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下肢骨关节损伤介绍
　　构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的忤白关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位。在车祸中，暴力往往是高速和高能量的，为此多发性创伤并不少见。按股骨头脱位后的方向可分为前、后和中心脱位，以后脱位最为常见。
　　髋关节前脱位少见，有两种暴力可以引起髋关节前脱位。第一种暴力为交通事故。患者髋关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。第二种暴力为高空坠下，股骨头外展外旋下髋后部受到直接暴力。前脱位可分成闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位。
　　髋关节前脱位的临床表现与诊断：
　　1、有强大暴力所致外伤史。
　　2、患肢呈外展、外旋和屈曲畸形，根据典型的畸形表现，不难区分前脱位和后脱位。
　　3、腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。
　　4、X线摄片可以了解脱位方向。
　　髋关节前脱位的治疗：
　　1、在全身麻醉或椎管内麻醉下手法复位。以Allis法最为常用。病人仰卧于手术台上，术者握住伤侧蝈窝部位，使髋轻度屈曲与外展，并沿着股骨的纵轴作持续牵引，一助手立在对侧以双手按住大腿上1/3的内侧面与腹股沟处施加压力，术者在牵引下作内收及内旋动作，可以完成复位，不成功还可以再试一次，二次未成功必须考虑切开复位。手法复位不成功往往提示前方关节囊有缺损有卡压，用暴力复位会引起股骨头骨折。&
&&&&&&&&2、固定和功能锻炼均同髋关节后脱位。
　　大部分髋关节后脱位发生于交通事故。发生事故时，病人的体位处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。
　　按有无合并骨折可以分成下列五型：
　　1、单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折。
　　2、髋臼后缘有单块大骨折片。
　　3、髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。
　　4、髋臼缘及壁亦有骨折。
　　5、合并有股骨头骨折。
　　髋关节后脱位的临床表现与诊断：
　　1、有明显外伤史、通常暴力很大，例如乘车时一腿搭在另一腿上，膝盖顶住前座椅背，突然刹车时，膝部受撞击而产生脱位，或高空操作触电后摔下。
　　2、有明显的疼痛，髋关节不能活动。
　　3、患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
　　4、可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。
　　5、部分病例有坐骨神经伤表现，大都为挫伤，2&3个月后会自行恢复，神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。
　　6、X线检查了解脱位情况以及有无骨折。
　　髋关节后脱位的治疗：
　　（一）第Ⅰ型的治疗
　　1、复位髋关节脱位复位时需肌松驰，必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。复位宜早，最初24&48小时是复位的黄金时期，最好尽可能在24小时内复位完毕，48&72小时候再行复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退。常用的复位方法Allis法，及提拉法。病人仰卧于地上，一助手蹲下用双手按住髁嵴以固定骨盆，术者面对病人站立，先使髋关节各屈曲至90度。然后以双手握住患者的蝈窝作持续的牵引，也可以前臂的上段套住蝈窝作牵引，待肌松驰后，略作外旋，便可以使股骨头还纳至髋臼内，可以感到明显的弹跳与响声。提示复位成功，复位后畸形消失，髋关节亦恢复，本法简便、安全最为常用。
　　2、固定复位后用绷带将双踝暂时捆住一起，于髋关节伸直位下将病人搬运至床上，患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2&3周。不必石膏固定。
　　3、功能锻炼需卧床休息4周。卧床期间作股四头肌收缩动作，2&3周后开始活动关节，4周黑扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。
　　（二）第Ⅱ&Ⅴ型的治疗对这些复杂性后脱位病例，目前在治疗方面还有争论，但考虑到合并有关节内骨折，日后产生创伤性骨关节炎的机会明显增多，因此主张早期切开复位与内固定。
　　髋关节中心脱位伴有髋臼骨折，来自侧方的暴力，直接打击作股骨粗隆区，可以使股骨头水平状移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔，如果受伤时下肢处度内收位，则股骨头向后方移动，产生髋臼后部骨折，如下肢处于轻度外展与外旋则股骨头向上方移动，产生髋臼爆裂型繁碎性骨折，此时髋臼的各个区域都有毁损。
　　髋关节中心脱位可分成下列各型：
　　1、第Ⅰ型单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重。
　　2、第Ⅱ型后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方透出可有可无。
　　3、第Ⅲ型髋臼顶部有骨折（髂骨部分）。
　　4、第Ⅳ型爆破型骨折，髋臼全部受累。
　　髋关节中心脱位的临床表现与诊断：
　　1、强大暴力外伤病史，一般为交通事故，或自高空坠下。&
&&&&&&&2、后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克。
&&&&&&&3、伤处肿胀、疼痛，活动障碍，大腿上段外侧方往往有大血肿，肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。
&&&&&&&4、合并有腹部内脏损伤的并不少见。
&&&&&&&5、X线检查可以了解伤情，CT检查可以对髋臼骨折有三维概念的了解。
　　髋关节中心脱位的治疗：
　　髋关节中心脱位可以有低血容量性休克及合并有腹部内脏损伤地必须及时处理。
&&&&&&1、第Ⅰ型的治疗轻度股骨头内移，髋臼骨折不重的可不必复位，需卧床休息10&12周，作短期皮肤牵引以缓解症状及股骨头内移较明显的，需用骨牵引复位，股骨髁上骨牵引有时效果不好，最好在大粗隆下方钻入粗大螺丝钉经股骨颈至股骨头内，作侧方的牵引，床旁摄片核实复位情况，一般牵引4&6周，3个月后方能负重。髋臼骨折复位不良者，股骨头不能复位者，同侧有股骨骨折者都需要切开复位，用螺丝钉或特殊钢板作内固定。
&&&&&&&2、第Ⅱ&Ⅳ型的治疗这类损伤髋臼损毁明显，治疗比较困难，一般主张作切开复位与合适的内固定，第Ⅳ型病例，髋臼损毁严重往往会发生创伤性骨关节炎，必要时可施行关节融合术或全髋置换术。
　　股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构，股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110度&140度，平均127度，在儿童和成年人，颈干角的大小有不同，儿童颈干角大于成年人，在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子股骨颈下沿传导，因此形成骨皮质增厚的部分，若颈干角大于127度，为髋外翻，小于127度为髋内翻，由于颈干角改变，使力的传导也发生改变，容易导致骨折和关节软骨退变，发生创伤性关节炎、从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线与不在同一平面上，股骨颈有向前的12度&25度角，成为前倾角，儿童的前倾角较成人稍大，在股骨颈骨折复位继任共关节置换时应注意此角的存在。
　　髋关节的关节囊较大，从各个方向包绕髋臼，股骨头和股骨颈。在关节囊包绕的部分没有骨膜在髋关节后、外、下方则没有关节囊包绕，关节囊的前上房有髂股韧带，在后、上、内方有坐股韧带，是髋关节的稳定结构，成人股骨头的血液供应有多种来源：1、股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环。2、股骨干滋养动脉升支、沿股骨颈进入股骨头。3、旋股内，外侧动脉的分支，是股骨头，颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为骺外侧动脉，干骨端上策动脉和干骺下侧动脉进入股骨头，骺外侧动脉供应股骨头4/5&2/3区域的血液循环。是股骨头最主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因，旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血循环，旋股内，外侧动脉的分支互相吻合，股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈。
　　股骨颈骨折的病因与分类：
　　股骨颈骨折多数发生在中、老年人、与骨质疏松导致的骨质量下降有关，当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折，多数情况下是在走路滑倒时身体发生扭转倒地间接暴力传导致股骨颈发生骨折，在青少年，发生股骨颈骨折较少，常需较大暴力才会引起，且不稳定型更多见。
　　1、按骨折线部位分类
　　（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头绝学坏死的机会很大。
　　（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角形骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足地发生股骨头缺血坏死。或骨折不愈合。
　　（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的都买环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合
　　2、按X线表现分类
　　（1）内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角大于50度，为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折，Pauwells角越大。骨折端所遭受的剪切里七越大，骨折越不稳定。
　　（2）外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30度。为外展骨折。业绩骨折面接触多，不容易再移位。故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过渡牵引，外旋、内收、或过早负重等。也可发生移位，成为不稳定骨折。
&&&&&&&3、按移位程度分类
　　（1）不完全骨折：骨完整性仅有部分中段，股骨颈的一部分出现裂纹，类似于颅骨的裂纹骨折。
　　（2）完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。
&&&&&&此类骨折又可分为：
&&&&&&&a、无移位的完全骨折。
&&&&&&&b、部分移位的完全骨折。
&&&&&&&c、完全移位的完全骨折。由于暴力大小，扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型，从X线片上虽可见骨折为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌入型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或在保守受治疗中体位不当，过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定骨折变成不稳定骨折，无移位骨折变成有移位骨折。
　　股骨颈骨折的临床表现与诊断：
　　中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。有时伤后并不立即出现障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐主线活动后疼痛更加重，甚至文化不能行走，常说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。检查时可发现混肢出现外旋畸形。一般在45度&60度之间。这是由于骨折远端四去关节囊及髂股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中、小肌和臀大肌的前四拉和附着于小转子的髂腰肌和内收肌群的牵拉，而发生外旋畸形，若外旋畸形达到90度，应怀疑也转子间骨折。伤后少有出现髋部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴叩击痛。
　　肢体测量可发现患肢短缩。在平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，构成Bryant三角。股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短。在平卧位，由髂前上嵴与坐骨结节之间画线，为Nelaton线，正常情况下，大转子在此线上，若大转子召开此线之上，表明大转子有向上移位。
　　X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髋部的正位照片不能发现骨折的前卫移位，需同时投照侧位片，才能准确判断移位情况。
　　股骨颈骨折的治疗：
　　（一）非手法疗法无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择非手法方法治疗，可采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6&8周，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。卧床期间不可侧位，不可使患肢内收，避免发生骨折移位，一般8周后可逐渐在床上起坐。但不能盘腿而坐3个月后，骨折已基本愈合，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走，6个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走。一般来说，非手术疗法对骨折端的血循环未进一步加重损伤治疗后股骨头缺血坏死的发射较手术疗法为低但卧床时间长，常因长期卧床而引发一些并发症，如肺部感染，泌尿道感染，褥疮等。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命、治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。尽管可能发生骨折不愈合但仍能扶拐行走，近几年来。对股骨颈骨折不少学者采用手术治疗方法。&&
&&&&&（二）手术疗法
&&&&&&&1、手术指征
&&&&&（1）内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位，牵引复位等方法使其变成稳定骨折，应采用手术切开复位，内固定术治疗。&
&&&&&&（2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗。
&&&&&（3）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用手法方法治疗。
&&&&&（4）由于早期误诊，漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎，应采用手术方法治疗。
&&&&&&&&2、手术方法&
&&&&&&（1）闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，病人卧于骨科手术床上，先用纵向牵引取消短缩移位，逐渐外展，术者在侧方施加外展牵引力，同时使下肢内旋逐渐减少牵引力，整个操作过程均在C型臂X线监视下进行，证实复位成功后，股骨外侧纵形切口，暴露股骨大转子及股骨近端经大转子向股骨头方向打入引导针，X线证实引导穿过骨折线，进入头下软骨下骨质，即通过导针打入加压螺钉内固定。或130度角钢板固定。若打钉时股骨头有旋转，也可将螺钉与角钢板联合应用，由于这一手术方法不不切块关节囊，不暴露骨折端对股骨头血循环干扰较少，在X线监视下，扶危济固定均据靠，术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。
&&&&&（2）切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青、准年的陈旧骨折，不愈合，宜采用切开复位内固定术。经前外侧切口暴露骨折后，清除骨折端的硬化组织，直视下经大转子打入加压螺纹钉，同时切取带旋髂深血管蒂的髂骨块植骨，或用旋股外学管升支的髂骨块植骨，或带缝匠肌蒂的髂骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死。也可后外侧切口进行复位内固定，用股方肌蒂骨块植骨治疗。
&&&&&（3）人工关节置换术：对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者地可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术治疗。
&&&&&&&3、术后处理手术后，骨折端增强了稳定性，经过2&3周卧床休息后，即可在床上起坐。活动膝、踝关节。6周后扶双盖下地不负重行走，骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后1周开始下地活动。
　　股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，在大转子、小转子及转子间均为松质骨，转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，成为股骨矩。板状面稍呈弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后骨皮质融合，下极与小转子下方的股骨干后内侧皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上外后侧相连。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。
　　股骨转子间骨折的病因与分类：
　　转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒时，身体发出旋转，在过渡外展或内收位着地，或跌倒时侧方倒地，大转子直接撞击，均可发生转子间骨折。转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。
　　骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折。股骨矩完整为不稳定型骨折。转子进骨折有多种分类方法。参照Tronzo和Evans的分类分可将转子间骨折分为五型：Ⅰ型，为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位。Ⅱ型，在Ⅰ型的基础上，发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整。Ⅲ型，合并小转子骨折，骨折累及股骨矩。有移位，常伴有准子间后部骨折。Ⅳ型伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。Ⅴ型、为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小准子骨折，股骨具破坏。
　　股骨转子间骨折的临床表现和诊断：
　　转子间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢，在发展速度快的骨下梁与发展速度慢的股骨矩的接合部是骨质最薄弱处，因此易发生转子间骨折。受伤后，准子区出现疼痛，肿胀、淤斑、下肢不能活动，检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90度，有轴向扣痛，测量可发现下肢短缩。X线拍片可明确骨折的类型和移位情况。
　　股骨干骨折是指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4～6％，男性多于女性，10岁以下儿童占多数，约为总数的1／2。
　　股骨干骨折的病因与分类：
　　重物直接打击、车轮碾轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨容易引起股骨干的性形或粉碎形骨折，同时有广泛软组织损伤。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。儿童期，由于骨内含胶原成分多，当发生折弯暴力时，可出现青枝骨折。股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折，各部位由于所附着的肌肉起止点的牵拉而出现典型的移位。在上1/3骨折，由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位，远折吨则由于内收肌的牵落而向内、后方向移位，由于肌四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位，股骨干中1/3骨折后，由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角下1/3骨折后远端业绩腓肠肌的前四拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的肌肉牵拉的合力。使近折端向前上移位，形成短缩畸形。股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴露作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。
　　股骨干骨折的临床表现与诊断：
　　受伤后出现大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短缩、旋转等畸形，髋及膝关节不能活动。检查局部压痛，假关节活动，骨摩擦音，即可作出临床诊断。包括髋或膝关节的X线正、侧位拍片，可明确骨折的准确部位，类型和移位情况。在下1/3段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤蝈动脉、蝈动脉和胫神经、腓总神经、应同时仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能，单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对病人的全身情况作出正确判断。
　　股骨干骨折的治疗：
　　（一）非手法疗法&
&&&&&&&对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可采用非手术疗法，在麻醉下，在胫骨结节或股故踝上进行骨骼牵拉，取消吨所畸形后，用手法复位。减轻牵引重量，叩击肢体远端使骨折端嵌插紧密，X线证实对位对线良好，大腿部用四块夹板固定，同时继续用维持重量牵引，牵引方法很多，在成人，可采用Braun架固定持续牵引，或Thomas集平衡持续牵引。3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引。牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X线照片，了解牵引力是否足够，若牵引力过大，导致过渡牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折不愈合的儿童的股骨干骨折多采用手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。在小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的，因为儿童骨的再塑能力强，随着生长发育，逐渐代偿，至成人后不留痕迹。成人的股骨干骨折一般需持续牵引8&10周，床旁X线拍片证实有骨愈合，可在维持牵引条件下活动困、膝关节，作肌肉等长收缩训练，防止肌萎缩、粘连、关节僵硬，在X线拍片证实有牢固的骨愈合后，才能取消牵引，进行较大范围的功能训练，有条件时，也可在牵引8&10周后，改用外支架保护，早期不负重活动，近几年有采用手法复位，外固定器固定方法治疗。&
&&&&&&&（二）手法疗法&
&&&&&&&1、手术治疗的指征。在以下情况需要用手术治疗：&
&&&&&&&（1）非手术疗法失败。&
&&&&&&&（2）同一肢体或其他部位有多处骨折。&
&&&&&&&（3）合并神经血管损伤。&
&&&&&&&（4）老年人的骨折，不宜长期卧床者。&
&&&&&&&（5）陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。&
&&&&&&&（6）无污染或污染很轻的排放性骨折。&
&&&&&&&2、手术治疗方法&
&&&&&&&（1）切开复位，加压钢板螺钉内固定是较常用的方法，由于达到了坚强内固定，术后可早期活动，但可能产生应力遮挡效应及影响骨愈合的质量。&
&&&&&&&（2）切开复位，带锁髓内钉固定是近几年出现的一种新的固定方法，插入髓内钉后，在钉远端打入螺栓，加压，在大转子区钉尾部加栓，形成既可挤压又可控制远侧骨段旋转的髓内钉。在股骨干上1/3骨折，由于髓腔较窄，可选用传统的髓内钉如V形钉或梅花钉，依靠度弹性镶嵌）原理固定骨折。
　　髌骨脱位有外伤性脱位和习惯性脱位两种。外伤性脱位是外力作用膝部是髌骨韧带及膝关节囊破裂或撕脱造成髌骨移位、脱出。
　　髌骨脱位的临床表现：
　　伤处肿胀明显，髌骨压痛，活动明显受限，感觉膝部发软，行走困难，伸膝及用手轻推可复位。关节镜检查及X线检查可见髌骨脱位。
　　髌骨脱位的的检查：
　　髌骨向上脱位者正位片上可看到髌骨上移脱离了股骨髁间凹，侧位片上则显示出髌骨的长度与髌骨韧带的长度不等。正常情况下，胫骨结节旨髌骨下缘的距离（即髌韧带长度）与髌骨的长度是一致的。如果该距离离明显大于髌骨长度，提示有髌骨向上脱位。髌骨向外侧脱位常规X线检查难以察觉。宜于屈曲20&30度位置下摄髌骨轴位片，可以发现髌骨有无本脱位，在轴位片上先作A-A&线连接股骨两个髁的突出部分，第二条B-B&线为髌骨外侧关节面的连接线，两跳线相交形成髌骨股角，在正常情况下，髌股角向外侧开口，髌骨向外脱位者，两体线路平行或髌股角向内侧开口，这种倾斜的表现说明了在髌骨的外侧方有向后牵拉的力量，另一种表现为髌骨离开了在股骨切迹处正常的中心位置而向外侧移位，成为半脱位，有时两种情况同时存在，更增加了髌骨脱位的复杂性。
　　关节镜检查主要是评估关节软骨面损害程度，根据髌骨软骨面退变程度决定选胸何种手术，可以分成四级：1级，仅软骨变软。2级，有直径不到1。3cm的纤维化病灶。3级，纤维化病灶直径大于1。3cm。4级，软骨下骨皮质已暴露。
　　髌骨脱位的的治疗：
　　1、外伤性髌骨脱位髌韧带断裂者宜立即修复。内侧关节囊破裂者原则上应手术治疗。也有主张长腿石膏固定4&6周，手法方法为清除关节内积血、软骨碎屑，并缝合从髌骨缘撕脱的关节囊。&
&&&&&&&2、习惯性髌骨脱位有半脱位者宜作胫骨结节内移术，有髌骨倾斜者还须及作外侧支持带松解术，髌骨软骨面退变明显者作胫骨结节抬高术。
　　髌骨是人体最大的籽骨。前方有股四头肌腱膜覆盖，并向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节。两侧为髌旁腱膜，后面为关节软骨面，与股骨髌面形成髌股关节，髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构。髌骨在膝关节活动中有重要的生物力学功能，若髌骨被切除及髌韧带更贴近膝的活动中心，使伸膝的杠杆臂缩短，这样，股四头肌需要比正常多30％的肌力才能伸膝及在多数病人，尤其是老年人不能承受这种力，因此髌骨骨折后，应尽可能恢复其完整性。
　　髌骨骨折的病因与分类：
　　暴力直接作用于髌骨、如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面，发生骨折。也可因肌肉的强力牵拉如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将髌骨撕裂，直接暴力常致髌骨粉碎骨折，肌肉牵拉暴力常致髌骨横形骨折，根据受伤的时的姿势，肌牵拉力的大小，骨折可发生髌骨上极、髌骨中份和髌骨下极。
　　髌骨骨折导致髌骨软骨面损伤，同时，也使相对的股骨髌面的软骨损伤，由于润故的再生能力极低，即使歇伏髌骨以后也可能出现髌股关节创伤性关节炎，随着髌骨个这分离移位的程度不同，髌骨腱膜和关节囊也有不同程度的损伤。若修复不好，将严重影响伸膝功能。
　　髌骨骨折的临床表现及诊断：
　　髌骨骨折多发生于青壮年，受伤后膝前方肿胀、淤斑、膝关节不能活动，检查可发现髌骨前方压痛，受伤早期可扪到骨折分离出现的凹陷，挤压髌骨疼痛加重，由于关节内积血可出现浮髌试验阳性。膝关节的正、侧位X线拍片可明确骨折的部位、类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据。
　　髌骨骨折的治疗：
　　无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗。早期冷敷，加压包扎减少局部出血，保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支架固定4&6周即可开始股四头肌等长收缩，6周后开始作膝关节主动屈伸活动训练，固定过程中，若关节内血肿张力大，可在严格无菌条件下抽出积血加压包扎有移位的横形骨折，如果移位0。5cm以内，可采用非手法方法治疗。在治疗过程中，应随着观察骨折端移位情况，若外固定不当，或过多的过早的股四头肌收缩，可加重分离移位，超过0。5cm的分离应手术治疗。采用切开复位张力当钢丝固定，或钢丝捆扎固定，若为髌骨的上极或下极骨折，折块较大时仍可采用上述方法治疗。若骨折块太小，可予以切除，用钢丝缝合重建髌韧带，术后伸直位固定4&6周，髌骨的粉碎骨折如果关节软骨面不平整，均应行手术治疗，恢复关节面的平滑。复位后用钢丝环捆扎固定。术后膝关节伸直位固定6&8周，开始功能训练，对严重粉碎骨折，无法恢复髌骨软骨面完整性时，可摘除髌骨，修补韧带及关节，术后3&4周开始进行功能锻炼。
　　膝关节的关节囊松驰薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉，以内侧副韧带最为重要，它位于股骨内髁与胫骨内髁之间，有深浅两层纤维，浅层成三角形，甚为坚韧，深层纤维与关节囊融合，部分并与内侧半月板相连，外侧副韧带起于股骨外上髁，它的远端的呈腱性结构，与肱二头肌腱会合成联合肌腱结构，一起附着于腓骨小头上，外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔。膝关节伸直时两侧副韧带拉紧，无内收，外展与旋转动作，膝关节屈曲时，韧带逐渐松驰，膝关节的内收，外展与旋转动作亦增加。
　　前交叉韧带起自股骨髁间凹的外侧面，向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方。当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时此韧带牵拉最紧防止胫骨向前移动。后交叉韧带起自股骨髁间凹的内侧面，向后下方止于胫骨髁间嵴的后方，膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。
　　损伤机制及病理变化&
&&&&&&&1、内侧副韧带损伤为膝外翻暴力所致。当膝关节外侧受到直接暴力的使膝关节猛烈外翻，便会撕断内侧副韧带，当膝关节半屈曲时，小腿突然外展与旋也会使内侧副韧带断裂，内侧副韧带损伤多见于运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。&
&&&&&&&2、外侧副韧带损伤主要为膝内翻暴力所致，因外侧方髂胫束比较强大，单独外侧副韧带损伤少见，如果暴力强大，髂胫束和腓总神经都难免受损伤。&
&&&&&&&3、前交叉韧带损伤膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。一般前交叉韧带很少会单独损伤，往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤的但在膝关节过伸时，有可能会单独尊上前交叉韧带，另外，暴力来自膝关节后方，胫骨上端的力量也可使前交叉韧带断裂，前交叉韧带损伤亦多见于竞技运动。&
&&&&&&&4、后交叉韧带损伤无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。后交叉韧带损伤少见。通常与前交叉韧带同时损伤，单独后交叉韧带损伤更为少见。&
&&&&&&&韧带的损伤可以分为扭伤（即部分纤维断裂）部分韧带断裂，完全断裂和联合性损伤，例如前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，成为&三联伤&韧带断裂的部分又可分成韧带体部断裂，韧带与骨骼连接处断裂与韧带附着处的撕脱性骨折，第一种损伤愈合慢且强度差，以第三种愈合后最为牢固。
　　膝关节韧带损伤的临床表现：
　　都有外伤病史。以青少年多见，男性多于女性，以运动员最为多见受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作膝关节处出现肿胀，压痛与积液（血），膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直，或屈曲膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断端。
　　1、侧方应力试验在急性期作侧方应力试验是很疼痛的。可以等待数天或于痛点局部麻醉后方进行操作，在膝关节完全伸直位与屈曲20度&30度位置下作被动膝内翻与膝外翻动作，并于对侧作比较，如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。&
&&&&&&&2、抽屉试验膝关节屈曲90度，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂。后移增加表示后交叉韧带断裂，由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。在急性期作抽屉试验是很痛的。应该麻醉后施行。&
&&&&&&&3、轴移试验本试验用来坚持前交叉韧带吨列后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧，一社握住踝部，屈曲膝关节到90度。另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30度位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外髁滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外髁突然复位而产生疼痛。
　　膝关节韧带损伤的检查：
　　影像学检查与关节镜检查普通X线平片检查只能显示撕脱的骨折块。为显示有无内、外侧副韧带损伤，可摄应力位平片。即在膝内翻和膝反翻位置下摄片，这个位置是很痛的，需于局部麻醉后进行，在X线片上比较内、外侧间隙张开情况，一般认为两侧间隙相差4mm乙烯为轻度扭伤，4&12mm为部分断裂，12mm以上为完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤。&
&&&&&&&MRI检查可以清晰。显示出前、后交叉韧带的情况，还可以发现隐匿的骨折线。&
&&&&&&&关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。75％急性创伤性关节血肿可发现前交叉韧带损伤，其中2/3的病例同时伴有内侧半月板撕裂，1/5有关节软骨面缺损。
　　膝关节韧带损伤的治疗：
　　1、内侧副韧带损伤内侧副韧带扭伤或部分性断裂（深层）可以保守治疗，用长腿管型石膏固定4&6周，完全断裂者应及早修补，如有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应在手术时同时进行处理。&
&&&&&&&2、外侧副韧带损伤外侧副韧带断裂者应立即手术修补。&
&&&&&&&3、前交叉韧带损伤凡不满2周的前交叉韧带断裂，应争取手术缝合。如果在韧带体部断裂，最好再移植一根肌腱以增强交叉韧带的稳定性，一般选用髌韧带的中1/3作为移植材料，对部分断裂者，可以缝合断裂部分，再石膏制动4&6周，目前主张在关节镜下作韧带缝合手术。&
&&&&&&&4、后交叉韧带损伤对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。
　　半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板，内侧半月板与外侧半月板，它们的周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，而中央部分则较薄，其接触股骨髁的上民略凹陷，而接触胫骨髁的下面则平坦。半月板中内份无血液供应，其营养主要来自滑液只有与胫骨缘连接的边缘部分（即外围的10％&30％），能从滑膜得到血液供应。因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。
　　内侧半月板比较大，近似C形，有前后两角，前脚狭窄后角宽大肥厚。前角附着于前交叉韧带附着点髁间嵴的前方，后角附着于后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后方，该处均无关节面，中部外缘与预测副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板只有前半部稍松驰有活动的余地。
　　外侧半月板较小，形状似O形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，髁间嵴的前方，而後角则附着在髁间嵴的后方，后交叉韧带止点的前方。外缘与肌腱相连，不与预测副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。
　　在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨与股骨之间的间隙，随着交叉韧带的发育，半月板分成内、外两侧，在出生时其中心部分已吸收，成为O形或C形，如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板，盘状半月板可因轻微外伤破裂及在我国外侧盘状半月板较多见所以与国外报道的相反，预测半月板损伤发生率远高于内侧半月板。
&&&&&&&半月板的功能：（1）它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性。（2）由纤维软骨构成，富于弹，能承受重力，吸收震荡。（3）散布滑液，润滑关节。（4）协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动，膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易时半月板发生破裂。
　　膝关节半月板损伤的病理：
　　研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。膝关节伸直时，两侧副韧带紧张状态，关节稳定，无旋转动作，当膝关节半屈曲时，股骨髁与半月板的接触面缩小，由于重力影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂，半蹲或蹲位工作最容易发生半月板损伤，足球运动员射门时，一足着地，膝关节半屈曲，另一足起脚射门，如果射门方向不在正前方，势必要扭转躯干，此时股骨内髁急骤内旋，内侧半月板便会挤在股骨内髁与胫骨平台之间而发生破裂。膝关节屈曲时股骨下端会有2度&3度外旋，煤矿工人长期蹲位工作，双腿分开，使股骨外髁与半月板的接触更为明显，由于半月板的下面比较固定，铲煤和抛煤所致的膝关节旋转动作使外侧半月板受股骨外髁的研磨力量而破裂，如原有外侧半月板盘状畸形，则更易破裂，因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。
　　半月板破裂的类型：（1）纵裂，也称&桶柄样撕裂&。（2）中1/3撕裂，又名体部撕裂。（3）前角撕裂。（4）前1/3撕裂。（5）后1/3撕裂。（6）分层撕裂，又名水平撕裂。
　　膝关节半月板损伤的临床表现：
　　1、只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。&
&&&&&&&2、多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。&
&&&&&&&3、受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，页式有关节内积血。&
&&&&&&&4、急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响，有时在活动时突然听到&咔嗒&一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿再听到&咔嗒&声关节又可伸直，此种现象称为关节交锁，交可以偶尔发生也可以频繁发生，频繁地发作交锁影响日常生活与运动。&
&&&&&&&5、慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的微弱，沿着关节间隙扪摸，可以检查出压痛点，根据压痛点部位，可以检查出压痛点，根据压痛点部位，可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂，前角的水平状劈裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳，膝关节屈曲挛缩侧提示了列的半月板嵌于股骨髁下长期难以解锁，股内此肌的萎缩为废用性，该体征提示膝关节内部结果紊乱。
　　6、几种特殊试验：
　　（1）过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。&
&&&&&&&（2）过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。&
&&&&&&&（3）半月板旋转试验：病人仰卧，患侧髋膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验外侧半月板，外旋环试验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到90度，注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤，关节伸到90度左右时才发生响声，表示为体部损伤，再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位（Mouche试验），此时触得响声及表示可能有半月板前角损伤。&
&&&&&&&（4）研磨试验（Apley试验）：病人俯卧，膝关节屈成90度，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为外侧半月板损伤，此后将小腿上提，并作内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤，本试验在检查髋关节强直病人的半月板时有一定实用意义。&
&&&&&&&（5）蹲走试验：主要用来检查半月板后角有无损伤，方法如下：嘱病人蹲下走鸭步，并不时变换方向，或左或右，如果病人能很好地完成这些动作，可以除外半月板后角损伤，如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，是为阳性结果，半月板后角破裂病例在蹲走时贪响声是很明显的，本试验仅适用于检查青少年患者，特别使用于大规模体检时检查半月板有无损伤。
　　必须注意，没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状，压痛点，以及各种阳性结果试验，才能作出最后诊断。
　　膝关节半月板损伤的检查：
　　X线平片检查不能显示半月板形态，主要是用来除外膝关节其他病变与损伤，关节空气造影，碘溶液造影，或空气-碘溶液对比作应一度是丢小辅助诊断方法，但目前已被MRI检查所替代，超声检查尚处实验阶段。分辨率过的MRI片可以清晰地显示出半月板有无变形，破裂，还可查结有无关节积液与韧带的损伤，但其准确性尚不及关节镜检查。关节镜检查是一项新技术，近年来，内镜技术的广泛使用，对膝关节内紊乱有进一步人它不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉仁弟、关节软骨和滑膜病变，不仅可用于诊断也可通过内镜进行手术操作，如活组织检查和半月板修复及部分切除术。
　　膝关节半月板损伤治疗：
　　急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。有积血者可于局麻下抽尽后加压包扎，急性期过去后疼痛减轻，可以开始作股四头肌操练，以免发生肌萎缩。
　　膝关节半月板破裂诊断明确者，以往都作半月板切除术虽然手术后症状消失，在术后3个月内还能在原半月板处再生一个三角形薄层纤维板，但切除了半月板的膝关节很容易产生骨关节炎，因此目前不主张将半月板完全切除。如果确有半月板损伤，目前主张在关节镜下进行手术，半圆分离的半月板可以缝合，容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板亦可以在镜子下全部摘除。内镜下手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法。
　　胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台，也两个微凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨髁的相对面形成运动轨迹，并增加膝关节的稳定性，胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变，由于胫骨平台内侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。
　　胫骨平台骨折的病因及分类：
　　胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤，根据暴力作用的大小，方向不同，胫骨平台骨折可分为以下类型：
&&&&&&&1、单纯胫骨外髁劈裂骨折。
&&&&&&&2、外髁劈裂合并平台塌陷骨折。
&&&&&&&3、单纯平台中央塌陷骨折。
&&&&&&&4、内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折。
&&&&&&&5、胫骨内、外髁骨折。
&&&&&&&6、胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。
　　胫骨平台骨折的治疗：
　　胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。
&&&&&&&1、单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下肢石膏托固定4&6周，移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以保持关节面的平滑或恢复侧副韧带张力的目的。
&&&&&&&2、伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位，橇起塌陷的骨块，恢复关节面平滑，同时植骨，保持塌陷骨块的复位位置，松质骨螺钉固定。
&&&&&&&3、胫骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，在1cm以内的塌陷，只需用下肢石膏固定4&6周，即可开始功能训练，若骨折块塌陷超过1cm或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，橇起骨折块，在骨折块下植骨，石膏固定4&6周。
&&&&&&&4、无移位的胫骨内侧不平台骨折只需石膏固定4&6周即可进行功能训练，伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带，骨折块复位后遗留的间隙。应植骨充填，术后用石膏固定4&6周。&
&&&&&&&&5、对于第Ⅴ型骨折，为不稳定骨折，应切开复位，用螺栓或松质骨螺钉固定。&
&&&&&&&&6、第6型骨折也属不稳定骨折，非手术疗法难以奏效，采用切开复位，髁钢板或T五形钢板固定。若内固定确定可靠，可在术后早期用CPM机控制活动。
　　胫骨平台为松质骨位于关节内，骨折的类型多种多样，无论用什么方法治疗，但难以绝对恢复软骨面的平滑再加上损伤软骨的再生能力极低，后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性。
　　胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼。位于皮下，前方的胫骨嵴是进行骨折后手法复位的重要标志。胫骨干横切面呈三菱形，在中、下1/3交界处地变成四边形在三菱形和四边形交界处是骨折的好发部位。由于整个胫骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折，胫骨上端与下端关节面是相互平行的。若骨折对位对线不良，使关节面失去平行，改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎，腓骨的上、下端与胫骨构成胫腓上关节和胫腓下关节，为微动关节，胫骨腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的负重。胫腓骨间有骨间膜连接，在踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导，蝈动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行，此处血管固定，胫骨上1/3骨折，可致解后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍，甚至缺血坏死，小腿的肌筋膜与胫骨、故和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室，由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室高压，导致肌肉缺血性坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能，胫骨的营养血管从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内，在中、下1/3的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合，在腓骨颈的有腓总神经由蝈窝后，外侧斜向下外方，经腓骨节进入腓骨长、短肌及腰腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。
　　胫腓骨干骨折的病因：
　　由于胫腓骨表浅，又是负重的主要骨，易遭到直接暴力损伤，如重物撞击，车轮碾轧等，可引起胫腓骨同一平面的横形，短斜形或粉碎形骨折，由于直接暴力需通过皮肤作用于骨骼，因此常合并软组织损伤，成为开放性骨折，在高处坠落伤，足着地，身体发生扭转时，可引起胫、腓骨螺旋形或斜形骨折，若为双骨折，腓骨的骨折线常较胫骨骨折线高，有时在胫骨下1/3的斜形骨折，经力的传导，可致腓骨颈骨折。
　　胫腓骨干骨折的治疗：
　　胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度，无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板和石膏固定，有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定，固定期应注意夹板和石膏的松紧度，并定时行X线检查，发现移位应随时进行夹板调整，或重新石膏固定，6&8周可扶拐负重行走。不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，克服短缩畸形后，施行手法复位，小夹板固定，牵引中注意观察肢体长度，避免牵引过渡而导致骨不愈合。6周后，取消牵引，改用小腿功能支架固定，后行走石膏固定，可下地负重行走。不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况时，采用切开复位固定：
&&&&&（1）手法复位失败。
&&&&&（2）严重粉碎性骨折或双段骨折。
&&&&&（3）污染不重，受伤时较短的开放性骨折，直视下复位成功后，可选择钢板螺钉或髓内针固定，首先固定好胫骨，然后另作切口，复位固定腓骨，若固定牢固，术后4&6周可负重行走。软组织损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折在进行彻底的清创术后，选用钢板螺钉或髓内针固定，同时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面，不使内固定物或骨质暴露，或在复位后，采用外固定器固定，既稳定骨折，便于术后换药。
　　单纯胫骨干骨折由于有完整腓骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定6&8周后可下地活动。
　　单纯腓骨干骨折，若不伴有胫腓上、下关节分离，亦不需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛，用石膏固定3&4周。
　　踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成，胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇准突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝，外踝与内踝骨不在同一冠状面上，较内踝略偏后，外踝远端较内踝远端和后方低1cm左右，由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包括距骨体，距骨体前方较宽，后方略窄，使踝关节背屈时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定，在跖屈时，使距骨体与踝穴的间隙增大地因而活动度亦增大地使踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位容易发生骨折的解剖因素。与踝穴共同构成关节的距骨滑车其关节面约有2/3与胫骨下端关节面接触，是人体负重的主要关节之一，在负重中期，关节面承受的压应力约为体重的2倍，在负重后期则可达5倍，这也是踝关节容易受伤，发生退变性关节炎的原因之一。正常情况下，以足外缘与小腿垂直为中立位0度。踝关节有背屈20度&30度，跖屈45度&50度的活动度，踝关节的内翻及外翻活动主要发生距下关节，内翻30度，外翻30度&35度。
　　踝部骨折的病因与分类：
　　踝部骨折多由间接暴力引起，大多数是在踝跖屈扭伤，力传导引起骨折，由于间接暴力的大小，作用方向，踝足所处的姿势各不相同，因此发生不同类型的骨折，有时暴力直接打击也可发生复杂性骨折，踝部骨折的分类分法很多，但从临床应用角度，将Davis-Weber和Lange-Hanson分类法结合的分类方法更为实用。
　　1、Ⅰ型内翻内收型当踝关节在极度内翻位受伤时（旋后），暴力作用通过外侧副韧带传导致外踝，引起胫腓骨下韧带平面以下的外踝骨折，若暴力作用并未因外踝骨折而衰减，继续传导致距骨，使其撞击内踝，引起内踝自下而上的斜形骨折。
　　2、Ⅱ型分为两个亚型
&&&&&&&（1）外翻外展型：踝关节遭受间接暴力，在极度外翻位受伤，或重物打击外踝，使踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内踝而发生骨折。若暴力作用继续传导，距骨极度外翻撞击外踝和后踝，使外踝发生由下而斜向上外的斜形骨折，并同时发生踝骨折，骨折多在胫腓下韧带平面。
&&&&&&&（2）内翻外旋型：暴力作用于外踝，首先导致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，但胫腓下韧带完整，暴力继续传导，踝外旋力量使内侧副韧带牵拉内踝，导致内踝撕脱骨折。Ⅱ型骨折均为三踝骨折。胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特征。
&&&&&&&3、Ⅲ型外翻外旋型踝关节遭受外翻（旋前）暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。若暴力作用不衰减，使距骨撞击外踝，导致胫腓下韧带断裂，发生胫腓下关节分离，若暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导，引起胫尾下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折，有时暴力传导可达腓骨上端发生高位腓骨骨折，临床上常因对这种损伤机制认识不足而漏诊。
　　踝部骨折的临床表现和诊断：
　　踝部受伤后，局部肿胀明显，淤斑、出现内翻或外翻畸形，活动障碍，检查可在骨折处扪多局限性压痛，踝关节正位、侧位X线拍片可明确骨折的部位、类型、移位方向，对第Ⅲ型骨折，需检查腓骨全长，若局部有压痛。应补充照X线片，以明确高位腓骨骨折的诊断。
　　踝部骨折的治疗：
　　踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，按一般的原则，先手法复位，失败后则采用切开复位的方式治疗，如果不对损伤机制，移位方向，踝关节稳定性多种因素进行仔细分则可能加重骨折移位，导致新的损伤，为今后的治疗及功能恢复带来困难，治疗的原则是在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案，无移位的和无胫复下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定6-8周，固定期可进行功能锻炼，有移位的内踝或外踝单纯骨折，因为骨折块移位导致附着的韧带松驰，手法复位难以成功，即使复位成功也难以能维持韧带张力应切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定，胫腓下关节分离常在内，外踝损伤时出现，应首先手术修复内、外侧副韧带，复位、固定骨折，才能使胫腓下关节稳定，为防止术后不稳定，在进行韧带修复、固定骨折的同时，用螺钉固定胫腓下关节石膏固定6-8周。
　　Ⅰ型骨折为双踝骨折，为恢复韧带的张力，一般均应行切开复位，松质骨螺钉或由高分子材料制成的可吸收螺钉内固定8-12周。
　　Ⅱ型骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，外踝骨折常需钢板固定，影响胫骨1/3&1/4关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定。
　　Ⅲ型骨折除需对内踝行切开复位，内固定外，外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨是保证胫腓下端稳定性的重要方法。
　　踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带，主要有三组：（1）内侧副韧带，又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻，起自内踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨。根据纤维走向及止点的不同的又分为舟胫韧带，距胫韧带，跟胫韧带和距胫后韧带。（2）外侧副韧带，起自外踝，分三束分别止于距骨前外侧，距骨外侧或距骨后方，故又称为距腓前韧带，跟腓韧带和距腓后韧带，是踝部最薄弱的韧带。（3）下胫腓韧带，又称胫腓横韧带，有两条分别于胫腓骨下端的前方和后方将腓骨紧紧地连接在一起，加深踝穴的前、后方，稳定踝关节。若内侧副韧带损伤，将出现踝关节侧方不稳定，若外侧副韧带损伤，将出现踝关节各方向不稳定。
　　踝部扭伤的病因：
　　在下台阶时，或在高低不平的路上行走，踝关节处于跖屈位，遭受内侧或外翻暴力时，使踝部韧带过渡牵拉，导致韧带部分损伤或完全断裂，也可导致韧带被拉长，撕脱骨折，踝关节或胫腓下关节半脱位、全脱位。若急性韧带损伤修复不好，韧带松驰，易致复发性损伤，导致踝关节慢性不稳定。
　　踝部扭伤的临床表现与诊断：
　　踝部扭伤后出现疼痛，肿胀，皮下淤斑，活动踝关节疼痛加重。检查可以发现伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重，即应诊断为踝部韧带损伤，对韧带部分损伤，松驰或完全断裂的诊断有时比较困难，在加压情况下的极度内翻位行踝关节正位X线拍片，可发现外侧关节间隙显著增宽，或在侧位片上发现距骨向前半脱位，多为外侧副韧带完全损伤，踝关节正、侧位拍片发现撕脱骨折。
　　踝部扭伤的治疗：
　　急性损伤应立即冷敷，以减少局部出血及肿胀程度。48是后和局部理疗，促进组织愈合，韧带部分损伤或松驰者，在踝关节背屈90度位，极度内翻位（内侧副韧带损伤时）或外翻位（外侧副韧带损伤时）靴形石膏固定，或用宽胶布、绷带固定2&3周，韧带完全断裂合并踝关节不稳定者，或有小的撕脱骨折片，也可采用靴形石膏固定4&6周，若有骨折片进入关节，可切开复位，固定骨折片，或直接修复断裂的韧带。术后用石膏靴固定3&4周。
　　对反复损伤副韧带松驰、踝关节不稳定者，宜长期穿高帮鞋，保护踝关节，后期由于慢性不稳定，可致踝关节脱位，关节软骨退变致骨关节炎，可在关节内注射药物如玻璃酸钠等，或采用关节成形术治疗。
　　小腿后方的腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并成为一粗而十分坚强的肌腱，称为跟腱止于跟骨结结构方，主要功能是跖屈踝关节，维持踝挂节的平衡及跑跳，行走，跟腱内侧有跖肌腱伴行向下，由于跖肌肌腹很小，故收缩力较弱。
　　跟腱断裂的病因与分类：
　　跟腱损伤较常见，暴力作用是跟腱损伤的主要原因，直接暴力作用如重物打击跟腱，可使跟腱挫伤，部分或完全断裂，由于跟腱表浅，位于皮下，常同时有皮肤损伤，间接暴力主要是肌肉的猛烈收缩如不恰当的起跳，落地姿势不当等，小腿三头肌突然剧烈收缩，使跟腱被撕裂损伤，也可由锐器如玻璃、刀等切割致伤，为污染较轻的开放损伤，闭合性跟腱损伤可发生跟腱的止点，中分及肌腹肌腱移行部，多为极不整齐的乱麻状撕裂。
　　跟腱断裂的临床表现与诊断：
　　在受伤时，可听到跟腱断裂的响声，立即出现跟部疼痛、肿胀、淤斑、行走无力，不能提跟，检查可在跟腱断裂处扪到压痛及凹陷，空虚感，部分损伤者伤后功能障碍不明显，以至当做软组织损伤治疗。超声波检查可探到跟腱损伤的部位，类型。
　　跟腱断裂的治疗：
　　闭合性部分跟腱断裂可在踝关节悬垂松驰位，用石膏靴固定4&6周，然后加强功能训练，可自行修复，完全断裂者应早期手术，直接缝合或修补断裂跟腱，术后在屈膝和踝关节跖屈位用石膏固定4&6周后开始功能训练。开放性跟腱损伤原则上应早期清创，修复跟腱，若皮肤缝合有张力，不可勉强在张力下直接缝合有皮肤坏死致跟腱暴露的危险，可采用皮瓣转移覆盖跟腱，陈旧性跟腱完全断裂应手术治疗，由于小腿三头肌处于松驰位而发生挛缩，很难直接缝合跟腱，一般均要采用成形术修复跟腱。
　　跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略有弓形，跟骨后端为足弓的着力点之一，跟骨与距骨形成距跟关节，跟骨的载距突与距骨颈接触，支持距骨头并承担体重，跟骨上关节面与距骨远端形成距骨下关节，跟骨与骰骨形成骰跟关节，由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前-后关节突连接形成的夹角称为跟骨结节关节角正常时约为40度。跟骨结节与第1跖骨头和第5跖骨头形成组的三点负重，并形成足弓，若跟骨骨折，塌陷，使足底三点负重关系发生改变，足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹性、减震功能降低。
　　跟骨骨折的病因与分类：
　　高处坠落，足跟着地是跟骨发生骨折的主要原因，常导致跟骨压缩和劈开，在战争时期，也可有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸，引起跟骨粉碎骨折，由于暴力作用的大小，受力部位及伤前骨质量的不同，可发生多种类型的跟骨骨折，以骨折是否影响跖下关节分为两类。&
&&&&&&&&1、不波及距骨下关节的跟骨骨折这类骨折包括：
&&&&&&&（1）跟骨前端骨折，仅波及到跟骰关节。
&&&&&&（2）跟骨结节垂直骨折。
&&&&&&&（3）载距突骨折。
&&&&&&（4）跟骨结节的鸟嘴状骨折。
&&&&&&&2、波及距骨下关节的骨折这类骨折包括：
&&&&&&&（1）垂直压缩骨折，跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用使跟骨发生压缩或塌陷。
&&&&&&（2）单纯剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨发生骨折，将跟骨分成前内部分和包括截距突的后面部分，距骨骼随跟骨骨折而楔入，为1度损伤。
&&&&&&（3）剪切和挤压暴力骨折，骨折的跟骨除有前后两块外，前骨块有纵形裂开，在跖侧面还形成三角形骨块和跗骨窦处的拄准骨块，后骨块内有半月形的后关节面及载距突的后、内骨折块嵌入气馁，为2度损伤，此型骨折临床上最为多见。
&&&&&&（4）粉碎骨折，跟骨的前、后及关节面均发生多数骨折，为3度骨折。
　　跟骨骨折的临床表现与诊断：
　　在坠落伤后出现跟部疼痛、肿胀、皮下淤斑，足底扁平及局部畸形，不能行走，坚持跟部有局限性压缩，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折，踝关节正位、侧位、斜位和跟骨轴位拍片，可明确骨折的类型、移位程度，同时爱注意坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿下肢向骨盆、脊柱传导，因此应注意髋部、脊柱的临床表现和及时进行X线拍片检查，以免漏诊。
　　跟骨骨折的治疗：
　　跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系，在不波及距下关节的骨折中，由于跟骨前吨骨折、结节骨折和载距突骨折常移位不大。仅用绷带包扎固定，或管型石膏固定4&6，即可开始功能训练。
　　对于跟骨结节鸟嘴状骨折，由于减少了关节角，导致足弓塌陷，可采用切开复位，松质骨螺钉固定，并早期活动踝关节。
　　波及距骨下关节的跟骨骨折的治疗以达到解剖复位为目标，无移位的1度骨折仅月绷带包扎或石膏固定4&6周即可开始活动，有移位的1度骨折和2、3度骨折，手法复位难以达到治疗目的，可采用X线下插入骨圆针进行橇拔复位，复位后遗留的骨空隙不能充填，致使复位的骨折块难以维持在复位位置，因此近几年，有采用切开复位，植骨充填复位后的空隙，使跟骨骨折的疗效有了提高，对于复杂的跟骨骨折，用任何方法均难以达到解剖复位的政府因此也有主张不作任何特殊处理，早期仅作包扎固定，任其自然愈合，早期进行功能锻炼，部分病人仍可有较好功能，对于功能差、症状严重、负重困难者最后选择距骨下关节融合术或三关节融合术治疗。
　　每只足有26块骨（不包括籽骨），由韧带、关节连结成为一个整体；在足底，由骨和关节形成了内纵弓、外纵弓和前面的横弓，这是维持身体平衡的重要结构。足弓还具有弹性，吸收震荡，负重、完成行走，跑、跳等动作。足部骨折若破坏了这一结构，将代理严重功能障碍，因此足部骨折的治疗目的是尽可能恢复正常的解剖关系和生理功能。
　　在足的5个跖骨中，第1跖骨最粗大，发生骨折的机会较少，2-4跖骨发生骨折机会最大，第5跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折。在大多数情况下，跖骨骨折为直接暴力引起，如重物打击，车轮碾压等，少数情况下，由长期慢性损伤（如长跑、行军）致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折，跖骨骨折可发生在跖骨基底部，跖骨干和跖骨颈部，跖骨基底骨折后，远折端常向下、后移位，可压迫或损伤足底动脉弓，若足背动脉也有损伤或代偿不完全时，可发生前足坏死，跖骨干骨折因暴力作用的大小、方向不同，可出现横形、斜形、粉碎性骨折，2-4的单一跖骨干骨折常少有明显移位，跖骨颈骨折后，骨折远端常向下、后移位，使跖骨头下垂，影响足的正常负重，会出现疼痛。
　　跖骨骨折的临床表现和诊断：
　　受伤后足部疼痛，肿胀、皮下淤斑，足部短缩畸形，不能行走，检查可发现骨折部局限性压痛，有纵向扣击痛，前足的正位、侧位及斜位X线拍片可准确判断骨折的部位，类型和移位情况。
　　跖骨骨折的治疗：
　　第2-4跖骨基底骨折常有向下、向后移位，并可导致前足血循环障碍，伤后应紧急手法复位，石膏外固定，若手法复位失败，经跖骨头下方打入髓内针，通过骨针端直到跗骨作内固定。单纯的第5跖骨基底骨折在足外翻位用绷带固定或石膏固定4-6周后即可进行功能锻炼。
　　无移位的单一跖骨干骨折不需特殊治疗，休息3-4周即可下地活动，有移位的多个跖骨干骨折现实行手法复位，若不成功则行切开复位，经跖骨头下方打入髓内针固定4-6周。
　　有移位的颈骨折先试行手法复位，成功后用石膏托固定，在石膏硬固之前，要仔细塑性，才能使骨折端固定良好。若手法复位失败，作切开复位，交叉钢针内固定，4-6周后可拔除钢针。骨愈合牢固后负重行走。
　　趾骨分为近节、中节及远节趾骨。趾骨之间为关节囊及韧带连接，是除踝关节以外活动度最大的部位，又由于位于足的前段，因此也是最容易手上的部位。多为直接暴力损伤，如重物高处落下直接打击足趾，或走路时踢及硬物等。重物打击伤常导致粉碎骨折或纵行骨折，同时合并趾甲损伤，开放性骨折多见，踢撞硬物致伤多发生横形或斜形骨折。
　　下颌骨髁状突运动时如超越正常限度，脱出关节凹而不能自行回复照位，即为颞下颌关节脱位。临床上多为前方脱位，可以发生于单侧或双侧。颞下颌关节前脱位常因突然张口过大，如大笑、打呵欠、或因张口过久，如作口咽部检查或手术时，使用开口器过度，使髁状突脱离了关节凹、移位于关节结构之前而发生脱位。病员出现下颌运动异常，呈开口状态而不能闭合。语言不清，唾液外流，咀嚼、吞咽困难。下颌前伸、额部下移，面形相应变长。触诊时耳屏前可扪到凹陷区。单侧前脱位时，下颌微向前伸，颏部中线偏向健侧。
　　颞下颌关节脱位的治疗：
　　手法复位的操作方法：病员低位端坐，头靠椅背或墙壁，下颌牙的咬合面应低于手术者两臂下垂时的肘关节。术者站于前方，双手拇指（可包以纱布）向后分别放在两侧下颌磨牙的咬合面上，其余手指握住下颌体部。复位时嘱病员放松肌肉，术者两拇指逐渐用力将下颌骨体后端向下加压，余指将颏部稍向上抬。当髁状突下降至低于关节结节平面时，顺势将下颌骨向后推动，髁状突即可滑回关节凹面复位。复位后立即用头颌绷带固定，限制张口活动两周左右。复位前应注意消除病员紧张情绪。有时可按摩颞肌及咬肌，或用1－2％普鲁卡因作颞下三叉神经或关节周围封闭，以助复位。陈旧性脱位，必要时需在全麻下复位，甚至手术切开复位。
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