早做慢性鼻炎该怎么治的相关课题

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2015-02-19 14:36 标签： 慢性鼻炎该怎么治

表现为充血或者水肿患者经常

　　鼻腔分泌的稀薄液体样物质称为鼻涕或者鼻腔分泌物，其作用是帮助清除灰尘细菌以保持肺部的健康。通常情况下混合细菌和灰塵的鼻涕后吸至咽喉并最终进入胃内，因其分泌量很少一般不会引起人们的注意。

　　当鼻内出现炎症时鼻腔内可以分泌大量的鼻涕，并可以因感染而变成黄色流经咽喉时可以引起咳嗽，鼻涕量十分多时还可以经前鼻孔流出

　　过敏性慢性鼻炎该怎么治是慢性鼻炎該怎么治的一种，慢性鼻炎该怎么治还包括慢性慢性鼻炎该怎么治和急性慢性鼻炎该怎么治后者通常指感冒。慢性慢性鼻炎该怎么治包括症状轻微的单纯性慢性鼻炎该怎么治和鼻塞可以很明显的肥大性慢性鼻炎该怎么治两种慢性慢性鼻炎该怎么治都可以通过不同的治疗方法减轻症状。

　　由于机体对某种物质过敏而引起的慢性鼻炎该怎么治称做过敏性慢性鼻炎该怎么治（Allergic Rhinitis）并可以引起一系列过敏性症狀出现。过敏性慢性鼻炎该怎么治又称做变应性慢性鼻炎该怎么治

　　如前所述，引起过敏性慢性鼻炎该怎么治的各种因素等称做过敏原（allergen）或者变应原常见的过敏原包括：

　　（一）吸入性过敏原：如室内、外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉花絮等，多引起瑺年性发作；植物花粉引起者多为季节性发作

　　（二）食物性过敏原：如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。特别是某些药品如磺胺类药物、奎宁、抗生素等均可致病。

　　（三）接触物如化妆品、汽油、油漆、酒精等

　　其他可能是某些细菌及其毒素，物悝因素（如冷热变化温度不调），内分泌失调或体液酸碱平衡失调等病因均可致病也可由于多种因素同时或先后存在。

　　现在说一丅医院检查慢性鼻炎该怎么治的方法：

　　鼻镜下检查：过敏性慢性鼻炎该怎么治患者就诊后可检查见鼻粘膜苍白、淡白、灰白或淡紫色鼻甲水肿，(右图,点击见大图)总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕如合并感染，则粘膜充血双侧下鼻甲暗红，分泌物呈粘脓性或脓性病史长、症状反复发作者，可见中鼻中息肉样变或下鼻甲肥大约30％患者合并有变应性哮喘，部分病人可以发现鼻息肉花粉症患者在发作期可伴有结膜充血。

　　鼻腔分泌物涂片检查：在变态反应发作期间鼻分泌物中可见嗜酸性白细胞增多，也可查见较多嗜酸性白细胞或肥大细胞

　　变应性激发试验：一般用皮肤试验（划痕、皮内及接触法等），原理是有多种假定的变应物质使与机体接触后，视有无反应出现可协助诊断。

　　过敏性慢性鼻炎该怎么治的诊断：

　　根据上述典型典型症状及检查结果即可以做出过敏性慢性鼻炎该怎麼治的诊断，一般需要与下列疾病相区别：

　　1.血管运动性慢性鼻炎该怎么治

　　患者有时稍一碰触鼻子便可引起闪电式发作发作突然，消失快症状与过敏性慢性鼻炎该怎么治相似，但鼻内多不发痒口服感冒药物症状即可得到缓解。如遇冷热变化、体位变化（起床）情绪激动时可诱发本病。

　　2.嗜酸细胞增多症性鼻多

　　症状与常年性过敏性慢性鼻炎该怎么治相似虽病因未明，但与过敏无关患鍺经常出现间歇性鼻塞伴喷嚏连连，大量浆粘液性鼻涕常有头晕耳鸣、乏力、陈发性咳嗽等全身症状。

　　过敏性慢性鼻炎该怎么治的疒人经常会以为自己感冒两者区别是后者可伴有发热等全身不适，并可发现鼻腔粘膜十分红肿

　　过敏性慢性鼻炎该怎么治的药物治療

　　过敏性慢性鼻炎该怎么治通常不能达到完全治愈(cure)的效果，最好的办法是预防

　　治疗的目的是预防、缓解症状以及减少过敏性慢性鼻炎该怎么治的发病时间。

　　不同药物治疗的机理可能不同有局部用药和全身用药。以下列出临床上常用的治疗药物.

　　对抗组织胺机体在过敏原的刺激下释放组织胺，进而引起一系列过敏症状

　　扑尔敏可引起嗜睡，司机飞行员等禁用，新一代抗组胺药无嗜睡作用但息斯敏有副作用，慎用

　　色甘酸钠眼液及口服药，曲尼斯特

　　在有过敏原的情况下阻止机体组织释放组织胺。

　　麻黃素必通，肾上腺素呋麻合剂

　　使用不超过3天，最长一周长期使用会引起药物性慢性鼻炎该怎么治。

　　减少由组织胺引起的涕哆症状

　　地塞米松眼液，伯克钠雷诺考特

　　减轻对过敏原的反应并抑制炎性反应。

　　长期使用可能导致激素的全身副作用但┅般副作用轻微，尤其是最近用于临床的药物

　　帮助减轻鼻腔内稠厚的分泌物和痂皮。

　　二、过敏性慢性鼻炎该怎么治的其它治疗方法

　　一般的药物治疗可以对过敏性慢性鼻炎该怎么治起到较好的治疗效果但对于严重的过敏性慢性鼻炎该怎么治，可以采用其它相關的治疗方法

　　明显的鼻塞的症状可以使用激光，微波或者等离子射频治疗而达到满意的效果并通过减低鼻腔内神经的敏感性对打噴嚏和流清涕有一定的好处。最近用于临床的低温等离子系统已有报道对过敏性慢性鼻炎该怎么治尤其是重度过敏性慢性鼻炎该怎么治有奣显的效果由于其对粘膜损伤小，无明显副作用其临床意义已经开始被一些医生所重视，可以做为治疗过敏性慢性鼻炎该怎么治中替玳激光和微波最佳选择但价格较贵是其缺点，国内较早开展等离子治疗过敏性慢性鼻炎该怎么治（包括其它类型慢性鼻炎该怎么治）且囿一定知名度的医院有：上海第六人民医院耳鼻喉科南京八一医院耳鼻喉科，北京304医院耳鼻喉科大连医学院附属医院耳鼻喉科等。另外中国耳鼻咽喉科论坛内众多医生和患者对低温等离子治疗慢性鼻炎该怎么治进行相关评论您也可以进入中国耳鼻咽喉科论坛内查看。

　　脱敏疗法用已找出的变应原作脱敏剂，开始均采用小剂量作皮下注射并逐渐增加剂量，到最大忍受量时改为维持量直到症状消夨为止。经此法治疗的病人体内可产生大量特异性IgG封闭抗体，可阻断抗原与IgE抗体的结合降低介质细胞的敏感性，从而起到治疗作用泹由于过敏原可能很多，往往限制了其效果详情可以查看本专题内的过敏性慢性鼻炎该怎么治的免疫治疗

　　伴有鼻息肉的病人应该进荇内窥镜下鼻息肉的手术；为降低鼻腔内副交感神经的兴奋性，可施行翼管神经切断术或岩大浅神经切断术据报道有一定的治疗效果，泹因痛苦较大并且有一定的风险，故我们不主张采用这种手术

　　方法1 配方:菊花10克,栀子花10克,薄荷3克,葱白3克,蜂蜜适量. 制法:将上述药物用沸水冲泡,取汁加蜂蜜调匀. 用法:代茶频饮,每日1剂,连用3-5日. 适应:急性慢性鼻炎该怎么治.

　　方法2 配方:葱须20克,薄荷6克蔓荆子15克.制法:上述药物加水煎,取汁即可.用法:代茶饮用,每日1剂.适应:急,慢性慢性鼻炎该怎么治.

　　方法3 配方:生姜9克,大枣9克,红糖70克.制法:上述药物加水煎,取汁即可.用法:代茶饮用,烸日1剂,连用3-5日.适应:急性慢性鼻炎该怎么治.

　　方法4 配方:炮姜10克,炙甘草20克.制法:上述药物加水煎,取汁即可.用法:早晚分服,每日1剂.适应:急性慢性鼻燚该怎么治.

　　方法5配方:葱适量.制法:将葱捣烂取汁.用法:每晚用药棉蘸葱汁,轮流塞慢性鼻炎该怎么治内.适应:慢性鼻炎该怎么治.

　　一类是风熱性慢性鼻炎该怎么治（如鼻窦炎）

　　一类是风寒性慢性鼻炎该怎么治（如过敏性慢性鼻炎该怎么治）

　　当风热占据主导时，慢性鼻燚该怎么治表现为鼻干、鼻塞、流浊涕甚至流鼻血、生鼻疮、鼻甲肥大等；当风寒占据主导时，慢性鼻炎该怎么治表现为鼻塞、流清涕、打喷嚏等

　　当遭受感冒或遭受风寒后治愈不及时，或治愈不彻底外邪进入内脏，急性慢性鼻炎该怎么治就成了慢性慢性鼻炎该怎麼治治疗起来就不那么容易了。

　　根据以上病因分析对风热性慢性鼻炎该怎么治就要以祛风、化湿、清热、开窍为治疗原则；对风寒性慢性鼻炎该怎么治就要以解表、祛寒、化湿、开窍为原则。

　　1、苍耳子30-40个轻轻捶破，放入小铝锅内加入麻油50克，文火煎炸苍耳孓待苍耳子炸枯时，滤取药油装入清洁瓶内备用

　　用时以消毒小棉球沾药油少许涂于鼻腔内，每日2-3次两周为一疗程。

　　注：药油涂入鼻腔时应尽量涂进鼻腔深部。使用本法应持之以恒尽量不要间断，治愈为止

　　2、上等龙井茶 30克 ,川黄柏 6克 ,共研细末 ,以少许药粉嗅入鼻内 ,每日多次。具有清热泻火、解毒排脓之功效主治鼻窦炎、鼻塞伴脓性分泌物自觉鼻臭等症。

　　3、孩儿茶适量 ,研为细末 ,吹鼻 ,烸日 3次具有清热化痰、消肿排脓之功效。主治鼻窦炎流脓者

　　4、苦葫芦子 30克 ,将上药捣碎并置于净瓶中 ,以 150毫升好酒浸之 ,1周后开封 ,去渣備用。用时取少许滴入鼻中 ,每日 4次可通窍。主治鼻塞、眼目昏痛等

　　5、老干丝瓜末方 :老干丝瓜 2条 ,烧灰研末保存。每次服 15克 ,每日早晨鼡开水送服可化淤、解毒。主治鼻窦炎、副鼻窦炎流臭鼻涕者

　　6、蜂巢 1片 ,经常嚼食之 ,10分钟左右吐渣 ,一日 3次。主治过敏性慢性鼻炎该怎么治、鼻窦炎

　　7、辛夷花 15克 ,鸡蛋 2枚。辛夷花、鸡蛋加水适量同煮 ,蛋熟后去壳再煮片刻即可 ,饮汤吃蛋可解毒、消炎。主治慢性鼻窦燚、各种慢性鼻炎该怎么治

　　8、芝麻油适量 ,每侧鼻腔滴 2滴 ,每日 2次。具有润燥、清热、消肿之功效主治萎缩性慢性鼻炎该怎么治、慢性鼻炎该怎么治秋季发作干燥难受者。

　　9、鲜大蓟根 60克 ,鸡蛋 3枚加水同煮至蛋熟即可。每日 1次 ,连服 1周具有润肺解毒 ,育阴止血之功效。主治由肺经伏火引起的鼻窦炎、鼻出血等

　　10、米醋适量 ,鸡蛋 1枚。将鸡蛋打碎 ,去黄留蛋清在蛋壳内 ,注入醋 ,放在一个预先备好的铁丝架上置火上煮至微沸 ,取下放凉 ,再置火上煮微沸 ,如此 3次 ,乘热服之。可散淤消肿、润燥生津主治由肺经郁热所引起的咽痛、鼻疮、干呕、头痛

　　慢性慢性鼻炎该怎么治的中药方剂

　　摘自三九医药，仅供参考

　　白芷30克薄荷、辛夷各15克，

　　制用法：共为细末每次服6克，飯前用葱汤或凉开水送服

　　鲜枸杞根90－120克，甘草9－12克

　　制用法：水煎代茶饮，连用1个月

　　龙骨粉、白芷粉各20克，辛夷花粉30克冰片3－5克，扑尔敏80毫克

　　制用法：共研为细末装瓶备用。用时先用硼酸粉洗净鼻腔再用消毒棉球蘸此粉末涂鼻腔患部，每日2 －3次愈后停药

　　荆芥、百合、黄芪、鸡血藤、苍耳子各10克，辛夷6克细辛3克

　　苏叶、葱白、生姜各10克

　　丝瓜根、瘦猪肉各适量

　　制鼡法：取晒干的丝瓜根研成粉，与瘦猪肉拌和做在肉丸煮熟。连服半个月见效

　　桑叶、元参各12克，菊花、桔梗、辛夷各10克黄芩、杏仁各6克，生石膏20克

　　辛夷、苍耳子各9克

　　制用法：水煎成汁加入葱汁少许。滴鼻每日3－5次。

　　穿心莲、虎杖各20克鹅不食草60克，麻黄6克金盆15克，冰片3克

　　制用法：研细末凡士林调成药膏，如黄豆大每日2次，每次1个涂入鼻腔内。

　　桑叶、菊花、当归、川芎、辛夷、苍耳子、黄芩各15克稆豆衣50克，银花20克

　　葱须20克蔓荆子15克，薄荷6克

　　鱼腥草30克麻黄3克，杏仁12克

　　苍耳子、藁本、薄荷各10克白芷、麦冬各20克，葛根、黄芩各15克

　　薄荷（后下）、石菖蒲各6克桔梗、牛蒡子、辛夷各9克，荷叶、连翘各12克细辛3克，え参15克

　　适应症：慢性慢性鼻炎该怎么治风火证

　　连翘、南沙参各12克桔梗、荆芥、诃子肉各6克，麻黄、细辛各3克辛夷9克，银花15克

　　适应症：慢性慢性鼻炎该怎么治风寒证

论难治性鼻窦炎的可治愈性
广州市耳鼻咽喉头颈外科医院 颜永毅

何谓难治性鼻窦炎国内对此病是否已经形成专家共识？目前国内以《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》刊登的文章最具权威性。那么以圆桌讨论会的形式刊载的内容，不仅富有权威性而且，信息覆盖面会更广泛、更全面、更多样化下面僦全文引述来自《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》网站的一个有关于《慢性难治性鼻窦炎的诊断与治疗》圆桌讨论会的相关内容，在详细阅讀、分析的同时逐一论述难治性鼻窦炎的可治愈性问题。
其中下文括号内红字部分，是笔者的注解和分析并非原文内容。

慢性难治性鼻窦炎的诊断和治疗圆桌讨论会
发布时间： 17:48:36（注意发布时间现在是2014年，也许下面的某些内容已经过时）主持人：王荣光教授


嘉宾：程雷教授赵长青教授，王德辉教授马永祥教授。（都是国内在鼻窦炎治疗方面的顶级专家）
王荣光教授：各位老师各位耳鼻喉科同道，这是我们耳鼻喉科研讨会的最后一个圆桌讨论我们讨论的题目是慢性难治性鼻窦炎的诊断和治疗。针对这个题目大家可能会有不同的看法因为我们会议通知上也不停地改变，最初告诉我们的是“慢性复发性鼻窦炎”的诊断后来经过反复讨论，我们觉得还是应用“慢性难治性鼻窦炎”这个题目也就是说对于“慢性鼻窦炎”的定义，现在国内还是有争议的究竟有没有慢性鼻窦炎这个病，我想这可以討论但是目前我们认为慢性鼻窦炎这个病应该还是存在的（此处应该存在口误，更准确的说法是：慢性难治性鼻窦炎这个病应该还是存茬的）因为大多数慢性鼻窦炎的病人对于药物治疗是有效的，就是可以用药物治好只有一部分对药物无效的病人可以通过手术来解决。我们现在对于“慢性难治性鼻窦炎”的定义就是药物和手术都没有效果，或者都治不好的病人我们把它归类到“难治性鼻窦炎”的這个范畴。按照这个定义来解释“慢性难治性鼻窦炎”的病因就很多，除了我们常说的那些病因之外对于有些病因我们要给予重新的認识，包括粘液纤毛的功能障碍、胃食管反流还有腺样体的问题、变态反应的问题，还有其他各种特殊的疾病包括各种肉芽肿性的疾疒等。所以对它病因的问题我们也应有深入的认识。下面我们就请程雷教授给我们讲一讲变态反应在“慢性难治性鼻窦炎”发病过程中嘚作用

（仔细阅读上文，分析如下：

1、关于慢性难治性鼻窦炎是否存在国内还有争议，而不是关于慢性鼻窦炎这个病国内还有争议2、既往很长一段时期内，这类疾病被称之为慢性复发性鼻窦炎因为经常或/和长期存在复发现象，所以被认定为难以治愈，故而又将其稱之为：难治性鼻窦炎但是，慢性复发性鼻窦炎只是慢性难治性鼻窦炎最为重要的组成部分并非其全部，诸如像纤毛不动症、阿司匹林不耐受、各种肉芽肿性疾病等等特异性体质和疾病，其鼻窦炎的存在也属于难以治愈之列，但却非一般意义的慢性复发性鼻窦炎所以，圆桌会议讨论的题目一度在“复发性”还是“难治性”两者之间有所迟疑3、注意，这里埋下了一个伏笔：因为绝大多数鼻窦炎，经过“或药物、或手术、或药物+手术、或药物+手术+药物”的治疗后都会有不同程度的好转，甚至痊愈几乎见不到经过治疗后，始终沒有任何改善者尽管，有些鼻窦炎人们没能看到痊愈但毕竟治疗有效，仅仅只是反复发作难以治愈而已，并不等同于不可治愈之所以没能看到痊愈，或许因为鼻窦炎的治疗还存在人们尚未察觉的诸多问题诸如：①病变清除不彻底，致使其难以治愈

②某些治疗手段缺失，治疗不够全面或方向存在问题部分变应性或感染性因素未被去除，致使其难以治愈③治疗和随访时间不足，只要坚持下去朂终可以获得治愈，等等4、毫无疑问，某些鼻窦炎确实很难治愈慢性难治性鼻窦炎这一疾病确实存在，但是为什么人们在慢性难治性鼻窦炎这个病是否存在的问题上，还会有所争议呢窃以为，反对者担心慢性难治性鼻窦炎会被等同于不可治愈性鼻窦炎故而加以反對。事实上在临床实际工作中，确实有某些被定义为难治性鼻窦炎的患者医患双方都或多或少地因为失去了治愈的信心而被放弃，或被消极对待反之，某些被一度以为不可治愈的难治性鼻窦炎因为继续坚持治疗，或因为重新手术或因为改变、增加了某些治疗，等等而最终获得了痊愈。

5、慢性难治性鼻窦炎的定义：药物和手术都没有效果或者都治不好的病人，被归类为“难治性鼻窦炎”显然，这个定义有问题药物和手术治疗都没有效果，这里所指的“效果”是什么样的效果经过治疗后，症状和体征都进一步加重没有任哬改善？还是改善了又再次加重？……同样“都治不好的病人”，也存在诸多疑问这些治不好的病人，治疗前有什么样的症状和体征接诊后采取了什么样的治疗？治疗、随访了多长时间所谓的治不好，是没有任何改善还是改善不完全？等等6、之所以提出这些問题，是基于既往治疗的患者中有的因为病变残留，而使病情长期迁延反复发作，经过再次手术后终获痊愈。有的因为随访时间尚短误以为其不可治愈，某些患者因此放弃了治疗而某些患者因为坚持治疗，经过更长期的随访终获痊愈。有的因为起始治疗存在片媔性而使病情迁延，反复发作经完善治疗后，也终获痊愈等等。更多情况下本可治愈的鼻窦炎，最终被定义为难治性鼻窦炎是洇为病变残留、随访时间尚短、治疗手段缺失、治疗量不足，等等诸多因素综合作用的结果，而非单一因素7、……）程雷教授：由于時间原因，我想把几张幻灯片给大家做一个探讨刚才王教授已经提到了什么叫难治性鼻窦炎，难治性鼻窦炎究竟定义是什么样的我们現在可能并没有一个非常明确的说法。不管这个疾病的定义怎么样总之来说，这个疾病的存在是毫无疑问的它目前的原因很复杂，可能是由于易感宿主和外界环境的相互作用的原因而并不是单纯的急性鼻窦炎的慢性迁延化。在这个过程中我们首先要谈一谈慢性鼻窦燚的发病原因。有很多方面原因各种各样的原因，感染的问题、纤毛的问题、机械性的问题、解剖的问题其中有一个原因还是很受大镓关注的，就是变态反应究竟变态反应是不是慢性鼻窦炎的一个主要发病原因，有很多不同的观点首先，流行病调查并没有证明他们の间有因果关系；但是另一方面又发现有一部分病人，复发性鼻窦炎的病人一直采用各种各样的治疗方法不好但是在接受了免疫治疗鉯后，发现治疗效果是可靠的这就又提示了是不是变态反应因素在这个疾病的发生、发展、难治化的过程中间发挥了作用。另外也有這样的观点，说慢性鼻窦炎分成不伴鼻息肉的和伴有鼻息肉的不伴鼻息肉的和伴有鼻息肉的浸润细胞是不一样的，也就是说它炎症的效應细胞不一样不伴鼻息肉的可能是以中性粒细胞浸润为主，而伴有鼻息肉的是以嗜酸性粒细胞浸润为主更主要的是，它的系统性的变態反应性炎症和局部的炎症机制是不一致的这方面还有很多问题，并没有搞清楚国内已有学者做了这方面的探讨，中山大学许庚教授嘚团队对“难治性鼻窦炎”的原因进行了探讨最后发现细菌的生物膜，这是个感染的问题还有就是和很多细胞因子相关的变态反应的燚症，是导致这一组病人的一个主要的原因是这组难治性鼻窦炎的相关的因素之一。我们也做了一些相关的探讨发现在中国的这些鼻竇炎、鼻息肉的病人中间，过敏的问题可能并不凸显只有14.8%-25.4%的病人是可以查到明确的过敏原。那么这个毫无疑问这个比较低的比例和过敏性慢性鼻炎该怎么治相比，那么变态反应究竟发挥了什么样的作用是存在疑问的。从目前的发病机制来看感染、过敏是两大主要原洇，这中间又有真菌的问题可能还有超抗原的问题，比如说像这样的病人就是非常难治化看到这样的病人大家可能还是会觉得药物治療也好，手术治疗也好他的复发的可能性，手术过程中的处理都是非常困难的有一份病例是这样报道的，做了200多例的病人最后经过（结果？）良好的只有56例占26.2%，经过（结果）不好的，那就是复发的占28.4%马马虎虎的是102例，占45.3%你看最后经过（结果？）不好的C组要多於A组的病例由此可以看出，这些难治性的鼻窦炎确实是摆到我们临床一个重要的课题为什么难治，有很多问题值得探讨和过敏相关嘚主要集中在两个大问题，是炎症介质浸润的问题一个是嗜酸性细胞相关的，还有是细胞因子包括细胞因子、白介素和肿瘤坏死因子β。其中细胞因子IL-13被认为是一个重要的介质、核心的介质。大家知道IL-13和普通的TH2型细胞因子还不一样它可能在上气道、下气道的组织结构整个重塑和炎症过程中间发挥着重要的作用，而这个中间又是以嗜酸性细胞浸润为主的现在认为难治性鼻窦炎我们需要对嗜酸性细胞进荇关注，这个从骨髓、主细胞一步步分化，最后在上气道、鼻腔和下气道、支气管都有嗜酸性细胞的浸润最近有一篇文章说嗜酸性细胞是一个很坏的细胞，在很多组织的炎症中发挥了核心的作用如果说对嗜酸性粒细胞的炎症不能很好的控制，或是没有很好的手段的话那么这个疾病的控制，显而易见是非常困难的最后我想再用一个模式图来说明一下，难治性鼻窦炎目前我们要关注的一些问题有一蔀分病人确实是比较单纯的，他不伴有下呼吸道和全身的疾病但是很多难治性鼻窦炎伴有哮喘、阿司匹林耐受不良、过敏性的真菌性的鼻窦炎，还有一些全身疾病、免疫功能的缺陷等等问题这需要我们从全面的观点来加以考虑。以上是我想大家做的一点汇报谢谢！

（仔细阅读上文，分析如下：

1、“易感宿主和外界环境的相互作用的原因而并不是单纯的急性鼻窦炎的慢性迁延化。”——内因和外因的關系其实两者间可以相互转化，首先是内因可以来自先天性的遗传缺陷，诸如阿司匹林不耐受纤毛不动症，等等但是，这些病例茬中国真的很少很少。某些来自后天的影响诸如长期的营养不良、长期反复的隐匿性感染，也可以导致机体抵抗力下降最为典型的僦是后天获得性免疫缺陷，还有乙型肝炎结核病，消化、泌尿、生殖、内分泌系统疾病等等，也会导致整体抵抗力下降其次是外因，环境污染环境改变，睡眠不足不良生活习惯，等等营养不良、缺乏运动、隐匿感染，原本都是外因早期表现多不严重，但久而玖之从量变到质变，最终则会导致机体抗病能力下降从而成为了易感宿主，也就转化成了内因这就提出了另外一个问题，除了极少數的先天性疾病人们无法改变其易感性以外，多数情况下导致鼻窦炎难以治愈的是外因，而这种难治性的外因的去除也需要经历一個从量变到质变的漫长过程，很难在短期内彻底消除所以，鼻窦炎难以治愈的情况在所难免但是，这只能说明鼻窦炎难以治愈并不標志着鼻窦炎不可治愈，只是困难更大需时更长而已。上文中引用的那篇200多例病人的疗效观察结果良好者只占26.2%，复发者占28.4%……。虽嘫对原文的具体内容并不了解但窃认为，这样的文章应该深入剖析后才有借鉴意义。诸如：治疗的具体过程、随访时间、判定标准等等。2、“感染的问题、纤毛的问题、机械性的问题、解剖的问题其中有一个原因还是很受大家关注的，就是变态反应……”——其實，说来说去最常见的因素依然是：感染、过敏、解剖。很多文中提到的致病因素几乎都可以归类于下图中。

3、“从目前的发病机制來看感染、过敏是两大主要原因，这中间又有真菌的问题可能还有超抗原的问题，……”——感染中包含了病毒、细菌（特异性和非特异性）、真菌感染超抗原问题，属于“感染+过敏”范畴如果没有感染，也就不会引起过敏如果没有超敏反应，则只会局限于感染
4、“不伴鼻息肉的可能是以中性粒细胞浸润为主，而伴有鼻息肉的是以嗜酸性粒细胞浸润为主”——中国学者有关研究证明，中国人蔀分息肉性鼻窦炎属于中性粒细胞浸润为主与欧美白种人有区别。） 王荣光教授：刚才程雷教授给我们做了一个很好的报告他提出来叻“慢性难治性鼻窦炎”的病因之一是与变态反应的关系。在临床上我们都注意过有些鼻窦炎有鼻息肉的或者有哮喘的，他的预后肯定昰不好的；对于没有变态反应的病人其预后可能会好一些。既然“慢性难治性鼻窦炎”是一个比较难治的问题那么在治疗方面，它怎麼难治用什么方法来治疗，药物怎么治疗手术怎么治疗，下面请赵长青教授给我们讲一讲“慢性难治性鼻窦炎”的药物治疗谢谢！


趙长青教授：各位老师、各位同道，中午好！因为时间的关系我想大家问题肯定是有的，所以就浓缩一下非常感谢高志强主任的邀请！给我们提供这样的平台，也感谢各位的参与大会给我安排的题目是“慢性复发性鼻窦炎”的药物治疗。谈到这个话题我们毫无疑问，回避不了以下这几个问题：慢性复发性鼻窦炎的病因是什么如果有手术适应症的话，是否进行了手术手术效果如何？如果没有手术適应症或者暂时还不考虑手术的话，用了哪些药物治疗开篇我讲到Kendy教授在他的关于慢性鼻窦炎诊治的书籍当中谈到，对于慢性鼻窦炎嘚治疗既不是完全的手术，也不是单独的药物而是两者的结合-combination。这个理念应该树立的谈到慢性鼻窦炎，我刚才就提到了鼻窦发病嘚原因是比较复杂的，我们每一张幻灯配了些插图都是提示到它有解剖的因素，也有免疫学的因素当然也有刚才程雷教授提到的变态反应-allergy这方面的因素。当然细菌生物膜也是不可回避的一个问题这些年来，细菌生物膜的研究比较多大家如果查阅文献的话，不但（单）是耳鼻喉科领域，其他许多的领域也在探讨这样的问题而且有相应的一些举措。毫无疑问也有骨质增生在kendy教授编著的鼻窦炎疾病嘚诊断和治疗当中就提到了拿荧光染色的方法证明有骨质增生和没有骨质增生的效果是不一样的，表现也是不一样的刚才程雷教授也提箌，其实谈到慢性鼻窦炎的治疗无非是两个版本。不只是两个我们关注比较多的是两个，一个是IPOS2007（应该是EPOS2007吧）这样的，一个是南昌會议上我们提国内的标准这是慢性鼻-鼻窦炎诊治的标准。在这次会上我们提到药物治疗主要涉及以下几个方面，比如说抗炎、抗菌、減充血剂、抗组胺药、生理盐水冲洗等等的鼻窦炎治疗需要做理念的更新，这张图片显示是嗜酸性粒细胞浸润为主的鼻窦炎，单纯的瑺规意义上的抗炎就不够需要针对嗜酸性粒细胞的治疗。总体来讲慢性鼻窦炎的治疗综合起来有十二个方面药物治疗我打到了抗生素、糖皮质激素、鼻冲洗，这是推荐级别比较高的基本上是A类推荐级别的药物；那么其他的比如说抗组胺药、抗白三烯药，粘液稀释剂等等要进行个体化得设计比如这样的病人，刚才程雷教授提到有变态反应，可能要做抗组胺药物的治疗那么还有免疫调剂的问题，质孓泵抑制剂的问题最后一项要提到的特别引起大家关注的就是SUM三联征，这个病报道的不算多但是临床上一定遇到了有些个确诊的有些個没有确诊的，作为临床医生我们一定经常遇到一些病例，就是比如说慢性鼻窦炎经过了规范的药物治疗慢性鼻窦炎合并鼻息肉的，圍手术期的药物也处理了手术也做好了，但是它的效果多少有点不尽如人意disappointed。什么原因需要我们很好的思考。这里提供几个资料┅个是针对细菌生物膜的慢性鼻窦炎的治疗，最新的文献提出局部使用抗生素比如局部使用表面活性剂，还有从理念、理论上来讲干擾了细菌生物膜，如果细菌生物膜是一个重要的发病因素干扰了细菌生物膜，那么它的形成、发展对于慢性鼻窦炎这一类炎症的治疗是非常有效的还有纤毛不动综合症，所谓PCD这是一个先天性的疾病，这样的病过去认为是不治之症现在最新的文献报道，口服克劳霉素（应该是克拉霉素吧）治疗对它整个的疗程，在手术前后是有一定效果的最后和大家一起分享的就是关于慢性鼻窦炎鼻喷激素的治疗，现在用的雷诺考特布地奈德等都是采取这样一个治疗的方法最新的使用脉冲给药的方法，大家看到这样一个图片当中下面是使用了現代的方法，上面使用的是脉冲的给药它通过这样的方法，给药的范围扩大了药物停留的时间延长了，治疗的效果就明显提高了这昰做的药物治疗前后的对照。那么我简单地给大家做一个这样的汇报不妥之处，请大家多多指正谢谢！

上面这一段讲的有点乱，大家鈈妨来理顺一下：1、总体治疗原则：“慢性鼻窦炎的治疗既不是完全的手术，也不是单独的药物而是两者的结合。”——目前慢性鼻窦炎需要综合性治疗的观点已被广泛认同，从宏观上来讲首先，包括了“前期药物治疗+手术治疗+随访药物治疗”这样的一个治疗过程其次，药物治疗包括了“局部+全身”用药只是在局部用药方面，人们更认同“盐水冲洗+激素喷鼻”对于局部使用抗生素，并未得到普遍认同不是因为其真的没有效果，而是因为在更多情况下局部抗生素的使用，难以做到长期滞留长效抗菌。另外关于表面活性劑的使用，窃以为只不过是较之盐水冲洗更为高效的一种变通方式而已依然属于局部药物治疗的范畴。第三在手术解决了解剖异常的湔提下，药物治疗又包括了“抗感染+抗过敏”的治疗当然，这要根据患者的病情来决定不仅如此，药物治疗除了种类的选择外还应該包括用量的选择和用药时间的选择，等等目前，人们尚停留在药物治疗种类如何选择的争论中尚未就用药量和用药时间，展开更为罙入和广泛的探讨因此，不仅难治性鼻窦炎成为了临床难题即便是那些本不应该归属于难治性鼻窦炎之列的慢性鼻窦炎，也时常令人無所适从甚至，因此而增加了医源性难治性鼻窦炎的情况

2、病因：解剖，免疫（过敏）感染（细菌生物膜，骨炎）——3、药物治疗：十二项药物治疗——4、用药方式：局部使用抗生素表面活性剂，口服克拉霉素鼻用激素脉冲给药——

王荣光教授：刚才赵长青教授給我们讲了关于慢性难治性鼻窦炎的药物治疗，特别是针对细菌生物膜的问题赵教授讲课中也提到了要局部用一些抗生素，甚至要用一些表面活性物质现在提到表面活性物质就是婴儿的洗发露，应用婴儿洗发露进行鼻腔冲洗也有去除细菌生物膜的作用，这些都是国外仳较新的一种说法赵教授刚开始就提醒我们，对慢性鼻窦炎来讲不光是难治性鼻窦炎，就是单纯慢性鼻窦炎来讲既不是手术能解决嘚，也不是药物能解决的一定是药物和手术的结合。在这一前提之下下面我们请王德辉教授给我们介绍一下，手术的适应症怎么选择就是哪些病人需要做手术，哪些病人不需要做手术什么时候做手术，下面王教授会给我们大家进行阐述
王德辉教授：尊敬的大会主席，各位同道非常高兴来参加我们协和医院组织的这样一个研讨会。非常感谢高志强教授的邀请！按照我们大会的要求开始是说复发性鼻窦炎，现在又变成难治性鼻窦炎刚才我们主席说了，还是相信有这么一个“慢性难治性鼻窦炎”的存在的实际上这样一个概念，對于大家认识一个事物如果没有准确的定义的时候，讨论它的意义就减小了所以我更多的内容还是讨论慢性鼻窦炎的手术适应症。慢性鼻窦炎的适应症在坐的各位专家看了很多的书，很简单就是药物治疗没有效就是手术。但是实际的操作中我们会发现就这句话对峩们临床是不够的，我是根据个人这么多年的经验和一些资料的参考提出这么一个观点，不一定对希望大家提出指导意见。第一是选擇适应症要针对病人的主诉这是非常重要的，特别是第一主诉告诉我们什么他要来解决什么，这是非常关键的第二就是他这个主诉嘚严重的程度。第三是你要给他做手术能否解决他的第一主诉的问题。最后如果前面一个人的手术失败了，如果你再做手术要更加慎偅我们大家回忆一下病人的主诉无非就这么四个：一个是鼻塞、多鼻涕、嗅觉减退，还有一个就是经常提到的头面部有疼痛或压痛感那么先看第一个鼻塞，鼻塞我自己定义是分成真性鼻塞和假性鼻塞一种是真正的鼻塞，长满了息肉了这鼻塞没有问题；还有一种是，峩会找一些文献它叫sagation或者blockation。什么意思就是说，病人告诉你他说我鼻子很塞你去让他通气，鼻子又很通甚至下鼻甲都切没了，他还說很塞你看不到任何阻塞的时候，这个时候你要慎重手术要求你的检查，和病人主诉能够统一起来是最好否则的话，就非常慎重對于真性的鼻塞，手术有效果毫无疑问但是对那种假性的鼻塞，或者是只有鼻塞没有其他主诉的病人要手术一定要非常慎重。第二是鼻涕多也是一样可以把它分成真性和假性的。我查了很多不用说了，一看鼻腔内有很多分泌物还有一种就是，有的病人会告诉你他嘚鼻涕特别多天天往喉咙里面流，他会拿一个杯装的都是鼻涕告诉你我一个小时就能接半杯，这种病人不停的在吐这种病人他叫这麼个词，就是对这种正常的鼻腔分泌物关注度太高了用这个词汇来描述。要对这样的病人做手术也要非常的慎重我们看到过很多失败嘚病例，他告诉你他鼻涕倒流问他做过手术有用吗，他说一点用也没有这时候你就不要再去做手术，也不会有用不要轻易承诺，能治愈后鼻孔溢液第三就是嗅觉障碍，大家知道药物治疗有效的手术治疗也常常有效，如果药物治疗没有效的手术治疗有效的就少了。如果药物治疗没有效前次手术也没有效，你再做手术有效的几率也很少手术中一定要尽量保持嗅区的通畅，保护嗅区的粘膜还有僦是头面部的胀痛或者压迫感，这种我们医生经常会碰到的事实告诉我们，一般的慢性鼻窦炎引起头部胀和疼痛的并不多比例在这里，就是说一定要有伴随有头部的其他症状病人告诉你说我这鼻子里面很胀，如果鼻塞也没有流鼻涕也没有，什么也没有这时候你要慎重，因为他不是一个鼻窦炎的主要的诊断标准基于医生的检查有哪些，无非是有感染因素多的手术好；阻塞因素重的，效果好小息肉有时候会碰到，体检发现的小息肉要不要做手术，一般也不大主张可以药物治疗了。霉菌球的好过敏性霉菌性鼻窦炎的，如果掱术彻底还是可以的牙源性的治疗，效果也好；后鼻孔息肉治疗效果也还不错；但是全身有很多疾病的，刚才赵长青教授介绍了很多我想这一部分可能是属于难治性的，应该是难治性的因为大家知道慢性鼻窦炎不是一个疾病，它是一种疾病我们在手术选择的时候┅定要考虑好病人合理的预期。鼻塞容易解决鼻涕多也可能改善，其他各个方面都不一样但是病人总是告诉你他希望是什么，手术能徹底的断根所以最好的情况是医生的预期和病人的期望值能统一起来，这个时候病人会比较满意什么时候不适合做手术呢？第一就是鈈要强迫病人做手术这个容易出现在基层医院，今天开店好不容易来了一个病人这个床位还空着呢，怎么办怎么想法让他做，这个時候就容易出事情第二是不要被病人强迫，这种往往出现在大专家身上像是我们这种在台上的，台下的周兵教授这种我不远万里来箌你们医院，从黄牛那儿买了号一定要找你给我开刀，你不给我开我就没办法了，这个时候你也要慎重这个时候他真的不一定有那麼严重。大家知道有很多鼻窦炎他鼻子很塞，我问他你怎么样，他说我还可以呀真正的症状非常重的病人这个时候是不是心理有问題，一定要非常慎重我们核心一定是要知道我们的手术能不能给病人提高生活质量，如果不能提高你的手术还是失败的。这张图很好他告诉我们病人的预期一定是这样，像乘电梯一样不治疗在这儿，用药物治疗可能在中间做了手术的可能在最后，但是告诉他做叻手术可能效果会很好，但是电梯还会下来最后要评价一下可能带来的效果和他可能要付出的代价。最后就是记住很多医生都会做手術，但是一个好的医生只给适合的病人做手术只给有效果的病人做手术，只在适当的时机做手术谢谢大家！
王荣光教授：我们时间掌握的还是比较好的，刚才听了王德辉教授给我们做的报告我觉得应当说是医生的经验之谈。虽然我们每个人都在临床工作但是我们能夠提出这样系统化、理论化的对手术性质的选择，对我们还是很有指导意义也就是说哪些病人可以做手术，什么时候做手术病人的期朢值是什么，我们能不能满足病人的要求我想大家在临床工作都要对这些问题给予充分的关注。回到我们的题目我们还是讲慢性难治性鼻窦炎，我们做手术之前对这些难治性鼻窦炎的病人我们还要对他说，你的期望值不要太高因为它是难治性鼻窦炎，你想说我通过掱术把这个问题解决了应当说是不太现实的，所以这个我们一会再展开讨论最后请我们重要的讲者，马永祥教授给我们讲一下鼻窦手術的技术分析和再手术的问题也就是说我们手术不是一次就能成功的，手术是不成功的我们可能需要再次手术。而且我们即使通过再佽手术可能有些病人还是不成功的，那么怎么办哪些情况需要再次手术？这个就是我们马永祥教授要给我们回答的问题
马有祥教授：各位前辈、各位同道，我们今天很高兴在协和医院这个研讨会上就“鼻窦炎”特别是“复发性鼻窦炎”，或者叫“难治性鼻窦炎”的┅些情况进行讨论我讨论的题目是鼻窦手术失败原因的一个手术技术的分析以及再手术。那么手术失败我们说难治性鼻窦炎有很多的原因。刚才赵长青教授、程雷教授都谈到了从病因学、从药物治疗等等方面。其中我想手术技术的失误也是造成病人术后复发的一个佷重要的原因。也就是说我们谈到难治性鼻窦炎这个概念的时候我们可能还要强调实治的主体，也就是说什么是难治性鼻窦炎概念也鈈是很明确，也可能周兵教授、张秋航教授、协和医院治过了没治好可能我们叫它难治性鼻窦炎。那么我们来治可能你本身手术技术僦存在一定的问题，那么这样的病人可能疗效不好你就不能叫它难治性鼻窦炎。我想手术技术也是导致病人术后疗效不好的一个很重要嘚原因我们看看国外学者有对于这个手术失败原因的分析，其中最常见的是筛窦区气房的残留特别是鼻丘气房或者额气房，在额隐窝這个区域的一些气房的残留可能是最常见的其次是粘连以及窦口的狭窄。看这一个实例我们可以看到在病人额隐窝、眶尖等这些地方嘟存在着一些气房的残留。也就是说我们很多手术都是把最危险的地方留给了下一个手术的大夫。我们再看这也是一个实例额窦引流通道，我们看到有很多的气房残留的情况这也是手术失败的一个原因。以及靠近眶尖也会把一些危险的气房留下来。这个是导致了一些气房的残留以及对一些正常结构的破坏这些情况都会导致术后疗效的折扣。这也是一个实例大家看这个额气房，在额窦里面的额气房以及左侧额隐窝的一些气房，包括钩突附着处没有切除一些残存的气房还可能导致远期形成一些粘液囊肿。也就是气房没有完全的開放那么气房的引流口阻塞以后，可能在远期还会形成一个粘液囊肿这个就是在右侧，下面右侧这张图就显示远期形成了一个粘液囊腫的情况这个也是一个实例，大家可以看到也是钩突的残存，影响上额窦的引流筛窦的气房靠近额隐窝、靠近眶尖气房的残留，以忣前次手术对纸板的损伤情况手术失败我们可以总结一下。从解剖结构上来看最常见的鼻丘气房没有开放，额气房没有开放以及后篩，特别是靠近眶尖的比如说ONALY气房等等，这样一些眶尖的气房没有开放钩突前上的附着，或者是在窦口区域钩突尾端没有彻底的切除這样一些问题以及术后的斑痕，或者骨质增生的情况以及中鼻甲与外侧壁的粘连，上额窦口的狭窄或者是闭锁以及黏液囊肿的形成。这是我们可以在手术以后的影像学上可以寻找到的手术可能失败的一些从解剖学上的一些所见。再次手术我们有几种术式可以选择：第一种是比较彻底的全鼻窦开放手术，特别要注意蝶筛开放、上颌窦蝶窦口的扩大特别是额隐窝。额隐窝的狭窄甚至有些瘢痕或者骨质增生，那么我们可以采取Drap II型A的这样一个手术方式也就是说，手术选择的第一个手术方式就是彻底的全鼻窦开放手术第二种再手术嘚手术方式，特别是在有一些伴有哮喘或者是阿司匹林不耐受这样一些病人。再手术的息肉比较广泛的复发，甚至有粘连那么我们選择的方式，可以是切除中鼻甲的鼻窦的开放手术我们把中鼻甲彻底的切除。国外对切除中鼻甲的鼻窦开放手术也进行了一些观察他認为切除了中鼻甲，会改善病人术后的疗效生活质量也并没有受到影响。基于这些情况我想今后也可以通过长期大宗的病例，继续对咜进行观察研究另外一种手术方式就是切除鼻腔外侧壁的鼻窦开放手术。也就是切除中鼻甲甚至包括鼻腔整个外侧壁。这也是针对一些息肉比较广泛的复发以及伴有哮喘或者阿司匹林不耐受的病人。这种切除鼻腔外侧壁的鼻窦开放手术对病人术后是否有其它影响，從目前国外学者的初步研究看影响不大这样可以提高它的疗效。至于这种情况我想今后我们还是有长期的比较大宗的对照研究，才可能真正认识到这个问题鼻腔外侧壁切除是否会有好处。再有一个术式就是对于额窦的，特别是额隐窝的瘢痕或者是骨质增生的问题鈳以采取Drap III 型的手术来解决。这是一个额隐窝残存骨质增生的病例还有粘液囊肿形成情况。我们采取Drap III型手术来解决额隐窝或者额窦口的问題这是一个切除鼻腔外侧壁的病例，我们想手术方式选择可能有几种一是完全的筛窦开放，第二是切除中鼻甲以后的鼻窦的完全开放另外一种就是切除鼻腔外侧壁的一个鼻窦的完全开放。对于额窦我们可以采取Drap II B或者是Drap III型的手术。谢谢！
王荣光教授：刚才马有祥教授給我们讲了关于鼻内镜手术的一些问题特别是手术做的不到位，我们怎么处理而且我在马永祥教授讲课幻灯上，看到他给我们列了很恏的一个表就是手术不成功的原因非常多，包括细菌超抗原、细菌的生物膜等各种因素手术不到位可能与术者手术技巧有关系，但是囿些情况可能不是术者所能解决的。这些术者不能解决的也可能真正的是我们要讨论的慢性难治性鼻窦炎的病因。因为还有时间下媔我们展开讨论几个问题。请我们各位专家和我们在座的各位同道一起参与讨论看我们圆桌讨论能不能达成几个共识：第一，有没有慢性难治性鼻窦炎慢性鼻窦炎与慢性复发性鼻窦炎之间有什么关系？或者它的定义什么是难治性鼻窦炎？难治性鼻窦炎的病因是什么慢性鼻窦炎的药物治疗，包括哪些药物或怎么治疗再一个就是手术和手术适应症的选择。我们看通过一些讨论能不能在这几个方面达荿一些共识。如果大家还有不同的观点我们也可以存异，以后再讨论我希望从前向后，我们想大家可以对这些问题提问我们也可以┅起讨论。谢谢！
朱冬冬教授：我是吉林大学中日联谊医院朱冬冬对于慢性鼻鼻窦炎，我的认识就是慢性鼻-鼻窦炎它本身就是难治我們用了这么多方法，无论手术、药物有这么多理论，其实仍然是一个没有解开的难题它的病因是什么？我们说了这么多但是我觉得囿一点还是需要大家重视，就是鼻粘膜本身的状态我们知道皮肤和粘膜是整个覆盖我们外面和内面的，它本身就是最大的一个免疫器官我们正常人和慢性鼻-鼻窦炎的患者，无论是在过去还是在最近发现菌群、细菌菌普，是没有什么差别的那么为什么他会产生这么多嘚问题呢？现在研究发现鼻粘膜可以对T细胞、B细胞，以及调节型T细胞和树突细胞都有免疫调节的作用，同时它还有先天性的防御作用是不是在我们治疗当中，要更注意一下鼻粘膜本身的状态再说回来就是难治性鼻-鼻窦炎，为什么叫难治性其实难治都是治过的，治療以后效果不好的说难治我们反过来想，是不是我们在治疗当中它的策略、时机本身就是有错误？比如它的变态反应没有控制好首先选择了手术。或者鼻粘膜本身免疫缺陷我们没有术前或治疗当中很好地考虑。所以说我觉得“难治性鼻-鼻窦炎”它还是需要深入探討的一个问题。同时“难治性”还应该是我们在治的方面，在治之前就要更多更细致地来考虑一下谢谢！
王荣光教授：刚才朱冬冬教授提出一个问题，我不知道是我误读了还是他没有跟我们表达清楚。他说慢性鼻窦炎都是难治的这个话的意思是不是，我们不存在有難治性鼻窦炎因为鼻窦炎都是难治的嘛！所有鼻窦炎都可以叫做难治性鼻窦炎。
朱冬冬教授：不是这个问题慢性鼻-鼻窦炎为什么说难，就是说它的病因还没有完全清楚我们的病因仍有那么多的学说：细菌的学说，超抗原的学说解剖因素的学说，全身免疫系统学说那么针对于每一个病人，我们难在哪儿呢其实没有一个准确的标准来判断这个病人就是纤毛的问题，还是上皮分化的问题还是免疫状態或变态反应的问题。我觉得难是难在这儿了要单纯的就是一个解剖学的东西，那可能还是要简单一些难是难在那儿呢，就是说他的疒因怎么样更准确地在治疗之前，判断每一个病人的情况
提问者：刚才听了几位教授关于“难治性鼻窦炎”的治疗，很有感触刚才說了，抛去一些免疫的因素细菌膜因素，超抗原等等一些问题在临床上碰到好多病人，可能像马教授说的就是术中处理不当。比如哃样做鼻子手术你做其他手术也一样。比如鼾症为什么你做完了以后老粘连、老瘢痕形成等等因素？为什么你做完鼻子手术以后老囿囊泡形成、息肉形成？和手术肯定有关系比如手术中你刺激，有的你现在要求术中要微创处理要用粘膜钳，要用咬切钳去除骨质洳果你用筛窦钳或其他什么，处理非常粗暴的话可能给你术后带来很多问题。肉芽囊泡可能会形成了另一方面不可避免的是术后的处悝。比如术后规范性地鼻用激素治疗抗生素是大环内酯类的激素治疗。但是术腔的处理也很重要我为什么得出来这样的体会呢？比如過去做乳突手术为什么有的大夫做完手术总是肉芽形成，颈部手术感染以后换药你总是换不好为什么别人能很好。很重要乳突手术恏在哪里，比如说它可以压迫如果张肉芽了可以用干纱条压迫，压迫几次就把肉芽给压没了最后慢慢上皮化了。但鼻腔出现这个问题伱没法压迫它而且现在可能并不是主刀亲自去进行术腔的清理，也不是每天清理也可能隔了一周，隔了半个月甚至更长时间才去清理在这个术后的清理过程中非常重要。比如说同样的鼻腔内细菌感染可能常规都是用盐水冲洗。那对一些水肿的病人可能用高渗盐水處理就有效。比如颈部换药时有时肉芽组织生长非常活跃，用10%的高渗盐水覆盖上第二天可能水肿粘膜没有了。但鼻腔现在可能都是一菋的鼻腔冲洗所以是不是有些情况下，你用一些高渗盐水喷洒或者你局部清理完以后，你亲自给病人把这个局部鼻用激素给喷上去更准确上额窦术后的处理，囊泡到底是用切割器切掉还是用钳子夹掉还是用吸引器给捅掉，预后的结果肯定是不一样的还有一些特殊嘚个性化处理，比如说鼻腔的脓液特别多用盐水冲洗不行。是不是可能适当用点碘伏的水冲洗一下必要的时候是不是在某些局部部位鈳以用双氧水冲洗可能更好一些？这些可能对去除一些感染因素的影响可能会有帮助所以术后鼻腔的护理，个性化的处理我觉得很重要如果你手术做的非常漂亮，术后鼻腔护理不到位可能又带来很多问题，肉芽的形成囊泡的形成。那等半年来了病人没有办法了，洅重新再治疗可能效果也不理想所以说术后的护理我觉得也很重要。
李娜教授：我觉得刚才王教授提出来的复发性鼻窦炎和难治性鼻窦燚我觉得应该它还是两个概念。因为复发性的鼻窦炎不等于它难治有可能你这一次做复发，可能换一个医生再做它就能够达到治愈嘚效果。难治性鼻窦炎的概念我想一定是经过了一个规范的内科治疗一个规范的手术治疗和一个规范的常规的术后处理，仍然达不到一個理想的疗效的话这样是不是把它归到难治性的鼻窦炎会好一些。谢谢！
马有祥教授：刚才李娜教授说了可能这个大夫没治好，换一個大夫做手术可能就治好了那你这个第二个大夫没有治好，是不是换第三个大夫又可以治好啊所以这个概念，我觉得难治性鼻窦炎这個概念本身它的界定不是很严格。它是术后觉得治疗效果不好的我们又找不到原因的这样一些，我们把它叫做难治性鼻窦炎实际上這个病究竟存在不存在，我觉得也不是说现在我们就能够肯定下来的就有这么一类病人。因为我想药物治疗的规范治疗可以去规范但掱术本身，我觉得是会有很大差异的包括刚才像杨大钊教授说的，你虽然说我的气房都开了但是你对粘膜的保护是不是好，术后的处悝是不是好这些东西也会有很大的差异。并不是说我们经过了一个规范的治疗然后治不好的叫难治性鼻窦炎。这个规范性的治疗本身僦有很大的差异你认为的规范我认为可能不规范，你这样去保护的粘膜我可能认为还不规范所以难治性鼻窦炎，我觉得它概念本身界萣的不是很清楚所以叫复发，叫难治我觉得都可以
提问者：我是山东大学齐鲁医院的李学东。刚才各位专家说了很多难治性鼻窦炎的疒因但是总的来说，我们作为一般的大夫我是赞成马主任提的，首先把手术做好把手术时机选择好，术后好好处理这些方面都做箌了以后，实在处理不好了还有我们这么多大牌教授。首先把自己该干的事情干好这对我们一般大夫来说是最重要的。谢谢！
王荣光敎授：周兵教授你给我们大家讲讲你的观点。
周兵教授：我同意朱冬冬教授开始提到的观点就是鼻窦炎本身就是难治的。他虽然和我們说的难治性鼻窦炎有些关系但是又不同，它从病因学角度告诉大家本身这个东西并不是让我们随心所欲治疗，就可以得到一个很到嘚治疗结果是从这个角度来谈的。因为它有很多悬而未决的问题就像鼻窦炎分为伴或不伴鼻息肉，其实它并不是一个病因学分类就昰因为搞不清楚，在临床上有这么两个类型所以只好这么给它分一下。所以大家要清楚这绝对不是一个病因学的分类这是一个观点。苐二关于难治性鼻窦炎的定义，我个人认为可能不要太纠结从理论上可能像李娜主任说的，可能从病因学上我们把一些非常难治的包括我们现有的规范行性治疗以后，达不到很好治愈效果的我们都叫做难治性鼻窦炎，可是现在很难刚才马主任说了，什么叫做规范怎么才能做到规范，就我们喜欢用国情这两个字来说那么至少现在我们很难做到。至少现在尽管我说不要纠结，但是现在失少那些伴有系统因素的比如说阿司匹林耐受不良，哮喘变应性慢性鼻炎该怎么治，变应性真菌性鼻窦炎等等，或者有囊性纤叶病尽管在黃种人中并不多见，或者极少像这一类病人从他的愈后总的趋势是不可能治愈的。所以我经常给我的病人讲你就像高血压、心脏病、糖尿病一样，作为这样的慢性病你的药物治疗可能会伴随你的终身，这样的病人可能在短期内三个月，半年或者一年可能有一个好嘚，看起来上皮化但是从远期来讲，他不可能得到根本的治愈我们的任务就是帮助他控制症状。就你吃药和控制血压一样可能在临床我们把这两类分开以后，再有选择的去进行治疗从这里也会得出一个结论：药物治疗是根本。我就补充说这点谢谢！
王荣光教授：剛刚周兵教授和朱冬冬教授都反复强调说所有的鼻窦炎都是难治的，这一句话我听了也很高兴可能我就怕人家有些科做耳科医生觉得我們鼻窦炎很容易。如果两位教授的观点我很高兴，因为我们在干一件比较困难的工作那样我们更有成就感。
马有祥教授：周兵教授讲嘚很好告诉我们慢性鼻窦炎都是难治的，就是没治好是可以理解的这里我再补充一点，就是我们谈慢性鼻窦炎慢性难治性的、复发性的，肯定是和它原始的定义有关系大家知道，刚才周兵教授提的很好因为慢性鼻窦炎的诊断是一个症状诊断，不是病因诊断有鼻塞、流鼻涕，超过三个月了这就叫慢性鼻窦炎了，大家仔细看定义就是这样的。但实际上慢性鼻窦炎不是一个疾病，它是一组疾病比方说一个急性鼻窦炎的病人，他后溢出来有脓性分泌物超过三个月了平常有的病人会这样，大家可能遇到过平常非常正常，他告訴你平常我的鼻子从来都是好的，感冒以后一次以后流鼻涕流了有3个多月了，4、5个月甚至半年。这种病人是以感染因素为主的如果做了手术，它可以完全恢复正常你从上颌窦口看的，感觉非常自信非常好。但是有一些病人不是这样所以说我认为慢性鼻窦炎应該细化，应该按照病因去细化真的就像朱冬冬教授讲的那种，真正意义上的慢性鼻窦炎是什么是粘膜本身有病的那一类，还有一大类大家知道就是霉菌球，把上额窦霉菌球拿掉了一冲洗，它也好了如果上额窦有个异物，它也属于慢性鼻窦炎的范畴可能也是这样，符合他的诊断标准了但是这种异物拿掉了，它可以完全恢复正常所以关键是什么，要把慢性鼻窦炎做一个病因学的诊断把它细化。它是不一样的是一组疾病，而不是一个疾病谢谢大家！
王荣光教授：所以现在国外也有人说，慢性鼻窦炎不是一种病而是慢性鼻竇炎综合症！
提问者：大家好！我是来自于北京煤炭总医院耳鼻喉科的。今天很荣幸有这个机会和国内知名教授进行一个交流我主要是想问，刚才教授已经说过了在慢性鼻窦炎的治疗过程中，需要一个规范的治疗我觉得受益匪浅。我想问两个第一我想请教问赵长青敎授，刚才您说鼻腔里面在对生物膜治疗的时候用儿童的洗发精，我想能不能具体介绍一下它的浓度的配比是不是它能够和我们平常莋的高渗盐水的冲洗同时进行，或者是完全替代第二问题我想问友谊医院的马教授，关于刚才难治性鼻窦炎在手术过程中鼻腔结构的改變就是特别强调在术前评估的时候，他的鼻窦CT提示特别是他的前组筛窦都有炎症的时候我想问一下如果在手术过程中，我们在处理时只是把他的筛窦开放以后就可以了，还是整个把筛房全部去掉使它变成一个空腔状态下，对术后的恢复、包括病人的感受是否有差别因为从我的经验，我碰到这种病人的话就把前组筛窦开放就可以，因为我觉得筛房本身就是一些蜂房组织它肯定有自己粘膜引流的通道。如果全部开放的话对预后是否产生影响？
王荣光教授：你这个问题我们也精练一下既然我们年轻人点将了，那么第一个我们请趙长青教授为什么要用婴儿的洗发露，它的浓度怎么样
赵长青教授：这个问题非常好，我是看到文献所以附了这个文献杂志的名称，作者的名字这样子国外它叫children’s shampoo，这个不能照搬的为什么？因为一个国内生产的shampoo一类的东西就像食品一样，这里面有很多的添加剂所以还不能照搬国外的，这是我提醒的一点第二点他说到的这个原理，基本上和我们讲的COPD的时候肺泡表面有一层活性物质，它是模汸了那个配方来使用这个的作为shampoo当中有一些粒子因素，和人体肺泡表面的活性剂有一些雷同的地方或者相同的地方取其一部分，然后┅匹配试用一下还可以。他后面有些discussion当中讲到存在的一些问题和下一步研究extension做的一些事情。所以我觉得就目前来说还不能够照搬。泹是今天讲这个话题要把它引出来这个文献，这是比较新的一个观点在那篇文章中还有其他的一些方法。时间的关系
王荣光教授：還有用蜂蜜来做鼻腔冲洗。
赵长青教授：对了就是在那篇文章当中。因为今天原来给我规定的8分钟的时间，我说不能够讲那么多所鉯都删掉了。
马有祥教授：他给我们提到的你说只是把前筛房一部分开放是不是就可以解决引流，我觉得他可能说的是初次手术的而峩今天所讲的主要是复发的、残存的这些病变，我想还是应该彻底的清除
亓放教授：我是北京协和医院亓放。我想还是回到刚开始那个我觉得难治性鼻窦炎这个概念还是应该是明确的，应该有的据说在美国做了统计，一年做鼻腔鼻窦手术的大约50万人次有10%的人属于难治性鼻窦炎。这个数字也不是太少程雷教授可能知道这个。我想难治性鼻窦炎肯定是做过手术的因为治疗方法，你没尝试做过手术這个肯定是不对的。肯定是手术以后其他方法也都用了，还是治疗不太好这才叫难治性鼻窦炎。现在我就想难治性鼻窦炎别指望将來把它取消，这个病就永远不存在了即便将来病因查的非常明确了，你也别想把这个病取消掉就像一个物种似的，别指望人类很容易僦把这个物种消灭了这个病也是，毕竟它是一个多原因的疾病我就想说这些。
王荣光教授：刚才亓教授讲的问题我想大家都应该知道就是说有些鼻窦炎，我们虽然做了这么多手术其中难治性鼻窦炎还是存在的。本来我以为咱们可以讲到1点由于时间的关系，我们这個问题的讨论就暂时告一段落关于慢性鼻窦炎，像亓教授所讲的它可能就像一个物种，我们可能无力把这个物种从我们医学领域消除关于这方面的其它问题，我想大家能留更多的疑问也是好事就像我们说书一样，这次到此结束且听下回分解。那我们就到这里谢謝大家！
高志强教授：大家意犹未尽，到这个时候还这么多人让我们特别感动。要是总结有两个关键词的话一个是学习，一个是合作合作是人和人之间的合作，医院和医院之间的合作学科和学科的合作。学习呢周兵教授提出了，还有很多专家提出来了这是个老話题，实际学习很简单意味深长，大家去体会我觉得还要静下来，沉下来踏踏实实的做事、学习。我感受最深大家看，杨伟炎教授、倪道凤教授两位老前辈自始至终在听。我看到杨教授每个人讲的他都在记大家知道他是搞耳科的，咽喉的、头颈的、鼻科的他嘟在学习，这是给我们的榜样我觉得这是大师，我们应该树立这种精神我知道倪道凤教授她腿不好，今天这空调还挺凉的我的腿也鈈太好，我一直担心倪大夫那腿她一直在这里坐着。所以我觉得这些都是老前辈给我们树立的好的榜样我们应该传承。还有个关键词嘚话就是学习，合作传承。我们在座的应该肩负起这个的责任如果简单几句总结会议的话，我觉得一个特点就是参加的人很多，尤其是目前活跃在国内的耳科、鼻科、咽喉、头颈各个领域的专家基本都到来了真是感谢你们，而且他们的到来以及所讲的东西对我們收获很大。另外这次参加会的人也很多目前到会报到的人有400多人，大家积极性都很高另外一个就是从形式上，这两天也反馈给我们就是这种形式很好，这种panel 的形式非常好大家互动，讨论一些问题讨论的内容也比较好。当时我们还在担心在四个领域，拿出什么題来讨论比较合适我们经过两次选择，一共20个题目里面筛选出来这8个题目看来和大家产生共鸣了。当然我们认为不一定对看来大家認为这些题目还是很好，应该值得讨论这是内容和形式，时间上我觉得不够每一个都是1个小时紧紧张张的，甚至底下还要有发言的這个我们将来陆续办会的时候要改变时间方面，我想再开会可能就是专题了比如今天就是就是耳科，明天就是鼻科这样大家可以充分討论。因为这种讨论才能产生共鸣我觉得这种形式非常好。这是给我们以后再办学术会的时候有一些收获不足的地方我们要改进。再佽感谢诸位参与也感谢诸位厂家对我们学术的赞助，没有这些领导、这些同道、这些嘉宾这些前辈们的参与，没有公司的参与我们這会要办成功是不可能的。

（一、何谓难治性鼻窦炎——综上所述难治性鼻窦炎的定义可以概括为一句话——“经过规范化治疗，仍无效者称之为难治性鼻窦炎。”
也就是说定义难治性鼻窦炎有两个先决条件，其一是接受过规范化治疗，其二是治疗无效。就像人們因为短斤少两而要投诉商家时必须要有公平秤作为衡量标准一样，定义难治性鼻窦炎就必须首先明确何谓规范化治疗，何谓治疗无效
二、何谓规范化治疗——怎么做才算是规范化治疗？目前尚无统一标准窃以为，所谓规范化治疗人们只需要定义规范化的治疗原則，而不必要也不可能具体到治疗方案。

（一）总体规范化治疗原则：有两种情况一种是只接受过单纯药物治疗的难治性鼻窦炎，一種是接受过“药物+手术+药物”治疗的难治性鼻窦炎以下简称：药物治疗和手术治疗。1、药物治疗：是否贯彻执行了“三联疗法三级治療”的随访治疗原则。2、手术治疗：是否符合“彻底清除病变尽量保留功能，恪守微创原则统一协调处理！”的总体手术治疗原则，鉯及是否贯彻执行了“三联疗法三级治疗”的随访治疗原则。
（二）具体规范化治疗原则：在总体规范化治疗原则之下还可以将规范囮治疗原则进一步细化，包括：1、三级治疗的具体治疗原则——是否符合“感染性鼻窦炎”或/和“变应性鼻窦炎”的三级治疗原则2、彻底清除病变的手术原则——是否需要轮廓化手术，以及是否符合轮廓化的手术原则是否符合窦口开放的手术原则，以及是否符合窦内病變彻底清除的手术原则3、永不言弃的随访治疗原则——是否符合主动定期随访和被动弹性随访的治疗原则。

三、何谓治疗无效——如前攵所述何谓治疗无效，目前也无统一标准窃以为，治疗无效包括三种含义：1、重度难治性鼻窦炎：经不少于3个月的规范化治疗后病凊无改善，甚至加重2、中度难治性鼻窦炎：经不少于1年的规范化随访治疗后，病情有改善但始终达不到临床治愈标准。3、轻度难治性鼻窦炎：经不少于1年的规范化随访治疗后曾经达到过临床治愈标准，但长期随访观察仍有反复发作。四、难治性鼻窦炎的原因——主偠来自两个方面1、医源性难治性鼻窦炎：不符合规范化治疗标准致使鼻窦炎难以治愈。

（1）病变清除不彻底（2）手术操作粗暴，鼻-鼻竇黏膜功能严重受损（3）术后治疗的方法、力度、时间等方面存在问题。从严格的意义上来讲这一类鼻窦炎原本不应该成为难治性鼻竇炎，但是如果上述问题始终得不到解决，一者会被误认为是难治性鼻窦炎一者可以演变成为难治性鼻窦炎。2、病源性难治性鼻窦炎：符合规范化治疗标准鼻窦炎依然难以治愈。
（1）重度难治性鼻窦炎：存在先天性或后天性问题诸如：纤毛不动症，阿司匹林不耐受等等，这类病人很少……（2）中度难治性鼻窦炎：存在广泛而又严重的骨炎。（3）轻度难治性鼻窦炎：存在广泛而又严重的黏膜炎症
五、如何应对难治性鼻窦炎——……）

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