慢性化脓性中耳炎_百度文库
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慢性化脓性中耳炎
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慢性化脓性中耳炎
目录1 拼音màn xìng huà nóng xìng zhōng ěr yán 2 英文参考otitis media purulenta chronica3 概述凡因治疗不当，过强，机体抵抗力过弱或并发了乳突炎，以致持续流脓1～2个月以上者，都称为慢性化脓性中耳炎。本病发病率较高，国内近年普查小学生千余名，发病变为0.5%～4.3%，山东、河南、贵州省调查农民发病率为1.6%。英国调查小学生发病率为0.9%。罹多是青壮年，40岁以后很少。4 诊断
根据病史、临床表现，诊断不难。道及处应送病理，以排除。必须清除脓痂和分泌物才能看清有无穿孔，可用电耳镜和西耳镜检查。有特殊臭味，可取少许用或之，如变为黄绿色，提示有胆形成。可用音叉和电测听仪检查性质和程度。乳突X线常规采用劳氏（Law）或麦氏（Meyer）位，观察有无破坏，必要时可行乳突扫描，观察有无胆脂瘤骨质破坏。5 治疗措施（一）局部治疗
据国内慢性化脓脓培养，细菌多为金黄色、嗜血性，而且抗强的革兰阳性菌不断增多，用一般广谱口服或静注已难奏效，特别是中耳乳突粘膜管已化，局部内达不到有效浓度，却使细菌产生了耐药性，故局部用药反较有利。可取脓培养做药敏，选用有效药物，常用制剂和用法基本同急性化脓中耳炎。但仅适用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用药前一定要清除外耳道脓痂，患耳朝上侧卧，滴药后取排气法，推压耳屏，最好用吸引器抽引干净，然后推压药液迫使进入鼓室乳突腔内，有的长期流脓的Ⅰ型中耳炎，经定期合理的治疗后，1～2个月内即能痊愈。否则，用药不当和不坚持每日定时滴药，难能达到目的。
（二）手术治疗
1.慢性单纯性及骨疡性中耳炎
（1）去除周围病灶& 影响气的鼻甲肥大、、等，应予手术切除和矫正，应进行根治，和应予切除，尤其是小儿增殖体肥大和发炎，是中耳炎长期不愈的原因，切除后往往中耳炎也加速痊愈。
（2）& 为清除病变，，50年代Wüllstein及Z&llner曾创用鼓室成形术（Tympanoplasty），现已被后人广泛应用。该氏于1956年将鼓室成形术分为五型：Ⅰ型（）：适用于鼓室内无肉芽、胆脂瘤、骨质无病理变化者，鼓膜修补成功，听力能显著提高。Ⅱ型（上鼓室乳突凿开术）：适用于鼓膜边缘部或松弛部穿孔，有肉芽及胆脂瘤，骨质有病理改变者。Ⅲ型（鸟听骨式术）：适用于病变，听骨链中断而完整者。清除病变，用残留鼓膜或植皮与镫骨粘着，建成一新鼓室或听骨链成形，听力即得以提高。Ⅳ型（全鼓室与小鼓室修建术）：适用于全部听骨破坏。手术清除病变后，用残余鼓膜或植皮，建成一圆窗与相通的小鼓室，使两窗间音波阻力差增大，可改善声音以提高听力。Ⅴ型（小鼓室加开窗术）：适用于听骨缺失，镫骨被肉芽和固定。除手术建立小鼓室外，再在水平上开窗，使声波经新窗传入，以提高听力（图1）。
图1 Wullstein鼓室成形术术式
此五型有的涉及到鼓窦和乳突手术，内容含混不清。美国眼耳鼻喉院听力委员会提出，鼓室成形术的定义应是一种清除鼓室疾病和重建机构的手术，仅包括鼓膜和听骨修补，不应包括乳突手术。如涉及到乳突，应标明鼓室成形加乳突手术。国内鼓室成形术多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即为鼓膜修补术，Ⅵ型即为。
2.严重骨疡性和胆脂瘤中耳炎手术& 因患、肉芽及胆脂瘤等病变，应清除病变以达到干耳为主，在可能条件下再改善听力。有胆脂瘤者，必须彻底清除病变以预防发生颅并发症。现将代表性几种手术介绍如下：
（1）鼓膜修补术& 中耳炎干耳1～2个月后进行。根据穿孔大小选择修补。
①药物烧灼补贴法& 适用于穿孔在3mm以下者，局部用包宁液棉球作鼓膜表面，亦可用1%耳道皮下浸润麻醉，用30%～50%三氯小卷棉子将鼓膜穿孔边缘烧蚀成1～2mm白环，之后取好的干羊膜片、鸡蛋内膜、蒜内衣、薄膜或干纸片等，涂以生物胶或，贴在穿孔表面，用棉球堵塞外耳孔，亦可用小海棉块塞在穿孔内。1～2周后取下贴补片观察，如穿孔边缘不见肉芽，可再进行一次烧灼。因鼓膜表层为复层鳞状上皮，具有较强的增殖，据Litton观察，每日可自鼓脐向外周移行0.05mm，一般小穿孔烧灼2～3次即可修补成功。
②组织瓣膜修补术& 适用于穿孔大于0.4cm者。移植材料种类繁多，实最好为自家中组织，如颞、耳屏软和乳突骨膜等。鼓膜移植分内植、外植和夹层移植等法。除小儿外一般采用局麻。用耳道浸润麻醉后，在下用小刮刀或刮匙将穿孔边缘上皮刮除2～3mm，如穿孔大、边缘窄，可由穿孔边缘向外耳道延长2～3mm，刮除耳道上皮，造成供皮创面。取少许蘸有青霉素的明胶海棉颗粒垫在鼓室内，取备好的移植片贴敷在刮好的鼓膜表面，外用明胶海棉填塞，为外植法（图2）。如将鼓膜穿孔内层粘膜刮去，将移植物片贴补在穿孔之内，为内植法。内外法效果相同，可根据术者选用。夹层法最适用于边缘部穿孔者，在靠近穿孔边之外耳道于距鼓环外3～5mm处，环形切开及鼓膜边缘表面，取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表层与纤维层之间，有利于愈合。
图2& 鼓膜修补术（外植法）
（1）刮去鼓膜穿孔外缘上皮（线） （2）游离皮片或筋膜覆盖穿孔外方
（2）听骨链术& 慢性中耳炎听骨很多，最常见的是长脚，术中应修复听骨链。如砧骨长脚坏死，可将砧骨体下拉与镫骨相接；如砧骨消失，应长突与镫骨连接，亦可做人工砧骨连接；如只有镫骨或足板，可做鸟听骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用异体听骨及全听骨链移植成功者，但取材不便，难能普遍推广使用。
（3）上鼓室鼓窦凿开术& 于局麻或全麻下进行。耳内，将外耳道上方皮片连同鼓膜后份翻向前下，暴露上鼓室外侧壁，用骨凿或电钻去除外侧壁，开放鼓窦入口，暴露所有骨质破坏和胆脂瘤病变。清除所有坏死粘膜、肉芽，清除坏死的部分听骨和胆脂瘤，剪去锤骨头，冲洗后，将外耳道皮片拉回压向鼓窦区，并可取颞筋膜或骨膜贴补于鼓膜穿孔之下，外用条填塞。此术亦称改良性乳突根治术（图3）。
图3& 去除上鼓室及鼓窦内胆脂瘤
（4）鼓室切开术& 在保留外耳道后上壁和鼓室的基础上清除病灶，手术分为径路和联合径路三种。
①前径路法& 病变仅限于上鼓室，而鼓窦正常者。耳内切口，将外耳道前后皮片翻向前下，暴露上鼓室壁，凿开上鼓室，不打开鼓窦，仅清除鼓室前上及咽鼓管口病变，并进行鼓膜及听骨成形术。
②后径路法& 耳后切口，完成，清除乳突和鼓窦病灶后，在显微镜下用电钻自鼓窦向前下扩大，保留鼓沟及较薄的外耳道后骨壁，于砧肌短突与鼓索之间，用小钻头磨去隐窝后壁，暴露中鼓室的后上区，清理面神经隐窝和圆窗周围的病变，然后的情进行鼓膜和听骨重建术（图4）。
图4& 面神经隐窝与鼓室窦的关系
③前后联合进路& 亦称保留外耳道后壁的乳突凿开术。1957年Jansen为了彻底清除病灶和改进听力，倡用联合径路保留外耳道后骨壁法，治疗Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎，但必须硬的显微手术技术，否则中耳炎难以治愈。据Jansen报道1000手术，胆脂瘤复发率为2.2%（图5）。
图5& Jansen前后联合进路手术
（5）乳突根治术& 于全麻下进行，亦可试用局麻。乳突很小，用耳内切口，一般用耳后切口。暴露乳突，用电钻或骨凿将整个乳突病变小房去除，彻底刮除肉芽和胆脂瘤（图6），如进行根治应扩大鼓窦，去除外侧骨壁即断桥，削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窝水平，否则易损神经垂直段。在明视下手术，勿损伤板、乙状窦板、面神经和半规管。如疑有颅内并发症，即使骨壁完整，也应磨开骨板进行探查。如病变不重，外耳道皮肤正常，可将外耳道皮片由鼓窦处纵行剪开，分成上下两瓣推向前方，亦可完全切除，然后清理鼓室病变，最好在显微镜下明社中进行。除保留镫骨及圆窗口外，鼓室内坏死粘膜、肉芽、坏死听骨、胆脂瘤及鼓膜张肌等，应予一并清除。如鼓室病变不重，听力损失不大，咽鼓管正常，可望二期进行鼓室成形术者，清理病变组织时可以略有保守，否则病变均应清除干净，尤其是咽鼓管鼓口病变粘膜、肉芽，清除不尽往往是术后继续流脓的主要原因。一般乳突根治术后，外耳道、鼓室、鼓窦及乳连成一大空腔，将保留的外耳道后壁皮片分成上下两瓣翻向乳突腔内，固定在耳后软组织上，另取大腿替尔皮片植于乳突鼓室腔内，外用碘仿纱条填塞。术后9～10日取碘仿纱条，用4%酒精滴耳，1～2周后即可干耳。手术后遗留大空腔的缺点是，遇有冷热空气和水可发生和。所植皮片很薄，供血不足，容易发生上皮剥脱，产生，再度流脓，或上皮堆积形成胆脂瘤。为消除术后空腔，60年代曾盛行乳突腔填塞术，即主中保留完整的外耳道后壁皮肤，然后取附近带蒂颞肌瓣和瓣填充干乳突腔内，亦有用自体、髂，甚至充填异者。经远期随访，虽有个别骨头感染脱落或肌瓣，腔隙复现，还有少数复发胆脂瘤者，一般术后均无痂皮产生，很少再发生感染，仍有采用价值。
图6& 简单乳突凿开及根治术
（1）虚线示小儿切口，以免损伤面神经& （2）用凿或电钻去除乳突皮层及气房&
（3）箭头示钻磨方向，避免损伤半规管脑膜板及乙状窦板；
（4）简单乳突凿开术腔& （5）乳突根治术术腔。6 病因学1.急性期延疗和用药不当等。
2.乳突发育不良，病变发生后很难消散。
3.继发于急性如、和等，中耳粘膜急性坏死，侵及鼓窦乳突，尤其是继发于耐药性较大的和，治疗非常困难。
4.鼻、咽部慢性疾病和、及增殖体肥大等，炎性分泌物易于进入咽鼓管内，而且病变妨碍了咽口引流。
5.慢性周身疾病如、、和等，机体抵抗力减弱。
6.患有过敏性疾病，如上呼吸道粘膜性、渗出，累及咽鼓管和中耳。
7.上鼓室发生胆脂瘤、听骨坏死或鼓室外侧壁破坏。7 病理改变 根据病变轻重和危险程度分为三型。
（一）单纯型& 亦称咽鼓管鼓室型，最多见，病变主要局限于鼓室内。正常咽鼓管及前鼓室由纤毛柱状上皮覆盖，内含，后鼓室、鼓窦及乳突为立方形上皮，鼓室内听骨、、及神经等均由粘膜包围，形成很多皱折及浅袋，一般粘膜感染发炎，如果治疗及时，鼓膜穿孔，引流通畅，炎症可很快治愈。否则，浅袋病变扩大，粘膜病变成为不可逆性，流脓虽不多，但长期流脓不止，或干愈后不久又反复流脓。乳突多良好而无恙。
（二）坏死型& 亦称骨疡型。粘膜组织广泛破坏，听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生、坏死，尤其是松弛部和后鼓室上方多发生穿孔，脓不多而臭味很大，穿孔内常能见到肉芽和阻塞引流，严力减退，有时可有头痛和眩晕，乳突多为间质或为硬化型。
（三）胆脂瘤型& 亦称危险型。鼓室或鼓窦内形成增生过长的上皮团块，其以纤维组织，内含坏死上质、角化物和。因能压迫破坏骨质，具有性质，故过去错误地称为胆脂瘤，实质上并非肿瘤。耳流脓虽不多但味奇臭，穿孔内可见有白色碎块、样胆脂瘤上皮团。可引起头痛、，因骨质广泛破坏，易并发颅内外并发症，故称为危险性中耳炎，乳突多是硬化型（表1）。
表1& 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别
粘液或粘脓性，不稠，色白或淡黄，臭味不大
完全脓性，不稠，色黄，有时带血性，有臭味
完全脓性，量少，很稠，有痂皮，色黄，臭味极大，似臭鸡蛋
反复发作，间歇性
持续或间歇，脓很少外流
多为中央性小穿孔
中央大穿孔，或边缘性穿孔
松弛部或边缘性穿孔
多正常，鼓室粘膜水肿
听骨有破坏，鼓室有肉芽及息肉
听骨有破坏，鼓室有肉芽及胆脂瘤
中度传导耳聋
重度传导性耳聋或
乳突X线摄片
小房密度增加，无骨质破坏
间质性乳突骨髓炎，间有骨质破坏
硬化乳突，多有边缘整齐圆形骨质破坏
中耳粘膜炎症可诱发含有胆固醇结晶的胆脂瘤与胆固醇肉芽肿，后者虽属病（Choleatosis），但仅是一种肉芽肿，和胆脂瘤的上皮堆积团块迥然不同。二者在病因病理方面的区别要点为：
1. 胆固醇肉芽肿& 因，鼓室形成负压、渗出或形成胶耳，出血，胆固醇结晶和血铁质素析出沉着于上皮表层而形成，鼓膜显蓝色，乳突小房粘膜水肿，显微镜下典型表现为胆固醇肉芽肿，胆固醇结晶被异物巨包绕，外层为纤维肉芽组织，多见于鼓室出血坏死变，不是胆脂瘤的前身，与胆脂瘤形成无关。
2.胆脂瘤& 发生机制有二。
（1）性胆脂瘤& 很少见。系中耳内剩余由于某种因素刺激增生过长，而形成的上皮团块。多位于上鼓室，可无中耳炎史，鼓膜完全正常，待向外扩张穿破鼓膜后，因继发感染而开始流脓。
（2）后天性胆脂瘤& 系化脓性中耳炎局部刺激上皮增生过度而形成，发病率占慢性中耳炎的30%，发生原因众说不一。现在多数人接受的学说，一是上皮移入论，即外耳道皮肤生发层的基底细胞具有特殊的增殖生长潜力，在中耳炎刺激下，基底细胞增生侵入中耳粘膜下内或形成肉芽肿，同时粘膜下硬化形成新骨，团块增大，鼓膜继发穿孔。形成的上皮团块上质层脱落坏死，继发感染，可析出胆固醇和多种化学腐败物质，这种性因素可致周围骨质被侵蚀破坏，暴露出周围的脑膜、神经和，而产生很多颅内外并发症。其破坏组织酷似肿瘤，故Wendt（1873年）首次命名为胆脂瘤，实质上并非肿瘤，但因沿用已久，有待以后纠正。另一种观点认为是诱发咽鼓管阻塞，鼓室发生负压，鼓膜松弛部内陷，或外耳道后皮陷入鼓窦内形成囊袋，即为胆脂瘤。此期可维持数年，如此期及时清除角质，可免除胆脂瘤形成。否则堆积的上皮团块一旦感染，便可破入鼓室，形成松弛部或边缘部穿孔和胆脂瘤（图1）。
图1& 松弛部内陷形成胆脂瘤囊袋示意图8 临床表现1.流脓的性质和时间因病变轻重有所不同，轻者为粘脓性、间歇性，时好时坏；重者呈持续性，为黄稠脓液且有臭味。
2.急性发作中可有头痛、、头晕和，严重时可出现和等症状。
3.早期鼓膜为中央圆形或肾形穿孔，偶可见到松弛部及边缘部小穿孔，该区常由脓痂覆盖，很少流脓，如不仔细清除脓痂，甚易漏诊。9 并发症乳突根治术的常见并发症有：①损伤性面瘫，因不熟、操作技术不当和先天性面神经解剖异常所致，可造成部分或完全性损伤，80%位于鼓室段。②损伤水平半规管或刮去镫骨，造成眩晕、、等症状，如继发感染可致永久性全聋。③手术暴露脑膜板或乙状窦板引起脑膜炎等颅内感染。④损伤颈内球和颈内，造成大出血，偶见于大胆脂瘤破坏和严重骨髓炎病人。⑤骨桥未完全开放和外耳道后骨壁削低不够，造成外耳道肉芽增生，日后形成瘢痕狭窄甚至闭锁。⑥最常见的是胆脂瘤，若肉芽及骨炎等病变组织清除不尽，术后将依旧流脓不止。
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向您详细介绍慢性化脓性中耳炎症状，尤其是慢性化脓性中耳炎的早期症状，慢性化脓性中耳炎有什么表现？得了慢性化脓性中耳炎会怎样？
二、症状深读
一、症状根据病变轻重和危险程度分为三型。一、单纯型& 亦称鼓管鼓室型，最多见，病变主要局限于鼓室内。正常咽鼓管及前鼓室由纤毛柱状上皮覆盖，内含腺体，后鼓室、鼓窦及乳突为立方形上皮，鼓室内听骨、肌肉、韧带及神经等均由粘膜包围，形成很多皱折及浅袋，一般粘膜感染，如果治疗及时，，引流通畅，炎症可很快治愈。否则，浅袋病变扩大，粘膜病变成为不可逆性，流脓虽不多，但长期流脓不止，或干愈后不久又反复流脓。乳突多气化良好而无恙。二、型& 亦称骨疡型。粘膜组织广泛破坏，听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生出血、坏死，尤其是松弛部和后鼓室上方多发生穿孔，脓不多而臭味很大，穿孔内常能见到肉芽和阻塞引流，严重，有时可有和，乳突多为间质或为型。三、胆脂瘤型& 亦称危险型。鼓室或鼓窦内形成过长的上皮团块，其外包以纤维组织，内含坏死上质、角化物和胆固醇结晶。因能压迫破坏骨质，具有恶性肿瘤性质，故过去错误地称为胆脂瘤，实质上并非肿瘤。虽不多但味奇臭，穿孔内可见有白色碎块、豆腐渣样胆脂瘤上皮团。可引起头痛、，因骨质广泛破坏，易并发颅内外并发症，故称为危险性，乳突多是硬化型。中粘膜炎症可诱发含有胆固醇结晶的胆脂瘤与胆固醇，后者虽属胆固醇脂病（Choleatosis），但仅是一种肉芽肿，和胆脂瘤的上皮堆积团块迥然不同。二者在病因病理方面的区别要点为：1. 胆固醇肉芽肿& 因，鼓室形成负压、渗出或形成胶耳，，胆固醇结晶和血铁质素析出沉着于上皮表层而形成，鼓膜显蓝色，乳突小房粘膜，显微镜下典型表现为胆固醇肉芽肿，胆固醇结晶被异物巨细胞包绕，外层为纤维，多见于鼓室出血坏死性病变，不是胆脂瘤的前身，与胆脂瘤形成无关。2.胆脂瘤& 发生机制有二。（1）先天性胆脂瘤& 很少见。系中耳内胚胎剩余上皮组织由于某种因素刺激增生过长，而形成的上皮团块。多位于上鼓室，可无中耳炎史，鼓膜完全正常，待向外扩张穿破鼓膜后，因而开始流脓。（2）后天性胆脂瘤& 系化脓性中耳炎局部刺激上皮增生过度而形成，发病率占慢性中耳炎的30%，发生原因众说不一。现在多数人接受的学说，一是上皮移入论，即外耳道生发层的基底细胞具有特殊的增殖生长潜力，在中耳炎刺激下，基底细胞增生侵入中耳粘膜下结缔组织内或形成肉芽肿，同时粘膜下硬化形成新骨，团块增大，鼓膜继发穿孔。形成的上皮团块上质层落坏死，继发感染，可析出胆固醇和多种化学腐败物质，这种物理化学性因素可致周围骨质被侵蚀破坏，暴露出周围的脑膜、神经和血管，而产生很多颅内外并发症。其破坏组织性能酷似肿瘤，故Wendt（1873年）首次命名为胆脂瘤，实质上并非肿瘤，但因沿用已久，有待以后纠正。另一种观点认为是诱发咽鼓管阻塞，鼓室发生负压，鼓膜松弛部内陷，或外耳道后方上皮陷入鼓窦内形成囊袋，即为胆脂瘤前期。此期可维持数年，如此期及时清除蓄积角质，可免除胆脂瘤形成。否则堆积的上皮团块一旦感染，便可破入鼓室，形成松弛部或边缘部穿孔和胆脂瘤。【临床表现】1.流脓的性质和时间因病变轻重有所不同，轻者为粘脓性、间歇性，时好时坏；重者呈持续性，为黄稠脓液且有臭味。2.急性发作中可有头痛、、头晕和发热，严重时可出现和等症状。3.早期鼓膜为中央圆形或肾形穿孔，偶可见到松弛部及边缘部小穿孔，该区常由脓痂覆盖，很少流脓，如不仔细清除脓痂，甚易漏诊。
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