第四篇 影像诊断学 第一章
X线与磁共振成像检查19-第4页
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第四篇 影像诊断学 第一章
X线与磁共振成像检查19-4
段间的界限，只能根据肺段支气管及血管的走行定位；4．横膈；横膈为圆顶状的肌性结构，大部分紧贴于相邻脏器如心；（三）MRI表现；正常胸部结构的MRI表现取决于不同组织的MR信号；1．胸壁；胸壁肌肉在T1WI和T2WI上均呈较低信号，显示；胸骨、胸椎、锁骨和肋骨的周边骨皮质在T1WI和T；2．纵隔；胸腺呈均质的信号影，T1WI上信号强度低于脂肪，；气管与主支气管
段间的界限，只能根据肺段支气管及血管的走行定位。发生肺段范围内的病变时，则可显示肺段的形态。4．横膈横膈为圆顶状的肌性结构，大部分紧贴于相邻脏器如心脏、肝脾等，且密度与相邻器官相似。膈肌前方附着于剑突与两侧肋软骨上，多呈光滑的或轻微波浪状线形影。横膈后下部形成两侧膈肌脚，为膈肌与脊柱前纵韧带相连续而形成，简称膈脚。（三）MRI表现正常胸部结构的MRI表现取决于不同组织的MR信号强度特点。肺组织、脂肪组织、肌肉组织、骨组织具有不同的MR信号强度，在MR图像上表现为不同的黑、白亮度。1．胸壁胸壁肌肉在T1WI和T2WI上均呈较低信号，显示为黑影或灰黑影。肌腱、韧带、筋膜氢质子含量很低，在T1WI和T2WI上均呈低信号。肌肉间可见线状的脂肪影及流空的血管影。脂肪组织在T1WI上呈高信号，显示为白影，T2WI上呈较高信号，显示为灰白影。胸骨、胸椎、锁骨和肋骨的周边骨皮质在T1WI和T2WI上均显示为低信号，中心部的海绵状松质骨含有脂肪，显示为较高信号。肋软骨信号高于骨皮质信号，低于骨松质信号。2．纵隔胸腺呈均质的信号影，T1WI上信号强度低于脂肪，T2WI上信号强度与脂肪相似。气管与主支气管腔内无信号，气管和支气管壁由软骨、平滑肌纤维和结缔组织构成且较薄，通常也不可见，管腔由周围脂肪的高信号所衬托而勾画出其大小和走行。纵隔内的血管也是由周围脂肪的高信号所衬托而勾画。胸段食管多显示较好，食管壁的信号强度与胸壁肌肉相似。淋巴结多易于显示，T1WI上表现为均质圆形或椭圆形结构。通常前纵隔淋巴结、右侧气管旁淋巴结、右气管支气管淋巴结、左上气管旁淋巴结、主、肺动脉淋巴结及隆突下淋巴结较易显示，左下气管旁淋巴结及左主支气管周围淋巴结不易显示。迷走神经、交感神经和左喉返神经通常不能显示。胸导管有时在横断面可显示。心脏与大血管详见心脏与大血管一章。3．肺正常肺野基本呈黑影。肺纹理显示不及CT，不呈树枝状，而呈稍高信号的横带状影，近肺门处可见少数由较大血管壁及支气管壁形成的支状结构。由于肺血管的流空效应，肺动、静脉均呈管状的无信号影，而肺门部的支气管也呈无信号影，所以两者只能根据其解剖学关系进行分辨，但应用快速梯度回波序列，肺动、静脉均呈高信号，则可鉴别。在肺血管与支气管之间，由脂肪、结缔组织及淋巴组织融合而成的小结节状或条片状高信号影，其直径一般不超过5mm。4．横膈膈脚在横断面显示清楚，呈一较纤细、向后凹陷的曲线状软组织信号影，前方绕过主动脉，止于第1腰椎椎体的外侧缘。冠状面及矢状面能较好显示横膈的高度和形态，横膈的信号强度低于肝脾的信号强度．表现为弧形线状影。三、基本病变表现胸部疾病可表现为不同形态、大小、密度及数目的异常影像学表现，这些异常影像学表现是胸部病变的大体病理改变在影像学上的反映。一种疾病在发展的不同时期可出现不同的异常影像学表现，不同病变又可发生相同或类似的异常影像学表现。认识基本病变的影像学表现是进行诊断和鉴别诊断的基础。呼吸系统疾病的基本病变包括支气管阻塞改变、肺部病变、胸膜病变、纵隔改变及膈改变。（一）支气管阻塞改变引起支气管狭窄、阻塞的疾病有支气管腔内肿瘤、异物、结核及先天性支气管狭窄等。支气管外压性狭窄的最常见原因是淋巴结肿大。支气管阻塞可以引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及肺不张。1．阻塞性肺气肿
是因支气管活瓣性狭窄，吸气时空气可以进入肺内，呼气时肺内气体不易通过狭窄部位，使得肺内含气量增多。限局性阻塞性肺气肿表现为一侧肺或一个肺叶的肺气肿。胸部X线显示一侧肺或一叶肺透明度增加，肺纹理稀疏。病侧横膈下降，纵隔向对侧移位。慢性支气管炎及支气管哮喘产生两肺广泛性阻塞性肺气肿，胸部X线片显示两肺野透明度增加、呼气与吸气时肺野透明度改变不大。肺纹理稀疏、变细。可形成肺大泡。横膈低平。胸廓呈桶状，前后径增宽，肋骨走行变平，肋间隙变宽。心影狭长呈垂位心形。侧位胸片示胸骨后间隙增宽。CT检查：局限性阻塞性肺气肿表现为某断面上肺局限性透明度增加，肺纹理稀疏。可显示阻塞的部位，甚至阻塞的原因。弥漫性阻塞性肺气肿表现为肺纹理稀疏、变细、变直。2．阻塞性肺不张
是因支气管完全阻塞所致。支气管阻塞18~24小时后肺泡腔内气体被吸收，肺体积缩小，可并发肺炎。一侧肺的肺不张表现为一侧肺野密度增高阴影，胸廓塌陷，肋间隙变窄，膈升高，纵隔向患侧移位，对侧肺代偿性肺气肿。肺叶肺不张时整个肺叶密度增高、体积缩小并移位，肺门及纵隔不同程度向患侧移位，邻近的肺叶可出现代偿性肺气肿（图4-4-3）。CT检查：①一侧性肺不张：不张的肺缩小，呈边界清楚锐利的软组织密度结构，增强扫描可见明显强化，常可发现支气管阻塞的部位和原因；②肺叶不张：各肺叶不张表现不同，但都发生肺叶体积缩小，密度增高，叶间裂边缘清晰，临近结构发生轻度移位；③肺段不张：多呈三角形阴影，尖端指向肺门。 （图4-4-3）（二）肺部病变1．渗出性病变
肺泡腔内渗出性病变见于肺内炎性改变。当肺泡腔内气体被渗出液及细胞成分代替后，在X线上出现密度增高的阴影。呈小片状至大片状，边缘较模糊，靠近叶间裂处边界清晰。在较大的实变阴影内常可见支气管分支充气像，称支气管气像，渗出性病变吸收较快。CT检查：以渗出为主的急性实变在肺窗上表现为均匀性高密度影，大的病灶内常可见空气支气管征。病灶密度均匀，边缘不清楚，靠近叶间胸膜的边缘可清楚。2．增殖性病变
为肺的慢性炎症在肺内形成的肉芽肿。X线及CT上病变常形成结节影，密度较高，边缘较清楚，动态变化缓慢。3．纤维化
纤维化是指由纤维组织构成的病灶。是病变在愈合过程中形成的纤维瘢痕。线及CT上局限性纤维化表现为索条、结节、斑片、块状、肺段及肺叶阴影，边界清楚，密度高。较大的纤维化病变引起周围结构如气管、纵隔及肺门向患侧移位。弥漫性肺间质纤维化形成小结节、网状、线状及蜂窝状影像，呈弥漫分布。还可见肺气肿表现。4．钙化
钙化多发生于退行性变或坏死组织内。X线表现为密度高、边缘清楚的阴影。肺结核钙化呈单发或多发斑点状。错构瘤的钙化呈爆米花样，周围型肺癌的钙化呈单发、多发颗粒状或斑片状。硅沉着病肺内钙化为多发结节状，在淋巴结呈蛋壳样钙化。CT检查在纵隔窗上钙化的密度类似于骨骼密度，CT值常可达100HU以上。5．空洞性病变
空洞因病变内发生坏死、坏死组织经支气管排出后而形成。空洞性病变是肺结核、肺脓肿和肺癌比较常见的X线表现。空洞的X表现有三种：①虫蚀样空洞：病理上为大片坏死组织中的小空洞。在X线上为大片阴影内的多发性透明区，边缘不规则如虫蚀状。常见于结核性干酪肺炎。②薄壁空洞：是指空洞壁厚在3 mm以下，多见于肺结核。结核性薄壁空洞病理上是由纤维组织和肉芽组织组成洞壁的纤维空洞。其X线表现为圆形、椭圆形或不规则形状的环形透明区，空洞壁的内外缘清楚。③厚壁空洞：洞壁超过3mm，多在5 mm以上。此种空洞在肺结核、肺脓肿及肺癌均可出现。CT检查空洞的存在、大小、形态、壁的厚度及内壁情况都能更好的显示。6．空腔
空腔为肺内生理腔隙的异常扩张。与空洞不同的是并非由肺内病变坏死排出后形成的。肺大泡、肺气囊及支气管囊肿均属于空腔。在胸部影像上表现为壁厚1mm左右，厚度均匀的环形阴影。7．肿块及结节
肿瘤及肿瘤样病变以肿块或结节为基本的病理形态。肺内良性肿瘤及肿瘤样病变常见于错构瘤和结核球，因其生长较慢、有包膜，病变的边缘清楚、光滑。周围型肺癌为常见的恶性肿瘤，由于肿瘤生长较快及浸润性生长，肿块或结节有分叶，边缘模糊、毛糙。（三）胸膜病变1．胸腔积液
胸腔内积存液体称为胸腔积液。液体可为渗出液、漏出液、血液及乳糜。胸腔积液常见的原因有结核、炎症、肿瘤转移及外伤，也见于系统性疾病，如结缔组织疾病。1） 游离性胸腔积液
游离性胸腔积液最先积存在后肋膈角，因为后肋膈角的位置最低。大约300ml以下的少量积液时在立位后前位胸片难以显示液体，或仅见肋膈角变钝。中等量胸腔积液的液体上缘呈外高内低的弧形。大量胸腔积液时肺野呈均匀致密阴影，或仅有肺尖部保持透明影像。中等量及大量的胸腔积液引起纵隔向健侧移位，肋间隙增宽，横膈下降。2） 局限性胸腔积液
胸腔积液位于胸腔某一个局部称为限局性胸腔积液，如包裹性积液、叶间积液、肺底积液和纵隔积液等。（1）包裹性积液
由于脏层和壁层胸膜粘连使胸腔积液位置局限称为包裹性积液。侧后胸壁及下胸部较多见。病变与X线呈切线位时表现为自胸壁突向肺内的半圆形或扁丘状阴影，边缘清楚，与胸壁的夹角呈钝角。（2）叶间积液
局限于水平叶间裂或斜裂的胸腔积液称为叶间积液。侧位胸片易于显示液体与胸膜的关系，典型表现为位于叶间裂部位的梭形阴影，下缘清楚，密度均匀。（3）肺底积液
肺底积液是指胸腔积液位于肺底与横膈之间。肺底积液上缘呈圆顶形状，酷似膈升高。卧位前后位片因部分液体向肺尖方向流动，使肺野密度均匀增高，正常膈的位置得以显示。CT检查：少量、中等量游离性积液表现为后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影，边缘光滑整齐。大量积液则整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门呈软组织影，纵隔向对侧移位。包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出的凸镜形液体样密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。叶间积液表现为叶间片状或带状的高密度影，有时呈梭状或球状。2．气胸与液气胸
气胸是指空气进入胸膜腔内。气胸的原因有胸壁穿通伤、胸部手术及胸腔穿刺等。当胸膜破裂口具有活瓣作用时，进入胸膜腔的气体不能排出或较少排出则形成张力性气胸。气胸的影像学表现为肺体积缩小，壁层与脏层胸膜之间形成无肺纹理的气胸带。液气胸是胸膜腔内同时有液体与气体。气体和液体较多时立位胸片可见液平面横贯胸腔。3．胸膜增厚、粘连及钙化
胸膜增厚、粘连及钙化的原因为炎症性纤维素渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化等。轻度胸膜增厚表现为肋膈角变钝，膈运动轻度受限。广泛胸膜增厚粘连时，在胸部外侧及后缘沿胸膜下有带状密度增高影或更加广泛的密度增高影，胸廓塌陷，肋间隙变窄，肋膈角闭锁，膈顶变平，膈升高，膈运动减弱或消失。纵隔可向患侧移位。胸膜钙化时在肺野边缘呈不规则片状高密度阴影。包裹性胸膜炎时，胸膜钙化可呈弧线形或不规则环形。CT检查：胸膜肥厚表现为沿胸壁的带状软组织影．厚薄不均匀，表面不光滑，与肺的交界面多可见小的粘连影。胸膜肥厚可达1cm以上，胸膜增厚达2cm时多为恶性。胸膜钙化多呈点状、带状或块状的高密度影，其CT值接近骨骼。4．胸膜肿瘤
胸膜肿瘤有间皮瘤、肉瘤及转移瘤。在胸部影像上可表现为单发或多发的肿块，呈半球形、扁丘状及不规则形状，边缘清楚。恶性肿瘤常伴有胸腔积液、胸壁肿块及肋骨破坏。四、常见疾病诊断（一）支气管扩张症支气管扩张症是指支气管内径呈不同程度异常增宽。少数为先天性，多数为后天性，男女发病无明显差异，好发于儿童及青壮年。支气管扩张一般发生在3～6级分支，根据形态可分为：①柱状型支气管扩张；②曲张型支气管扩张；③囊状型支气管扩张。三种类型可同时混合存在或以其中一种形态为主出现。1．X线：主要的X线表现为肺纹理增粗。沿肺纹理可见两条平行的线状阴影，称为“轨道征”。囊状支气管扩张形成多发的囊状阴影，呈蜂窝状。合并感染时有液平。支气管造影可显示支气管的柱状、静脉曲张状及囊状扩张的形态。2．其主要CT表现为：①柱状型支气管扩张时，当支气管水平走行而与CT层面平行时可表现为“轨道征”；当支气管和CT层面呈垂直走行时可表现为管壁圆形透亮影，呈“戒指征”。②囊状型支气管扩张时，支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影，合并感染时囊内可出现液平及囊壁增厚。③曲张型支气管扩张可表现支气管径呈粗细不均的囊柱状改变，壁不规则，可呈念珠状。④当扩张的支气管腔内充满粘液栓时，表现为结节状高密度阴影。包含各类专业文献、行业资料、外语学习资料、幼儿教育、小学教育、文学作品欣赏、中学教育、生活休闲娱乐、第四篇 影像诊断学 第一章
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对医学影像中x线和ct检查的探讨
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