蔡安萁，女，4岁半，小孩右手肘关节陈旧性脱臼，现在孩子都能灵活活动，也能按进去，就马上弹出来，右手_百度宝宝知道肘关节陈旧性关节脱位
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陈旧性未复位的肘关节脱位非常罕见，但在发展中国家偶有发生。关于未复位肘关节脱位的手术治疗，多见于近东和远东地区的手术病例报告。肘关节后脱位最为常见，因此只讨论它的治疗。脱位后，臂部一般固定于伸展位或轻度的屈曲位，活动范围很小，旋前和旋后受限。由于肱骨髁附近的成角使肱二头肌张力增加，这样肱二头肌牵拉前臂旋后，因此，旋前较旋后受限更为明显。&
Silva描述了未复位的陈旧性肘关节脱位的病理所见，包括：关节周围广泛的骨化性肌炎，尤其是肱肌和肱三头肌；肱三头肌和关节内侧及外侧侧副韧带明显短缩；屈曲时尺神经紧张；关节囊骨化或者致密纤维样增厚；肱骨远端与尺桡骨近端之间及鹰嘴窝和喙突窝广泛性地被致密纤维组织充填致。Allende和Freytes在全部35例未复位的陈旧性肘关节脱位患者中都发现有“肱桡骨化角”(radial humeral horn)(图58-23)，这是因为位于桡骨头附近的附着于关节囊上的骨膜与肱骨之间的血肿骨化的结果。&
未复位的陈旧性肘关节后脱位的治疗方法包括：闭合复位、切开复位、切除性关节成形术、间置性关节成形术式、关节置换成形术及关节融合术。&
一、闭合复位&
许多学者赞同Allende和Freytes的观点，即在脱位3周之后，肘关节闭合复位实际上不可能，此时软组织挛缩及局部骨质疏松都使闭合复位变得非常危险，复位时可能发生骨折和关节面的损伤。即使早期复位骨折也可能发生，手法复位必须在全麻后肌肉松弛的情况下，极为小心、轻柔地进行。&
二、切开复位&
Naidoo报告通过切开复位治疗了23例未复位的肘关节后脱位，其脱位时间从1个月到2年不等，多数患者术后肘关节屈伸活动达到了可用的范围，患者的年龄和脱位时间不影响治疗效果。然而许多学者认为，单纯通过切开复位来恢复肘关节功能的可能性与从脱位到手术之间的时间成反比。1953年Silva报告治疗了44例未复位的陈旧性肘关节脱位，最佳的结果是那些行关节成形术的患者，但这组病例的治疗时间平均在脱位后19-24个月。Krishnamoorthy等人报道通过切开复位治疗了26例未复位的陈旧性肘关节脱位，24例是在伤后3个月之内进行的，这些患者术后效果都好，2例脱位超过8个月的病例术后效果差。Fowles等人强调，在儿童无论脱位后多长时间，切开复位均值得一试。在他们的病例中，有3例是在伤后1-3年才得到治疗的，肘关节活动度恢复了35°、20°和40°，屈伸范围能满足大部分活动的需要。如果在伤后3个月内治疗，尽管肘关节切开复位的结果可以接受，但其正常的功能无法恢复。&
在切开复位时，短缩的肱三头肌必须延长，必须松解短缩的内侧和外侧侧副韧带，肱骨远端与尺骨之间的纤维组织应予切除，如果有“肱桡骨化角”存在，必须予以分开。当需行肘关节切开复位时，对所有的患者都进行尺神经探查并予以减压是明智的。在Silva的一组病例中，尽管手术的时间平均只在伤后19-24个月，但他仍认为所有的患者都必须作尺神经移位。在Krishnamoorthy的一组病例平均脱位的时间为2个月，他认为并不一定要做神经移位。神经只需简单地进行探查和减压即可。肘关节复位后常不稳定，为稳定肘关节，许多作者用克氏针或斯氏针贯穿固定尺骨鹰嘴和肱骨或贯穿固定肱骨小头和桡骨头。Arafiles介绍了一种建立关节内的“交叉韧带”的方法来稳定关节，并允许术后6天就进行肘关节的屈伸锻炼(图58-24)。Hotchkiss报告在晚期脱位治疗中，使用铰链或外固定维持关节复位，可允许关节活动并拉伸肌肉肌腱，结果良好。在主动和被动活动锻炼的8周时间里，铰链保留于原位（图58-25）。Krishnamoorthy等人采用内侧和外侧切口，不常规切开肱三头肌，然而，许多作者发现为使关节达到复位，必须延长肱三头肌。Vangorder横形切断肱三头肌，用跟腱条或阔筋膜条桥接复位后的肱三头肌缺损，但大多数作者采用Speed提出的V-Y方法延长肱三头肌。&
三、切开复位和肱三头肌V-Y延长术&
手术方法58-15（Speed）：&
于肘关节后外侧做一个切口，从离尺骨鹰嘴10cm的近侧中线处开始，向远侧延长至鹰嘴尖部近端，然后稍偏向外侧经过肱骨外髁和桡骨头，在前臂再继续向远侧延长5cm。逐层切开，牵开切口皮缘，显露肘后方肱三头肌的肌腱附丽点和腱膜(图58-26，A)。沿肱骨内髁的尺神经沟找出尺神经，将其解剖游离，并小心牵开。从近端开始，采用锐性分离，向远侧反折肱三头肌腱膜以形成一个附着在尺骨鹰嘴上的组织瓣。接着从肘关节近端7.5cm处开始，在上臂中线处顺肱三头肌肌纤维将其切开至鹰嘴，然后将这个深部切口绕过鹰嘴外侧缘弯向皮肤切口的远端。从肱骨远端前方和后方做骨膜下分离，游离所有肌肉的附着(图58-26，B)，再松解肱骨髁周围附着的关节囊和侧副韧带。在肱骨内髁周围及关节上方沿肱骨前面游离时，可能会遇到些困难，但将这些地方都进行松解，并使肱骨的远端能完全游离是非常重要的(图58-26，C)。肱骨后方和鹰嘴窝内常常有大量的骨痂，这是由于在受伤时，骨膜被掀起所引起的。切除这些骨痂和所有的瘢痕组织。完全游离肱骨远端之后，显露桡骨小头并清理尺骨的滑车切迹。旋转前臂，在肱骨小头前方轻轻按压，使桡骨头向前进入其正常位置。如果桡骨头复位不容易，则要更广泛地剥离软组织，而不能过分用力以免损伤关节面。在桡骨头复位之后，将冠状突牵至滑车远侧，再向前推挤，重复几次使关节复位。在全部活动范围内活动肘关节，如果肘关节不稳定（通常如此），肘关节屈曲90°，用1-2枚克氏针或斯氏针贯穿固定尺骨鹰嘴和肱骨。截断针尾，并将其近端部分弯曲以防止滑移。缝合肱骨后方的骨膜和肱三头肌以及桡骨头的筋膜，然后把肱三头肌舌状腱膜缝合在其正常位置上，在更多情况下是缝合于稍靠远侧(图58-26，D)。放置负压引流管以对切口减压。&
术后处理：后侧夹板固定上肢于屈曲90°位，24小时拔除引流管。术后约14天去除克氏针。一天内要去除几次石膏托，以进行轻度、主动的功能锻炼。当达到中等强度的主动活动时，白天可以解除夹板固定，但夜间仍维持其固定2-3个月。如果脱位时间长，只有通过长时间持续的锻炼，才能达到最佳的效果，儿童通常比成年人更容易恢复功能。&
四、肘关节铰链式外固定架（Hotchkiss）&
手术方法58-16：&
铰链滑车的装配。尺肱关节近似于铰链关节。在肘关节屈伸活动中，瞬时旋转中心仅有轻微改变。因此为正确使用外固定架，必须注意确定肘关节的旋转轴。Compass肘关节铰链式外固定架的特点见图5827。&
在装配肱骨部的铰链滑车时，一定要将较大的滑车置于内侧，这点在术前准备中很重要。滑车高度不同，是与肱骨远段的外翻角相匹配的，以使外固定器的上固定环保持与肱骨远段垂直面旋转轴仍能准确对线。平均外翻角为7度。&
原装的Compass铰链是按供右上肢使用来装配的（图5828，A）。为将其变为供左上肢使用，先拧松T型螺钉的螺母（不需将螺母拧下），拆除近侧的5/8英寸的固定环。再用9/64英寸的T型六角扳手拧松固定近侧滑车的内六角螺钉，拆除近侧滑车。将内、外侧滑车位置互换，同时每个滑车旋转180度（图5828，B）。起始供右上肢使用时，滑车是向右侧偏斜的，此时变换为供左上肢使用，滑车应向左侧偏斜，此点很重要。用T型六角扳手拧入内六角固定螺钉将滑车固定于圆轮上。拧紧螺钉将5/8英寸的固定环重新安装好（图58-28，C）&
外固定架安装&& 患者仰卧位，上臂置于可透过X线的手术桌上，备皮包括肩和腋部，使用消毒的止血带，患者身体应靠近手术台边缘，以便术中透视其范围尽可能多地包括肱骨近段（图58―29，A）。如果患者因先行重建手术而需对肱骨远段进行更为广泛的显露，手术开始时可将上肢置于胸前，采用更为标准的肘关节后方入路。尚上述重建步骤完成，就应在手术桌上铺单，按安装铰链外固定架的要求摆体位。&
对于陈旧性未复位的肘关节脱位和挛缩的患者，一般需行尺神经移位，先做内侧切口（图58-29，B），于尺神经行走全程，充分显露尺神经，以及肘关节和肱骨远段。切口的最近端要达到上段肱骨，以能在直视下安装内侧固定针。经内侧切口，游离尺神经，并显露肘关节的前方和后部（图58-29，C）。切开肌间隔，显露远段肱骨的前面和关节囊。松解关节囊，切除异位骨化骨块，必要时可延长肌肉以使肘关节复位。在关闭切口前，将尺神经移位，固定在筋膜悬带内（图58-29，D和E）。制作筋膜悬带时，不能过紧束缚神经，在肘关节屈伸活动时，也不能出现神经半脱位及卡压。&
安放Compass铰链，确定固定针打入的位置。在C型臂监控下，钻入一枚适宜直径的斯氏针，最粗为3.1mm，通过肘关节的旋转轴（图58-30，A和B）。在针上套入Compass铰链装置。于前置的尺神经后方，在直视下植入固定于肱骨上的内侧针（图58―30，C）。根据神经松解的范围，内侧针也可置于神经的前方。要确保钢针不要碰到血管结构或尺神经。应注意此固定针植入的位置一定要理想，以使肘部的Compass铰链对线正确。必须行前后位及侧位X线检查以确保安装准确。旋转轴线的对线是关键，需要倾斜上臂以获得肘关节真正侧位像。还需调整上固定环及外固器的横向位置。最后，外固定器内侧圆轮离上肢距离要小于外侧圆轮与上肢距离，因为安装到位后，这样可使上肢内收范围相对较大。&
肱骨及尺骨半针的植入&& 确定半针植入的理想位置。在植入固定针时要使用一方块状的导向装置。此装置可直接安装于固定环上，也可通过固定螺钉安装于铰链上。于大孔中插进钻套至其与皮肤接触，于此点做切口。分离软组织及骨膜，插入钻套直至其与骨骼相抵。用固定螺钉或螺门轻轻锁定钻套，使用合适大小的钻头小心钻透双侧骨皮质。通过钻头钻入的深度或使用测深器测量两侧皮质间的宽度。根据此宽度选择相应螺纹长度的固定针并用起子拧入，其为自改螺丝，推荐手动拧入。通过临床方法及影像增强器确定固定针于双侧皮质上牢固固定，移除钻套。安装合适大小的固定夹固定钢针，拧入螺门或螺钉牢固锁定固定针。&
肱骨：于三角肌肱骨止点稍远侧植入上外侧钢针，方向朝向内侧。在此水平上桡神经位于钢针后方。在穿经肱三头肌的内侧钢针稍前方植入肱骨的后外侧钢针，但其方向长自后外至前内侧，桡神经位于此钢针的前方（图58―31），在钢针与外固定架连接后，要确保旋转轴对线满意。如有必要可利用可滑移的5/8英寸固定环来自前向后调整钢针位置。&
尺骨：尺骨可使用2根或3根固定针（见图58―31）。近端钢针穿经冠状突固定以便于控制。所有钢针均沿尺骨皮下缘排列以便控制旋转。&
在行尺骨侧固定时，肘关节要屈曲近90度。如果肘关节大体不稳定，在植入尺骨固定针之前要将肘关节复位。如果准备行牵开关节成形术同时肘关节亦不稳定，在尺骨固定前要使用C臂以确定尺骨末从肱骨上脱位。&
关节复位并维持，使用上述方法控入尺骨第一根近端的钢针，将此针在固定环上锁紧，此固定环与尺骨垂直。接着植入第2根钢针。因为尺骨大小及形态所限，要想使4mm直径的固定针能达到双皮质固定，需要一定耐心，要先进行预钻孔。在二根固定针植入后，屈伸肘关节以确定肘关节复位。如果仍有半脱位趋势，说明未能达到准确对线，需要松开固定螺门重新复位。&
当关节复位，植入所有钢针后，使用牵开装置牵开，需拧松三枚带垫片的螺钉，调整两侧圆轮上的固定螺钉。可牵开的最大幅度为6mm，但很少需牵开达此幅度。肱骨固定完成后即可移除置于旋转轴线的钢针。此刻可检查肘关节运动范围。未复位的肘关节后脱位，通常伸展位固定畸形。因此，肘关节要置于手术所能获得的最大屈曲位。&
在伤口及针孔周围用轻便的敷料包扎，放Hemovac引流。肘部可放一冰装以减轻肿胀和炎症反应。可用斜角肌或臂丛神经阻滞以镇痛。&
术后处理：Hemovac引流可保留数日以减少血肿形成。开始几天可逐渐进行屈曲活动。不行持续被动活动，而是缓慢，有控制地被动牵伸肘关节，以逐渐增强力量，并克服肱三头肌紧张。在肿胀及术后水肿消退后，病人即进行肘关节屈伸活动，6―8小时为一周期。在6―8小时内，患者自行或在理疗师的指导下，努力扩大其屈、伸活动范围。离合装置咬合，在病人可耐受的情况下，渐进提高屈曲幅度。在术后早期锻炼中，肘关节的快速活动病人可能不能耐受，最初一周内扩大关节活动范围是主要的目标。可采用麻醉镇痛。&
行臂丛或斜角肌阻滞麻醉很有帮助。如果上述方法不能实施，可使用病人自控的静脉麻醉剂。所有患者术后应迅速使用吲哚美欣治疗，以减少异位骨化的发生率并减轻其程度。佩带市售的腕部支具有时也有帮助。在水肿及炎症消除后，应告知患者及其家庭铰链固定架的使用及逐步牵伸的方法。此时病人可出院。术后4―5天，患者可以洗澡，最好切口及针孔处用无菌敷料包扎。内侧针孔处常有血清样液体渗出，因为此处皮肤常有活动。如果针孔处有皮肤刺激或炎症，应再次检查病人是否皮肤张力过高，必要时要松解此处皮肤。钢针周围有蜂窝组织炎时要口服抗生素治疗。6―8周后，根据患者总体恢复情况，一般可拆除铰链外固定架，必要时可门诊进行肘关节手法治疗。&
四、肘关节成形术&
许多作者认为超过3个月未复位的肘关节，将需要做某种类型的关节成形术或者可能是关节融合术。筋膜关节成形术的方法在第8章讨论，全肘关节置换的方法也在第8章中讨论，肘关节融合术的方法在第4章中讨论。&
五、桡骨头前脱位&
成年人陈旧性桡骨头前脱位有时尚不影响肘关节日常使用功能，但肘关节屈曲受限，且上肢通常无力。如果功能障碍确需手术时，应切除桡骨头(详见第54章)。儿童的桡骨头脱位可以作为一种独立的损伤发生，或者可能与尺骨干的骨折同时存在(孟氏骨折)。有时肘关节日常使用功能影响不大，但随着儿童的继续发育，提携角会逐渐增大，桡骨头出现畸形。如果患儿年幼，脱位不足1年，可以进行切开复位以及桡骨头和颈的重建术(Bell Tawse手术)，可以做或不做尺骨的截骨术。该手术在儿童骨折的章节中(第33章)予以详细描述。一旦生长完全停止，如果功能障碍严重，则将桡骨头切除。&
【】【】【】建议您先拍个片子，了解一下肘关节屈伸时位置情况，以及更进一步的检查CT、MRI三维重建看看骨骼情况，综合分析目前的活动度，再决定治疗方法。
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肘关节不稳定骨折脱位作者:蒋协远(北京积水潭医院)&查晔军(北京积水潭医院)&上传时间: 16:56:32
预后满意。&&& 桡骨头固定或置换后，若LCL复合体和伸肌总腱止点有损伤、或仍存在不稳定，则需进行修复。可使用缝合锚（suture anchor）或在外上髁经骨钻孔进行修复。MCL通常很少需要进行修复，但若对桡骨头和LCL进行修复和重建后肘部仍存在不稳定，则需考虑修复MCL。&&& 外侧尺骨副韧带(LUCL)修复&&& 若LUCL自肱骨外上髁撕脱，可用缝合锚或钻骨隧道后以较粗的缝线（通常是2号不可吸收缝线）进行修复。以Krackow法锁边缝合修复LCL复合体。若使用骨隧道技术，可在外侧副韧带复合体等长点处钻2个骨隧道，该等长点位于肱骨小头圆弧的中心，通常为外上髁前下方1~2mm处。这2个骨隧道应偏后，并相互分开，两者间有足够的骨桥。完成骨折的内固定后，再用过线器引导缝线通过骨隧道并将其拉紧打结固定。&& &骨折脱位（冠状突）&&& 关于肘关节脱位伴冠状突骨折的研究进展很快。尽管骨折通常很小，但该损伤常不稳定，需要进行手术治疗。若不固定冠状突，早期进行主动功能锻炼可能会引起肘关节陈旧半脱位和关节退变。&&& 麻醉下检查&&& 在急性创伤时，很难拍摄应力X线片。麻醉后在透视下检查患者，进行全范围肘屈伸活动，可发现轻度的肱尺关节半脱位。内翻应力时，肱桡关节间隙增大，说明存在LCL损伤。有时若在麻醉下也没有发现不稳定，则可选择保守治疗，但必须仔细检查，并密切随访。切开复位内固定患者取仰卧位，患肢置于侧桌上。常规消毒铺单，使用无菌或普通止血带。可选用后正中切口，游离内侧皮瓣，或选用内侧切口。要保护前臂内侧皮神经，显露尺神经并对其松解游离保护。将皮瓣缝至前臂筋膜，可将尺神经前移固定并保护。手术结束时，再对尺神经采取皮下前移。在尺侧屈腕肌两个头之间游离尺神经，然后剥离整个旋前-屈肌群止点，再进入并显露冠状突骨折；或通过提出的“过顶”（over-the-top）入路进入。&&& MCL前束位于旋前-屈肌群下方，需进行保护以防止损伤和导致发生肘部不稳定。显露骨折并复位后，可选择多种固定方法，包括：经骨钻孔缝合、克氏针固定、拉力螺钉固定和钢板固定。肘关节脱位仅伴有冠状突骨折而没有桡骨头骨折，并表现为典型的前内侧面骨折时，则需要解剖复位并稳定固定。可用细螺纹针自尺骨后缘向前固定骨折块，或用拉力螺钉、小“T”板或特制的冠状突支持钢板进行固定。一般来讲，较大的前内侧冠状突骨折块最好用拉力螺钉或支持钢板固定，而小的冠状突尖部骨折最好采用克氏针或经骨钻孔缝线进行固定。若还存在LCL复合体损伤，可游离外侧皮瓣或外侧切口，如前所述进行修复。若不修复LCL，则可能会导致肘关节陈旧性不稳定。透视下全范围屈伸活动肘关节以评估肘部稳定性。&&& 肘关节脱位伴桡骨头和冠状突骨折（肘关节损伤三联征损伤）&&& 肘关节脱位伴有桡骨头骨折时，若同时还伴有冠状突骨折，则无论冠状突骨折块大小，均可明显增加急性和慢性肘关节不稳定及创伤后肘关节退变的风险。CT扫描对于术前评估十分重要，特别是评估冠状突骨折。冠状突骨折块可通过经骨钻孔缝合修复、螺钉固定、或钢板螺钉固定，以重建肘关节稳定性。&&& 手术操作&&& 患者取仰卧位，在侧桌上操作。上肢消毒铺单，使用消毒或未消毒的止血带均可。若桡骨头需切除或固定，可选择肘关节外侧入路。若有需显露内侧可能，可选择后正中切口，游离外侧皮瓣，显露外侧。外侧筋膜上可找到创伤后的裂口，可通过裂口进行显露。接着找到髁上嵴，游离前方伸肌总腱止点，在此处，常可发现LCL和伸肌总腱止点自肱骨外上髁撕脱。&&& 在肘外侧切口远端，可经Kocher间隙（根据肘肌和尺侧伸腕肌间的脂肪束辨认）进入，或采用更简单的方法，即从外上髁尖部向下经桡骨头和桡骨颈中点切开。通常，在伸肌群中有一创伤性裂口，可经此显露桡骨头。沿肱骨小头中线的前方切开，以保留残留的软组织附着；向远端切开不超过桡骨颈，注意避免损伤骨间背侧神经，保持前臂旋前位可降低该神经损伤的风险。&&& 显露桡骨头后，应决定是进行修复固定还是采取桡骨头假体置换。在修复固定桡骨头之前，可充分显露冠状突尖部骨折并固定。为了更好地显露冠状突，可以完整的内侧结构作为铰链轴，使肘关节间隙张开。使用深拉钩，如“Z”形膝关节拉钩，有助于充分显露冠状突。若冠状突骨折自外侧显露困难，在使用后正中切口时可游离内侧皮瓣，或另外附加内侧切口，以显露冠状突骨折。若冠状突骨折累及前内侧面的部分或整体，也可采取内侧入路进行显露，并使用螺钉或钢板螺钉进行固定，如前所述。&&& 显露冠状突尖部骨折块后，用细钻头或直径0.062英寸的克氏针自尺骨皮下缘向骨折基底部钻两个骨孔，内外侧各一，也可用膝关节前交叉韧带导向器辅助钻孔。&&& 用较粗的不可吸收缝线（2或5号）穿过前关节囊或肱肌止点，再用缝线穿引器或套管针引导缝线穿过骨孔，无需解剖复位，相反，主要目的是重建前关节囊和尺骨近端的附丽。完成桡骨头置换后再拉紧缝线打结固定，以避免固定失效。&&& 若LCL复合体止点自肱骨外上髁撕脱，则可用缝合锚或较粗的缝线经骨隧道进行修复。完成 修复后，全范围屈伸活动肘关节，直视下和X线透视下检查肘关节的稳定性，若仍存在不稳定，则必须考虑修复MCL或应用铰链式外固定架，或两者同时进行。&&& 可另外附加内侧切口以修复MCL。自内侧肌间隔找到尺神经并松解至Osborne弓，保护尺神经，并前移至皮下组织。显露撕脱的MCL止点和屈肌总腱止点，用缝合锚或较粗的缝线穿过骨隧道进行修复推荐医生：465&位
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