采血法操作并发症及处理
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血液是由血浆和血细胞两部分组成，在体内通过血液循环系统与全身各个组织器官密切联系，与机体各组织间发生物质交换，并且参与机体的各项活动，对维持机体的新陈代谢、功能调节和维持机体内、外环境的平衡起着至关重要的作用。在病理情况下，血液系统疾病除了直接累及血液外，也可以影响全身组织器官，而组织器官的病变也可直接或间接地引起血液发生变化。故血液检查是判断体内各种功能及异常变化的最重要指标之一，是临床最常用的检验项目，它不仅可反映血液系统本身的病变，也可为判断病人病情进展程度以及治疗疾病提供参考。
临床收集的血标本一般分为三类：全血标示、血清标本、血培养标本。全血标本用作血沉、血常规检查和测定血液中某些物质的含量，如肌酐、尿素氮、尿酸、肌酸、血氨、血糖；血清标本用于测定血清酶、脂类、电解质、肝功能等；血培养标本则用于查找血液中的病原菌。常用的血标本收集方法分为三种：毛细血管采血法、静脉抽血法、动脉抽血法。毛细血管采血法用于血常规检查，由于该采血方法目前均由检验人员执行，具体方法从略；静脉抽血法主要用于协助临床诊断疾病，为临床治疗提供依据；动脉抽血法主要用于血气分析等。由于抽血法为一项侵入性操作，不论采取哪种方法抽血，因患者自身、操作者的技术水平等原因均可产生一些并发症，如：感染、皮下出血、晕针或晕血、桡神经损伤等。本章将分别进行叙述。
第一节&&静脉抽血法操作并发症
一、&皮下出血
（一）&发生原因
1.&抽血完毕后，棉签按压时间不够5分钟。
2.&抽血完毕后，棉签按压方法不对，如果穿刺时针头经皮下直接进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行平行；如果穿刺针头在皮下行走一段距离后再进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行垂直，不能够达到止血目的。
3.&上肢的浅静脉抽血完毕后，因为上衣衣袖较紧，影响静脉血回流，容易引起皮下出血。
4.&技术不过关：针头在皮下多次进退，可造成患者厌恶心理，情绪紧张，疼痛难忍，皮下出血。
（二）&临床表现
穿刺部位疼痛、肿胀、有压痛，肉眼皮下瘀斑。
(三）预防及处理
1．抽血完毕后，棉签按压时间5分钟以上。
2．抽血完毕后，棉签按压方法正确，如果穿刺针头经皮下直接进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行垂直;如果穿刺时针头在皮下行走一段距离后再进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行平行，才能够达到止血目的。
3．上肢静脉抽血，如贵要静脉、肘正中静脉等，如上衣衣袖较紧，要求病人脱去较紧的衣袖后抽血，避免较紧的衣袖影响静脉回流，引起皮下出血。
4．提高抽血技术、掌握入针方法。
5．如果出现皮下出血，早期冷敷，减轻局部充血和出血，冷可使细血管收缩，可防止皮下出血和肿胀。三天后热敷，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速皮下出血的吸收。
二、晕针或晕血
(一)发生原因
1．心理因素：在接受抽血时，由于情绪过度紧张、恐俱、反射性引起迷走神经兴奋，血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。
2．体质因素：空腹或饥饿状态下，患者机体处于应急阶段，通过迷走神经反射，引起短暂血管扩张，外周阻力下降，血压下降，脑血流量减少，发生晕针。
3．患者体位：坐位姿势下接受抽血发生晕针，其原因可能与体位和血压有关。坐位时下肢肌肉及静脉张力低，血液蓄积于下肢，回心血量少，心输出血量少，收缩压下降，影响脑部供血。
4．疼痛刺激：尤其是较难抽血的病人，反复操作对皮肤神经末梢产生刺激，引起强烈疼痛，全身神经高度紧张，反射性引起小血管扩张，血压下降，脑供血不足，发生晕针。
5．个体差异：个别人见到血产生恐惧等紧张情绪，反射性引起迷走神经兴奋，血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。
（二）临床衣现
晕针或晕血发生时间短，恢复快，历经2～4分钟。
1．先兆期：患者多有自述头晕眼花、心悸、心慌、恶心、四肢无力。
2．发作期：瞬间昏倒，不省人事，面色苍白，四肢冰凉，血压下降，心率减慢，脉搏细弱。
3．恢复期：神志清楚，自诉全身无力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏有力。
（三)预防及处理
1．要消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理，进行心理疏导，做好解释工作，有陪伴者可在患者旁边扶持协助，给患者以心理安慰，教会病人放松技巧，尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。
2．与患者交谈，了解患者的基本情况，分散患者的注意力。
3．协助患者取适当体位、姿势，以利机体放松，尤其是易发生晕针或晕血患者可采取平卧位。
4．熟练掌握操作技术，操作应轻柔、准确，做到一针见血，减少刺激。
5．注意观察病情变化，发现晕针或晕血时及时处理。
6．发生晕针或晕血时，立即将患者抬到空气流通处或吸氧。坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血，指压或针灸人中、合谷穴。口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外。
三、误抽动脉血
(一)发生原因
在部分病人上肢或下肢浅静脉无法抽血时，常在股静脉抽血，这些病人常因过度肥胖，或血容量不足，动脉搏动不明显，容易误抽股动脉血。
(二)临床表现&&&&&&&&&
如果误抽动脉血，不用回抽血液自动上升到注射器里。血液呈红色，比起静脉血鲜红。
(三)预防及处理
1．准确掌握股静脉的解剖位置，股静脉在股动脉内侧约0.5cm处。
2．正确的穿刺方法：洗手后用消毒液消毒手指，于股三角区扪股动脉搏动或找髂前上棘和耻骨结节联线中点的方法作股动脉定位，并用手指加以固定;右手持注射器，针头和皮肤呈直角或45°角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，见抽出暗红色血，示已达股静脉。
3．如抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处5～10分钟，直至无出血为止，再重新穿刺抽血。
第二节&动脉穿刺抽血法操作并发症
随着现代医学的发展，动脉血气分析、有创血压监测已普遍应用于临床，为判断缺氧、酸碱平衡紊乱、检测肺功能及真实的反应血压情况提供了可靠的资料。也为制定危重病人的治疗、护理计划，提供了依据。动脉抽血法是留取血标本的一种常用的方法，是一种侵入性操作，可产生一些并发症，如：感染、血肿、筋膜间综合征及桡神经损伤等等。因此，要求临床护士要熟练掌握动脉穿刺取血、插管的技术及动脉穿刺并发症的发生原因及其预防、处理措施。
（一)发生原因
1．感染多是由于没有严格执行无菌操作所致。&&&&
2．置管时间过长或动脉导管留置期间未作有效消毒。
3．动脉穿刺点未完全结痂前，有污染的液体渗入针眼。
(二)临床表现
穿刺部位皮肤有红、肿、热、痛；严重者有脓肿形成；个别病人会出现全身的症状：高热。血液和导管培养有细菌生长。
(三)预防及处理
1．穿刺时严格遵守无菌原则，遵守操作规程，所使用的穿刺针、导丝、导管均应严格消毒，确保无菌;穿刺时怀疑有污染应立即更换，穿刺点皮肤每日用碘伏消毒并更换无菌敷料。
2．穿刺前认真选择血管，避免在有皮肤感染的部位穿刺。
3．动脉插管的患者，病情稳定后应尽快拔出动脉插管;如怀疑存在导管感染应立即拔除导管并送检。
4．拔除导管时，穿刺部位严格消毒，切实压迫止血后，用无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎。
5．已发生感染者，除对因处理外，还应根据医嘱使用抗生素抗感染。
二、皮下血肿
（一)发生原因
短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血；对血管解剖位置及走行不熟悉，不论血管好坏，盲目进针，不注意进针手法和角度，针头在皮下多次进退，造成血管损伤；抽血完毕后穿刺部位按压时间及压力不够，或拔针后由患者及其家属代劳按压，护士没有仔细的指导按压要点，以致血管得不到有效按压；穿刺针头太大，引起血肿；穿刺时用力过大，针头对穿过血管壁，造成血肿；动脉管壁厚，易滑动，半小时内下床活动。老年病人血管脆性大、弹性差；操作前对患者的病情了解不够，对凝血功能不好或使用抗凝剂的患者抽血，按正常时间按压后，依然会出血，形成血肿；股动脉穿刺时穿刺点过高，或反复穿刺并未正确按压，引起腹腔血肿。
（二)临床表现
穿刺点周围皮肤苍白、毛孔增大，皮下肿大边界清楚。次日，穿刺点周围皮肤青紫，肿块边界不清，水肿加剧；患者局部疼痛、灼热、活动受限。如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血肿时，患者有休克的表现：皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速等，患者自觉难以忍受的腰背痛，腹腔穿刺抽出鲜血。
（三）&预防及处理&&
1.&加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。掌握进针的角度和深度，徐徐进入，防止穿破动脉后壁，引起出血。避免在一个部位反复穿刺，以免引起动脉痉挛，增加对动脉的损伤度，造成出血不止。
2.&如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩展，若肿胀局限，不影响血流时，可暂不行特殊处理；若肿胀加剧或血流量&100ml/min应立即按压穿刺点并同时用硫酸镁湿敷。
3.&若压迫止血无效时可以加压包扎，穿刺成功后局部加压止血3~5分钟；或用小沙袋压迫止血10分钟左右；直到不出血为止；严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。
4.&血肿发生后可采用局部湿、热敷24小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血；24小时后采用热敷促进局部血液循环利于血肿吸收。予50%的硫酸镁湿敷也可使血肿消退，疼痛减轻。
5.&血肿形成24小时后，可采用灯烤，促进局部血液循环，利于血肿吸收，使患者疼痛减轻，感到舒服。
6.&内服、外用活血、化瘀的中药，以消除血肿。
三、筋膜间隔综合征及桡神经损伤
筋膜间隔综合征是由于筋膜间隙内容物的增加、压力增高，致筋膜间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性的缺血、坏死。
（一）&发生原因
主要是桡动脉穿刺后按压不正确导致出血，致使间室内容物体积增加，筋膜间室内组织压升高，压迫神经所致。
（二）临床表现
疼痛：早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚至持续性、难以忍受的剧痛。但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，疼痛随之减退或消失；肿胀及压痛：解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤处边缘出现红斑、或皮下瘀血及水泡。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛；被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛，这是该征早期的可靠体征；运动和感觉功能障碍：先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失；桡神经损伤出现垂腕、功能障碍、各指弯曲呈鹰爪状、拇指对掌功能丧失。脉搏：肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此脉搏存在不能否定本综合征的存在。脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。
(三)预防及处理
1．同血肿的预防及处理。
2．尽快给患者止痛，以减轻患者的痛苦:在医生的指导下给患者用利多卡因行臂丛神经阻滞麻醉，效果好，必要时可以反复给药；也可以肌肉注射止痛药，如曲马多等。
3．注意观察肢体血运、感觉、运动情况如肢体双侧温差在3℃以上，皮肤颜色苍白，感觉异常，运动障碍，及时请骨科医生作适当处理。必要时手术。
4．如果以上保守治疗无效时，可行筋膜间室压力测定&(正常值为:0～8mmHg)，当筋膜间室压力大于3OmmHg时应报告医生采取筋膜间室切开减张术，以免造成不可逆的损伤。
四、假性动脉瘤形成
假性动脉瘤&(false&aneurysm)：很多危重病患者或呼吸功能障碍患者，需要每天一次或数次抽取动脉血进行血气分析，大部分患者经过反复的、多次桡动脉或足背动脉穿刺后，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，继而血肿被机化后其表面被内皮覆盖。因此，假性动脉瘤乃是一种由内皮覆盖的血肿。
(一)发生原因
桡动脉或足背动脉经过反复的穿刺损伤、出血，引起动脉部分断裂，伤道小而曲折，血液不能流出，血肿与动脉管腔相通，在局部形成搏动性血肿。伤后约4～6周，血肿机化，形成外壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成假性动脉瘤；股动脉穿刺时穿刺点过低，穿入股浅动脉引起出血，股动脉血管壁上的穿刺孔与血管周围形成假腔连通而成;拔针后按压时间不够；或由于患者贫血、组织修复机能低下、凝血功能差、治疗时应用了抗凝剂，使穿刺针孔不易闭合。
（二)临床表现
假性血管瘤易活动，血管表浅、管壁薄、突出皮肤表面。检查：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期细震颤，可听到收缩期杂音。检查时指压肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。
(三)预防及处理
1．避免在同一部位重复穿刺，以免局部瘢痕形成后，使皮肤弹性降低而出血。
2．对出血部位的护理:穿刺后入动脉有少量出血时，可采用无菌敷料按压出血部位，并用胶布加压、固定，并随时观察血流量及是否出血。
3．患者若有小的足背动脉瘤形成，应嘱其穿宽松、软质面的鞋，以防瘤体受摩擦，引起破裂出血。
4．做好宣教工作：行动脉穿刺后可采用温度为60～70℃的湿毛巾热敷，每天一次，时间为20分钟，以防止假性动脉瘤的形成。热敷过程中注意避免烫伤。
5．假性动脉瘤较大而影响功能者，可采用手术直接修补，效果良好。
五、动脉痉挛
(一)发生原因
动脉痉挛多发生在受刺激部位，由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，足动脉穿刺易发生血管痉挛。这是由于足背脂肪组织少，行足背动脉穿刺时常碰到足背神经，病人疼痛剧烈，引起反射性的动脉痉挛。
(二)临床表现
血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿现象，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。
(三)预防及处理
如果穿刺针头确定在血管内，可暂停抽血，不要操之过急，待血流量渐进增加后，再行抽血，避免反复穿刺。若穿刺未成功，则拔针暂停穿刺，热敷局部血管，待痉挛解除后再行动脉穿刺。
六、血栓形成
较少见，主要发生在股动脉穿刺插管时。
(一)发生原因
1．插管过程中未及时应用抗凝剂&(如：肝素)，或用量较少，导管停留时间过长，容易形成血栓。
2．多次穿刺，动脉内膜损伤、粗糙，血流通过此处血小板易凝集形成血栓。
3．患者消瘦、皮下脂肪少，拔针后压迫伤口若用力不当，压迫过重易导致血流减慢甚至中断，导致血栓形成。
(二)临床表现
患者主诉穿刺端肢体疼痛、无力。检查发现，穿刺端皮肤青紫或苍白，皮温下降，足背动脉搏动减弱或消失。
（三)预防及处理
1．减少同一穿刺点的穿刺次数。
2．拔针后，压迫穿刺点的力度要适中，应做到伤口既不渗血，动脉血流又保持通畅;压迫时指腹仍有动脉搏动为宜。
3．若血栓形成可静脉插管行尿激酶溶栓治疗。
七、穿刺口大出血
（一)发生原因
此类并发症多是由于穿刺后病人患肢过早活动所致。
(二)临床表现
穿刺针孔处有大量的血液流出；出血量大的病人出现面色苍白、出冷汗、血压下降等症状。
（三)预防及处理
1．穿刺后按压穿刺点5～10分钟并嘱患者勿过早下床活动。
2．如患者出现穿刺口大出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套，用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点，直到不出血为止。
3．出血量大的患者可输血制品。
八、穿刺困难
&（一)发生原因
多见于休克病人的穿刺。大量的失血或体液丧失，造成脱水，血液浓缩，血流量不足，导致血管充盈度差，脉搏细弱、无力，甚至不能触及，从而导致穿刺困难;休克时毛细血管开放数目增加，微循环淤滞，静脉回流不足，导致有效循环血容量的减少，为了维持血压，血管产生收缩、痉挛，造成穿刺的难度；休克患者由于水、电解质及酸碱平衡失调，导致血管脆性增加，造成穿刺失败；休克的晚期，可发生DIC，血液进一步的浓缩，血细胞聚集，血液粘滞度增高，处于高凝状态，使穿刺的难度增加。
（二)临床表现
动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。
（三）预防及处理
1．心理护理：给患者进行心理安慰，做好其思想解释工作，消除恐惧等不良心理，以取得配合；同时护理人员还应该进行自身心理状态的调整，具有良好的心理素质和自信心，应以镇静、果断、审慎的心态进行操作。
2．熟悉经常进行动脉穿刺血管的解剖位置，掌握血管的走行及深度。
3．应有良好的基本功和熟练操作技术。
4．对于脆性增加的血管，在穿刺操作时，动作要轻柔而仔细，寻找血管宜缓慢进行，更不能在同一位置上反复多次穿刺，以防内出血。
5．对于血液高凝的患者，注意有效地抗凝，确认穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固而阻塞针头，造成穿刺失败。
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第十六章 静脉输液和输血法
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第十六章 静脉输液和输血法
发布时间：
17:01:00 被阅览数： 4395 次 来源：榆林职业技术学院神木校区
第十六章&静脉输液和输血法
教材及主要参考书
教材&&基础护理学&&主编&&李小萍
参考教材&&基础护理学&&本科教材&&主编&&李小寒&尚小梅
1.&练掌握&：静脉输液的目的、常用静脉输液法、输液速度的调节、常见输液故障和处理、常见输液反应及护理。
2．掌&握：常用溶液和作用。
3．熟练掌握：静脉输血的目的、静脉输血法、常见输血反应及护理。
4．掌&握：血液制品的种类。
静脉输液技术；静脉输血技术
密闭式静脉输液法
2.问题引导式教学法
4.评估与反馈
请同学们讨论一下，自己在患什么疾病时输过输什么溶液？
“病毒性感冒时，输抗病毒的药物”，“细菌性腹泻时输，抗菌药”，“营养不良时，输补充能量的药物”等等。“有盐水、糖水等”
第十六章　静脉输液和输血法
第一节　静脉输液法
&&一、输液目的及常用溶液
（一）输液的目的&
1.纠正酸碱紊乱，补充水分和电解质,以维持人体内水、电解质及酸碱平衡。
2.补充营养，供给热能。
3.输入药物，治疗疾病。
4.增加循环血量，改善微循环，维持血压。
（二）常用溶液及作用
1.晶体溶液&&&分子小，晶体溶液存留在血管内的时间短，能有效纠正人体内电解质失衡，对维持细胞内外水分相对平衡起着十分重要的作用。
（1）葡萄糖溶液：用于补充水分和热量，以及作为静脉给药的载体和稀释剂；常用溶液有5%&葡萄糖溶液和10%&葡萄糖溶液。
（2）等渗电解质溶液：补充水分和电解质，以维持体液容量和渗透压平衡；常用溶液有0.9%&氯化钠液和复方氯化钠溶液。
（3）&碱性溶液：用于纠正酸中毒，调节酸碱平衡；常用溶液有5%&碳酸氢钠
溶液、11.2%&乳酸钠溶液。
（4）高渗溶液：用于利尿脱水，消除水肿降低颅内压，改善中枢神经系统的功能。常用溶液有20%甘露醇、25%&山梨醇以及25%&～&50%&葡萄糖溶液。
&2.胶体溶液&&&分子大，存留于血管内的时间长，能维持血浆胶体渗透压，对增加血容量，改善微循环，提高血压有显著效果。
&（1）右旋糖酐：为水溶性多糖类高分子聚合物，常用溶液有低分子右旋糖酐和中分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐具有降低血液粘稠度，防止红细胞凝聚，改善微循环，预防血栓形成的作用，中分子右旋糖酐能扩充血容量。
&(2)&代血浆：其作用类似于低分子右旋糖酐，扩充血容量效果显著，能够提高循环血量和心输出量，在急性大出血时可与全血共用，常用溶液如羟乙基淀粉、聚乙烯吡咯酮（706代血浆）、氧化聚明胶等；
&(3)&血液制品：可提高血浆胶体渗透压，增加血容量，补充蛋白质和抗体，利于组织修复和机体免疫力的增强，常用溶液如白蛋白、血浆蛋白等。
3.静脉高营养液&&&&&能供给患者热能，维持正氮平衡，补充维生素和矿物质。常用溶液有复方氨基酸、脂肪乳剂等。
二、静脉输液的方法
静脉输液是将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的技术，其原理是利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压高的原理，将液体输入人体内。
（一）周围静脉输液法
评估患者：&&患者状况、用药史和目前用药情况、心理社会因素及合作程度、穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度等。
1.密闭式周围静脉输液法&&使用原装密封瓶插入输液器进行输液的方法。
2.静脉留置针输液法静&&适用于需长期输液、静脉穿刺困难者。此法可减轻患者痛苦，并可减少因反复穿刺而造成的血管损伤，从而保护静脉。保持静脉通道的通畅，便于抢救和治疗。
3.注意事项
（1）严格执行三查七对制度和无菌操作原则。
（2）穿刺静脉的选择应粗直、弹性好、相对固定，避开关节和静脉瓣。长期输液者，注意保护和合理使用血管，一般从远端小静脉开始。
（3）根据病情需要，有计划地安排输液顺序；如需加入药物，应合理安排，以尽快达到输液目的；注意药物的配伍禁忌。
（4）根据患者年龄、病情、药物性质调节输液速度。一般成人每分钟40～60滴；小儿每分钟20～40滴；对患心、肺、肾疾病的患者，老年患者，婴幼儿以及输入高渗盐水，含钾或升压药的患者，速度宜慢，并注意向患者和家属交待不能随意调节滴速；对严重脱水、心肺功能良好者速度可适当加快；输入脱水剂时速度要快
（5）输液前，输液管内空气要排尽，在输液过程中要及时更换输液瓶，输液完毕及时拔针。当输入刺激性强或特殊药物时，应确定针头已在静脉内再加药。
（6）输液过程中应加强巡视，观察针头及输液管有无液体漏出，针头是否脱出、阻塞和移位，输液管是否有扭曲受压，局部皮肤有无肿胀、疼痛等异常表现。
（7）连续输液超过24h者，每天要更换输液管。
（8）留置针一般保留3～5天，不超过7天。注意保护有留置针的肢体，在不进行输液时，也应避免肢体下垂姿势。
（9）静脉留置针的并发症：导管阻塞、液体渗漏、静脉炎。
（二）经外周中心静脉置管输液法（PICC）
经外周中心静脉置管输液法是从周围静脉导入且导管未端位于中心静脉的深静脉置管技术。此法具有适应证广、创伤小、操作简单、保留时间长、并发症少的优点。常有于中、长期静脉输液及治疗的患者，深静脉留置导管一般可保留于血管7天至1年。常选择的静脉有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，其中贵要静脉为首选静脉。
（三）颈外静脉插管输液法
协助患者取去枕平卧，头偏向对侧，肩下垫一薄枕，使头低肩高，颈部伸展平直，充分暴露颈外静脉穿刺部位。在下颌角与锁骨中点上缘联线的上1/3处，颈外静脉的外侧缘作为穿刺点进行常规消毒并穿刺，穿刺成功后根据病情调节输液速度。若暂停输液时，可用0.5%的肝素或0.4%的枸椽酸钠生理盐水封管，如果已发生凝血，应先抽出血凝块，再注入药液，切忌将血凝块推入血管内。停止置管输液时（一般导管保留4～7天），拔出硅胶管，局部加压止血数分钟，用70%酒精棉球消毒穿刺口，盖一无菌小纱布。
如遇输液不畅，须注意是否存在硅胶管弯曲或滑出血管外等情况。留置过程中若硅胶管内有回血，须及时用稀释的肝素溶液冲注，以免硅胶管被血块阻塞。每天更换敷料。
三、输液速度的计算
（一）滴系数&&每毫升溶液所需要的滴数为该输液器的滴系数，滴系数一般记录在输液器外包装上。常用的输液器滴系数有10、15、20三种型号。
（二）输液速度的计算公式
1．已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需的时间。
&&&&&&&&输液时间（h）=
2．已知输液总量与计划所用输液时间，计算每分钟滴数。&
&&&&&&&&每分钟滴数=&
四、输液故障的排除
（－）滴液不畅
1．针头滑出血管外&&液体注入皮下组织，局部肿胀、疼痛，一般应另选血管重新穿刺，也有相关报道主张先补救，无效后再重新穿刺。
2．针头斜面紧贴血管壁&&妨碍液体滴入，可调整针头位置或适当变换肢体位置，直到滴注通畅。
3．压力过低&&输液瓶与患者的垂直距离过短所至，可适当抬高输液瓶位置。
4．静脉痉挛&&滴液不畅，回抽时有回血，可局部热敷缓解痉挛。
5．针头阻塞&&滴液不畅，回抽时无回血，应考虑头皮针头阻塞，此时切忌强行挤压导管或冲洗，以免使堵塞物进入血管造成栓塞，应拔出被堵塞的头皮针头，更换头皮针，另行穿刺。
6．其他&&通气针头或输液管粗针头被密闭式输液瓶瓶塞上的橡皮块堵塞时需更换通气管或输液管；输液管被扭曲、反折时需将其理顺。
（二）茂菲氏滴管内液面过高
将输液瓶从输液架上取下，倾斜液体面，使输液管插入瓶内的针头露出液面上，必要时用手挤压输液管上端，瓶内空气即进入输液管内，让液体缓缓流下，直至露出液面，再挂于输液架上，继续进行输液。
（三）茂菲氏滴管内液面过低
&&&&一手反折茂菲氏滴管下端输液管，另一手轻轻挤压滴管，待液体进入茂菲氏液管内后松开手。
（四）输液过程中茂菲氏滴管内液面自行下降
&&&&检查上端输液管和茂菲氏滴管的衔接是否松动，滴管有无漏气或裂隙，必要时更换输液管。
五、输液反应及其防治
（一）发热反应
1．原因&&输入致热物质（死菌、游离的菌体蛋白、药物成分不纯等）。多由于输液瓶清洁消毒不彻底或被污染，输入的溶液或药物制品不纯，消毒保存不良所致，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌技术操作等原因所致。
2．症状&&是输液反应中最常见的一种反应。多发生于输液后数分钟至一小时，表现为发冷、寒战、发热。轻者发热常在38oC左右，严重者初起寒战，继之高热达40oC以上，并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。
3．预防与处理措施
&&&&（l）输液前严格检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期。
&&&&（2）一旦出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液，并通知医生。
&&&&（3）对高热患者给予物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。
（4）保留剩余溶液和输液器，必要时送检验室作细菌培养。
（二）循环负荷过重反应（肺水肿）
（1）短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。
（2）患者原有心肺功能不良。
2．症状&&患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、呼吸急促、出冷汗、面色苍白，咯粉红色泡沫样痰，严重时可由口鼻涌出，患者心前区有压迫感或疼痛、听诊肺部有广泛湿啰音，心率快，心律不齐。
3．预防与处理措施
（1）控制输液速度不宜过快，液量不可过多，输液前准确评估患者病情，对心功能不全、老年人、婴幼儿尤需注意。
（2）如果发现有上述症状，应立即停止输液，通知医生，可能的情况下让患者取端坐位，两腿下垂，以减轻心脏的负担。
（3）给予高流量氧气吸入，用20%～30%酒精湿化，机制是酒精可以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换。
（4）按医嘱给予镇静剂，扩血管、强心、利尿、平喘等药物。
（5）&必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压，以阻止静脉回流。每5～10分钟轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。待症状缓解后，逐渐解除。必要时也可进行静脉放血200～300ml，但贫血的患者禁忌使用该方法。
（三）静脉炎
1.原因&&长期输入浓度较高、刺激性较强的药物，静脉内放置刺激性较大的塑料管过久，引起局部静脉壁发生化学反应。另外，在输液过程中不严格遵循无菌操作原则也会引起局部静脉感染。
2.症状&&沿静脉走向出现条索状红线，局部组织有红、肿、热、痛，有的患者同时伴有畏寒、发热等全身症状。
3.&预防及处理措施
（1）严格执行无菌操作，对血管刺激性强的药物，应充分稀释后应用，并避免药物漏至血管外。还要有计划的更换注射部位，以保护静脉。
（2）出现静脉炎后，应将患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁或95%酒精行湿热敷，也可用中药外敷
（3）超短波物理疗法。
（4）如合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗。
（四）空气栓塞
1.原因&&加压输液、输血时看管不当，输液前空气未排尽，输液管衔接不紧密或有漏缝均有发生空气栓塞的危险。空气进入静脉后首先到达右心房，然后进入右心室，如空气量较少，则被右心室压入肺动脉并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较小。如空气量大，则空气在右心室内，阻塞肺动脉的入口，由于空气的可压缩性，使血液不能进入肺内引起严重缺氧，患者可能会立即死亡。　　　　　　　　　　　　　
2．症状&&患者胸部感到异常不适，随即有呼吸困难和严重发绀，听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。　　　　　　　
3．预防及处理措施
（1）输液前输液导管内空气要绝对排尽。
（2）输液过程中加强巡视，及时发现故障，及时更换输液瓶，加压输液、输血时应有专人守护。&&&
（3）深静脉插管输液结束拔除导管时，必须严密封闭穿刺点。
（4）发现上述症状立即置患者于左侧头低脚高卧位，此体位在吸气时可增加胸内压力，减少空气进入静脉，同时使肺动脉的位置处于右心室的下部，气泡则向上漂移到右心室，避开了肺动脉入口。在心脏跳动过程中，空气被振荡成泡沫，可分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被吸收。
（5）给予高流量氧气吸入，流量可达到10L／min,以提高患者的血氧浓度，纠正严重缺氧状态。&&&&&
六、输液微粒污染及预防
输液微粒是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，其直径一般为1～15um，大的可达50～300um。输液微粒污染指在输液过程中，输液微粒随液体进入体内，对机体造成危害的过程。
1.输液微粒的来源&&药液生产制作如制作工艺不完善或管理不严格、原材料受到污染；盛放制剂容器不洁净；输液器或注射器不洁净、保存不良；输液环境与操作过程受污染等。
2.&输液微粒污染的危害&&阻塞血管、形成血栓、形成肺内肉芽肿、引起过敏反应和血小板减少症、微粒刺激组织而发生炎症或形成肿块。
第二节&静脉输血
静脉输血是将血液通过静脉输入体内的技术，是急救或创伤和疾病治疗的重要手段之一，在临床上较常使用。
一、输血的目的
1．补充血容量&&增加有效循环血量，提高血压，促进循环。常用于失血、失液所致的血容量减少或休克患者。
2．增加血红蛋白，纠正贫血&&常用于血液系统疾病引起的严重贫血及某些慢性消耗性疾病的患者。&
3．补充凝血因子和血小板&&用于有凝血功能障碍患者，可以改善凝血功能，有助于止血。
4．补充血浆蛋白&&用于低血浆蛋白血症患者以及大出血、大手术的患者，以增加蛋白质，改善营养，维持胶体渗透压，减轻组织渗出和水肿。
&5．补充抗体、补体等血液成分&&用于细胞或体液免疫力缺乏的患者，以增强机体免疫力，提高机体抗感染能力。
&二、血液制品
（一）全血
l．新鲜血&&基本上保留血液原来各种成分，尤其是凝血因子和血小板能基本保存完好，所以对血液病患者和体外循环患者尤其适用。
2．库存血&&红细胞和血浆蛋白保存较好，白细胞、血小板、凝血酶原等成分破坏较多。库存血在&4oC冰箱内可保存2～3周，其有效成分随保存时间的延长而发生变化，并且酸度增大、钾离子浓度也增高，因此大量输入库存血时，要警惕酸中毒和高血钾的发生。
3．自体输血&&输自体血，不需作血型鉴定和交叉配血试验，不会产生免疫反应，即节约血源，又防止发生输血反应。
（二）成分血
成分输血输入全血、红细胞、血小板悬液前，均须做血型鉴定和交叉配血试验。输入血浆前须做血型鉴定。
1．血浆&&是全血经分离后的液体部分，主要成分为血浆蛋白，不含血细胞，无凝集原。
（1）新鲜血浆：含血浆中的所有成分，适用于凝血因子缺乏的患者。
（2）冰冻血浆：在－30oC低温下保存，有效期一年，用时在37oC水中融化。
（3）保存血浆：用于低血容量及血浆蛋白较低的患者。
（1）浓缩红细胞：即新鲜全血经分离血浆后的剩余部分，仍含有少量血浆，可直接输入。适用于携氧能力缺陷和血容量正常的患者，如各种急慢性失血、高钾血症、肝、肾、心功能障碍者。
（2）洗涤红细胞：即红细胞经等渗盐水洗涤三次后，再加入适量等渗盐水，以红细胞为主，没有血浆，有少量白细胞及血小板。含抗体物质少，适用于脏器移植术后患者、免疫性溶血性贫血患者、对白细胞或血浆成分有过敏现象的患者、反复输血者。
（3）红细胞悬液：全血经离心后去除血浆后的红细胞加入等量红细胞保养液制成。适用于战地急救及中小手术患者。
3．白细胞浓缩悬液&&在4oC环境下保存，48&h内有效，该悬液经分离后再添加羟乙基淀粉注射液，可增加粒细胞的获得率，适用于粒细胞缺乏伴严重感染者。
4．血小板浓缩悬液&&在22oC环境下保存，24&h内有效。它是分离出的血小板血浆，适用于血小板缺乏的患者。
5．其他血液制品
（1）白蛋白液：从血浆中提取，能提高机体血浆蛋白及胶体渗透压，用于治疗外伤、肾病、肝硬化和烧伤等低蛋白血症，常用的有5%的白蛋白制剂。
（2）纤维蛋白原：适用于纤维蛋白缺乏症，弥散性血管内凝血（DIC）的患者。
（3）抗血友病球蛋白浓缩剂：适用于血友病患者。
三、输血前准备
1．备血&&输血前根据医嘱，抽取患者血标本2ml，与已填写完整的输血申请单、配血单一起送交血库，作血型鉴定和交叉配血试验。
2．取血&&凭取血单到血库取血，和血库人员一起进行三查八对，三查是：血的有效期、血的质量、输血装置是否完好，八对是：患者的床号、姓名、住院号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、血的种类、剂量。核对完毕，在交叉配血试验单上签上核对者全名。
3．血液从血库取出后，勿剧烈震荡，以防红细胞大量破坏而引起溶血。库血不能加温，当患者输入库血较多时，可在室内放置15～20min后再输入。
四、输血方法
（一）间接输血法要点
1.按密闭式周围静脉输液法先输入少量无菌生理盐水。
2.由两名护士认真进行查对，确认无误后，将血液摇均。
3.常规消毒血袋长塑料管上套的一段橡胶管，将输液针头从生理盐水瓶上拔出，插入血袋内。
4.调节输血速度，开始时速度宜慢，一般每分钟不超过20滴，观察15分钟无不良反应，再根据病情调节输血滴数。
5.输血过程中，要经常巡视，严密观察患者有无异常反应。
6.输血结束，继续输入少量生理盐水，把输血管内血液全部输入人体内。
（二）直接输血法要点
在注射器内加入抗凝剂，每50ml血液加4%的枸椽酸钠生理盐水5ml。三人配合，一人采血，一人传递，一人输血给患者。
五、注意事项
1.根据输血申请单正确采集血标本，禁止同时采集两个患者的血标本。
2.在取血和输血过程中，严格执行查对制度和无菌技术。输血前两名护士认真核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后可输血。
3.如用库血，须认真查对库血质量。正常库血分两层：上层为血浆呈淡黄色，半透明；下层为血细胞呈均匀暗红色，两者界线清楚，无凝血块。如果血浆变红或混浊，血细胞呈暗紫色，界线不清，或有明显凝血块等可能说明血液已变质。
4.&血液内不可随意加入其他药品，如钙剂、酸性及碱性药品；高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解而发生输血反应。输入两袋以上血液时，应在两袋血之间输入少量生理盐水。
5.&输血过程中应密切观察患者有无局部疼痛，有无输血反应，如有严重反应，应立即停止输血，并保留余血，以备检查分析原因。
6.输入成分血时须注意，如全血与成分血同时输注，应首先输入成分血（尤其是浓缩血小板），其次为库存血，保证成分血的新鲜输入。成分血除红细胞外须在24小时内输完（从采血开始计时）；除血浆、白蛋白制剂外均需做交叉配血试验。一次输入多个献血者的成分血时，可根据医嘱给抗过敏药，以减少过敏反应的发生。
六、输血反应及防治
（一）发热反应
&&&&可由致热原引起，如血液、保养液或输血用具被致热原污染；受血者在输血后产生白细胞抗体和血小板抗体所致的免疫反应；操作时违反无菌操作原则，造成污染。
&&&&反应可出现在输血过程中，或见于输液后&l～2h内，有畏寒、寒战、发热，体温可高达38&oC～40oC，伴有皮肤潮红、头痛，发热持续时间不等，有的患者同时伴有恶心、呕吐等症状。但操作方法全身麻醉的患者发热反应往往不明显。
3．预防与处理措施
&&&&（1）严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热原，在输血过程中严格执行无菌操作。
（2）反应轻者，减慢滴速即可使症状减轻，严重者立即停止输血，并通知医生。
（3）给予对症处理，有畏寒、寒战时应保暖，有高热时可进行物理降温。
（4）必要时按医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药。
（5）密切观察生命体征。
（二）过敏反应
（1）患者是过敏体质，对输入血液中的异体蛋白质过敏。
（2）多次输血的患者，体内可产生致敏性抗体。
（3）输入血液中含有致敏物质，发生抗原抗体结合的免疫反应。
（1）多数患者在输血后期或即将结束时发生，轻度过敏有皮肤搔痒、荨麻疹、轻度血管神经性水肿（表现为眼睑、口唇水肿）。
（2）中度过敏可发生喉头水肿而引起呼吸困难，由于支气管痉挛两肺可闻及哮鸣音。
（3）重度过敏可出现过敏性休克。
3．预防及处理措施
（l）严格筛选，避免有过敏史的献血员献血；献血员在采血前4h内不宜吃高蛋白和高脂肪食物，可以用清淡饮食或糖水。
（2）轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪等。
（3）重者应立即停止输血，根据医嘱给&0.l%肾上腺素&0.5～lml皮下注射（必要时也可静脉注射），静脉注射氢化可的松、地塞米松等。
（4）呼吸困难时给予氧气吸入，喉头水肿严重者，协助医生作气管内插管或气管切开。
（5）如出现休克，按抗休克处理。
（三）溶血反应
（1）输入异型血　即供血者和受血者血型不符而造成血管内溶血，这是输血反应中最严重的一种，反应快，一般输入10～15ml即出现症状。
（2）输血前红细胞已被破坏溶解　如血液贮存过久，贮存温度不当，剧烈震荡，血液内加入了高渗或低渗溶液，或影响PH值变化的药物；受到细菌污染，细菌消耗枸椽酸钠而使血液凝固；血液温度过高或在室温下放置时间过长。
（3）Rh因子所至溶血　ABO血型虽是同型，但Rh因子系统不同而引起溶血。&
典型症状是在输血10～15ml后发生，以后随着输入血量的增加而加重。
（1）第一阶段&&由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，从而引起头部胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感，四肢麻木、腰背部剧痛等症状。
（2）第二阶段　由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白进入血浆中，以致出现黄胆和血红蛋白尿（尿液呈酱油色或浓红茶色），同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等休克症状。
（3）第三阶段　一方面由于大量溶解的血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，使肾小管阻塞。另一方面抗原和抗体的相互作用，又引起肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，致使肾小管阻塞，出现急性肾功能衰竭的症状。表现为少尿或无尿，尿素氮滞留、酸中毒，严重者会因尿毒症而导致死亡。
&&&&溶血反应还可伴有出血倾向。红细胞破坏后，可释放凝血物质，从而引起弥漫性血管内凝血（DIC），消耗血小板和凝血因子以致出血。
3．预防及处理措施
（1）认真作好血型鉴定和交叉配血试验，输血前认真进行三查八对，严格执行血液保存制度，不可用变质血液。
（2）出现症状立即停止输血，通知医生，保留血标本和剩余血送检验室重新鉴定。
（3）给予氧气吸入。
（4）保持静脉输液通道，按医嘱给升压药和其他药物，静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管。
（5）双侧腰部封闭并用热水袋热敷，以解除肾血管痉挛而保护肾脏。
（6）严密观察生命体征及尿量，对尿少、无尿者，按急性肾功能衰竭处理。（7）有休克症状者给予抗休克治疗和护理。
（8）控制感染，必要时用换血疗法。
（四）与大量快速输血有关的反应
（l）短时间内输入过多血液，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重而引起。
（2）长期反复输血或超过患者原血液总量的大量输入库存血，由于库存血中的血小板和凝血因子已基本破坏，引起出血。
（3）输入大量库存血的同时也输入了大量枸橼酸钠，当肝功能不全时，输入体内的枸橼酸钠尚未被氧化即和血中游离钙离子结合而使血钙下降。
（4）保存的时间越长，库存血的酸性增高，钾离子浓度增加。
2．症状观察
（1）急性肺水肿　症状同输液反应中的循环负荷过重反应。
（2）出血倾向　皮肤出血，穿刺部位大块淤血，或手术后伤口渗血过多。
（3）枸橼酸钠中毒反应　出现手足抽搐，心率缓慢，血压下降，心室纤维颤动，甚至会发生心跳停止。
（4）血浆酸碱失衡　患者易出现酸中毒，血液PH值常低于7.35，也可能会出现高钾血症。
（5）体温过低　输入大量库存冷血，可使体温降至30&oC以下。
3．预防及处理措施
（1）严格掌握输血量，在输入多个单位的库血时，应间隔输入一个单位的新鲜血，以补充凝血因子和血小板。
（2）避免快速输入库存冷血，以免心脏突然降温，引起室颤。
（3）大量输入库血在1000ml&以上时，每输入1000ml库血静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。
（五）其他反应
&&&&如空气栓塞，细菌污染反应，远期观察还可有因输血引起的传染性疾病，如病毒性肝炎、疟疾、艾滋病等。严格把握采血、贮血和输血操作的各个环节，是预防上述输血反应的关键。
【考点纵横】
1.输液引起空气栓塞，致死原因是&&&&A&
A.栓子阻塞肺动脉入口&&&&&&&B.栓子阻塞肺静脉入口
C.栓子阻塞主动脉入口&&&&&&&D.栓子阻塞上腔静脉入口
E.栓子阻塞下腔静脉入口
2.下列输血前准备哪项是错误的&&&&E
A.抽取血标本做血型鉴定&&&&B.采血时禁止同时采集两位患者的血标本
C.从血库取血时应认真核对&&D.应检查血的质量
E.若血的温度太低，可稍加温
3.用平车运送患者时，不正确的做法是&&&&B
A.患者躺卧在平车中间，车速不可太快
B.上下坡时患者头部在前，患者感到安全
C.骨折患者搬运时车上垫木板，并先做好固定
D.患者如有输液而无输液架，须一人高举输液瓶
E.出入门时应先打开门，不可用车撞开门
4.最严重的输血反应是&&&&C
A.发热反应&&&&&&&&&&&B.过敏反应&&&&&&&&C.溶血反应
D.大量输血后反应&&&&&E.疾病感染
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