来源：HC3i 整理
医院等级评审中运营管理条款解读
——中国卫生经济学会卫生财会分会会长 徐元元
[导读]去年如火如荼的医院等级评审貌似已经回归平静，其实评审并不是最终目的。民营医院价格放开，势必对公立医院带来压力。很多人认为盈利性医院价格高，其实未必。支付方式的正在改变，未来医院按级别进行医保支付，基层病人进基层医院看病，重、难、杂进三级医院或专科医院，都要根据医院级别进行分流，这是医院发展的趋势，等级评审正在提升医院软实力的有效途径，应该引起大家的重视。在日前召开的“医院经济运行精细化管理论坛”上，中国卫生经济学会卫生财会分会会长徐元元就《医院经济运营精细化管理与医院等级评审》向与会嘉宾进行了详细阐述。
去年如火如荼的医院貌似已经回归平静，其实评审并不是最终目的。民营医院价格放开，势必对带来压力。很多人认为盈利性医院价格高，其实未必。支付方式的正在改变，未来医院按级别进行医保支付，基层病人进基层医院看病，重、难、杂进三级医院或专科医院，都要根据医院级别进行分流，这是医院发展的趋势，等级评审正在提升医院软实力的有效途径，应该引起大家的重视。在日前召开的“医院经济运行精细化管理论坛”上，中国卫生经济学会卫生财会分会会长徐元元就《医院经济运营精细化管理与医院等级评审》向与会嘉宾进行了详细阐述。
医院等级评审工作，是通过专家的论证推动医院的提升自我要求，对医院提升自身地位至关重要。徐元元介绍说，评审中主要涉及：等级评审基本要求、评审材料如何准备、等级评审条款等三方面。
医院等级评审的基本要求
等级评审的基本要求包括:评审的表述方式、标准条款内容及评审的结果。在医院等级评审的核心条款中并没有对财务提出具体要求，然而在基本条款有涉及涉及到，从A-E五档，分别对应优秀、良好、合格、适用以及不适用。
医院等级评审的条款性质
等级评审的条款性质：按照PDCA这一基本方法，又名戴明环，由美国质量管理专家戴明提出，按照全面质量管理和计划制定与实行，确保实现医疗质量和安全的持续改进，PDCA代表Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)。
标准条款中，A是有效改进，成果良好;B是良好，有监管的改进结果;C是合格，有监管机制且能有效执行;D是不合格，有规章制度但没有执行。
按权重，社会评价是10分，应用15分，书面评价5分，现场评价70分。
医院等级评审如何准备材料?
评审标准分为C、B、A三部分分别评价，因此，医院在准备评审材料时，可以按C、B、A逐级准备。
在第六章第六节涉及8个条款，需要准备很多材料。
一、财务管理制度
按照相关法律法规制定财务管理制度，财务管理制度要健全，财务体制和机构设置要合理。
C级：首先，按法律法规制定制度，需准备不少于2个版本的财务制度，体现财务制度的持续改进。涉及内部管理制度、岗位职责和流程。
其次，涉及领导集中管理时，应该有财务组织框架图、医院分工、院长和总会计师领导的财务部门、集中管理落实情况以及内部经济责任制。
再次，要有年度、季度、月度的财务报告。年度报告需注册会计师审计报告。外部审计能够引起院长重视，补足内部审计经验不足。外部审计是帮手。
最后，相关人员知晓本岗位的制度和职责，要求知晓本岗位的制度和职责。
B级：定期开展财务管理制定的培训和教育，更新财务培训制度，有年度培训计划、培训通知、课件、签到、总结。到外部培训，要把会议内容要写成自己的心得体会，下次会上分享心得;
财务监督事前、事中、事后监督结合，看监督情况，会计人员也要参与经济活动的调研、论证、审核、记录。日常检查时发现的问题记录，专项检查时发现的问题记录等，小金库检查如何布置，结果如何。
A级：无违规记录，无小金库。
有检查的通知，有检查过程的记录，检查后的总结及反馈，还要有反馈的形式及范围。
定期进行财务管理总结分析、持续改进的财务工作报告，分析报告、总结的提出，落实改进的依据以及改进效果。
重要岗位轮岗。除了银行会计、现金会计1年一轮岗外，门诊到住院、夜班急诊到白班，半年一轮换。
制度：健全的制度涉及财经制度、会计制度、岗位职责，岗位设置以及业务流程。财务管理制度从2006年、2012年到2013年不断改进，制度的落实以及现行制度都要求与预期相符。
框架：财务处以及经营管理处同时设立在总会计师以及院长的领导下，财务处管理核算以及集合，经营管理处管理绩效工资、国有成本以及物价管理。
要求财务管理人员配置合理要求财务人员要持证上岗，有无会计证、有无明确岗位职责，及知晓程度。人员对本职位履职有所了解，包括收费、挂号室，财务范畴内都要知晓。负责人要有证，人事档案备案。培训上，继续教育、培训会及每月纪要。
以上内容足以支撑等级评审足以。
二、经济决策
2.1 经济决策机制和程序
C级：重要经济会议记录，财务计划会、奖金会、招标采购会、预算追加等重大事项需要有会议纪要，重大经济事项的集体决策要有各级管理部门讨论的会议纪要及讨论的决定，支撑最终决定。
B级：重大事项管理权限分级，实行分级权限管理。
对外合作的审批权限在谁哪儿?主管部门分级管理按照医院规模划分。立项时，有经营管理部门进行成本测算、市场调研，提供给主管部门，再由主管部门上交院长办，院务委员会，职代会。
A级：重大事项要有跟踪评价，成本效益分析与审计，向职代会报告。最后对购置合同进行成本分析。合作项目中，包含专家提出的技术意见，可行性报告。审计额超过5万要委托外部审计，跟踪审计。合作医院要进行跟踪审计。基建项目要外部审计。
2.2实行总会计师
C级：总会计师制度颁布2年多，效果好但推行难度大。很多医院给总会计师只有任职，但没进班子，或者只有职称名分，评审要扣分。总会计师要有责任职务。
B级：耽误财务活动领导需要承担责任，保障机制需要是领导班子成员，参与重大经济事件的决策。
A级：总会计师应该建立财经管理制度，会计制度，岗位职责，设置业务流程等，并负有持续改进的责任。
三、成本核算
3.1 成本管理、预算管理、绩效管理是三大重点，成本管理评审要求高。
C级：需要有制度、组织结构流程、实施方案，有定额管理、费用审核制度，有
专职成本核算人员的岗位职责。
B级：建立科学精细的科室成本、医疗服务成本、病种成本、床日和诊次成本核算。支撑材料需要科室成本核算方案及相关数据。将来医保谈判价格，院长心里要有数，成本核算刻不容缓。未来社会保险也是如此。
A级：有成本分析报告，并向管理层提出控制成本建议，提高效益。控制医院的载物规模，加强资产管理，提高国有资产使用率。收支结余的管理，流动资产管理的制度，对固定资产的管理实施办法，严控对外投资。我们对外的投资要干业务能控制的。联营要慎重。
3.2 流动资产管理、制度和实施办法。
C级：盘点库存资源，有合理的购置管理。
B级：有明确的医院资产管理机制，各级人员岗位职责，有大型资产成本分析，药房等流动资产分析等。
A级：监管、评价要有持续改进工作，以及资产负债率、流动比例等控制在合理范围内。主管部门没有参考数据，各地发展不均衡，需要各地给出参考值。
四、医疗服务价格政策
4.1 价格管理制度及岗位建设
C级：有独立的物价管理部门及职责。
B级：物价管理人员配比：小于500张床位配 1-2人，500-1000张床位配 2-3人，1000张床位以上配3-4人。物价部门对于执行政策需要熟知。
A级：物价员考核制度岗位职责以及总结。
4.2 内部医药价格管理机制
医药价格管理机制考核包含四方面：公示、管理制度、收费复合制度和监管措施。
C级：每月抽查制度。
B级：管理制度持续修订，物价流程持续更新。
A级：医药价格的自查制度，科室绩效考核，对物价投诉。
4.3积极开始并改进医院价格管理
C级：根据政策调价，及时更新收费字典。调整流程以及多收费的咨询服务，既有对患者也有科室的咨询培训。
B级：价格的监督自查制度，投诉登记与整改制度。
A级：整改计划。
采购与招投标执行中，涉及药品高值耗材采购制度与管理时，
C级：采购过程要有会议纪要、制度。
B级：有招标制度和岗位职责。
A级：内部审计评价，有无违纪。
六、内部审计落实情况
C级：有审计制度，有岗位设置、职责、年度审计计划以及内部审计的工作总结。
B级：有注册会计师，审计报告及外请审计。
A级：对审计报告的相关意见，整改意见，职代会报告记录。
七、预算管理
7.1预算管理制度
C级：全面预算制度，预算执行管理办法，全面预算及部门预算和会议纪要。
B级：预算编制、审批和调整制度规范及会议纪要。
A级：内部审计在预算管理中的管理。
7.2预算管理监管
C级：严格制定预算，加强管理监督。
B级：预算结果，成本控制效率、绩效考核。
A级：执行情况分析，纳入绩效考核中。
八、分配管理
C级：工资管理。
B级：个人收入是否与业务量挂钩。
A级：所有绩效考核都要报告，要在职代会做报告。
----------------------------------------------------------------------
四川省人民医院总会计师 张岚
山西医科大学第一医院财务处长 岳春芬
山西医科大学第二医院总会计师 畅飞
中国卫生经济学会卫生财会分会会长 徐元元
医院等级新标准出台，分级标准培训让我们更加清晰的了解到如何从各个角度发展与提升。在当前形势下，医院也在不断发展变化，本院从成本、预算、绩效、病种等项目逐渐进行精细化管理探索，并在这条路上不断努力，最终为医院决策提供数据支撑。面临的问题：
张岚:耗材管理是薄弱环节。我们新成立了资产管理部门，如何进行人员配备，跟其他岗位进行职能划分。手术室上了条码系统没有用，怎么与装备部绑定解决这类问题。
徐元元：首先进行梳理资产。由财会管理的货币资金收支，按现金流量控制;固定资产由财务部门、资产管理部门和使用部门三方联手保护，由使用部门定期盘点。资产部门对于使用效率和更新度进行统计，在预算管理委员会上提出，由管理部门论证。
张岚：医院业务如何趋向疑难杂症?如何从信息系统分辨出哪个是疑难杂症?
徐元元：医院绩效评价提倡做疑难杂症。引导医生治疗疑难杂症，将病情较轻的患者向下级医院引导，实现患者的合理分流，资源优化配置。我们要与医务处配合好，确定什么是疑难杂症，工作量如何评定也需根据病种决定。
张岚：对外投资。医院不能单体变大，对于民营医院合作或募股，怎么控制?
徐元元：合作单位看重我们的技术力量。如果参股，医院发展不一定能够由我们决定，相比之下，技术投入的回报更加稳固。
岳处长：我们成立了医学期刊社，100%投资，现在没有收益，怎么走投资?
徐元元：建议独立核算。
岳处长：实际工作中，基建项目招标签合同后，最终审定金额大于中标金额，外部审计怎么办?
徐元元：外部审计按原定计划审核，内部逐级签字，与原来的流程一样。
畅飞：听了徐老师分享的经验，结合我在实际工作中的体会，我非常赞同这样的观点，即：财务不能单打独斗，要融入医院管理体系。实际工作中正是如此。以物价管理为例，我们医院有专职的物价员，也有兼职的物价员，但专职的物价员都是来自财务科室，而不是多元化的人员构成，缺乏多部门配合。财务管理正是从规划阶段就要设计好各方协调配合，这些都离不开管理层面的决策支持。
【责任编辑： TEL：（010）】【】 【复制链接】 【】
这篇文章对您是否有用？
相关热词搜索：
点击图片可刷新验证码
聚焦医疗行业CIO人均年薪上涨2000美元，女性CIO年薪低16%。
关于的一点
中国电子学会智慧医疗工作推进委员会官网
北京市公安局海淀分局备案编号：号&营业执照
&京ICP备号&未经许可&请勿转载
51CTO旗下网站&:&|||医院等级划分标准 -
对符合标准的医院发给铭牌：地方医院由国家卫生部、省级卫生厅颁发；野战部队医院由总后勤部颁发；武警部队医院由中国人民武装警察部队后勤部颁发。
医院等级划分标准 -
一级医院是直接为社区提供医疗、预防、、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。
三级医院是跨、、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。
一、二、三级医院的划定、布局与设置，要由（即市县的行政区划）卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。医院的级别应相对稳定，以保持三级医疗预防体系的完整和合理运行。
依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等。
医院分等的标准和指标，主要内容应是：
（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；
（2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；
（3）医疗设备；
（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；
（5）医院，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。我国现行的医院分等标准，主要是以各级甲等医院为标杆制订的。甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准，也是今后建设新的医院标准。
医院等级划分标准 -
医院等级划分.
凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
综合医院一级一、&床位
住院床位总数20至99张。
二、&科室设置：
（一）临床科室：至少设急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科；
（二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
三、&人员：
（一）每床至少配备0.7名卫生技术人员；
（二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员；
（三）至少有1名具有主治医师以上职称的。
四、&房屋：
每床建筑面积不少于45平方米。
五、设备：
（一）基本设备：
心电图机&洗胃器
电动吸引器&呼吸球囊
妇科检查床&冲洗车
气管插管&万能手术床
必要的器械&显微镜
离心机&X光机
电冰箱&药品柜
恒温培养箱&高压灭菌设备
紫外线灯&洗衣机
常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统
（二）病房每床单元设备：
床垫&1至2条
被子&1至2条
褥子&1至2条
床头柜&1个
痰盂或痰杯&1个
病员服&2套
(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。二级一、床位：
住院床位总数100张至499张。.
二、科室设置：
（一）临床科室：至少有急诊科、内科、、、、眼科、、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。
（一）每床至少配备0.88名卫生技术人员；
（二）每床至少配备0.4名护士；
（三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。
（四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
四、房屋：
（一）每床建筑面积不少于45平方米；
（二）病房每床净使用面积不少于5平方米；
（三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
五、设备：
（一）&基本设备：给氧装置&呼吸机
电动吸引器&自动洗胃机
心电图机&除颤器
心电监护仪&多功能抢救床
万能手术床&无影灯
麻醉机&胃镜
妇科检查床&冲洗车
万能产床&产程监护仪
婴儿保温箱&裂隙灯
牙科治疗椅&涡轮机
牙钻机&银汞搅拌机
显微镜&电冰箱
恒温箱&分析天平
X光机&离心机
钾钠氯分析仪&分析仪
B超&冷冻切片机
石蜡切片机&敷料柜
洗衣机&器械柜
紫外线灯&手套烘干上粉机
蒸馏器&高压灭菌设备
下收下送密闭车&常水、热水、净化过滤系统
冲洗工具&净物存放、消毒灭菌密闭柜
热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）
（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯1台外，其他与一级综合医院相同；
（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。三级一、床位：
住院床位总数500张以上。
二、科室设置：
（一）临床科室：设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
三、人员：
（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；
（二）每床至少配备0.4名护士；
（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；
（四）临床营养师不少于2人；
（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于&1%。
四、房屋：
（一）每床建筑面积不少于60平方米；
（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；
（三）日平均每人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
五、设备：
（一）基本设备：
给氧装置&呼吸机
电动吸引器&自动洗胃机
心电图机&心脏除颤器
心电监护仪&多功能抢救床.
万能手术床&无影灯
麻醉机&麻醉监护仪
高频电刀&移动式X光机
多普勒成像仪&动态心电图机
脑电图机&脑血流图机
血液透析器&肺功能仪
支气管镜&食道镜
胃镜&十二指肠镜
乙状结肠镜&结肠镜
直肠镜&腹腔镜
膀胱镜&宫腔镜
妇科检查床&产程监护仪
万能产床&胎儿监护仪
婴儿保温箱&骨科牵引床
裂隙灯&牙科治疗椅
涡轮机&牙钻机
银汞搅拌机&显微镜
生化分析仪&紫外线分光光度计
酶标分析仪&尿分析仪
分析天平&自动筛选器
冲洗车&电冰箱
恒温箱离心机&敷料柜
器械柜&冷冻切片机
石蜡切片机&高压灭菌设备
蒸馏器&紫外线灯
手套烘干上粉机&洗衣机
冲洗工具&下收下送密闭车
常水、热水、净化过滤系统&净物存放、消毒灭菌密闭柜
通风降温、烘干设备&热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）
（二）&病房每床单元设备；与二级综合医院相同；
（三）&有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。
各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。
医院等级划分标准 -
分级标准对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。&医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。分级分等医院管理将医院分成一、二、三、特级四级。一、二级医院分别分为甲、乙、丙三等。&三级医院分为特、甲、乙、丙四等。
一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。&企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定&。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按的力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。
各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。
三级甲等医院
医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。
三级乙等医院
医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。
三级丙等医院
医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。三级特(甲)三级特等医院和三级甲等医院，这二种是等级医院中最具权威的医院。《三级综合医院评审标准》
一、医院功能与任务&(50分)
(一)医疗服务&(20分)
能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研&(15分)
1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省&(自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导&(10分)
履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健&(5分)
1、开展健康教育
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二&科室设置(30分)
医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)
1、一级专业科室
应符合《医疗机构基本标准》及当地&医疗设置规划&的规定。
2、二级专业科室
内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室&:、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、、骨科等专业科室。
妇产科:应设妇科、产科、计划生育等科室。
儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。
3、重点专科
重点专科应依据《医疗设置规划》设立。
全院应有3个以上的重点专科。
每重点专科有20张病床。
4&应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)
（二）医技科室及其他业务科室&(10分)
除符合&医疗机构标准&外,还应设信息统计室&图书馆(室)
三&人员配备(30&分)
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:
（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)
（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。&(6分)
（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。&(7分)
（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200&(4分)
（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。&(3分)
医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例
四&医院管理&(140分)
（一）、管理&(25分)
1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。
2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断
完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。
3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。
4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务进行评价。
5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区&直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。职能科室的领导也要接受岗位培训
6、有在职人员培训计划和经费
7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
（二）、信息管理&(22分)
1、有健全的信息管理组织和有关工作制度
2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要
3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。
4、对医疗、病案统计、、、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。
5、各种统计、分析、编码及信息都必须符合国家和部颁标准。
6、医院的各项信息必须真实、完整&、准确并及时分析、反馈与利用。
(三)财务管理&(15分)
1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。
2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。
3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理&逐步开展成本核算。
(四)设备管理&(19分)
1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。
2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。
3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证&。有关大型设备按卫生部有关规定执行。
4、贵重设备要建立档案，专人管理。
(五)总务管理&(19分)
1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度
2、般物质实行定额管理&有健全的采购&验收&入库&发放&报废等制度
3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。
4、有意外情况下的供电措施&确保应急需要
（六）、建筑管理&(8分)
1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。
2、医院的门诊部、住院部、医技科室、、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合学。
3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。
（七）、安全管理&(15分)
1、有健全的医院安全保卫管理组织。
2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。
3&、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱&氧气供应室&危险品仓库&同位素室&配电室&手术室&细菌室等
消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。
严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
(八)环境管理&(17分)
1&、保持医院清洁卫生]
2&、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。
3&、搞好院内绿化、美化和道路硬化。
4&、污水&污物&放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定
五&医疗管理与技术水平&(480分)_
(一)医疗管理&(105分)
1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。
2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。
3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施
4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度&加强院、科、三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救&会诊、讨论意见不得弄虚作假。
6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。
门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。
加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位
11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).
床学研究和临床用药的监督与指导.
（二）、护理管理&(75分)
1&、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。
2&、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。
3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。
4&、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。
5、建立整体护理病历，并不断完善。
6&、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
7&、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。
8&、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。
9&、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。
10&、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
(三)“三基”&、“三严”培训与管理&(45分)
1&、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。
2&、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。
3&、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。
4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。
(四)医院感染管理&(40分)
1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。
2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。
3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。
4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。
5、有合理使用抗生素的管理办法。
6&、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。
7&、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。
8&、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。
(五)输血管理&(15分)
1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。
2、建立健全输血工作制度&、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。
3&、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。
4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。
5&、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。
(六)技术水平&(200分)
医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。
1、临床科室(见附件一)&(60分)
2、医技科室(见附件二)&(60分)
3、重点专科&(60分)
（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。
（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。
（3）、专业人才形成梯队。
（4）、能开展与重点相应的实验研究。
（5）、部(委)&省级以上科研成果。
（6）、国际间的学术交流。
（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。
4&、护理&(20分)
（1）、重点专科护理达到国内先进水平。
（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。
（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。
（4）、开展护理科研&每年护理科研或革新项目≥2项。
（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。
六&教学、科研管理与水平&(105分)
(一)&教学&科研管理&(45分)
1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。
2、&有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。
3&、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。
4&、有比较稳定的教师队伍&并建立备课&评教&评学和检查性听课制度。
5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标
本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。
6&、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。
（二）、教学、科研水平&(60分)
医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。
1&、完成高等医学院校的临床实习任务
2、独立培养硕士或博士研究生。
3、毕业后教育&继续教育和进修教育正规严格效果好。
4、每年承担部委&省级以上科研课题≥2项。
5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。
6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。
七、思想政治工作与医德医风建设&(65分)
（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位&。&(10分)
（二）、有相应的管理体系和教育体制度。&(5分)
（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。&(5分)
（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。&（13分）
（五）、以病人为中心,优质服务。&(13分)
（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)
（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。&(13分)
八、统计指标(100分)
1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
2、手术前后符合率≥90%。
3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。
4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。
5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。
6、大型X光机检查阳性率≥50%。
7、X光摄甲片率≥40%。
8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。
9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。
10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。
11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。
12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。
13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。
14、病房危重病人抢救成功率≥84%。
15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。
17、住院产妇死亡率≤0.02%。
18、活产新生儿死亡率≤0.5%。
19、麻醉死亡率≤0.02%。
20、门诊处方合格率≥95%。
21、门诊病历书写格式合格率≥90%。
22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。
23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)
24、一人一针一管一灭菌执行率100%
25、住院病人治疗饮食就餐率100%
26、住院病人就餐率≥80%
27、医院感染率≤10%
28、医院感染漏报率≤20%
29、无菌手术切口感染率≤.5%
30、病床使用率适宜范围85%-93%
31、平均住院日≤18天
32、病床周转次数≥17次/年
33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
34、完成指令性任务100%
35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%
36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%
37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%
38、特护&一级护理合格率(合格标准为80分)90%
39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)&≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)&。
40、开展整体护理病房数≥20%
41、急救物品完好率100%
42、常规器械消毒灭菌合格率100%
43、一次性注射器&、输液(血)器用后毁形率100%
44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)
45、成分输血使用率70%计算公式：
年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）&×100%
46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准
47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准
48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准
49、法定报告传染漏报率0
50、医疗责任事故发生次数0
为本词条添加和相关影像
互动百科的词条（含所附图片）系由网友上传，如果涉嫌侵权，请与客服联系，我们将按照法律之相关规定及时进行处理。未经许可，禁止商业网站等复制、抓取本站内容；合理使用者，请注明来源于。
登录后使用互动百科的服务，将会得到个性化的提示和帮助，还有机会和专业认证智愿者沟通。
您也可以使用以下网站账号登录：
此词条还可添加&
编辑次数：26次
参与编辑人数：9位
最近更新时间： 20:51:45
贡献光荣榜
扫描二维码用手机浏览词条
保存二维码可印刷到宣传品
扫描二维码用手机浏览词条
保存二维码可印刷到宣传品