宫颈癌_宫颈癌的病因、临床表现、病理、诊断_医学百科
目录1 拼音gōng jǐng ái 2 英文参考cervical carcinoma3 英文翻译
cervical cancer
宫颈癌(cervical cancer)是最常见的妇科。年龄呈双峰状，35～39岁和60～64岁，平均年龄为52.2岁。由于宫颈癌有较长阶段，因此宫胞学可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。近40年来，国均己普遍开展宫颈细胞防癌涂片检查，宫颈癌发病率明显下降，死亡率也随之不断下降。&
5 【病因】
宫颈癌病因至今尚未完全明了。根据国内外资料，认为其发病与早婚、性生活紊乱、过早性生活、早年、密产、多产、经济状况、种族和地理等因素有关。过早性生活指18岁前已有性生活;早婚指20岁前已结婚，此时其下道尚未，对致癌因素的敏感，一且某些或后，又在多个男子性关系刺激下发展而导致宫颈癌。在未婚及未中，宫颈癌发病率明显低。约50％患者有早婚史。多次结婚也是发病因素之一。高危男子是宫颈癌发病因素的论点己被重视，凡配偶有、或其前妻曾患宫颈癌均为高危男子，与高危男子有性接触的妇女，易患宫颈癌。&&&
近年发现通过性交感染某些病毒如单纯疤疹病毒Ⅱ型、、等可能与宫颈癌发病有一定关系。综上所述，宫颈癌发病可能是多种因素引起的，至于各因素间有无协同或，尚待进一步研究。&
6 【组织发生和发展】
6.1 1.正常宫颈上皮的生理
宫颈上皮是由宫颈部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界。但此交接部并非恒定，当新生女婴在内受到-单位分泌的高影响时，柱状上皮向外扩展，占据一部分宫颈阴道部;当幼女期由母体来的雌激素消失后，柱状上皮退颈管内。和生育期，尤其是，雌激素增多使柱状上皮又外移至宫颈阴道部，绝经后雌激素水平低落，柱状上皮再度内移至宫颈管。这种内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接部称生理性鳞-柱交接部。在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区。&&&
在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有:①鳞状上皮化生:当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带柱状上皮下未分化储备开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所替代，此过程称鳞状上皮化生。化生的鳞状上皮偶可分化为成熟的角化细胞，但一般均为大小一致，形圆而核大的未成熟鳞状细胞，无明显表、中、底叁层之分，也无核深染、异型或异常分裂相。化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，镜检时见到两者间的分界线;又不同于不典型增生，因而不应混淆。宫颈管腺上皮也可鳞化而形成鳞化。②鳞状上皮化:宫颈阴道部鳞状上皮直接长人柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞状上皮化。鳞状上皮化多见于愈合过程中，愈合后的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别。&&&
6.2 2.宫颈癌的癌前病变
移行带区成熟的化生鳞状上皮(特征是细胞内有合成)对的刺激相对不敏感。但未成熟的化生鳞状上皮活跃，在一些物质(例如、、、、以及人乳头瘤病毒等)的刺激下，可不良，排列紊乱，异常，增加，形成样病变(CIN)。根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围，CIN分为:CINⅠ级，异型细胞局限在上皮层的下1/3;CINⅡ且级，异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3;CINⅢ级，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈。各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。级别越高发展为浸润癌机会越多;级别越低，退缩机会越多。&&&
6.3 3.宫颈浸润癌的形成
当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，或CIN继续发展，异型细胞突破上皮下基底膜，累及间质，则形成。&
7 【病理】
7.1 1.宫颈上皮内瘤样病变&&&
(1)宫颈不典型增生:镜下见底层细胞增生，从1～2层增至多层，甚至占据上皮大部分，且有细胞排列紊乱，核增大深染、分布不均等核异质改变。轻度时细胞异型性较轻，细胞排列稍紊乱;中度时异型性明显，细胞排列紊乱;重度时细胞显着异型，极性几乎均消失，不易与原位癌区别。&&&
(2)宫颈原位癌:又称上皮内癌。上皮全层极性消失，细胞显着异型，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂相。但病变限于上皮层内，基底膜未穿透，间质无浸润。异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状细胞替代，但腺体基底膜完整，称宫颈原位癌累及腺体。&&&
7.2 2.宫颈浸润癌&&&&
(1):占95％。鳞癌与在外观上无特殊差异，两者均可发生在宫颈阴道部或宫颈管内。&&&
1)巨检:宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈糜烂，随着病变逐步发展，有以下4种类型:&&&
①外生型:最常见。病灶向外，状如又称菜花型。脆，初起为，样或状隆起，继而发展为向阴道呵突出时菜花状赘生物，触之易。&&&
②内生型:癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯峡部。宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。&&&
③型:上述两型癌灶继续发展，癌组织脱落形成凹陷性溃疡或空洞 样形如火山口。&&&
&④颈管型:癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管;侵入宫颈及子宫峡部供血层以及到盆壁的，不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。&&&
①镜下早期浸润癌:原位癌基础上，在镜下发现小团似泪滴状。锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。镜下早期浸润癌的标准参见临床分期。&&&&
②宫颈浸润癌:指癌灶辉润间质的范围己超出可的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。根据细胞分化程度分3级:Ⅰ级，即角化性大细胞型。分化较好，癌巢中有多数角化现象，可见癌珠，核分裂相&2/高倍。Ⅱ级，即非角化性大细胞型。中度分化，达宫颈上皮中层细胞的分化程度，细胞大小不一，癌巢中无明显角化现象，核分裂相2～4/高倍视野。Ⅲ级，即小细胞型。多为未分化的小细胞(相当于宫颈上皮底层的未分化细胞)，核分裂相&4/高倍视野。&&& (
2)腺癌:占5～10％。&&&
1)巨检:来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。当癌灶长至一定程度即突向宫颈外口，常侵犯宫旁组织。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。病灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状。&&&&
2)显微镜检:有下列3型。&&&
&①粘液腺癌:最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞，镜下见腺体，腺腔内有乳头状突起，腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显，见核分裂相，细胞内含粘液。&&&
②宫颈恶瘤:又称偏差极小的腺癌。细胞貌似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多变，常含点状突起，浸润宫颈壁深层，并有间质包绕。&&&
③鳞腺癌:来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展故名。是储备细胞同时向腺癌和不典型鳞状上皮化生发展而成。两种上皮性癌在同一部位紧密结合，有时可见从一种上皮癌过渡到另一种癌。
8 【转移途径】
主要为直接蔓延及转移，血行转移极少见。&&&
8.1 1.直接蔓延
最常见。癌组织局部浸润，并向邻近及组织扩散。外生型常向阴道壁蔓延，宫颈管内的病灶扩张宫颈管并向上累及官腔。癌灶向两侧蔓延至主、阴道旁组织，甚至延伸到壁，晚期可引起阻塞。癌灶向蔓延侵犯膀恍或，甚至造成生殖道瘘。&&&
8.2 2.淋巴转移
当宫颈癌局部浸润后，即侵人，形成瘤栓，随引流到达局部淋巴结，在淋巴管内扩散。宫颈癌淋巴结转移分为一级组(包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结)及二级组(包括髂总，腹股沟深、浅及腹主旁淋巴结)。&&&
8.3 3.血行转移
很少见。可转移至肺、肾或等。
9 【临床表现】
9.1 1.症状
早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，与无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已者。有些宫颈管癌患者，病灶位于宫颈管内，宫颈阴道部外观正常，易被忽略而漏诊或。患者一旦出现症状，主要表现为:&&&&
(1)阴道流血:年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活后或后出血。出血量可多可少，根据病灶大小、侵及间质内的情况而定。早期流少，晚期病灶较大表现为多量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为、缩短、增多等。老年患者常绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，血量也多;内生型癌出血较晚。&&&
(2)阴道排液:患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染有大量脓性或米汤样恶臭。&&&&
(3)晚期癌的症状:根据病灶侵犯范围出现症状。病灶波及、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、时，患者诉、尿急、坠胀、、、下痛等;严重时导致输尿管梗阻、肾盂，最后引起。到了疾病，患者出现恶病质。&&&&
9.2 2.体征
宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部 无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同。外生型见宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，表面不规则，合并感染时表面覆有灰白色渗出物，触之易出血。内生型则见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。晚期由于癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，整个宫颈有时被空洞替代，并覆有灰褐色坏死组织，恶臭。癌灶浸润阴道壁见阴道壁有赘生物，向两侧旁组织侵犯，妇科检查们及两侧增厚，结节状，质地与癌组织，有时浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。&
10 【诊断】
根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科叁合诊检查，并采用以下辅助检查。&&&
10.1 1.宫颈刮片细胞学检查
普遍用于筛检宫颈癌。必须在宫颈移行带区刮片检查。光镜下读片需认真细致，以免漏诊及误诊。防癌涂片用巴氏染色，结果分5级Ⅰ级正常，Ⅱ级引起，Ⅲ级可疑，Ⅳ级可疑阳性，Ⅴ级阳性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片者应重复刮片检查，Ⅱ级涂片需先按炎症处理复涂片进一步检查。&&&&
10.2 2.碘试验
是将碘涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含糖原丰富，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本试验对癌无。然而碘试验用于CIN主要是识别宫颈病变的危险区，以便确定取材部位，提高诊断率。&&&
10.3 3.氮激光肿瘤固有荧光诊断法
根据与肿瘤亲和作用，利用内原有(即固有荧光)，通过传送(常用氮激光)激发病变部位，目测病灶组织与正常组织发出的不同颜色加以诊断:见宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性，提示有病变;出现蓝白色为阴性，提示无恶变。&&&
10.4 4.阴道镜检查
宫颈刮片检查Ⅲ级或Ⅲ级以上，或肿瘤固有荧光检测阳性患者，应在下，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变;并选择病变部位进行活组织检查，以提高诊断正确率。&&&
10.5 5.宫颈和宫颈管活组织检查
是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的。选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、肿瘤固有荧光检测、观察到的可疑部位取活组织作病理检查。所取组织既要有，又要有间质组织。若宫颈刮片为Ⅲ级或Ⅲ级以上涂片，阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。&&&
10.6 6.宫颈锥切术
当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作，并将切下的宫颈组织分成12块，每块作2-3张切片检查以确诊。但现在有多种辅助检查，再加上宫颈多点活检及宫颈管可代替绝大多数的宫颈锥切术，故目前己很少作诊断性宫颈锥切术。
确诊宫颈癌后，根据具体情况，进行胸部X线、淋巴造影、镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。&
11 【鉴别诊断】
宫颈糜烂或宫颈息肉均可引起接触性出血，外观难与CIN及Ia期宫颈癌相区别，应作宫颈刮片、阴道镜;荧光检查等，最后作活检以除外癌变。宫颈偶表现不规则阴道流血和白带增多，局部见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，需与宫颈癌鉴别，宫颈活检是唯一可靠的鉴别方法。宫颈乳头状瘤为良性病变，多见于妊娠期，表现为接触性出血和白带增多，外观乳头状或菜花状，经活检除外癌变，即可确诊。有时宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部，肉眼不易鉴别，需经病理检查才可确诊。此外，转移宫颈必须与相鉴别。
12 【预防】
主要应做好以作。
1.普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育，是减少宫颈癌发病率的有效措施。凡已婚妇女，特别是围妇女有异常或性交后出血者，应警惕生殖道癌的可能，及时就医。&&&
2.发挥妇女防癌保健网作用，定期开展宫颈癌的普查普治，每1～2年一次，做到早发现、早诊断和早治疗。凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者，应常规作宫颈刮片检查，有异常者应进一步处理。&&&
3.积极治疗中、重度宫颈糜烂;及时诊断和治疗CIN ，以宫颈癌的发生。&
13 【处理】
应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。&&&
13.1 1.宫颈上皮内瘤样病变
确诊为CIN Ⅰ级者，暂时按炎症处理，每3～6个月随访刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。为CIN Ⅱ级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每3～6个月随访一次。确诊为CINⅢ级者，主张行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。&&&
13.2 &2.宫颈浸润癌&&&
(1)手术治疗:证: Ⅰa～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全身情况能否耐受手术而定;患者根据术者及条件而定。&&&
Ⅰa1期:采用，正常者应予保留。&&&
Ⅰa2期:子宫根治术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。&&&
Ⅰb～Ⅱa期:采用子宫根治术及，卵巢正常者应予保留。&&&
(2)放射治疗:包括腔内及体外照射两方面:腔内照射多用后装治疗机，放射源为137铯 （137CS）、192铱(192Ir)等。体外照射多用直线加速器、60钴（60CO）。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内照射用于局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处的病灶。放疗并发症有炎和。近期反应一般多能;远期反应均在1～3年出现，主要为缺血引起直肠溃疡、狭窄及;甚至形成直肠阴道痰及等。预防措施是避免放疗过量及正确放置放射源。&&&
(3)手术及放射:适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。&&&
(4)化疗:宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤。常用的有效有、、、、、、、等，其中以顺铂疗效较好。一般采用联合化疗。治疗鳞癌常用的有:PVB方案(顺铂、长春新碱与博莱霉素)与BIP方案(博莱霉素、异环磷酰胺与顺铂)。治疗腺癌有:PM方案(顺铂与丝裂霉素)与FIP(氟尿嘧啶、异环磷酰胺与顺铂)。化疗途径可采用或介人化疗 (超选择性动脉化疗)。&
14 【预后】
与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后好。晚期病例的主要死因有①尿毒症:肿瘤压迫双侧输尿管引起;②出血:癌灶侵犯大血管而引起;③感染:局部或;④恶病质:全要器官转移或全身衰竭而死亡。&
15 【随访】
宫颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随访的重要性，并核对通信地址。随访时间:一般在出院后第1年内，出院后1个第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次。出院后第3～5年，每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和。&
16 【宫颈癌合并妊娠】
较少见。国内报道占宫颈癌的9.2～70.5‰。或妊娠期出现阴道流血均需常规作阴道窥器检查，若宫颈有可变应作宫颈刮片细胞学检查、荧光检查、阴道镜检查、宫颈活检，以免漏诊和误诊。时宫颈锥切术可导致母亲与胎儿的不良后果，因此仅应用于阴道镜检查异常和宫颈细胞学检查高度怀疑宫颈癌者，且手术时间应选择在妊娠。妊娠早期宫颈锥切术的率高达33％以上。必须指出，妊娠期宫颈鳞-柱交接部因受高雌激素影响而外移，移行带区的基底细胞出现不典型增生，可类似原位癌病变，不必处理，产后能恢复正常。&&&
宫颈癌Ⅰa期合并妊娠的处理，目前国内尚无成熟意见。国外根据宫颈锥切术后的病理诊断所采用的治疗方法可供参考:
①Ⅰa1间质浸润深度&3mm，无浸润者，可维持妊娠至足月，经阴道分娩;若不需育者，于产后6周行全子宫切除术。
②Ⅰa2期:间质浸润深度为3～5mm，伴脉管浸润者，妊娠也可维持至足月。分娩方式采用剖宫产，同子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。&&&
宫颈癌 Ⅰb期合并妊娠一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。&&&
宫颈癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠者，先行体外照射，待胎儿后再给腔内放疗;者，应先剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗。相关文献
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宫颈癌放疗后病灶组织坏死怎么办_宫颈腺癌
状态：就诊前
可以进行阴道冲洗，预防感染，坏死组织放疗后会子宫坏死脱落。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
非常感谢您的回复，我还想请教：一般情况下要多长时间才能恢复？吃活血化瘀的中药有帮助吗？我当初放疗时没及时冲洗，到放疗后期才知道严重性，现在病灶部位形成了一个凹陷的坑，我用开水加一点点盐等水放温后冲洗可以吗？
使用一般白水即可。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
马大夫你好：
我近一个多月每天一直坚持在家阴道冲洗。
我元月10日又去北京复检了，，CA199值87，CEA,5.1,又做了活检，结果是有大量坏死组织和炎性渗出物，还做了PETCT，医生说继续观察。
19日我去我当地医院冲洗，冲洗的医生说里面有腥臭味，阴道也有少量红点，看起来炎症很厉害，给我用了加碘伏的水冲洗后放进去一片甲硝唑，我现在急切想向你求诊一下，我这样冲洗能消除炎症吗？需要每天冲洗吗?希望你给我个建议，怎样才能治好我这样的炎症和坏死物。
状态：就诊前
马大夫：我后装加了一次，会不会是放疗过度，放疗过度会引起什么症状呀
到门诊检查看一下；是否过度请教放疗科医生；
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
马水清大夫通知停诊:号-12月4号停诊
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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马水清，男，主任医师，教授，1964年10月出生，北京籍。
1989年北京医科大学医学专业毕业；1997...
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（cervical cancer）是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为50～55岁。近40年由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。
1．鳞状细胞浸润癌& 占宫颈癌的80%～85%。
（1）巨检：微小浸润癌肉眼观察无明显异常，或类似宫颈柱状上皮异位。随病变发展，可形成4种类型（图30-4）。
（1）外生型&&& （2）内生型&&& （3）溃疡型&&& （4）颈管型
图30-4& 宫颈癌类型（巨检）
1）外生型：最常见，癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆，触之易出血。常累及阴道。
2）内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，宫颈表面光滑或仅有柱状上皮异位，宫颈肥大变硬，呈桶状。常累及宫旁组织。
3）溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状。
4）颈管型：癌灶发生于宫颈管内，常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。
（2）显微镜检：
1）微小浸润癌：指在原位癌基础上镜检发现小滴状、锯齿状癌细胞团突破基膜，浸润间质。诊断标准见临床分期（表30-1）。
原位癌（浸润前癌）
宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）
镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为ⅠB
间质浸润深度＜3mm，水平扩散≤7mm
间质浸润深度3～5mm，水平扩散≤7mm
肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶＞ⅠA2
肉眼可见癌灶最大径线≤4cm
肉眼可见癌灶最大径线＞4cm
肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3
无宫旁浸润
有宫旁浸润
肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无功能
肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁
肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能
肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和（或）超出真骨盆
2）浸润癌：指癌灶浸润间质范围超出微小浸润癌，多呈网状或团块状浸润间质。根据癌细胞分化程度可分为：Ⅰ级为高分化鳞癌（角化性大细胞型），大细胞，有明显角化珠形成，可见细胞间桥，细胞异型性较轻，无核分裂或核分裂＜2/高倍视野。Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），大细胞，少或无角化珠，细胞间桥不明显，细胞异型性明显，核分裂象2～4/高倍视野。Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞，无角化珠及细胞间桥，细胞异型性明显，核分裂象＞4/高倍视野。
2．腺癌& 占宫颈癌15%～20%。
（1）巨检：来自宫颈管内，浸润管壁；或自宫颈管内向宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向宫颈管内生长时，宫颈外观可正常，但因宫颈管膨大，形如桶状。
（2）显微镜检：主要组织学类型有2种。
1）黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。
2）恶性腺瘤：又称微偏腺癌（MDC），属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。
3．腺鳞癌& 占宫颈癌的3%～5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。
【转移途径】
主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。
1．直接蔓延& 最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及宫腔；癌灶向两侧扩散可累及主韧带及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。
2．淋巴转移& 癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。
3．血行转移& 极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
【临床分期】
采用国际妇产科联盟（FIGO）的临床分期标准（表30-1）。
表30-1& 宫颈癌的FIGO临床分期
原位癌（浸润前癌）
宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）
镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为ⅠB
间质浸润深度＜3mm，水平扩散≤7mm
间质浸润深度3～5mm，水平扩散≤7mm
肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶＞ⅠA2
肉眼可见癌灶最大径线≤4cm
肉眼可见癌灶最大径线＞4cm
肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3
无宫旁浸润
有宫旁浸润
肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无功能
肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁
肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能
肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和（或）超出真骨盆
临床分期在治疗前进行，治疗后不再更改（图30-5）。
Ⅰ期 &&&&&&&&&&&&&&&&ⅡA期
ⅢB期& &&&&&&&&&&&&ⅢA期
ⅢB期&&&&&&&&& &&&&Ⅳ期
图30-5& 宫颈癌临床分期示意图
早期常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：
（1）阴道流血：早期多为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵蚀大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌出血较晚。
（2）阴道排液：多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭排液。晚期患者因癌组织坏死伴，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
（3）晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及；晚期可有、恶病质等全身衰竭症状。
2．体征& 原位癌及微小浸润癌可无明显病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔状。
根据病史、症状和检查并进行宫颈活组织检查可以确诊。确诊后根据具体情况选择胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、B型超声检查及CT、MRI、PET等影像学检查。
1．宫颈刮片细胞学检查& 是筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材（见第一节）。
2．宫颈碘试验& 正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。
3．阴道镜检查& 宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。
4．宫颈和宫颈管活组织检查& 为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最可靠依据。宫颈有明显病灶，可直接在癌灶取材。宫颈无明显癌变可疑区时，可在转化区3、6、9、12点4处取材或在碘试验、阴道镜下取材做病理检查。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
5．宫颈锥切术& 适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为原位癌需确诊者。可采用冷刀切除、环形电切除（LEEP）或冷凝电刀切除，切除组织应作连续病理切片（24～36张）检查。
根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。
1．手术治疗& 手术优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期（ⅠA～ⅡA期）患者。
①ⅠA1期：选用全子宫切除术；
②ⅠA2期：选用改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；
③ⅠB～ⅡA期：选用根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，髂总淋巴结有癌转移者，作腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，ⅠA1期可行宫颈锥形切除术；ⅠA2～ⅠB1期、肿瘤直径＜2cm者可行根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。
2．放射治疗& 适用于：
①ⅡB～Ⅳ期患者；
②全身情况不适宜手术的早期患者；
③宫颈大块病灶的术前放疗；
④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。放射治疗包括腔内照射及体外照射。腔内照射采用后装治疗机，放射源为137铯（Cs），192铱（Ir）等，用以控制局部原发病灶。体外照射多用直线加速器、60钴（Co）等，治疗宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶。早期病例以局部腔内照射为主，体外照射为辅；晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。
3．化疗& 主要用于晚期或复发转移的患者，近年也用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用抗癌药物有顺铂、卡铂、博来霉素、丝裂霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。常采用以铂类为基础的联合化疗方案，如BVP（博来霉素、长春新碱与顺铂）、BP（博来霉素与顺铂）、FP（氟尿嘧啶与顺铂）、TP（紫杉醇与顺铂）等。可采用静脉或动脉灌注化疗。
宫颈癌治疗后复发50%在1年内；75%～80%在2年内。治疗后2年内应每3个月复查1次；3～5年内每6个月复查1次；第6年开始每年复查1次。随访内容包括盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部X线摄片及血常规等。
1．普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。
2．重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。
3．积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，阻断宫颈浸润癌发生。
4．健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查，作到早发现、早诊断、早治疗。
5．经卫生部妇幼保健与社区卫生司批准、为期10年（）的中国宫颈癌防治工程，已于2007年7月正式启动。目标有三，在10年内使所覆盖的人群对宫颈癌防治知晓率达到90%以上；宫颈癌发病率降低50%；宫颈癌死亡率降低50%。推荐最佳筛查方案和一般筛查方案（详见409页图43-6）。
A 最佳筛查方案
B 一般筛查方案
C 最基本筛查方案
图43-6& 宫颈癌筛查方案
高危型HPV-DNA检测可与细胞学方法联合应用。高危型HPV-DNA阳性、细胞学阳性，或仅细胞学阳性，均应行阴道镜检查及宫颈多点活组织检查；细胞学阴性、高危型HPV-DNA阳性，应每年至少随访一次，可用中药保妇康栓阴道给药，初步观察有一定疗效。
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