鼻咽癌诊疗规范_好大夫在线
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鼻咽癌诊疗规范
全网发布： 21:21:36
发表者：张建东
(访问人次：2809)
&&& 鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中华南地区发病率最高。鼻咽癌的发病因素至今尚未完全明确，可能与EB病毒感染，遗传因素，进食腌制食物和居住受污染空气的环境等有关。鼻咽腔解剖虽较为简单，但鼻咽邻近的结构较为复杂和重要。鼻咽部正对后鼻孔，是鼻腔的直接延续，是咽部最宽的一部分。由后鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔，横径4cm，垂直径4cm，前后径2cm。鼻咽癌的肉眼形态分为结节型，菜花型，黏膜下型，浸润型和溃疡型。我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌（非角化型鳞癌）占85～90％，高分化鳞癌（角化型鳞癌）占5％，未分化癌占5％，其他类型的癌占5％左右，包括腺癌、腺样囊性癌（圆柱瘤）、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。WHO分为三型：I型为角化型鳞状细胞癌；II型为非角化型鳞状细胞癌；III型为低分化癌或未分化癌。鼻咽癌最常见颈淋巴结转移。远处转移部位的发生部位依次为骨、肝和肺等。
【临床表现】
鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现，有些仅通过体检时的EB病毒血清学的普查，怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌。鼻咽癌的临床表现主要表现为鼻咽肿物和肿物侵犯的部位产生不同的症状和体征以及颈部肿块和颅神经受累产生相应症状和体征。
1、鼻咽局部病变引起的症状：头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。
2、颈部肿块：颈淋巴结转移率高达60%~86%，其中以上颈淋巴结转移最多，双颈淋巴结转移也达30%～50%。
3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现：
（1）&&& 口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不畅，张口可见肿物或黏膜下隆起。
（2）&&& 鼻腔侵犯：从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不畅。
（3）&&& 眼眶侵犯：视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。
（4）&&& 颞下窝受侵：从咽旁蔓延至颞下窝，可致面麻、张口困难和颞区隆起。
（5）&&& 鼻咽肿瘤局部继发感染：可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等、
（6）&&& 副鼻窦，颅底骨和颅内侵犯：主要是以头痛和12对脑神经受累相应部位神经麻痹为临床表现。
【诊断要点】
1、症状：部分早期病人可以没有任何症状和体症。大部分病人可以出现涕血、头痛、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力下降和面麻或咽喉不适。
2、体症：鼻咽肿物，颈部肿块和脑神经受侵的临床表现。
3、辅助检查
（1）&&& 鼻咽活检：有鼻咽出血倾向和的病人要慎重进行。
a.&&&&&& 间接鼻咽镜活检：通过间接鼻咽镜直接看到鼻咽肿物的部位后，可以经口或鼻腔直接钳取肿物活检。
b.&&&&& 直接鼻咽纤维镜活检：有条件的单位可以用直接鼻咽纤维镜活检，这种方法可以直接看到肿瘤部位进行活检，活检部位准确、
c.&&&&&& 可靠。尤其对张口困难及咽反射敏感病人的活检更方便。但活检所取得的组织较少。
d.&&&&& 鼻咽细针穿刺：有些黏膜下肿瘤的患者可通过此方法获得病理诊断
（2）&&& EB病毒血清学检查：EB病毒壳抗原（VCA）滴度 ³ 1：10；EB病毒早期抗原（EA）滴度 ³ 1：5；EB病毒脱氧核糖核酸酶（DNA酶）滴度 ³ 25％等，有助于帮助诊断。
（3）&&& CT扫描：对了解鼻咽癌的侵犯范围和对周围结构的侵犯情况比临床检查更有优越性，尤其对咽旁、颅底和颅内侵犯。增强扫描对颈动脉鞘区肿瘤侵犯，海绵窦侵犯和颈淋巴结转移的诊断更有帮助。检查的部位应包括颅底、鼻咽和颈部。
（4）&&& MRI扫描：首选MRI扫描检查。应用T1WI、T2WI和Gd-DTPA增强后T1WI序列进行横断、矢状和冠状面的扫描，对诊断鼻咽癌的粘膜下浸润，以及对腭帆提、张肌，咽旁间隙，咽颅底筋膜，颅底骨质和颅内的侵犯程度了解更清楚。鼻咽肿瘤的MRI信号强度均匀。肿瘤的T1WI信号强度较肌肉低，T2WI呈偏高信号，Gd-DTPA增强后有明显强化。肿瘤侵犯骨髓腔T1WI信号强度明显减低。
（5）&&& 其他辅助检查包括肝脾、腹部肿块超声波检查，胸片，肝肾功能、血常规等。视情况行骨扫描检查及PET检查。
【鼻咽癌的分期】
鼻咽癌分期的目的是为了对肿瘤侵犯范围程度有统一的划分;有利于治疗方案的选择;能较好地预测预后;评价肿瘤治疗效果; 作为主要的分层因素;有利于各肿瘤中心的信息交流和比较。
92分期如下:
T----原发肿瘤
T1& 局限于鼻咽腔内
T2& 局部侵润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、椎前软组织，颈动脉鞘区部分侵犯；
T3& 颈动脉鞘区肿瘤完全占据、颅底、翼突区、翼腭窝、单一前组或后组颅神经侵犯；
T4& 前后组颅神经同时受侵、副鼻窦、眼眶、颞下窝、海绵窦、直接侵犯第一、二颈椎。
N----颈淋巴结
N0& 未扪及肿大淋巴结
N1& 上颈淋巴结直径<4厘米、活动
N2& 下颈淋巴结，或直径4-7厘米
N3& 锁骨上区淋巴结，或直径>7厘米
M----远处转移
M0& 无远处转移
M1& 有远处转移
I&&&& T1N0M0
II&&& T2N0M0，T0-2N1M0
III&&& T3N0-2M0，T0-3N2M0
IVa&& T4N0-3M0，T0-4N3M0
IVb&& 任何T、任何N、M1
2002 UICC分期
Tis&& 原位癌
T1& 肿瘤局限于鼻咽腔内
T2& 肿瘤侵犯鼻腔和/或口咽
T2a& 无咽旁间隙侵犯
T2b& 有咽旁间隙侵犯
T3& 肿瘤侵犯颅底骨质和/或副鼻窦
T4& 肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、颞下窝、眼眶
N0&&& 无颈淋巴结转移
N1&&& 单颈淋巴结转移，或直径≤6cm, 位于锁骨上窝以上部位
N2&&& 双颈淋巴结转移，或直径≤6cm, 位于锁骨上窝以上部位
& N3&&& 颈淋巴结转移& (a)直径＞6cm&& (b)锁骨上窝转移
& MX& 远处转移不能评价
& M0& 无远处转移
& M1&& 有远处转移
&&I期&&&&& T1N0M0
&Ⅱ期A& T2aN0M0
&Ⅱ期B& T1N1M0&& T2aN1M0&& T2b N0-1M0
&Ⅲ期&&& TlN2M0&& T2a-2bN2M0&&& T3 N 0-2M0
&Ⅳ期A& T4N0-2M0
&Ⅳ期B& 任何T N3 M0
&Ⅳ期C& 任何T，任何N，M1
【治疗方案及原则】
1、综合治疗的原则
鼻咽癌治疗的目的是有效提高鼻咽原发灶和颈淋巴结转移灶控制率，减少局部肿瘤的复发率和降低远处转移率，并提高患者的生存质量。围绕这个目的，其综合治疗的原则是以放射治疗为主，辅以化学治疗，手术治疗。临床可以根据初治或复发鼻咽癌不同的TNM分期选用不同的综合治疗方法。鼻咽癌的首次治疗应首选放射治疗，一般来讲，单纯的放射治疗可以治愈鼻咽癌，其5年生存率达到50～70％。即使是复发性鼻咽癌，经过合理的再程治疗，也可以达到10～20％的5年生存率。
（1）&&& 初治鼻咽癌：指初次确诊鼻咽癌首次进行治疗的病例。
①&&& 早期鼻咽癌（I/II期）单纯放射治疗，包括外照射或外照射加腔内后装治疗。
②&&& 中、晚期病例可选用放疗与化疗的综合治疗，包括同期放化疗、诱导化疗或辅助化疗。
③&&& 有远处转移的病例，应采用化疗为主辅以放射治疗。
（2）&&& 复发鼻咽癌：指鼻咽癌放射治疗治愈后，经过半年以上复发的病例。
①&&& 放射治疗后1年以内鼻咽复发者，尽量不采用再程常规外照射放疗。
②&&& 可以选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗。
③&&& 放射治疗后颈淋巴结复发者，建议手术治疗，不能手术者可采用化疗。
④&&& 放射治疗后1年以上鼻咽和/或颈淋巴结复发者，可做第二程根治性放射治疗，其方法包括单纯外照射或外照射＋近距离照射。
⑤&&& 复发鼻咽癌再程放射治疗时，只照射复发部位，一般不作区域淋巴引流区的预防照射。
⑥&&& 对于已经出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗。
鼻咽癌放射治疗
一、放射源：
（一）鼻咽照射：60COγ线或直线加速器6～8MV高能X线。
（二）颈淋巴结照射： 60COγ线或直线加速器6～8MV高能X线以及6～12Mev的电子线、180～210KV深部X线。
（三）近距离照射：高剂量率的192铱(192Ir)等。
二、照射靶区与范围：
（一）鼻咽原发灶区：原发灶区是指临床检查及CT/MRI/PET等影像学所见的鼻咽肿瘤区域。
（二）鼻咽亚临床灶区：指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔、上颌窦后1/3、后组筛窦、蝶窦、咽旁间隙、颈动脉鞘区和口咽。
（三）&& 颈淋巴结转移灶区：指临床检查和/或影像学观察到的颈部肿大淋巴结所在区域。
（四）&& 颈淋巴引流区：指临床检查和影像学均未见颈部肿大淋巴结的所在区域。临床根据病人颈部中段皮肤的横纹线或环甲膜水平分为上颈和下颈淋巴引流区。
三、照射剂量、时间和分割方法：
（一）鼻咽原发灶：66～76Gy/6～7.5周
（二）颈淋巴结转移灶：60～70Gy/6～7周
（三）颈淋巴结阴性及预防照射区域：50～56Gy/5～5.5周
（四）分割照射方法：
1、常规分割：1.9～2Gy/次，每天一次，每周五天照射。
2、非常规分割：非常规分割放射治疗鼻咽癌的方法有很多种类和变化，有超分割，加速超分割等，临床可以根据病情选择使用。
四、常规外照射方法：
鼻咽癌常规外照射的方法，采用仰卧位等中心照射技术治疗。
（一）仰卧位等中心照射技术
1、等中心定位：在模拟机下进行体位固定和确定照射靶区。
2、采用MLC或低熔点铅制作不规则野的铅模挡块。
3、放射治疗时的体位应与等中心模拟定位时的体位一致。
4、照射野的设置与照射方法：
（1）&&& 颈淋巴结阴性的病例第一段面颈联合野36～40Gy后，第二段改为耳前野+辅助野＋上半颈前野（切线野）照射至总量。
（2）&&& 颈淋巴结阳性的病例第一段面颈联合野36～40Gy后，第二段改为耳前野+辅助野＋全颈前野（切线野）照射至总量。
（3）&&& 对口咽侵犯较大，第一段面颈联合野36～40Gy后，口咽肿瘤仍未消退者，第二段仍用小面颈联合野照射至总量，但后界必须避开脊髓，颈后区用电子线照射。下颈区用前野（切线野）照射。
（4）&&& 对于鼻腔、颅底和颈动脉鞘区受侵犯者，可分别辅助选用鼻前野、颅底野和耳后野。
5、常用照射野的设计：
（1）&&& 面颈联合野：应包括前面叙述的鼻咽原发灶区、鼻咽亚临床灶区和上半颈区的范围。
（2）&&& 耳前野：应包括前面叙述的鼻咽原发灶区、鼻咽亚临床灶区。
（3）&&& 颈前分割野：上界与不规则耳前野衔接，上半颈预防照射时照射上半颈区；全颈照射时，下界要包括锁骨上区。
（4）&&& 鼻前野：上界可包括筛窦，下界包括鼻腔，两侧界包括咽旁间隙。设计照射野时，注意双侧眼睛要设置铅挡块保护。
（5）&&& 耳后野（咽旁野）：应包括颈动脉鞘区，颈动脉管，岩尖和斜坡。设计照射野时，注意避免脑干和上颈段脊髓受过量照射。
（6）&&& 颅底野：可包括鼻咽顶壁，筛窦后组，蝶窦，海绵窦和斜坡。
五、近距离照射技术与方法
&&& 由于近距离放射治疗（后装治疗）空间剂量分布的不均匀性，即照射剂量衰减梯度大的特点，其治疗范围具有一定的局限性，因而只能治疗比较小且表浅的肿瘤，作为外照射的补充治疗手段。
（一）适应证：
1、早期鼻咽腔内局限病灶。
2、常规外照射放疗后鼻咽腔内有残留。
3、放疗后鼻咽腔内复发。
（二）治疗技术与方法：
1、剂量与分割方法
①&&& 每次8~10Gy，每周1次。
②&&& 配合外照射的后装放疗，总量15～25Gy。
2、外照射与后装治疗的配合
①&&& 早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射55-60Gy后，加后装治疗10～20 Gy。
②&&& 常规外照射66～70Gy后，鼻咽局限残留病灶者，加后装治疗10～15Gy。
③&&& 常规外照射放疗后鼻咽局部复发的病例，再程外照射50～54Gy后，加后装治疗20Gy。
六、立体定向放射治疗：目前在国内、外作为鼻咽癌治疗后残留或复发病灶的辅助治疗。
七、三维适形放射治疗与调强放射治疗：这一新技术目前在国内、外已经使用，且调强放射治疗能提高鼻咽癌的生存率，降低正常组织的并发症。该技术精度要求高，根据CT扫描的图像勾画肿瘤靶区，进行三维图像重建，给予精确的正向或逆向计划设计，采用共面或非共面多野照射。这种技术在鼻咽癌放疗中的分割剂量及总剂量，总疗程时间，还有待于进一步研究。以下介绍初治鼻咽癌的调强放射治疗规范。
鼻咽癌的化学治疗
鼻咽癌多为低分化鳞癌，容易发生远处转移，对化疗中等敏感。对中晚期患者可以加用化疗来提高局部控制率，能否降低远处转移率待于进一步研究。常以铂类药物为基础的联合化疗。目前用的较多的仍是DDP+5-FU，但也有使用泰素、健择、异环鳞酰胺及卡铂等。常用的化疗俞放疗联合方法有诱导化疗、同期放化疗及辅助化疗等。
1、 诱导化疗加放疗：化疗在放疗前使用， 可以缩小肿瘤体积，杀灭亚临床转移灶，提高乏氧细胞放射敏感性，提高局部控制率，减少远处转移的发生率。一般根据病情用1－3疗程。
2、 同期放化疗：即在放射治疗的同时使用化疗。有些药物如DDP有放射增敏作用，科增加放射线的杀灭作用。但急性副反应增加，尤以黏膜反应为甚。目前对同期放化疗的研究较多，美国的一项随机研究显示能提高鼻咽癌的生存率，并且降低远处转移，但急性反应严重。
2、辅助化疗：化疗在放射治疗后使用。从理论上来说，辅助化疗可以杀灭放射治疗后残留的肿瘤细胞及潜在的亚临床病灶。但放射治疗后血供差，且患者经放射治疗后，抵抗力下降，依从性差。
&&&&&&&&& 鼻咽癌的手术治疗
鼻咽癌由于发生在面部的中央，周围有许多重要的器官如脑、脊髓及神经等，手术难度大，不易切除干净，故放射治疗是主要治疗方法。手术治疗主要针对放射治疗后颈部淋巴结残留或复发，放射治疗后鼻咽部残留的局限灶等。
放疗后、后鼻孔闭塞、可行分离术；慢性副鼻窦炎则可在内窥镜下手术。
放射性颌骨骨髓炎、骨坏死：保守治疗无效则可行手术治疗，清除死骨。
颞颌关节障碍：多因颞切断纤维化咬肌，可改善颌关节和咬肌纤维化所引起，采用颞颌关节内窥镜手术松解关节腔，张口困难。
初治鼻咽癌的IMRT规范
1.&&&&&&& 面罩固定
用碳素纤维底架及热塑面罩，头略过仰位或中仰位，以患者舒适，可耐受和便于每日重复摆位为前提。全颈淋巴结区域需要照射者采用头颈肩面罩。
2.&&&&&&& CT模拟定位
扫描层次上界达头顶，下界达锁骨下缘。鼻咽原发区域内3mm/每层 薄层扫描，治疗区域外建议5mm。
定位参考点应选择在划分面颈联合野和锁骨上野的层面，通常为C4-5下缘。
CT模拟机参数由操作员掌握，建议采用增强扫描或平扫+MRI融合。
3.&&&&&&& 靶区的定义和勾画
原发灶GTV定义为临床检查，内窥镜以及CT/MRI/PET所见的病灶
原发灶CTV为GTV+鼻咽腔+外放一定的边界（至少5mm）
其同时必须包括以下结构：
&& 前界包括后1/3鼻腔及上颌窦后壁
双侧界包括腭肌，翼内肌，部分翼外肌及翼板
向上包括下1/2蝶窦及后组筛窦，（无蝶窦，鼻腔侵犯者，后组筛窦可以不包括在内）；
颅底部分须包括部分中颅窝，圆孔，卵圆孔和破裂孔，岩骨尖，枕骨斜坡及颈动脉管等重要解剖结构；
& && 向下达口咽上部至C2颈椎中平面
& && 后界需包括双侧咽后淋巴结
原发灶PTV为CTV外放5mm
（GTV累及临近脊髓/脑干区域，GTV，CTV，PTV后壁可无外放，勾画时与脑干/脊髓保留1mm的空隙）
颈淋巴结以C5颈椎下缘为界分为上颈区域和下颈+锁骨上区域。
N0的患者可以不行下颈+锁骨上区域的照射，N+的患者上颈区域与原发灶执行同一调强计划，下颈+锁骨上区域照射可以纳入同一调强计划中，也可以在同一体位下另设AP野照射
颈淋巴结GTV为CT/MRI/PET所见的颈部病灶，阳性病灶定义为直径〉1cm和/或中心有坏死区的淋巴结。
颈淋巴结CTV包括双侧后组Ib区颌下淋巴结（前界为颌下腺后缘）
双侧II, III区及,V区上组淋巴结
颈淋巴结CTV为GTV 外放一定的边界（至少5mm）
同时包括：双侧Ib，II， III， IV，V区淋巴结。
具体范围及勾画规则请参阅靶区勾画图谱
4.&&&&&&& 重要器官勾画
包括脊髓，脑干，脑颞叶，垂体，腮腺，内耳及中耳，晶体，眼球，视神经及视交叉，部分舌体和舌根，颞颌关节，下颌骨，气管，喉（声带），甲状腺。
具体范围及勾画规则请参阅重要器官勾画图示
5.&&&&&&& 靶区及重要组织器官处方剂量-体积的给予
GTV66& T1-T2 66Gy/30Fx，T3-T4 70.4Gy/32Fx，2.2Gy/Fx
&&&&&& CTV60&&& 60Gy/30-32Fx&& 2Gy/Fx
&&&&&& PTV60&&& 60Gy/30-32Fx&& 2Gy/Fx
GTV66& 66Gy/30Fx& 2.2Gy/Fx
PTV66 (GTV外放0.5cm)& 66Gy/30Fx& 2.2Gy/Fx
CTV60&&& 60Gy/30-32Fx& 2Gy/Fx
&&&&&& PTV60&&& 60Gy/30Fx& 2Gy/Fx
&& 下颈和锁骨上预防照射的淋巴结区域
&&& CTV54&& 54Gy/30Fx&&& 1.8Gy/Fx
&&& PTV54&& 54Gy/30Fx&&& 1.8Gy/Fx
无GTV, 只针对上颈进行预防性照射
CTV54&& 54Gy/30Fx&& 1.8Gy/Fx
PTV54&& 54Gy/30Fx&& 1.8Gy/Fx
如果下颈+锁骨上区域选择由常规方法照射，此区无阳性淋巴结者处方剂量为AP野皮下3cm处给予54Gy/30Fx照射，有阳性淋巴结者处方剂量为AP野皮下3cm处给予54Gy/30Fx照射后，缩野至阳性淋巴结处外放一定的边界，加量照射至60-70Gy.
95％PTV-G66 接受 ≥66Gy
99％PTV-G66接受 ≥62.7Gy& （95%处方剂量）
≤20％PTV-G66接受≥72.6Gy& （110%处方剂量）
95％PTV60接受≥60Gy
99％PTV60接受≥57Gy
不超过1%的PTV外正常组织接受≥72.6Gy的剂量
正常组织剂量-体积限制
I类—非常重要必须保护的正常组织
脑干、视交叉、视神经：Dmax54Gy或1％体积不能超过60Gy
脊髓：&&&&&&&&&&&&&&& Dmax 45Gy或1%体积不能超过50Gy
脑颞叶：&&&&&&&&&&&&& Dmax 60Gy或1%体积不能超过65Gy
II类—重要的正常组织，在不影响GTV，CTV剂量覆盖的条件下尽可能保护
腮腺：至少一侧腮腺平均剂量<26Gy或 至少一侧腮腺50％腺体受量<30Gy或至少20mm3的双侧腮腺体积接受<20Gy的剂量
下颌骨、颞颌关节：&&& Dmax 70Gy或1cm3体积不能超过75Gy
III类—其他正常组织结构，在满足I&&&&&& 和II类正常组织结构保护条件，且不影响GTV，CTV剂量覆盖的条件下尽可能保护
眼球：平均剂量<35Gy
晶体：越少越好
内耳／中耳：平均剂量<50Gy
舌：Dmax 55Gy或1%体积不能超过65Gy
6.&&&&&&& 计划的优先权
7.&&&&&&& 如果肿瘤靶区剂量覆盖与正常组织受量限制不能同时满足时，参考以下计划优先顺序
1.&&&&& I类正常组织结构
2.&&&&& 肿瘤
3.&&&&& II类正常组织结构
4.&&&&& III类正常组织结构
8.&&&&&&& 计划评价
比较各个靶区和正常组织结构的DVH
填写验收清单Check List（见附录）
9.&&&&&&& 治疗验证（医生部分）
1.&&&&& 比较首次治疗前EPID射野中心与DRRs计划中心的偏移情况，核准治疗
2.&&&&& 比较每周1次的 EPID射野中心与DRRs计划中心的偏移情况，如误差〉5mm帮助寻找原因和提供解决方法
3.&&&&& 仔细记录患者每周临床检查和间接鼻咽镜检查情况，记录毒副反应和肿瘤退缩情况，提供生物验证资料，必要时更改治疗方案
【注意事项】
一、综合治疗
1、放疗与化疗：在放疗与化疗综合治疗时，除了注意各种化疗药物本身的各种毒性之外，鼻咽癌常用的有些化疗药物可以加重放疗导致的急性粘膜反应，DDP，CF/5-FU等等。
2、放疗与手术：放疗后需要做手术者，可能会影响伤口的愈合，局部容易合并感染，甚至坏死和软组织纤维化。一般放疗以后需要三个月以上手术为妥。
二、放射治疗
1、放射治疗设计：由于鼻咽癌的部位邻近许多重要组织器官，有时候肿瘤已直接侵犯了重要的组织器官，例如大脑，脑干和眼眶等等。在放射治疗设计时，如果肿瘤没有侵犯重要器官，要尽最大的能力避免或减少重要器官的照射；如果肿瘤已经侵犯了重要器官，临床可考虑给予姑息性放射治疗。
2、剂量与分割方法：照射剂量与分割照射方法是导致急性或迟发性放射性损伤的重要因素之一。尤其是非常规照射方法，例如超分割放疗时，两次照射间隔时间必须超过6小时。
三、放射性损伤
目前的放射治疗技术治疗鼻咽癌仍不可避免地导致邻近组织器官的放射性损伤，有些损伤甚至是不可逆的。即使三维适形放射治疗或调强适形放射治疗也不例外。仅仅是不同的照射技术，导致组织器官放射性损伤的程度可能有不同。引起放射性损伤的因素有很多，除了照射技术，照射体积，分割方法与照射剂量之外，还有病人的个体敏感性的差异和身体状况等等。下列组织器官放射性损伤的发生率与照射剂量的关系仅仅是指常规放射治疗一般情况下可能出现的结果。有些具有超敏体质的病人，可能在非常低的照射剂量也会出现正常组织器官的放射性损伤，这在临床中是要值得注意的现象。
（一）外照射
1、皮肤与粘膜的急性损伤：鼻咽癌病人常规照射30Gy左右便出现粘膜的急性反应，到68～70Gy时，均可导致不同程度的皮肤与粘膜的急性放射性损伤。
2、皮肤与软组织的迟发性损伤：其表现主要是皮肤与软组织的萎缩和纤维化，TD5/5的剂量是55Gy；TD50/5的剂量>70Gy。
3、脑、脊髓损伤：潜伏期1.5～6年，发生率1.06～1.3％，无症状的发生率16％。随着CT/MRI影像技术的进步其检出率可能会更高。脑、脊髓出现水肿，梗塞或坏死的损伤，严重影响病人的生存质量。脑TD5/5的剂量是60Gy，TD50/5的剂量是>70Gy；脊髓TD5/5的剂量是45Gy，TD50/5的剂量是>55Gy；脑干TD5/5的剂量是50Gy，TD50/5的剂量是>65Gy。
4、视神经损伤：视神经的损伤可以导致眼睛失明，TD5/5的剂量是50Gy，TD50/5的剂量是>65Gy。
5、垂体功能损伤：垂体功能的损伤可以导致垂体功能低下，当整个垂体受照射时，TD5/5的剂量是45Gy，TD50/5的剂量是200～300Gy。
6、唾液腺损伤：鼻咽癌病人在放疗时不可避免双侧唾液腺受照射，导致临床出现口腔干燥，多数病人的唾液腺损伤为不可逆性的。
7、下颌骨损伤：下颌骨的过量照射，可导致骨髓炎或骨坏死。TD5/5的剂量是60Gy，TD50/5的剂量是>75Gy。
8、颞合关节损伤：颞合关节的损伤，可导致颞合关节功能障碍，张口困难TD5/5的剂量是60Gy，TD50/5的剂量是72Gy。
9、牙齿与牙龈损伤：主要表现为放射性龋齿和牙龈萎缩。它可以由放射线直接引起，也可以放射所致的唾液腺和下颌骨的损伤间接引起。
10、中耳损伤：放射治疗所致的中耳放射性损伤约占45％，一般在放疗后3～6个月发生。可引起急性浆液性中耳炎，TD5/5的剂量是30Gy，TD50/5的剂量是40Gy；也可以引起慢性浆液性中耳炎，TD5/5的剂量是55Gy，TD50/5的剂量是65Gy。
（二）近距离照射
1、鼻咽粘膜的急/慢性损伤：鼻咽癌的近距离（后装）放射治疗，由于在粘膜和粘膜下的高剂量照射，容易引起鼻咽粘膜的急/慢性炎症，坏死和鼻咽结构的变形。
&2、软腭损伤：如果放射源设置靠近软腭，容易引起软腭坏死或穿孔，特别是放射源固定不好的装置更应注意。
&3、鼻腔，后鼻孔损伤：由于鼻咽癌近距离照射时放射源经过鼻腔和后鼻孔，往往容易引起鼻腔的鼻甲粘连和后鼻孔的炎症坏死。
发表于： 21:21:36
张建东大夫的信息
副主任医师
擅长肺癌、食管癌、乳腺癌、直肠癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、脑胶质瘤、鼻咽癌、前列腺癌...
张建东，男，山东省千佛山医院、山东大学附属千佛山医院放疗科主任,肿瘤学博士，山东大...
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建议使用IE6以上版本浏览&&&&　　发现鼻咽癌脑转移应该如何治疗?南昌九四医院肿瘤生物免疫治疗专家表示：如果早期发现鼻咽癌脑转移症状就应该及时并且积极的治疗，稳定患者的病情、积极的控制转移灶，提高患者的生活质量。放化疗治疗鼻咽癌可能并发脑水肿及颅内压的进一步增高，所以鼻咽癌的及转移的治疗在临床上一般是采用化疗联合生物免疫治疗。
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鼻咽癌脑转移的具体表现-鼻咽癌
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核心提示：鼻咽癌转移速度快、恶性程度高,后效果也不理想,并不代表鼻咽癌无法治疗.咽癌的早期发现非常重要,旦任其发展会导致局部、全身转移等情况的发生.
鼻咽癌转移速度快、恶性程度高，预后效果也不理想，但并不代表鼻咽癌无法治疗。鼻咽癌的早期发现非常重要，一旦任其发展，会导致局部、全身转移等情况的发生。
鼻咽癌脑转移便是鼻咽癌转移情况的一种，依据肿瘤所在部位、形态、大小及数目不同，临床表现也有所差异。脑转移症状是特别常见的，带给病患的痛苦折磨是不言而喻的。接下来我们就来具体的认识一下鼻咽癌病患的脑转移症状，以便病患可以更加有针对性的进行治疗，防止癌肿的继续扩散。织梦好，好织梦。
鼻咽癌脑转移的临床症状包括神经系统损害定位症状、蛛网膜下腔出血或肿瘤卒中症状、颅内压增高症状以及其他一些脑部症状。
1、神经系统损害定位症状。肿瘤发生于脑实质内或侵入脑室内可发生偏瘫、失语、偏盲、癫痫、精神症状等。发生于脊髓可出现相应脊髓节段感觉、运动障碍。
2、蛛网膜下腔出血或肿瘤卒中症状。当肿瘤侵及血管时，可发生肿瘤内脑实质内或蛛网膜下腔出血。临床上可出现突发性意识障碍、呕吐，甚至发生脑疝。
3、颅内压增高症状。表现为头痛，呈进行性加重，伴恶心、呕吐、视盘水肿。
4、肿瘤位于颅底可侵及多组脑神经，出现多组脑神经损害。肿瘤代产物对软脑膜或蛛网膜的刺激可产生蛛网膜炎或脑膜炎症状。蛛网膜炎性反应及肿瘤细胞在蛛网膜下腔扩散、聚集可引起脑积水，继而出现颅内压增高症状。
凡是鼻咽癌短期内出现脑转移的，颅内压增高症状发展也就要快的多。通过CT和MRI检查发展，在手术治疗中发现肿瘤区域的硬脑膜、脑组织或肿瘤呈黑色病变，为诊断颅内鼻咽癌的可靠依据。
手术后若不积极的加以治疗，很有可能出现颅内压增高、昏迷、脑疝等并发症。抑制鼻咽癌脑转移、防治鼻咽癌术后并发症出现最好的方法是肿瘤生物治疗技术的联合运用。
鼻咽癌对肿瘤生物治疗的敏感性极高，治疗效果也是非常理想的。肿瘤生物治疗可从重塑鼻咽癌患者的机体免疫能力出发，在提高手术、放化疗效果的同时最大限度的延长患者的生存期和生活质量，使鼻咽癌脑转移患者获得生活的希望。
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