赵金营 李才政（界首市第一人民医院 安徽界首 236500）
【中图分类号】R743.33 【文献标识码】A【文章编号】（8-02
【摘要】目的 探讨年轻脑梗塞患者头颈部CTA检查结果对发生脑梗塞的影响程度。方法& 选择可疑脑梗塞患者经颅脑CT或颅脑MRI确诊脑梗塞患者，于入院后5&15天给予头颈部CTA检查，并采取NASCET的分级标准对狭窄程度评估。结果& 年轻脑梗塞患者头颈部CTA均发现不同程度血管病变。结论& CTA能发现年轻脑梗塞患者血管狭窄程度和病因并提供确切治疗依据。
【关键词】脑梗塞& 年轻患者& 头颈部CTA
&&&&&&& Clinical analysis the results of CTA of young patients with cerebral
&&&&&&& 【Abstract】　Objective To analysis the results of CTA and to judge the occurrence with cerebral infraction of young patients.Methods The young patients were diagnosed by CT and MRI of head with suspected cerebral infraction.They would be examined by CTA during 5-15 days in hospital& and be& evaluated the degrees of stenosis by the criteria of North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET).Results The different degrees of stenosis was found in all the young patients with cerebral infraction.Conclusion CTA can find the degrees and causes of stenosis with cerebral infraction of young patients and provide precise treatment.
&&&&&&& 脑梗塞在脑血管疾病中最常见，致死率或致病率较高发病年龄趋于年轻化。目前众多临床工作者把病因过多的归咎于血液成分改变及凝血状态的变化，相对忽略了血管本身的病变因素，以至于延误了部分患者进一步治疗的最佳时机。现将我院2011年7月到2012年7月收治的27例年轻脑梗塞患者头颈部CTA结果分析如下：
&&&&&&& 一.&资料与方法
&&&&&&& 1.&一般资料&
&&&&&&& (1)病例入选标准：年龄30-50岁，平均年龄（37&2.3）岁，临床诊断为脑梗塞。符合2001年全国第六届脑梗死学术会议制定的脑梗死诊断标准[1]。所有患者均经CT或MRI排除脑栓塞.入院后常规给予血常规、血生化、心电图等检查，头颈部CTA检查时间为入院后5-15天。
&&&&&&& (2)临床资料：本组病例男22例，女5例；表现左侧偏瘫12例，右侧偏瘫10例，单肢瘫痪2例，三肢瘫痪1例，球麻痹2例；合并有&糖尿病&5例，&高血压病&6例。
&&&&&&& 2.设备与方法&
&&&&&&& (1)扫描：设备为德国西门子公司SOMATOM Sensation 64层螺旋CT机，使用扫描层厚0.75mm*64的探测器无间距容积扫描。机架转速0.33s/360。管电压120kV，管电流120mAs，螺距1.2。常规平扫后再去扫描，从肘前静脉注射，使用双筒高压注射器及对比剂自动跟踪技术，对比剂为碘海醇（350mgI/mL），先注入少量造影剂（一般20ml），固定于C4水平以2s/帧连续扫描，测量颈总动脉造影剂浓度达到峰值时间，使用CT专用双筒高压注射器以4.5ml/s流率静脉团注，碘海醇70-90ml,协助患者将头部置于特定头架中，严格固定后开始扫描，扫描时将平扫与增强2次扫描的位置，层面中心及视野完全保持一致。
&&&&&&& (2)图像后处理：将原始数据利用CT工作站（ADW4.4）进行数字减影处理，再通过容积再现（VR）,最大密度投影（MIP）,多平面重组（MPR）及高级血管分析（AVA）对头部血管进行重建，分析及诊断。
&&&&&&& (3)图像分析：所有图像均经两位有经验的医师进行双盲法评估，有争议时经讨论达成共识。
&&&&&&& (4）血管病变评估：根据病变狭窄严重程度对血管进行分级。采用NASCET的分级标准[2]：轻度狭窄小于50%，中度50%-69%，重度70%-89%，闭塞前病变大于等于90%，完全闭塞为100%。将颈动脉分为颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉分叉处。颈内动脉分为颈段、岩骨段、海绵窦段、及颅内段。将椎动脉分为颈段、椎骨段、枕段、颅内段；大脑中动脉分为：M1-M5段。大脑前动脉分为A1-A5段。大脑后动脉分为P1-P4段。
&&&&&&& 二. 结果
&&&&&&& 本组病例共检出完全性闭塞2例，右侧颈内动脉闭塞1例（男），右侧大脑中动脉闭塞1例（女）。&烟雾病&2例（男1女1）。左侧颈总动脉虹吸部动脉瘤1例（男）。
&&&&&&& 血管狭窄共40处：①重度狭窄13处，占32.5%。其中：左侧椎动脉狭窄4例（男），右侧2例（男），右侧椎动脉起始部1例（男）。左侧颈内动脉狭窄1例（男），右侧颈内动脉近段1例（男）；右侧大脑中动脉M3段1例（女）；两侧大脑前动脉1例（男）。②中度狭窄20处，占50%。其中：左侧椎动脉近段1例（男），右侧椎动脉颅内段4例（男），两侧椎动脉阶段性狭窄1例（男），左侧大脑中动脉水平段2例（男1女1），右侧大脑中动脉狭窄1例（男），右侧大脑中动脉M1段2例（男），左侧大脑中动脉主干1例（男），右侧大脑后动脉狭窄2例（男），右侧大脑后动脉2例（男），左侧大脑后动脉2例（男），右侧大脑前动脉起始部2例（2），左侧颈外动脉1例（男）。③轻度狭窄5处，占12.5%。其中：左侧椎动脉颅内段点状钙化斑块1例（男），两侧颈内动脉分叉处1例（男），右侧颈内动脉起始部1例（男），右侧颈内动脉分叉处1例（男），左侧颈内动脉分叉处1例（男）；两侧颈总动脉及颈内动脉1例（男）。
&&&&&&& 三. 讨论
&&&&&&& 脑梗塞是指局部脑组织包括神经细胞、角质细胞和血管由于血液供应缺乏而发生的坏死。原因由以下三个方面：①血管方面；②血液成分的改变；③血流改变。而常见的血管病变是动脉粥样硬化和在此基础上发生的血栓形成。其次是高血压伴发的脑小动脉硬化。其他包括：血管发育异常：如先天性动脉瘤，血管畸形；脉管炎，风湿热，结核病，钩端螺旋体病，动脉内膜炎，动脉炎等；动脉粥样硬化性脑梗死50岁以前发病者仅占动脉硬化性脑梗死的8%左右[3]。而其他原因所致在50岁以前发生脑梗死者所占比例较高，目前尚无具体统计学数据。
&&&&&&& CTA能清楚显示头颈部血管的软斑和硬斑，管腔狭窄程度与及有无血管闭塞等；且有无创、简单、快捷、有效、经济等特点。有更高的时间和空间分辨率，更长的解剖覆盖范围，强大的后后处理功能，其血管成像质量显著提高。能对年轻中、重度血管狭窄者及时发现，给进行血管成形术及内膜切除术提供初步依据，从而有效降低缺血脑卒中的发病。但其对侧支循环显示程度远不如DSA全面清晰，对需要血管内介入治疗的患者需要进一步做DSA检查。
&&&&&&& 本组结果可以看出所有脑梗塞患者均存在不同程度的血管病变，其发病过程难以用动脉硬化所致管腔狭窄解释；由于年轻脑梗塞患者病后要求康复质量高，因此患者入院后不能仅按动脉粥样硬化、血液粘稠度增高、高脂血症等常见因素给予治疗和检查。要及时考虑到血管本身的病变因素：如脉管炎、动脉内膜炎、动脉炎等积极给予CTA检查，发现血管狭窄的存在及时支架植入及病因治疗。这样能有效延缓血管本身的病理化进程，狭窄部分血管的血流量得到有效恢复。以使部分脑梗塞患者功能恢复得到有效提高，病后生存质量得到有效改善。
&&&&&&& 综上所述：对年轻脑梗塞患者进行头颈部CTA检查可切实帮助早期明确病因，早期给予相关治疗，延长患者的生命有极为积极的作用。广大临床工作者应引起高度重视，对此类患者予以常规检查。
参 考 文 献
[1]贝政平.内科疾病诊断标准.3版.北京：科学出版社，.
[2]North Americon Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET) Steering Committee.Stroke. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.Methods,Patient characteristics,and progress,):711-720.
[3]史玉泉.实用神经病学.2版.上海：科学技术出版社，，636.
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我有个问题需要问您，几个医生都建议做造影，为什么您不做呢，一年多的时间居然还没有做，这是非常不负责任的，从你的描述来看，应该是需要做的，不要因为自己的理解而耽误了自己家人的疾病。
请把CTA发来，我要看一下
医生郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，医生建议仅供参考，具体诊疗请一定要在医生的指导下进行。
刚出差回来，才看到您的回复，非常感谢！！CTA的片子我尝试的用照相机拍，效果太差了，
CTA报告内容上次给您发过，对诊断帮助不大吗？如果挂您的号去宣武做造影，需排队等候吗？大约多长时间？谢谢！！
CTA报告内容：
右侧颈内动脉海绵窦段、虹吸段管壁可见多发大小不等硬化斑块，血管腔狭窄约50%。
双侧颈内动脉起始端管壁可见钙化灶，管腔狭窄约25%。
左侧颈内动脉海绵窦段、虹吸段及床突段管壁可见多发大小不等的硬化斑块。血管腔狭窄程度约75%。
双侧大脑前、中、后动脉及椎基底动脉未见明显异常征象。双侧后交通动脉显影。
脑静脉回流呈均衡型。双侧枕窦显影，远段与直窦相连，近端汇入乙状窦与颈静脉球移行区。双侧颈内静脉与颈静脉球较横窦、乙状窦粗大。
上矢状窦、下矢状窦、直窦形态尚可，管腔内未见明显充盈缺损。
双侧颈静脉球达蜗窗龛层面。右侧颈静脉球与下鼓室相通，其间未见完整骨板分隔。
双侧外耳道通畅，各壁骨质未见异常改变。鼓膜不厚。乳突呈气化型，乳突峰房、乳突窦及鼓室内未见异常密度影。听小骨形态尚可，锤砧关节及砧镫关节对位良好。耳蜗、前庭、半规管及面神经管各段未见明显异常征象。双侧前庭导水管未见扩大。双侧内耳道对称，未见狭窄及扩张。双侧乙状窦无前移，双侧颅中窝低位。
印象：双侧颈内动脉粥样硬化
双侧枕窦显影，双侧颈内静脉较横窦、乙状窦粗大
右侧颈静脉球与下鼓室之间无完整骨板分隔
双侧颅中窝低位。
我还是需要看到片子，因为从您的描述来讲，似乎耳鸣与血管的病变不是太相关，血管的狭窄程度也不见得很重，最好做造影明确诊断，再考虑血管与耳鸣是否相关，血管是否需要进一步的治疗，依您的这种情况，我们恐怕不能收，我们医院住院非常困难，诊断不明确只是来造影的话不值得住到我们医院，其他医院也可以完成，医疗资源有限，只能先照顾需要手术的病人，抱歉
医生郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，医生建议仅供参考，具体诊疗请一定要在医生的指导下进行。
焦大夫您好，我将核磁照片（23张）和颞骨CTA照片（55张）上传给您，希望对您诊断病情有帮助，因我们是外行只好将所有照片拍摄，让您费心了，非常感谢！！
& 2015 好大夫在线您当前所在位置： >
脑血管中心
&文/张永力 石祥恩 孙玉明 刘方军
【摘要】目的结合文献对海绵窦段颈内动脉瘤的手术方式、手术指证及影响疗效的因素进行分析。方法13例海绵窦段动脉瘤患者，其中大型、巨型动脉瘤12例，中型1例。13例均行颅内外高流量搭桥及动脉瘤孤立术。结果术后检查搭桥血管12例通畅，1例闭塞。8例术后无神经功能障碍加重。5例术后出现严重并发症，其中2例恢复到GOS评分4分，3例3分。动脉瘤均不显影，CT上可见血栓形成。结论颅内外搭桥辅助下颈内动脉海绵窦段动脉瘤孤立术是治疗颅内巨大动脉瘤的较好方法。
【关键词】颅内动脉瘤；颈内动脉；海绵窦；颅内外搭桥
颈内动脉海绵窦段动脉瘤，由于其部位的原因，直接手术夹闭十分困难，临床表现和手术治疗方法比较特殊。现将我科2006年10月到2010年3月收治的13例手术治疗病例报告如下，对处理方法及相关问题进行探讨。
资料与方法
1．一般资料：女12例，男1例。年龄11-69岁，25岁以下3例，50岁以上9例，中位数年龄55岁。右侧7例，左侧5例，双侧1例。单发动脉瘤10例，多发动脉瘤（2个）3例，2例为同侧，1例为双侧海绵窦动脉瘤。病史12d-30年，1年以上者5例，1年以下者8例，平均43个月。2例为外伤后头痛行CT发现。
2．临床表现：头痛7例，恶心呕吐3例，视力视野障碍4例，面部麻木2例，鼻部不适1例，眼睑下垂、眼球活动障碍3例，复视2例。1例蛛网膜下腔出血（SAH）史，为合并的颈内动脉眼动脉段大型动脉瘤破裂出血，余病例无SAH史。
3．影像学所见：术前均行CT（图la）、MRI、DSA（图lb）检查。6例在我院行DSA检查，并行交叉循环造影，显示前交通动脉及后交通动脉代偿情况，其中1例行球囊闭塞试验阴性。共发现13例16个动脉瘤。动脉瘤直径7-35mm，其中巨大动脉瘤11例，大型动脉瘤1例，中型动脉瘤1例。巨大动脉瘤在CT及MRI上均呈巨球型，10例位于鞍旁，1例太部分位于鞍内、小部分位于海绵窦内。6例显示有瘤内血栓；均无钙化。1例合并鞍上C2段动脉瘤有环形钙化，并有SAH。DSA显示动脉瘤多呈椭圆球形，2例因瘤内血栓显示动脉瘤呈蛇形。1例为双侧海绵窦段动脉瘤，2例为合并同侧眼动脉段动脉瘤。
4．手术前准备：术前均行Matas训练，直到每次可以能够耐受30min以上，以提高脑血管代偿能力，增加手术安全性。术前行DSA，包括双侧颈内动脉、一侧椎动脉、患侧颈外动脉、颈总动脉选择性造影，并行压迫患侧颈动脉的对侧颈内动脉及椎动脉造影，了解前交通动脉和后交通动脉开放情况，l例行患侧颈内动脉球囊闭塞试验，结果阴性。经压颈训练后，患者均能够达到压迫30min以上，无神经功能障碍。取桡动脉者行Allen试验，均阴性。自2009年起病例开始围手术期口服阿司匹林。
5．手术方式及方法：13例均采用颅内外动脉高流量搭桥+动脉瘤孤立术。脑电及体感诱发电位（SEP）监测。均采用翼点人路，并同时行同侧颈部胸锁乳突肌前斜切口显露颈动脉。两组医生同时行移植血管取材及颈部、头部手术。4例取桡动脉，9例取同侧小腿大隐静脉，长度15-20cm。颈部显露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉起始部。供体动脉12例选择颈外动脉主干（甲状腺上动脉或面动脉以上），2010年最近l例选择颌内动脉。翼点开颅，显露颈内动脉系统受血靶血管，3例选择颈内动脉后交通动脉以近C2段，l例为大脑中动脉M1段。自2008年7月起8例采用大脑中动脉M2颞支、l例选取颞侧M3段分支为受血靶血管。结扎面动脉分支以远颈外动脉，将移植血管用肝素盐水冲洗压力扩张后和颈外动脉主干近心端行端端间断吻合，大隐静脉注意静脉瓣血流方向，将其远心端和颈外动脉断端端端吻合。通过耳前皮下隧道将移植血管导入侧裂深方，和受血靶血管行端侧吻合。吻合期间以肝素盐水冲洗吻合口。吻合时间30-40min。吻合期间提高血压20-30mmHg。检查吻合通畅（图1c，d），远端充盈良好后结扎颈内动脉起始部，紧贴前床突夹闭动脉瘤远端颈内动脉。关颅前罂粟碱盐水浸泡术野。硬膜缝合，移植血管进入处适当敞开，硬膜外留置引流管。肌肉骨瓣均松解敞开，以防压迫移植血管。
6．术后处理：术后均行CT检查，近1年来术后第2天行CTA检查，了解搭桥血管通畅情况。部分病例口服阿司匹林，早期病例皮下注射低分子肝素。观察引流液及颞部移植血管的搏动情况。给予补液、扩容、尼莫地平，ICU控制血压在正常水平。如出现术后血肿及大面积脑水肿、脑梗死，及时手术处理。
1．临床结果：术后6例无神经功能障碍，术前症状好转。2例术后一过性肌力下降及失语，出院时完全恢复正常。5例发生较严重并发症，其中4例为2008年以前手术病例：第1例为颈外动脉一桡动脉一大脑中动脉Ml段搭桥+动脉瘤孤立术患者，术后10d发生严重脑水肿，出现偏瘫、高颅压，经脱水治疗后逐渐好转，肌力恢复到Ⅳ级；第2例为术前脑积水患者，行颈外动脉一桡动脉一颈内动脉C2段搭桥+颈内动脉颈段结扎、动脉瘤夹闭术，术后恢复良好，但术后27d因颅内感染行腰穿置管引流2d后发生脑疝，经脑室外引流、气管切开等治疗后逐渐好转，肌力恢复到V级；第3例为颈外动脉一大隐静脉一大脑中动脉M1段搭桥、动脉瘤孤立患者，术后血压稍高、出现恶性脑水肿、脑疝，行去骨瓣减压、气管切开，2个月后神志逐渐恢复，遗留偏瘫；第4例为颈外动脉一大隐静脉一颈内动脉C2段搭桥，术中发现颈内动脉硬化明显，术后高血压，脑疝，CT显示脑水肿及硬膜下血肿，行血肿清除、颈内动脉吻合口修补、去骨瓣减压、气管切开等，术后第2天清醒，后发生肺部感染。出院时遗留下肢瘫痪、动眼神经麻痹。第5例为2009年手术69岁严重动脉硬化病例，术后发生搭桥血管血栓形成，经再次手术清除血栓、重新吻合、去骨瓣减压，术后再次发生搭桥血管闭塞，额颞叶局限性梗死，后经保守治疗逐渐好转，遗留偏瘫失语。后4例均为60岁以上患者，术中见动脉硬化斑块明显，2例术后发生高血压。1例14岁患者术中发现颅内静脉异常增多，桥静脉丰富，术中发现脑压异常增高，探查发现硬膜下血肿，来自纵裂。经压迫后止住。术后CT发现血肿量增加，再次开颅扩大骨窗，见纵裂内血肿，桥静脉多处断裂汹涌出血，经压迫后逐渐止住，术后恢复良好，无神经功能障碍。最终临床结果，格拉斯哥预后评分（GOS）：5分8例，4分2例，3分3例。优良率77%（10/13）。致残率23%（3/13）。
2．影像结果：术后均行头颅CT检查，显示巨大动脉瘤内密度增高，血栓形成（图le）。6例脑内正常，无出血及脑梗死、脑肿胀。2例发生术后血肿，其中1例为纵裂血肿（远隔部位），1例为近吻合口处颈内动脉破裂。l例术后4d出现大面积脑水肿，行手术治疗。1例术后10d脑水肿加重，保守治疗后好转。1例术后CT显示额颞叶脑梗死，CTA显示搭桥血管闭塞，行搭桥血管疏通、去骨瓣减压。2例手术区周围脑水肿，缺血，逐渐消退。9例行CTA检查，4例行DSA检查，12例显示搭桥血管通畅（图1f），1例未显影，触诊搭桥血管搏动消失。
颈内动脉海绵窦段动脉瘤一般症状不明显，如动脉瘤巨大，可能压迫周围动眼神经及三叉神经，进一步可压迫视神经，出现相应的临床表现，如眼球活动障碍、上睑下垂、三叉神经痛或感觉减退、视力下降等。以往对Willis环代偿良好的患者多采用颈内动脉球囊栓塞或结扎治疗。但随着颅内外搭桥手术的再度兴起和手术技术的提高，颅内外搭桥后孤立颈内动脉海绵窦内动脉瘤成为较合理的治疗手段。
1．海绵窦段动脉瘤的手术指征：颈内动脉海绵窦段动脉瘤一般症状较少，由于部位的原因，发生SAH的概率较低，动脉瘤破裂的机会较少。一般认为无症状的海绵窦内动脉瘤可以保守治疗。但对于大型和巨大型动脉瘤，往往有压迫症状，一般有头痛等硬膜刺激症状，是否需要手术治疗，值得商榷。大型和巨大型动脉瘤，往往为梭形动脉瘤，颈内动脉壁扩张成为动脉瘤的一部分。由于血流动力学的改变，形成湍流，容易发生附壁血栓，而部分动脉瘤为夹层动脉瘤，更容易血栓形成。本组12例大型巨大型动脉瘤，6例含有瘤内血栓。因此这种血栓性动脉瘤，容易发生各种栓塞事件。文献报道，海绵窦内巨大血栓动脉瘤还可能造成颈内动脉闭塞。巨大动脉瘤还可造成骨质的破坏，发生致命性的鼻衄，导致灾难性的后果。巨大动脉瘤尤其是梭形动脉瘤，体积可以逐渐增大，扩展到眼动脉段，造成自发性蛛网膜下腔出血。完全位于海绵窦内的动脉瘤也可发生致命性颅内出血。海绵窦内巨大动脉瘤破裂出血可能形成颈内动脉海绵窦瘘和海绵窦血肿，进而产生一系列病理改变。基于以上原因，我们认为，对于巨大和大型海绵窦内颈内动脉瘤，尤其是含有血栓的动脉瘤，仍应积极进行手术治疗。患者巨大的心理压力和对手术的诉求也是选择手术治疗的因素之一。
2．手术方式的选择及颅内外搭桥手术的指证：少数接近眼动脉的海绵窦段中小型动脉瘤可以直接夹闭。但对于大型巨大型动脉瘤，由于位于海绵窦内，瘤颈宽阔或无动脉瘤颈，无法直接手术夹闭。多数采用载瘤动脉闭塞或孤立术治疗。采用血管内治疗，球囊闭塞颈内动脉，对部分患者适用，但牺牲一侧颈内动脉，可能导致患侧脑供血不足，甚至发生脑梗死。但即使Matas试验和球囊闭塞试验阴性的患者，仍有可能发生脑梗死。牺牲一侧颈内动脉，也使以后脑卒中的发生率提高，由于血流动力学的原因，还可能导致同侧动脉瘤发生率增加。因此我们认为，在技术条件允许的情况下，对脑血管代偿功能不足的患者和一部分条件较好适合行颅内外搭桥手术的患者，应该先行颅内外高流量搭桥术，再行动脉瘤孤立术，结扎颈内动脉起始部，夹闭颈内动脉C2段。由于血流的明显减少，动脉瘤会很快血栓、闭塞，并随着病程，体积逐渐缩小，直到消失，压迫症状也会逐渐减轻。当然，搭桥手术也会产生相应的并发症，可能加重患者的神经功能障碍，因此如何提高手术的安全性，也是决定是否采取搭桥手术的因素之一。
3．影响疗效的因素：（1）年龄：随着年龄的增长，动脉硬化、高血压、糖尿病等老年病的发生率大大增加，搭桥手术的成功率逐渐降低。本组3例术后GOS3分患者均在60岁以上，有明显动脉硬化、高血压、高血脂，术中见大脑中动脉斑块明显，虽然造影未见狭窄，但斑块造成搭桥血管不通畅，或吻合口破裂。而2例GOS4分患者，年龄较轻，术后虽然发生偏瘫等，出院前均逐渐恢复到肌力Ⅳ级左右。（2）抗凝及抗血小板药物的使用：根据国外文献及颅内外支架成型术的经验，我们术后给予抗凝和抗血小板药物。根据我们近60例搭桥手术的经验，小分子肝素的应用应该慎重，发生术后血肿的可能性较大。而对于阿司匹林，术中观察，开颅时渗血较多，应该仔细止血，而对于颅内出血影响较小，关颅时都可达到彻底止血，术后继续口服，也没有发生颅内血肿。留置引流管、及时行头颅CT检查，如果发现出血增加，要及时停止使用。术后移植血管闭塞的原因很多，而抗凝和抗血小板药物的使用不当是原因之一。新型、安全的抗凝药物，可能会避免颅内出血，而又提高移植血管的通畅率。（3）供体血管、移植血管及受血靶血管的选择和处理：颈内动脉的急性闭塞，可能导致大面积脑梗死。梗死面积和脑血管的代偿能力有关。如前后交通动脉和皮层吻合的情况。因此需要采取高流量血管搭桥（〉50ml/min），可以保证充足的血流量，通畅率也较高。供体血管一般采用颈外动脉主干或颈内动脉，但采用颈内动脉口径过粗，而且使颈内动脉阻断时间延长。采用面动脉或甲状腺上动脉以上颌颞干，能够满足血流量的供应。我们一般采用端端吻合，由于颈外动脉代偿丰富，不会造成头面部缺血，较之端侧吻合，血流量大，不易形成涡流而闭塞。近来我们对合适病例采用颌内动脉作为供体动脉，血流量高于颞浅动脉，而且移植血管取材明显缩短，大部分位于颅内，供血更直接，通畅率更高。但对搭桥技术的要求较高，且需要断颧弓，创伤较大。移植血管的选择和供血量也有关。可选择的移植血管包括桡动脉、尺动脉、胃网膜动脉、大隐静脉、人造血管等。桡动脉能够提供50-150ml/min的血流量，缺点是容易痉挛，术中采用压力扩张可以减少痉挛的发生。在某些患者，如儿童、女性等，还存在长度和直径不足的问题，不适合采取。术前要行Allen试验，了解尺动脉的代偿情况。大隐静脉管径较粗，长度充分，在儿童和身材矮小的女性患者是惟一的选择。大腿大隐静脉条件较好，静脉瓣较少，管径粗而均匀，血流量可以达到100-200ml/min，但取材比小腿困难。小腿大隐静脉可能发生静脉曲张、静脉瓣功能不全，导致术后搭桥血管闭塞。大隐静脉移植血管也有血管痉挛的可能，我们在术后造影复查中也能发现个别病例。而移植血管的远期通畅率还有待观察。根据冠脉搭桥的经验，动脉搭桥长期通畅率要优于静脉。由于移植血管较粗，应选择相应较粗的血管作为受血血管。一般可选择颈内动脉、大脑中动脉M1-3段。早期我们也曾选择颈内动脉C2段进行搭桥，但部位深在，空间狭小，且老年患者多数有动脉硬化，无法进行搭桥，因此只适合于C2段较长且无明显硬化者。而大脑中动脉M1段中央支血管较多，而且临时阻断后无法发挥Willis环的代偿作用，如果皮层支代偿不好，很容易发生大面积脑梗死。因此后期我们都采用M2颞干作为受血血管，由于颞干功能相对较不重要，且耐受缺血能力明显高于大脑中动脉主干（M1），大脑中动脉额干或中干无缺血，因此较少发生脑梗死，而且通过逆行灌注，可以使大脑中动脉额顶支乃至颈内动脉得到逆行灌注。但对于有多发动脉硬化斑块的病例，可能需要双搭桥甚至多支血管搭桥。（4）搭桥手术技术的改进：提高手术尤其是吻合技术、缩短缺血时间，也是提高手术效果的关键因素之一。对脑血管耐受临时阻断的时间结论不一。各血管耐受能力不同，而发出穿支血管的大脑中动脉M1段和基底动脉耐受缺血能力最低，20min以上即可产生缺血并发症。采用新的血管吻合方法，如连续缝合技术、双保险搭桥技术、激光辅助的非阻断吻合技术等，可以提高搭桥手术的安全性。（5）围手术期的监测及血压的控制：手术后及术中主要问题是缺血。尤其是在吻合颅内血管过程中。术中升高血压、扩容、神经营养药物的应用、亚低温等措施均有利于减少缺血的发生。术中采取脑电及诱发电位监测、局部远端血压测定、局部脑血氧监测、术中皮层血流监测（cortical blood flow．CoBF）、术中超声或荧光造影、DSA等了解搭桥血管通畅情况等，目前手段较多，可以根据条件适当采用。术后控制血压十分重要，血压过高可能导致过度灌注和吻合口出血，而过低可能导致大面积脑梗死。血压一般要维持在正常稍高水平（20mmHg）。术后及时发现颅内出血或灌注过度导致的严重脑水肿及大面积脑梗死，及时进行手术治疗，如去骨瓣减压、内减压、清除血肿、修补吻合口等。本组1例老年患者因搭桥大隐静脉功能不良，术后发生闭塞，虽经过冲洗血管重新搭桥，仍然导致大面积脑梗死，偏瘫失语，如采用桡动脉重新搭桥可能不会再发生闭塞，但脑梗死不可避免。
与其他颅内动脉瘤不同，海绵窦段颈内动脉动脉瘤，很多没有明显的临床症状，因此对手术的安全性要求较高。提高手术技术，合理使用新的技术和方法，尤其是和介入材料技术相结合，如采用带膜支架治疗，可以减少创伤，取得更好的疗效。