& 建立心肺复苏自主循环恢复昏迷患者预后评分法的探讨
建立心肺复苏自主循环恢复昏迷患者预后评分法的探讨
摘 要：目的建立心肺复苏（CPR）自主循环恢复（ROSC）昏迷患者预后的预测方法，验证其对患者不同预后类型的分辨能力。方法分析文献，找出CPR自主循环恢复昏迷患者预后的相关因素，赋予每个因素一定分值，引入急性
【题　名】建立心肺复苏自主循环恢复昏迷患者预后评分法的探讨
【作　者】孟新科[1] 赵志刚[1] 石少权[2] 吴光凤[1] 魏刚[1] 苏顺庭[1] 刘德红[1] 郑晓英[1]
【机　构】[1]深圳市第二人民医院急诊科,广东]中山大学附属第五医院妇产科
【刊　名】《中国急救医学》 2009年第5期,385-388页
【关键词】心肺复苏 自主循环恢复 昏迷 预后 评分
【文　摘】目的建立心肺复苏（CPR）自主循环恢复（ROSC）昏迷患者预后的预测方法，验证其对患者不同预后类型的分辨能力。方法分析文献，找出CPR自主循环恢复昏迷患者预后的相关因素，赋予每个因素一定分值，引入急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ），建立CPR自主循环恢复预后评分法。用该评分法回顾评价115例CPR自主循环恢复住院患者的预后，比较不同预后患者CPR自主循环恢复的预后评分，计算其对严重不良预后（死亡或植物状态）和其他类型预后分辨能力的ROC曲线下面积。结果患者5种不同预后（正常、轻度神经功能障碍、重度神经功能障碍、植物状态和死亡）CPR自主循环恢复预后评分比较差异有统计学意义（F=79．97，P=0．000）。各组组间比较：正常组与轻度神经功能障碍组比较差异无统计学意义（P=0．092）；其他各组相互比较差异均有统计学意义（轻度神经功能障碍组vs重度神经功能障碍组P=0．041，重度神经功能障碍组vs植物状态组P=0．006，其他各组比较均P=0．000）。CPR自主循环恢复预后评分对严重不良预后与其他类型预后分辨能力的表现：在评分为22．5分时，灵敏度100．0％，特异度78．6％，诊断指数178．6；在评分为32．5分时，灵敏度77．8％，特异度98．6％，诊断指数176．4。23分和33分是两个关键截断点。CPR自主循环恢复预后评分对严重不良预后分辨能力的ROC曲线下面积为0．968。结论CPR自主循环恢复预后评分可以准确预测CPR自主循环恢复昏迷患者的最终预后，对预后严重不良和预后良好具有较强的分辨能力。
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心肺复苏,自主循环恢复,昏迷,预后,评分
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　编辑部 010-
企业采访部 010-40Hz听觉稳态诱发电位对心肺复苏后昏迷患者的预后评估--《南方医科大学》2011年硕士论文
40Hz听觉稳态诱发电位对心肺复苏后昏迷患者的预后评估
【摘要】：研究背景
心跳骤停、心肺复苏是急诊科、重症监护病房常遇见的问题,但80%心肺复苏术后患者伴有严重神经系统损伤处于昏迷状态,早期评估心肺复苏后昏迷患者的预后是家属及医务工作者关心的问题,同时对下一步医疗决策起重要作用。根据美国神经学会发布的心肺复苏后昏迷者预后判断指南,可从临床查体、电生理(脑电图、短潜伏期体感诱发电位SSEPs)、生化标记物(S100, NSE)及放射学四方面进行判断,1-3天内双侧皮质SSEPs消失,提示预后不良。40HzaSSEPs指给予40次/秒的声刺激诱发的由4个间隔25 ms的准正弦波成分构成的一组电位(当扫描时间为100 ms时)。40HzaSSEPs解剖起源广泛,范围包括广泛大脑皮层和脑干。目前广泛运用于耳鼻咽喉科电测听和外科术中麻醉深度监测,在神经科的运用,国内只有少量动物实验报道,其结果显示,在缺氧或脑缺血条件下40HzaSSEPs的波幅较正常明显降低。国外有研究将40HzaSSEPs运用于脑外伤预后的评价和脑死亡患者的监测,均显示40HzaSSEPs具有较高的判断价值,即利用40HzaSSEPs起源的广泛性评价危重患者的全脑功能有一定的意义。本文采用回顾性队列,研究分析了34例心肺复苏后昏迷患者记录的40HzaSSEPs、SLSEP,探讨40HzaSSEPs对心肺复苏后昏迷患者脑功能的评价作用,并与SLSEP进行比较,试图阐明这两种方法对心肺复苏后昏迷患者预后的判断价值以及各分级与预后的相关性,为临床判断心肺复苏后昏迷患者的预后判断提供一种更简捷、准确的评价方法。同时进一步探索多种诱发电位模式结合在神经危重症病房(neurological internsive care unit, NICU)中的应用。
对象和方法
本研究采用回顾性研究方法,以2008年8月至2011年2月收治的心肺复苏后昏迷的患者为研究对象,纳入标准：经心肺复苏后仍处于昏迷的患者；GCS评分小于8分；评估前未使用镇静或麻醉药物；.所有病人接受内科常规治疗。排除标准：神经系统外因素致死者；有听力障碍、明确周围神经病史、下肢和脊髓病变病史者；明显伪迹干扰者。
入院24 h内进行评估,评估项目包括病人一般情况(人口学基线资料和发病日期)、40HzaSSEPs和SLSEP,并按异常程度进行分级：①40HzaSSEPs分级：1级：两侧均能引出在100 ms内波峰间期约为25 ms的4个正弦波,波形规则而分化良好,两侧波幅差异不超过50%；2级：病侧波形未能引出,或虽然可引出但波幅小于健侧50%,且分化不良；3级：双侧波形均未能引出；②SLSEP分级(参考Cant分级方法)：1级为双侧P40正常；2级含下列任一种：病灶侧P40潜伏期延长和健侧正常、双侧P40潜伏期延长、病灶侧P40消失和健侧P40潜伏期延长；3级为双侧波形消失；③改良的Rankin量表(MRS)：0完全没有症状；1尽管有症状,但未见明显残障；2轻度残障；3中度残障；4重度残障；5严重残障；6.死亡。近期预后按好转转出NICU或恶化死亡分为生存和死亡(包括脑死亡,脑死亡标准参考《脑死亡判定标准(成人)征求意见稿》两组,远期预后为发病3个月后按MRS评分分为预后良好(0、1、2、3分)和预后不良(4、5、6分)两组。复苏后评估采用2000年国际心肺复苏和心血管急救(Emergency Cardiovascular Care, ECC)指南标准
应用美国Nicolet公司Viking Quest型诱发电位仪。①下肢SLSEP:刺激电极置于胫后神经,以脚趾抽动范围为1cm为宜,记录电极置于Cz、PF(胭窝)点。参考电极置于FPz、K(膝前)点,地线置于刺激侧小腿。刺激频率3Hz,带通20～3000 Hz,放大器灵敏性100μV,显示器灵敏性1μV,每次平均叠加250次,至少重复2次,以保证2次曲线重复良好；②40HzaSSEPs:电极安放按10/20国际电极安放法,记录电极置于Cz点,参考电极置于声刺激同侧的耳垂,接地电极置于FPz点。用插入式耳机,,39.1 Hz短纯音(pip)刺激,刺激强度90dB,叠加次数为500～1000次,对侧耳以70 dB白噪声遮蔽,带通150～3000 Hz,灵敏性25μV或50μV,平均叠加次,分析时间10ms。每耳每次检查至少两次。
对计量资料进行均数±标准差计算,两独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验、Fisher确切概率法分别对各组计量资料和等级资料进行均衡性分析以及各指标之间差异性对比。以近期死亡或远期预后不良为应变量,以SLSEP及40HzaSSEPs为自变量行Spearman's等级相关进行相关性分析。以α=0.05为检验水准,P0.05认为差异有统计学意义,采用双侧检验。使用SPSS 13.0软件包进行统计分析。
近期预后判断
一般情况共34例患者纳入研究,生存24例,死亡10例。男性22例(64.71%),女性12例(35.29%),生存、死亡两组性别分布经Fisher确切概率法检验无显著性差异(P=0.714)；平均年龄(49.59±19.34)岁,最大83岁,最小20岁,生存、死亡两组年龄分布经两样本t检验有无显著差异(t=-0.619, P=0.540)。APACHEⅡ评分平均(15.24±3.248),生存、死亡两组APACHE评分经两样本t检验无显著性差异(t=-0.303,P=0.764)。经Wilcoxon秩和检验生存、死亡两组患者的SLSEP有显著性差异(Z=-2.502,P=0.012)。经Spearman's等级相关分析,SLSEP与近期预后存在正相关关系(r=0.436,P＝0.010)。经Wilcoxon秩和检验生存、死亡两组患者的40HzaSSEPs有显著性差异(Z=-4.507,P0.001),经Spearman's等级相关分析,40HzaSSEPs与近期预后存在正相关关系(r=0.706,P0.001)。SLSEP对近期预后预测的特异性62.50%,敏感性90.0%,准确性70.59%；40HzaSSEPs对近期预后预测的特异性100%,敏感性70.0%,准确性91.18%。
三个月预后判断
近期死亡10例,剩余24例患者患者进入随访流程,随访方式为电话或门诊随访。预后良好、预后不良两组性别分布经经Fisher确切概率法检验无显著性差异(P=1.000)；平均年龄(49.59±19.34)岁,最大83岁,最小20岁,两组年龄分布经两样本t检验无显著差异(t=0.422,P=0.676)。APACHEⅡ评分平均(15.24±3.248),预后良好、预后不良两组APACHE评分经两样本t检验无显著性差异(t=-0.853,P=0.400)。经Wilcoxon秩和检验预后良好、预后不良两组患者的SLSEP有显著性差异(Z=-4.224,P0.001)。经Spearman's等级相关分析,SLSEP与远期预后存在正相关关系(r=0.735,P0.001)。经ＶWilcoxon秩和检验预后良好、预后不良两组患者的40HzaSSEPs有显著性差异(Z=-3.566,P0.001),经Spearman's等级相关分析,40HzaSSEPs与远期预后存在正相关关系(r=0.621,P0.001)。SLSEP对远期预后预测的特异性90.90%,敏感性73.91%,准确性79.41%；40HzaSSEPs对远期预后预测的特异性100%,敏感性30.43%,准确性52.94%。
将40HzaSSEPs分为正常(1级)、异常(2、3级),经经Fisher确切概率法检验预后良好、预后不良两组患者的40HzaSSEPs有显著性差异(P0.001),经Spearman's等级相关分析,40HzaSSEPs与远期预后存在正相关关系(r=0.652, P0.001)。40HzaSSEPs异常对远期预后预测价值敏感性提高为69.56%,准确性79.41%,特异性仍为100.00%。
动态监测及预后判断
动态监测的28例患者中,动态记录2-4次,入院首次记录为1级40HzaSSEPs16例,其中预后良好9例的40HzaSSEPs始终保持为1级40HzaSSEPs,预后不良7例中2例一直为1级40HzaSSEPs,5例由1级40HzaSSEPs转为2级40HzaSSEPs或3级40HzaSSEPs;入院首次记录为2级40HzaSSEPs的6例均预后不良,始终保持2级40HzaSSEPs3例预后不良,其中2例转为3级40HzaSSEPs,病人死亡2例,预后不良1例；3级40HzaSSEPs6例持续为3级40HzaSSEPs,病人均死亡。
40HzaSSEPs对于心肺复苏术后昏迷患者的预后具有较好的判断价值,40HzaSSEPs对患者近期预后判断的特异性和准确性均较SLSEP高,特异性达100%,准确性91.18%。对患者远期预后判断特异性较高亦为100%,即判断患者预后不良方面的特异性极高,且40HzaSSEPs为3级的患者无一例存活,同时40HzaSSEPs异常(2级、3级)患者均远期预后不良。因此40HzaSSEPs对近期死亡及远期预后不良有较高的预测价值。SLSEP对心肺复苏术后昏迷患者的近期预测特异性及准确性均低于40HzaSSEPs,但对远期预测的特异性、敏感性及准确性均较40HzaSSEPs高,特异性达90.90%,17例SLSEP3级患者中预后不良者16例,因此SLSEP及40HzaSSEPs异常(2、3级)对远期预后不良有较高的预测价值。因此,从总体上看,40HzaSSEPs用来心肺复苏术后昏迷患者的近期预后优于SLSEP,但对于远期预后,SLSEP的预测效能与40HzaSSEPs异常效能相似。综上,本研究认为40HzaSSEPs-作为一种新的电生理评估手段,可以结合SLSEP运用于临床。
【关键词】：
【学位授予单位】：南方医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2011【分类号】：R459.7【目录】：
摘要3-8英文摘要8-17第一章 前言17-23 1.1 40HzaSSEPs的发生原理和颅内起源17-19 1.2 40HzaSSEPs的影响因素19-20 1.3 40HzaSSEPs的临床现在研究20-22 1.4 本研究的目的和意义22-23第二章 对象与方法23-27 2.1 测试对象23 2.2 测试方法23-26 2.3 统计学分析26-27第三章 结果27-32 3.1 早期预后判断27-29 3.2 三个月预后判断29-31 3.3 动态监测与预后31-32第四章 讨论32-41 4.1 心肺复苏术后昏迷患者预后判断及意义32-35 4.2 40HzaSSEPs、SLSEP对心肺复苏术后患者近期预后的判断价值35-36 4.3 40HzaSSEPs分级、40HzaSSEPs异常对心肺复苏后昏迷患者的三个月后的评估36-37 4.4 SLSEP对心肺复苏后昏迷患者的三个月后的评估37-38 4.5 40HzaSSEPs和SLSEP之间的比较38-39 4.6 动态监测及预后判断39 4.7 治疗性轻度低温疗法中的诱发电位监测39-40 4.8 局限性与展望40-41第五章 结论41-42参考文献42-47中英文对照缩略词表47-48成果48-49致谢49-51统计学证明51
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