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子长县人民医院:做好县级公立医院改革三篇文章
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在不久前召开的全国推进县级公立医院综合改革电视电话会议上，陕西省子长县人民医院作为县级公立医院改革的典型，作了经验交流。在国家卫生计生委近期举办的全国推进公立医院改革培训班上，子长县人民医院院长作为师资库成员，进行全国巡讲。近年来，该院以创建“平价医院”为抓手，在破除以药补医、创新体制机制、充分调动医务人员积极性等方面取得了新突破，实现了患者、医护人员、医院和政府“四满意”的目标。
做好县级公立医院改革的三篇大文章
——陕西省子长县人民医院改革发展纪实
位于陕西黄土高原中部的子长县，以民族英雄谢子长将军命名。上世纪，该县因瓦窑堡会议而闻名、因红都和“将军县”而著称，本世纪初她又以“医改样板”、“子长模式”而再次引起世人的瞩目。
暮春时节，陕北黄土高原的沟沟峁峁早已披上了墨绿色的新装，一片郁郁葱葱，充满了生机活力。走在子长县秀延街上，刚刚启用的县医院新门诊住院综合楼在绿色的映衬下显得格外抢眼。子长县医院院长谢延军自豪地说：“新门诊住院楼是县城新的地标性建筑，由财政全额投入，县医院已成为延安市最大的县级医疗中心，为全省乃至全国县级公立医院改革树立了标杆。”
说起县医院医改取得的成就，谢延军如数家珍：随着新门诊住院综合大楼的投用和一大批医疗设备的添置，以及新业务、新技术的广泛开展，医院的医疗条件得到了根本改善，各项工作再创佳绩。
——绩效指标再创新高。2013年，门诊接诊183448人次，同比增长26%，较医改前增长149%；出院16872人次，同比增长22%，较医改前增长290%；完成手术1788例，同比增长16%，较医改前增长113%。
——控制性指标持续低位运行。住院次均费用、门诊次均费用、药占比均低于全省同级医院平均水平，转院转诊率同比下降20%。
——财务收支首次实现历史性扭亏为盈。该院去年结余运转资金589万元，计提发展基金1199万元，财务收支实现结余，取得了历史上的首次“红利”。
——技术水平和科研能力大幅提高。该院共开展新技术、新业务20项，在省级医学期刊上发表论文16篇，荣获县政府科技进步奖三等奖2项。
——县镇一体化效果进一步凸显。该院加强对托管的李家岔卫生院和杨家园则卫生院的技术指导和培训，协同卫生院完成了辖区群众的健康体检。两所卫生院绩效指标均创历史新高，门诊人次、住院人次、业务收入同比实现大幅增长。
通过五年的探索实践，子长县医院发生了翻天覆地的变化，全院总体呈现出门诊住院人次、患者满意度、医疗质量、职工收入“四提升”，门诊住院次均费用、医疗安全事故、转院转诊率、医院运行成本“四下降”。子长县医院的医改经验为陕西省提供了鲜活的样本，原卫生部和陕西省人民政府分别在子长县召开现场会，推广子长的医改经验。
落实政府办医责任
破除以药补医
子长县既是革命老区，也是贫困山区。改革开放以来，该县县域经济增长较快，社会各项事业也有了长足发展，但仍属于国家贫困县，群众生活还不富裕，尤其是看病难、看病贵问题还比较突出，并已成为必须解决的突出问题。经过子长县委、县政府的充分调研分析，2008年6月以创建“平价医院”为主要内容的公立医院改革在子长县人民医院拉开大幕。
县委书记兰孟偃的话语掷地有声：“解决‘上学难’、‘看病难’、‘住房难’、‘就业难’、‘吃水难’这五难问题，既是老区人民的迫切需要和强烈愿望，也是践行科学发展观、坚持以人为本、关注民生的迫切需求，更是县委、县政府责无旁贷的重要责任。尤其是在解决看病难问题上，宁可少上几个项目，也要把这件事关人民群众身体健康的大事办好。”
子长县委、县政府着力强化政府责任，加强财政投入，突显医院公益性质，紧锣密鼓地实施了一系列改革措施。一是从日起取消公立医院15%的药品加成，对全部药品实行零差率销售，CT、彩超等大型检查费用也下调了15%，医院因此减少的收入全部由财政补贴。二是全县公立医院由差额单位改为全额预算单位，把过去县财政对县医院只承担70%工资改为100%全额预算，每年增加180万元。三是将医务人员津贴补助和人才培养费用纳入财政预算，县财政每年为县医院安排100万元专项资金，用于奖励优秀人才。四是县医院的历史债务审计后由县财政统一打包，逐年清还。五是医院基本建设和大型设备更新由财政负担，县财政投资5700万元建设县医院新门诊住院楼，以改善医疗条件。
针对药价虚高这一“顽疾”，子长县从改革医药购销体系着手，实行药品集中采购、统一配送制度，减少流通环节，切断医药厂家、医药代表与医务人员之间的利益链条，以大额团购换取药品低价格，逐步实现药品低价进入、零差率销售，全县城乡所有药品同质同价，药品价格大幅下降，患者个人经济负担显著减轻。
这一系列举措为医院在人才培养、基础设施建设、设备更新及医院正常运转等方面提供了强有力的财政保障，使医院轻装上阵，集中精力谋求自身的建设和发展，趋利性明显下降，公益性质得到强化，以药养医的痼疾得到根治。
县委、县政府已将公立医院改革顶层设计的这篇大文章书写好，那么这篇文章能不能出新出彩，接下来就要看医院和医务人员的作为了。
创新人事分配制度
改革激发活力
随着全县深化医药卫生体制改革工作的不断深入，子长县医院的运行机制也发生了实质性变化，公共财政的保障性投入，使医院不再为生存和发展担忧。但如何内增活力，增强自身的“造血”功能是摆在医院管理者面前的一个重要课题。
为此，该院推行了以绩效工资为核心的人事分配制度改革，实行全员聘用制和绩效工资制。
首先，精简岗位，人员全部实行竞聘上岗。医院坚持按需设岗、公开竞争、择优聘用、合同管理的原则，实行“一人一岗一薪”的岗位管理；根据工作需要和编制要求，制订了涵盖任职条件、工作标准、考核办法等内容的岗位说明书；科学合理设置岗位，明确岗位职级，签订聘用合同；按岗位需要，全员竞聘上岗；通过报名、演讲、测评、考察、公示等环节，公开、公平、公正地实施聘用，解决了职称和工作能力不符的问题，实现了“职务能上能下、待遇能高能低”的目标；采取专兼职相结合、提前离岗等方法压缩管理和工勤技能岗位，给予落聘和提前离岗人员较为合理的待遇保障，稳妥地完成了全员聘用，实现了由身份管理向岗位管理的转变，以及由行政依附关系向平等协商聘用关系的转变。通过改革，医院大大压缩了管理科室和工勤岗位数量，科室由67个精简至34个，中层管理人员由96人压缩至48人，并有284个岗位进行公开竞聘，提前离岗分流13人。
其次，将县财政拨付基础工资的60%和医院收支结余的30%一并纳入效益工资总量，根据绩效考核结果发放，使职工“活”工资占到收入总量的80%以上。改革初期，在广泛征询意见、反复酝酿讨论的基础上，医院慎重地推出了《结构工资制实施方案（试行）》，按照“多劳多得、按劳分配、效率优先、兼顾公平”的分配原则，将财政拨付的档案工资和津补贴作为基础工资，基础工资分为岗位工资和绩效工资两部分。岗位工资占基础工资总量的60%，按考勤结果发放，绩效工资占基础工资总量的40%。2012年3月起，医院实行了“倒四六”（岗位工资占40%，绩效工资占60%），对基础工资进行了重新分配。同时，把医院财务收支相抵后盈余的30%和部分公共卫生服务项目经费及其他收益作为效益工资，根据科室和岗位综合绩效考核的结果发放，使收入分配档次更加公平合理地拉大。通过扩大“活”工资部分，对效益工资进行重新分配，让真正工作量大、风险高的科室得到应有的劳动报酬，真正体现他们的劳务价值，医护人员的积极性得到充分调动。去年，正式职工年平均工资达7.8万元，同比增长13%；临聘人员年平均工资达2.4万元，最高可达4.8万元。
在人事制度改革的基础上，医院按照“一岗一薪、岗变薪变”的原则，根据岗位说明书制定了《绩效考评实施细则》和《绩效工资分配办法》，将综合目标管理考核指标分解到科室、量化考评到人，全面推行以三级综合考评为主要内容的绩效工资制。医院对科室的绩效考评以缩短平均住院日、提高床位使用率、降低药占比、提高患者满意度等公益性指标为主要内容；对医务人员的绩效考评以医德医风、劳动纪律、医疗质量、工作总量等激励性指标为主要内容。
为了从机制上遏制“大处方”， 医院取消了“开单提成”、给科室下达“经济指标”等，并一律按服务质量、数量等指标进行考核。医院将按“处方金额提奖法”改为按“处方数量提奖法”，门诊处方无论金额为多少一律按每人次1元计算；每收住1例住院患者，计提20元效益工资；对麻醉等风险高、劳动量大的项目，将纯收入的22%奖励给相关医务人员；手术、操作性项目按20%计提效益工资。
再次，不断调整薪酬分配设计办法。2014年年初，子长县医院对原有的绩效分配方案进行了进一步调整。新薪酬分配方案呈现了七大看点：一是实施精细化财务管理，引进“用友”财务管理软件，严格成本管理，形成“风险共担、责任共负、效益共创”的联动关系。二是合理拉大收入差距，将档案工资的60%与科室收益一并形成绩效工资总额，按工作数量、质量和病人满意度考核发放，彻底杜绝吃大锅饭、出勤不出力、“养懒汉”的现象。三是计提院长专项基金，主要用于学科发展、医疗纠纷赔偿、医院营销宣传、高端人才引进和发放管理奖。四是强化科主任（护士长）的管理职能，科主任（护士长）绩效工资以科室绩效基数核算，由医院考核后统一发放，不直接参与科室绩效总额发放，引导医院中层工作重心向医疗质量、学科建设倾斜。五是实行绩效薪酬差距控制管理。全院医生绩效工资最大差距为5000元，护理人员为3000元，超1000元的发80%、超2000元的发60%、超3000元的发40%、超4000元及以上的发20%，规避医护人员牺牲医疗质量、人才梯队建设和科室协作的盲目逐利行为。六是实行绩效薪酬当量计算。根据患者的病情复杂程度、危重程度、技术要求和医护合作程度计算工作当量值，按当量值进行考核发放，更合理地体现多劳多得、优劳优得，充分调动医务人员开展新技术、新业务的积极性。七是亏损科室档案工资实行阶梯式扣除。根据科室前三个季度亏损金额，第四季度按比例扣除档案工资。改革后，医务人员人均年收入由2.9万元增长到8万元，最高可达20万元。新的薪酬分配机制使一线医护人员的工作积极性得以充分调动，医院焕发出前所未有的活力。
最后，优化收入分配结构，充分调动医护人员积极性。按照“托底、稳中、不封顶”的宏观调控原则，该院将发展相对滞后、技术薄弱的理疗科等4个科室的效益工资计提比例提高10个百分点，极大地激发了科室的发展潜力。
精细化管理
释放医改“红利”
在子长县医院办公室，记者注意到这样一个细节，所有的纸张都是双面书写，没有一丝一毫浪费。副院长谢杰告诉记者，推行全成本核算、精细化管理以来，每一张纸、每一支笔芯，甚至每一个棉签都计入了科室的成本核算，与每个人的收入挂钩，大家自觉地学会了精打细算过日子。
医改以来，政府保障性的财政投入使医院没有了后顾之忧，但年底一算账仍然亏损，这引起了院长谢延军的深思。粗放式管理已经成为阻碍医院发展的羁绊，必须转变经营理念，创新管理机制已刻不容缓。2012年9月上任伊始，谢延军就进行了大刀阔斧的改革，开展医疗全成本核算、大力推行精细化管理，向管理要效益。
在财务管理上，推行4:3:3财务管理制度。医院将收支结余的40%用于运转经费、30%用于效益工资、30%用于积累发展基金，目前已积累发展基金1000余万元，使自身“造血”功能进一步加强。
在成本核算方面，实行全成本核算办法。一是推行科室成本核算。该院采用直接分配法，将药械、总务库房、维修、木工电料等费用进行直计成本，对房屋折旧按所占面积采取成本分摊法，计提折旧；固定资产按服务年限实行直线分配法，计提折旧；对新增医疗设备，按盈利多少，采取阶梯分配法，扣除成本，解决了因开展新项目购买设备而收不抵本的后顾之忧。二是推行医疗服务项目成本核算。该院采用成本分摊法，对水、电、暖等费用按人员比例和房屋面积等数据进行分摊，计入项目成本；对办公用品及单收费材料、药品等直接成本，直计入项目成本。三是推行病种成本核算。将医疗项目成本、药品成本、耗材成本，按历史成本法，计算上一年度的平均成本，估算出当年的病种成本，为实施临床路径管理和实行单病种付费提供依据。四是推行诊次和床日成本核算。该院算出医院的总成本，按收入系数法，将科室成本进一步分摊到门急诊人次、住院床日中，计算诊次成本、床日成本；在每月召开的科主任会上，通报门诊、住院工作量，对医疗诊次和质量进行定期分析，对各项成本和控制指标进行排名，引导合理诊疗，减少平均住院日，提高病床周转率，节约固定成本。
同时，严格执行药品集中采购、统一配送制度，并将医用耗材纳入集中采购统一配送范围，药价整体降幅达40%，各类试剂价格下降15%，高值耗材价格下降25%。
实行全成本核算以来，医院职工的成本意识明显增强，节约意识、财产保护意识明显改观，医院运行成本大幅下降，同比下降15%，2013年节省支出589万元，财务收支实现结余，取得了历史上的首次“红利”。国家卫生计生委专家在子长县调研后竖起拇指说：“子长县医院在全国实现了公立医院改革的顶层设计！”
便民惠民服务
提升患者满意度
记者一进子长县人民医院，就看到了一个巨大的公示牌，上面公布了近千种药品的市场价格、集中采购价格及价格降低的幅度。在每个楼层入口最醒目的地方均有《告患者书》：“除门诊、住院处收费室及办公室按规定收取现金并出具正规发票外，其他科室和个人一律不准收取现金……”并公布了举报投诉电话和受理科室。
副院长谢杰说，这只是医院医德医风建设和开展便民惠民服务的一个缩影。一年来，全院围绕“一切以病人为中心”的服务宗旨，大力倡导“患者的合理需求就是我们应尽的职责和义务”的服务理念，推出了一系列的便民服务新举措。
35条便民惠民措施，为患者营造了一个方便快捷的就诊流程和温馨舒适的就医环境。医院新增导医分诊人员16名，强化训练，着装统一，成为医院一道靓丽的风景线；实行陪检陪护制度，由专职护理员全程陪同住院患者做检查，成为医院传递温馨服务的新名片；在新门诊住院综合楼和医技楼分设收费窗口，方便患者挂号、交费；为医技科室安装了电子叫号系统，杜绝了插队现象，减少了医患摩擦；开设了便民药房，免费为群众提供用药指导和疑难咨询，药品与医院药房同质同价，免挂号、免排队、可刷卡，方便了群众就近低价购药；在急诊科、妇产科等高风险科室率先推行“先诊疗、后付费”结算方式，确保危重病人得到及时救治；落实扶贫惠民病房制度，每年为农村五保户、孤寡老人、残疾人等贫困人群减免医药费用13万余元。通过开展便民惠民服务，医院改善了整体形象，群众满意度不断提升。
此外，医院推行“一日清单制”、“费用查询制”、“价格公示制”， 让患者明白消费；送给患者“五个一”（一杯热水、一句问候、一张笑脸、一张联系卡、一份征求意见表），为患者准备“七件物”（老花镜、饮水机、一次性饮水杯、针线包、体温表、血压表、休息椅），执行患者就医“五知道五明白”制度，对急危重患者实行“三先三后”制（先就诊、后挂号，先抢救、后交费，先住院、后办手续），切实为患者提供贴心服务；通过开具电子处方，破解 “三长一短” 现象（挂号排长队、就诊排长队、缴费排长队、看病时间短），使看病就医环境得到根本性改观。
针对门诊专家少，下午和节假日不开门诊的问题，为了最大限度地满足群众特别是上班族、上学族的就医需求，从日起，医院全面推行了专家、科主任无假日门诊，打造无假日医院。为此，医院高薪返聘了6名退休老专家到门诊坐诊，安排全部科主任、副主任职务以上医师出门诊，门诊医师由原来的35名增加到72名，实行上、下午轮班，节假日、双休日轮休制。这一制度运行以来，单日门诊量突破了600人次，是医改前的6倍，受到广大群众的高度赞誉。
学科人才两翼双飞
增强核心竞争力
学科建设是医院可持续发展的生命线，人才是医院的核心竞争力。谢延军对此有着清醒的认识，这也是他担任院长以来思考最多的问题。医院要壮大发展，在竞争激烈的医疗市场中赢得患者信任，必须要有高超的医疗技术水平。因此，该院采取“请进来、走出去、上下联动”等多项措施，大力实施人才培养计划，加强学科建设，着力提升服务能力和水平。
强化人才培养，为医院发展提供强劲动力。经过积极争取，医院新增编制280个，使全院编制达到560个；按照工作需求，对各科室重新进行了核编定岗，确定了人才梯队建设规划，累计招聘医学本科以上毕业生120余名；每年安排150万元经费，对新进医师进行规范化培训，先后派出126名护理人员到省市三级医院进行为期3个月的轮训；按学科建设规划，定向选派15名业务骨干到三级医院专科进修深造，有2名业务骨干就读研究生；安排各专业学科带头人参加国家级和省级学术年会30余人次。
加强上下联动，打造重点专科。向上，医院与北京大学第三医院、陕西省中医院、延安市人民医院建立结对帮扶关系，为各科室引进了新的诊疗技术，扶持建设完成重点科室5个，开展新技术、新业务上百项；与西安交大公共管理学院合作启动了重点学科建设与发展项目，确定了急诊科、妇科、产科、骨科、五官科、皮肤科等6个重点发展科室；从陕西省中医院为理疗科和皮肤科引进的穴位埋线、自血疗法等新技术取得了显著效果；在全省首创科室帮扶共建模式，与延安市人民医院神经外科建立科室帮扶协作关系，市医院神经外科每周派专家到子长县医院进行坐诊、教学查房和带教，建立双向转诊绿色通道，实现合作共赢。目前，医院已成功开展高血压脑出血微创血肿穿刺引流术6例、高血压脑出血开颅血肿清除加去骨瓣减压术2例，收住神经外科病例21例。向下，医院推进县镇医疗服务一体化，托管了李家岔卫生院和杨家园则卫生院，建立双向转诊机制，常年派驻名誉院长与支医专家各5名帮扶卫生院发展。去年两所卫生院绩效指标均创历史新高，在门诊人次、住院人次、业务收入方面，李家岔卫生院同比增长了23%、21%、22%，杨家园则卫生院同比增长了21%、19%、20%。
出台手术管理“三项规定”，鼓励外科技术创新和开展新业务。该院对“本院能开展的手术，自主开展；本院暂不能开展的手术，外请专家开展；本院具备手术条件，而近年没有开展的手术，重新开展”进行奖励，使新技术、新业务的推广应用成为新亮点。2013年，全院自主完成二级医院重点专科技术项目5项，其中骨科人工股骨头置换术7例、神经外科高血压脑出血微创锥孔引流术和脑外伤去骨瓣减压术37例、膀胱镜前列腺增生电切术42例、腹腔镜胆囊切除术158例。此举有效缓解了群众外出就医的负担，使转院转诊率下降了19个百分点。
加大设备投入和基本建设力度，为学科发展提供必要的硬件支持。医院投资1.2亿元的新门诊住院综合大楼投入使用，病床增加到600张；为神经外科、内科、理疗科等科室配备了小型医疗设备70余台（件）；县财政投入450余万元购置了彩超、电子肠镜、膀胱镜等一大批大型医疗设备，保证了新技术、新业务的正常开展。据统计，去年全院共投入1100余万元，添置医疗设备110余台（件），是前4年设备投入的总和。
院长谢延军说：“医改使子长县医院发生了脱胎换骨的变化，取得了社会效益和经济效益的双丰收。但医改没有终点，已取得的成就仅仅是医院发展征程上的一个新起点。我们将牢牢抓住打造‘陕北领先、西部一流、全国知名的现代化县级品牌医院’的发展总目标不放松，下足工夫做好‘破除以药补医、创新体制机制、充分调动医务人员积极性’这三篇大文章，用自己的创新和实践去破解医改这个世界性难题，用我们医务人员的心血与智慧为老区人民群众的生命健康书写出更加绚丽的华彩篇章，为全省乃至全国县级公立医院改革树立一面旗帜！”（记者 葛云峰 特约记者 焦晓宁）
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市卫生局直属医院是否属于区县级机构
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根据你的提问推测，你所说的“市卫生局”应该是指地级市卫生局，那么他直属的医院就是我们通常所说的市级医院，例如郑州市的第一到第十人民医院，它不属于县区机构，各县区卫生局也有直属医院，如郑州的金水区卫生局所辖的金水区人民医院、金水区中医院等，郊县的巩义市卫生局所辖的巩义市人民医院、巩义市中医院等，它们才属于县区机构。
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