微创置管引流灌注高聚生治疗恶性胸腔积液40例临床观察.中国肿瘤临床，）:62-63.4 宋恕平.恶性胸腔积液，济南:山东科学技术出版社，1996，65.
　　（收稿日期:）
　　作者单位:1110042辽宁省肿瘤医院内科 2136000吉林省四平爱龄奇医院肿瘤内科（编辑日 强）
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侵润性乳腺导管癌又转移到肺部,并有胸腔积液了放化疗后检查都很好,可最近又做了子宫和双附件全切的手术
并说是转移癌,可最近又做了子宫和双附件全切的手术，切片检查左附件有癌细胞,并有胸腔积液了放化疗后检查都很好侵润性乳腺导管癌又转移到肺部，是这样吗
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乳腺癌晚期血行转移到腹膜后通过种植转移，完全有可能转移到卵巢或输卵管。
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出门在外也不愁100例中心静脉导管在胸腔积液中的护理-牛bb文章网
100例中心静脉导管在胸腔积液中的护理
【摘要】目的讨论中心静脉导管在胸腔积液患者中的护理。方法选择100例使用中心静脉导管引流胸水的患者进行护理。结果通过100例患者使用中心静脉导管引流胸水的护理减少了并发症的发生，配合临床治疗取得了良好的效果。结论中心静脉导管留置引流胸腔积液，操作简单，治疗效果理想。置管后引流的效果及是否出现并发症，于护理质量密切相关。从穿刺置管到拔管，要求护士能够熟练配合医生操作，严格无菌操作，悉心观察护理中心静脉导管，从而减少带管患者痛苦，提高治疗、生活质量。【关键词】胸腔积液；中心静脉导管；护理胸腔积液是内科的常见疾病，临床又以结核性和肿瘤性胸腔积液最为多见。临床实践证明，传统的胸腔闭式引流术和反复间断穿刺抽液的治疗方法，不仅需要多次B超检查定位，而且患者还要承受因多次穿刺带来的身体、精神、经济上的痛苦。我科自2009年7月至2011年12月，对100例胸腔积液患者采用中心静脉导管引流治疗，取得了良好的效果，现将护理经验总结如下。1资料与方法1.1一般资料本组患者，男性63例，女性37例，年龄最小18岁，最大81岁，平均年龄49岁。其中结核性胸膜炎73例，肿瘤性胸腔积液20例，肺炎性胸膜炎10例。大量胸腔积液74例，中等量积液26例；其中单侧积液29例，双侧积液71例，患者都有不同程度的呼吸困难。1.2材料和操作方法一次性无菌中心静脉导管包，皮肤消毒物品，无菌手套2副，2%利多卡因，一次性5ml注射器，3M透明敷贴，一次性引流袋，无菌小纱布2块，胶布。一般常选择患侧腋中线第6-7肋间或肩胛角线第7-8肋间肋骨上缘为穿刺点，常规消毒皮肤、铺巾、局部麻醉。必要时以B超定位胸腔积液最低点为穿刺点。待麻醉满意后换用导引穿刺针进入胸腔，将导丝沿穿刺针进入胸腔5-10cm，拔出导引穿刺针，将中心静脉导管沿导丝置入约5-10cm，取出导丝，将导管用3M透明敷贴固定外接引流管及引流袋，第一次放液不超过800ml，以后每次不超过1200ml[1]。2结果100例患者中98例一次性置管成功，2例因患者配合差经二次穿刺后成功，有7例患者因夜间活动剧烈而致引流管脱出。引流管留置时间为6-20天，平均为12天。所有病人均未出现胸膜反应、气胸、胸腔感染、引流效果好，患者自诉痛苦小能耐受，带管期间对生活影响小。3护理要点3.1术前护理3.1.1患者准备穿刺前评估患者病情和穿刺部位皮肤情况。交谈了解患者对疾病的认识和对疾病知识的需求度，根据评估结果，讲解传统引流方法于留置中心静脉导管的优、缺点；放置胸腔留置导管的目的、必要性和简要操作步骤；在操作过程中如何于医护人员配合，以消除患者的紧张恐惧心理。对情绪紧张的患者同时要做好家属工作，请其共同配合给予患者心理支持。3.1.2操作者准备根据患者的营养程度选择合适的穿刺包型号，备齐并检查用物，六步洗手、规范着装。操作可在换药室完成；如果在病房操作，注意选择在病房无各种治疗护理操作和家属探视时进行，以保持操作的无菌，预防感染。3.2术中护理3.2.1患者体位根据患者病情和耐受程度可以选择坐位（患者反向坐在靠椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂）或斜坡卧位（患侧手上举，枕于头下，或伸过头顶），根据季节注意保暖[1]。3.2.2病情观察在操作过程中，注意观察患者面色、脉搏如果出现胸痛、呼吸困难、剧烈咳嗽、晕厥、四肢冰冷、大汗淋漓等不良反应，要通知医生停止操作，立即协助患者平卧，同时积极配合医生对症处理。3.2.3操作配合在医生操作中注意保护患者，见有胸水抽出，协助医生放液和留取标本。医生皮肤缝扎固定在皮肤上后，用3M透明敷贴覆盖伤口，以固定导管防止脱落。用0.2%碘伏消毒衔接部位，并用无菌纱布进行包裹，胶布两头固定，以免患者活动后衔接处脱落，引流袋固定床旁（距穿刺口60-100cm），接上一次性引流袋穿刺成功后指导患者深呼吸及咳嗽，观察引流通畅情况。3.3术后护理3.3.1一般护理术后嘱病人平卧位或半卧位休息，观察病人脉搏、呼吸及血氧饱和度变化，必要时给予氧气吸入。经检查本组胸腔积液为渗出液含大量的蛋白质、葡萄糖、电解质，针对引流病人，进食高能量、高蛋白、富含维生素饮食，提高机体耐受性，促进组织修复。置管后可带管活动，不受限制，但要注意保护，防止脱落，指导患者更换体位，以利于胸水引流，促进肺部早日复张，嘱患者在插管期间禁止淋浴，以防淋湿贴膜导致感染。3.3.2引流管护理注意观察引流液的性状、颜色及量，严格控制引流速度，同时观察病人有无不良反应，当出现胸痛、呼吸困难、血压下降及头晕等症状，应立即关闭引流管，用肝素帽固定前端，并用肝素钠盐水5ml进行脉冲式封管，嘱患者平卧后休息，及时报告医生，待病情好转后继续引流。注意引流管的通畅，防止滑脱、扭曲、折叠、受压。由于胸水中有大量纤维沉淀物，引流过程中易阻塞管腔。有文献认为纤维蛋白的存在，胸腔积液黏稠化，产生蛋白凝块，积液呈多房分隔改变以及胸膜纤维化，这正是临床胸腔积液引流失败的常见原因[2]。处理方法，可在无菌操作下调节引流管位置，或用生理盐水10-20ml冲管，也可用少量肝素盐水（25u/ml）冲管，冲管时压力不宜过大，以免造成患者疼痛不适。3.3.3穿刺点护理每日用0.2%的碘伏对穿刺点进行消毒，更换敷贴保持清洁，并观察有无红肿、分泌物等。3.3.4拔管后护理患者经引流后胸痛、胸闷、气促症状减轻或消除，观察无胸水引出，B超提示无胸水后可拔管，（肺复张良好）拔管后穿刺点用无菌棉签按压4-5分钟，0.2%碘伏消毒，覆盖无菌纱布。4讨论胸腔积液为呼吸内科的常见病，常规胸腔穿刺抽液每周2-3次，反复穿刺后增加患者痛苦，容易导致穿刺部位感染，皮肤溃破以并发气胸、胸膜反应，甚至肺水肿。而中心静脉导管置管引流有以下优点：①操作简便易行，操作时间短，一般5-10分钟可完成；②减少反复穿刺带来的痛苦；③减少反复穿刺过程中的风险；④减少患者的经济负担；⑤可采用多种体位，有利于胸腔积液完全引流，同时在胸水引流完后仍能进行胸腔内注药；⑥通过调节胸腔积液的引流速度，避免过多过快引流引起的复张性肺水肿；⑦中心静脉导管管径细、直径为1.7mm，操作方便，血管损伤少，可仅予贴膜固定，患者不适感轻，拔管方便，拔管后无须创口处理，创口感染机会少，中心静脉导管夹管方便，夹管后患者可带管自由活动，不影响活动和休息，有利于患者的自我护理，所以值得临床推广应用。参考文献[1]梅桂萍，谢红珍，潘绍山.现代护理管理流程与规范[M].人民军医出版社，2008.1.[2]韦春燕.中心静脉导管留置引流治疗胸腔积液32例临床观察[J].临床肺科杂志，（3）：572. 分享： > 上传我的文档
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一线资深教师，担任教研组长，教学经验丰富
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