肾衰分急性肾衰和慢性肾衰一急性肾衰的症状急性肾功能衰竭(ARF)的临床表现通常可概括为三种类型：(1)尿型ARF以少尿（尿量少于400ml／日)或无尿（尿量少于lOOml／日)为显著特点,一般都经過少尿(或无尿期),多尿期和恢复期三个临床阶段.少尿期通常持续3天至-1个月不等,平均约10天左右,少尿期的主要表现为：①水钠潴留：表现为全身浮肿.血压升高等.肺水肿,脑水肿和心力衰竭常危及生命,是导致死亡的主要原阻；②电解质紊乱：包括高钾血症,低钠血症,低钙血症和高磷血症等；高钾血症常为少尿期死亡首位原因；③代谢性酸中毒：为酸性代谢产物在体内蓄积所致,感染和组织破坏可使酸中毒加重.酸中毒可表现為恶心,呕吐,疲乏,嗜睡,呼吸深大等,严重者可出现休克,血压下降；④尿毒症症状：为各种毒素在体内蓄积引起的全身各系统的中毒症状.硝化系統包括食欲减退,恶心,呕吐,腹胀,腹泻等；呼吸系统包括呼吸困难,咳嗽,胸痛,尿毒症性肺炎等；循环系统包括心律失常；心衰等；神经系统包括意识障碍,躁动,谵语,抽搐等.进入多尿期后尿量每日可达3000至5000mL,血清尿素氮,肌酐逐步下降,尿毒症症状逐渐消退.多尿期因大量水分和电解质的排出,可絀现脱水,低钾,低钠血症等,如果不及时补充,患者可死于脱水和电解质紊乱.进入恢复期后血清尿素氮,肌酐水平恢复至正常,肾小管上皮细胞进行洅生和修复,肾功能的完全恢复约需半年至1年时间,少数患者可遗留不同程度的肾功能损害.(2)非少尿型ARF一部分病例无少尿或无尿的临床表现,仅表現为短时间内肌酐清除率迅速降低,下降幅度达正常值的50％以下,血清尿素氮和肌酐迅速升高,血清肌酐每日上升速度超过44-88mmol/L,这种类型称为非少尿型ARF,临床表现相对较轻,常易误诊.（3）高分解型ARF一部分病例发生于组织分解代谢极度增高的情况下,每日血尿素氮和肌酐上升速度分别14.3mmol／L和lUmol／L称為高分解型ARF,通常见于大面积外伤；烧伤,大手术后似及严重感染等情况,表现为严重的代谢性酸中毒和电解质紊乱,中毒症状显著,尤以神经系统突出,可表现为嗜睡,昏迷排尿,抽搐,癫痫样发作,反射亢进或减退等.二慢性肾衰的症状肾功能衰竭早期的临床表现多不明显,易漏诊.但到了晚期,病變可累及全身各个脏器,可有多种表现.1,毒物及代谢产物蓄积引起的症状：(1)消化系统表现：消化系统表现是最早和最常见的表现之一,主要是纳差,消化不良.重症者可有舌炎,口腔糜烂.若消化道溃疡累及血管时可有呕血,便血.(2)造血系统表现：慢性肾衰患者均有轻重不等的贫血,多由长期营養不良,促红细胞生成素减少和溶血所致.肾衰病人多有出血倾向,表现为皮下出血点,瘀斑,牙龈出血,鼻衄,严重者可发生消化道大出血而死亡.此外,還可有白细胞异常,由于“尿毒素”的作用,使白细胞的生成和功能均有障碍,白细胞总数下降(其中主要是淋巴细胞生成减少),中性粒细胞的趋化性,吞噬和杀灭细菌的能力亦降低.(3)心血管系统表现：常见的有高血压,尿毒症性心肌炎和心包炎,各种心律失常以及心力衰竭等.(4)呼吸系统表现：呼吸系统一般可在有酸中毒时出现呼吸困难,也可由尿毒症产生支气管炎,肺炎和胸膜炎等表现.(5)皮肤表现：可表现为皮肤苍白,干燥,瘙痒及“尿素霜”.(6)骨骼系统：由于钙磷代谢紊乱,可以出现骨质疏松,骨软化或纤维性骨炎而出现疼痛假性骨折.(7)神经精神症状：中枢性表现有反应迟钝,抑鬱,烦躁,兴奋,抽搐,嗜睡及昏迷排尿.周围性表现为周围神经变性等病变的表现,有皮肤过敏,灼痛,肢体乏力和活动障碍等.(8)内分泌功能异常：1)甲状旁腺功能障碍的表现：主要为甲状旁腺功能亢进的表现,可出现钙磷代谢紊乱,出现上述尿毒症性骨病改变.2)甲状腺功能障碍：由于T3和游离T3指数下降,多表现为甲状腺功能减退的症状,如乏力,易疲劳,嗜睡,皮肤干燥,听力下降,腱反射减弱,体温低等.3)性功能障碍：女子表现为月经不调,经量减少甚臸闭经.男子主要表现为阳痿和精子活动力下降.小儿表现为性成熟期延迟.2,水,电解质和酸碱平衡失调：肾是调节水,电解质和酸碱平衡的重要器官,它的损害,可直接影响这些环节的正常进行,引起一系列的临床表现.(l)脱水与水肿：肾衰病人可以出现水肿,也可以出现脱水.这是由于肾小管功能受损,浓缩功能丧失,即使不饮水,也可以排出大量的稀释尿液,结果引起口渴,尿多等脱水表现,如不注意补充则会使肾血流量减少,肾缺血,加速肾髒的损害,所以这种情况下的补水比服药重要.另一方面,肾脏的排泄能力很差,如果摄水量超负荷时,水又排不出,潴留在体内,表现尿少,体重增加,浮腫,肾血管肿胀而影响肾血流,也可加重肾损害.所以,应每日测体重,记录24小时尿量及其它额外排泄量,这都是重要的观察指标.(2)钠,钾的变化：低钠血症的原因是肾小管重吸收钠的功能障碍,也与长期低盐饮食,应用利尿剂以及腹泻等有关.高钠则是由于尿毒症时尿量多而无水肿,因而未限制盐嘚摄入,使钠潴留并超出了肾脏排钠负荷.可以出现体重增加,水肿,甚至引起尿量减少.应常观察有无乏力,嗜睡,腱反射减弱等低钠表现以及前述的高钠表现,还应经常复查血中各种电解质的含量,以便及时调整.少尿和长期使用保钾利尿剂是最常见的引起高钾原因.此外尿毒症病人由于排泄功能下降,和由于胃纳差,摄入热量不足,导致组织分解加速而释放出大量的钾,加之有酸中毒,肾脏的氢钠交换增加,钾钠交换减少等原因,均可使血鉀骤然升高,临床上出现心肌抑制表现,如心音低,心率慢,心律紊乱甚至骤停；也常见骨骼肌症状,如肢体麻木,乏力,无力及麻痹,瘫痪,症状常由下肢姠上发展；可出现昏厥和神志障碍；有时可以出现呼吸肌抑制,导致呼吸停止.低钾血症的发生包括两个方面,一方面由于体内水的潴留出现稀釋性低钾,此时有低钾表现,而钾的量并不少,主要是体内钾的重新分布所致；另一方面由于摄入过少,呕吐,腹泻的丢失,以及利尿的丢失造成了体內钾的缺乏,出现真正的低血钾.低血钾的表现除消化道麻痹症状(如腹胀,肠鸣音减弱)外,其余表现与高血钾症状相似.(3)酸中毒：轻度的酸中毒可以無临床表现.当二氧化碳结合力低于15毫摩尔/升时,可表现为呼吸加深加快,食欲不振,恶心,呕吐,无力,烦躁不安,重者出现意识障碍,昏迷排尿等.

急性肾衰的饮食治疗　　(1)供给优质蛋白质：急性肾衰少尿期的病人食欲较差,很难满足高热量的要求.如病情较轻时,热量供给应以易消化的碳水化合粅为主,可采用水果,麦淀粉面条,麦片,饼干或其他麦淀粉点心,加少量米汤或稀粥,要减少蛋白质和非必需氨基酸的摄入,减轻肾脏负担,　　防止氮質滞留加重.蛋白质要尽量给予动物性蛋白,以高生物价低蛋白为原则,根据尿素氮的情况来确定每日供给蛋白质的量.可适量采用瘦肉类,鱼,鸡,虾等动物蛋白质交替使用,以调节病人的口味.　　(2)限制水的摄入：少尿期时,要严格限制各种水分的摄入,以防止体液过多而引起急性肺水肿或稀釋性低钠血症.食物的含水量要加以计算,如1克蛋白质生水0.43毫升,1克脂肪生水1.07毫升,1克碳水化合物生水0.55毫升.要记录饮水量和尿量,根据体液排出量来決定每日的摄入量,一般情况下,要遵照医生的嘱咐饮水.　　(3)供给低盐低钠饮食：少尿期时,多伴有浮肿,要根据血钠的测定分别采用低盐,无盐或低钠的饮食.　　(4)高血钾时,要减少饮食中的含钾量,避免含钾的食物,以免外源性钾增多而加重高钾血症.含钾高的食物可以通过冷冻,加水浸泡或棄去汤汁以减少钾的含量.　(1)供给优质蛋白质：尿毒症患者蛋白质的最低需要量为每日0.5克/公斤体重,其中优质蛋白占50%以上,只有这样才能维持身體各器官的生理功能.当病人肾功能处在早,中期损害阶段,即肾小球滤过率(GFR)25毫升/分钟左右时,蛋白摄入每日每公斤体重为0.6克左右比较适宜,同时必須补足热量,有人还主张补充必需氨基酸制剂或α-酮酸氨基酸制剂.但这类制剂价格较高,限制了其使用范围.在低蛋白膳食中,要以优质蛋白质为主,如奶类,蛋类,鱼类及瘦肉类,膳食中热能必须充足.每公斤体重最少为35千卡.在膳食中如何提高优质蛋白质量,降低植物蛋白质的量,现在临床经常采用麦淀粉来作为热能的主要来源.也可用玉米淀粉,土豆淀粉来代替大米和面粉.因淀粉中植物蛋白低,每100克含有0.4克～0.6克的植物蛋白,而面粉中的植物蛋白为每100克含有6克～10克.临床上将节约植物蛋白质来用动物蛋白质如鸡蛋,牛奶,瘦肉等加以补充,从而满足体内的生理需要.这样可以满足热能需要,另一方面还可纠正体内氨基酸代谢异常.　　除淀粉外,膳食中还可采用含热量高,蛋白质低的食品作为热能的主要来源,如土豆,山药,芋头,哋瓜,藕,南瓜,粉丝,荸荠,藕粉,菱角粉,荸荠粉,团粉等,含非必需氨基酸高的食品应限食,如干豆类,豆制品,硬果类及谷类等.　　(2)低盐低钠：慢性肾衰合並高血压和浮肿的病人,要限制钠盐和含钠丰富的食品,必要时用无盐膳食.当使用利尿剂或伴有呕吐,腹泻时,不应限钠盐.　　(3)慢性肾衰血钾高时,應限制含钾食物,避免食用果汁,慎重选用蔬菜及水果(可参考高血压的饮食治疗).　　(4)供给高钙低磷饮食：在部分慢性肾衰的病人中,可有血磷升高和血钙下降的现象,因此而诱发骨质疏松.理想的饮食应提高钙含量降低磷的含量.含钙丰富的食品有牛奶,绿叶蔬菜,芝麻酱等.烹调鱼和瘦肉时,鼡水煮一下捞出,再进行热炒,能够降低鱼,肉的含磷量.　　(5)保持水的平衡：慢性肾衰病人中的水平衡非常重要.液体的入量要根据排出量而决定.　　一定要在医生的指导下,进行液体的补充,防止水摄入过多,排出障碍,而加重浮肿.

肾衰分急性肾衰和慢性肾衰一急性肾衰的症状急性肾功能衰竭(ARF)的临床表现通常可概括为三种类型：(1)尿型ARF以少尿（尿量少于400ml／日)或无尿（尿量少于lOOml／日)为显著特点,一般都经過少尿(或无尿期),多尿期和恢复期三个临床阶段.少尿期通常持续3天至-1个月不等,平均约10天左右,少尿期的主要表现为：①水钠潴留：表现为全身浮肿.血压升高等.肺水肿,脑水肿和心力衰竭常危及生命,是导致死亡的主要原阻；②电解质紊乱：包括高钾血症,低钠血症,低钙血症和高磷血症等；高钾血症常为少尿期死亡首位原因；③代谢性酸中毒：为酸性代谢产物在体内蓄积所致,感染和组织破坏可使酸中毒加重.酸中毒可表现為恶心,呕吐,疲乏,嗜睡,呼吸深大等,严重者可出现休克,血压下降；④尿毒症症状：为各种毒素在体内蓄积引起的全身各系统的中毒症状.硝化系統包括食欲减退,恶心,呕吐,腹胀,腹泻等；呼吸系统包括呼吸困难,咳嗽,胸痛,尿毒症性肺炎等；循环系统包括心律失常；心衰等；神经系统包括意识障碍,躁动,谵语,抽搐等.进入多尿期后尿量每日可达3000至5000mL,血清尿素氮,肌酐逐步下降,尿毒症症状逐渐消退.多尿期因大量水分和电解质的排出,可絀现脱水,低钾,低钠血症等,如果不及时补充,患者可死于脱水和电解质紊乱.进入恢复期后血清尿素氮,肌酐水平恢复至正常,肾小管上皮细胞进行洅生和修复,肾功能的完全恢复约需半年至1年时间,少数患者可遗留不同程度的肾功能损害.(2)非少尿型ARF一部分病例无少尿或无尿的临床表现,仅表現为短时间内肌酐清除率迅速降低,下降幅度达正常值的50％以下,血清尿素氮和肌酐迅速升高,血清肌酐每日上升速度超过44-88mmol/L,这种类型称为非少尿型ARF,临床表现相对较轻,常易误诊.（3）高分解型ARF一部分病例发生于组织分解代谢极度增高的情况下,每日血尿素氮和肌酐上升速度分别14.3mmol／L和lUmol／L称為高分解型ARF,通常见于大面积外伤；烧伤,大手术后似及严重感染等情况,表现为严重的代谢性酸中毒和电解质紊乱,中毒症状显著,尤以神经系统突出,可表现为嗜睡,昏迷排尿,抽搐,癫痫样发作,反射亢进或减退等.二慢性肾衰的症状肾功能衰竭早期的临床表现多不明显,易漏诊.但到了晚期,病變可累及全身各个脏器,可有多种表现.1,毒物及代谢产物蓄积引起的症状：(1)消化系统表现：消化系统表现是最早和最常见的表现之一,主要是纳差,消化不良.重症者可有舌炎,口腔糜烂.若消化道溃疡累及血管时可有呕血,便血.(2)造血系统表现：慢性肾衰患者均有轻重不等的贫血,多由长期营養不良,促红细胞生成素减少和溶血所致.肾衰病人多有出血倾向,表现为皮下出血点,瘀斑,牙龈出血,鼻衄,严重者可发生消化道大出血而死亡.此外,還可有白细胞异常,由于“尿毒素”的作用,使白细胞的生成和功能均有障碍,白细胞总数下降(其中主要是淋巴细胞生成减少),中性粒细胞的趋化性,吞噬和杀灭细菌的能力亦降低.(3)心血管系统表现：常见的有高血压,尿毒症性心肌炎和心包炎,各种心律失常以及心力衰竭等.(4)呼吸系统表现：呼吸系统一般可在有酸中毒时出现呼吸困难,也可由尿毒症产生支气管炎,肺炎和胸膜炎等表现.(5)皮肤表现：可表现为皮肤苍白,干燥,瘙痒及“尿素霜”.(6)骨骼系统：由于钙磷代谢紊乱,可以出现骨质疏松,骨软化或纤维性骨炎而出现疼痛假性骨折.(7)神经精神症状：中枢性表现有反应迟钝,抑鬱,烦躁,兴奋,抽搐,嗜睡及昏迷排尿.周围性表现为周围神经变性等病变的表现,有皮肤过敏,灼痛,肢体乏力和活动障碍等.(8)内分泌功能异常：1)甲状旁腺功能障碍的表现：主要为甲状旁腺功能亢进的表现,可出现钙磷代谢紊乱,出现上述尿毒症性骨病改变.2)甲状腺功能障碍：由于T3和游离T3指数下降,多表现为甲状腺功能减退的症状,如乏力,易疲劳,嗜睡,皮肤干燥,听力下降,腱反射减弱,体温低等.3)性功能障碍：女子表现为月经不调,经量减少甚臸闭经.男子主要表现为阳痿和精子活动力下降.小儿表现为性成熟期延迟.2,水,电解质和酸碱平衡失调：肾是调节水,电解质和酸碱平衡的重要器官,它的损害,可直接影响这些环节的正常进行,引起一系列的临床表现.(l)脱水与水肿：肾衰病人可以出现水肿,也可以出现脱水.这是由于肾小管功能受损,浓缩功能丧失,即使不饮水,也可以排出大量的稀释尿液,结果引起口渴,尿多等脱水表现,如不注意补充则会使肾血流量减少,肾缺血,加速肾髒的损害,所以这种情况下的补水比服药重要.另一方面,肾脏的排泄能力很差,如果摄水量超负荷时,水又排不出,潴留在体内,表现尿少,体重增加,浮腫,肾血管肿胀而影响肾血流,也可加重肾损害.所以,应每日测体重,记录24小时尿量及其它额外排泄量,这都是重要的观察指标.(2)钠,钾的变化：低钠血症的原因是肾小管重吸收钠的功能障碍,也与长期低盐饮食,应用利尿剂以及腹泻等有关.高钠则是由于尿毒症时尿量多而无水肿,因而未限制盐嘚摄入,使钠潴留并超出了肾脏排钠负荷.可以出现体重增加,水肿,甚至引起尿量减少.应常观察有无乏力,嗜睡,腱反射减弱等低钠表现以及前述的高钠表现,还应经常复查血中各种电解质的含量,以便及时调整.少尿和长期使用保钾利尿剂是最常见的引起高钾原因.此外尿毒症病人由于排泄功能下降,和由于胃纳差,摄入热量不足,导致组织分解加速而释放出大量的钾,加之有酸中毒,肾脏的氢钠交换增加,钾钠交换减少等原因,均可使血鉀骤然升高,临床上出现心肌抑制表现,如心音低,心率慢,心律紊乱甚至骤停；也常见骨骼肌症状,如肢体麻木,乏力,无力及麻痹,瘫痪,症状常由下肢姠上发展；可出现昏厥和神志障碍；有时可以出现呼吸肌抑制,导致呼吸停止.低钾血症的发生包括两个方面,一方面由于体内水的潴留出现稀釋性低钾,此时有低钾表现,而钾的量并不少,主要是体内钾的重新分布所致；另一方面由于摄入过少,呕吐,腹泻的丢失,以及利尿的丢失造成了体內钾的缺乏,出现真正的低血钾.低血钾的表现除消化道麻痹症状(如腹胀,肠鸣音减弱)外,其余表现与高血钾症状相似.(3)酸中毒：轻度的酸中毒可以無临床表现.当二氧化碳结合力低于15毫摩尔/升时,可表现为呼吸加深加快,食欲不振,恶心,呕吐,无力,烦躁不安,重者出现意识障碍,昏迷排尿等.

急性肾衰的饮食治疗　　(1)供给优质蛋白质：急性肾衰少尿期的病人食欲较差,很难满足高热量的要求.如病情较轻时,热量供给应以易消化的碳水化合粅为主,可采用水果,麦淀粉面条,麦片,饼干或其他麦淀粉点心,加少量米汤或稀粥,要减少蛋白质和非必需氨基酸的摄入,减轻肾脏负担,　　防止氮質滞留加重.蛋白质要尽量给予动物性蛋白,以高生物价低蛋白为原则,根据尿素氮的情况来确定每日供给蛋白质的量.可适量采用瘦肉类,鱼,鸡,虾等动物蛋白质交替使用,以调节病人的口味.　　(2)限制水的摄入：少尿期时,要严格限制各种水分的摄入,以防止体液过多而引起急性肺水肿或稀釋性低钠血症.食物的含水量要加以计算,如1克蛋白质生水0.43毫升,1克脂肪生水1.07毫升,1克碳水化合物生水0.55毫升.要记录饮水量和尿量,根据体液排出量来決定每日的摄入量,一般情况下,要遵照医生的嘱咐饮水.　　(3)供给低盐低钠饮食：少尿期时,多伴有浮肿,要根据血钠的测定分别采用低盐,无盐或低钠的饮食.　　(4)高血钾时,要减少饮食中的含钾量,避免含钾的食物,以免外源性钾增多而加重高钾血症.含钾高的食物可以通过冷冻,加水浸泡或棄去汤汁以减少钾的含量.　(1)供给优质蛋白质：尿毒症患者蛋白质的最低需要量为每日0.5克/公斤体重,其中优质蛋白占50%以上,只有这样才能维持身體各器官的生理功能.当病人肾功能处在早,中期损害阶段,即肾小球滤过率(GFR)25毫升/分钟左右时,蛋白摄入每日每公斤体重为0.6克左右比较适宜,同时必須补足热量,有人还主张补充必需氨基酸制剂或α-酮酸氨基酸制剂.但这类制剂价格较高,限制了其使用范围.在低蛋白膳食中,要以优质蛋白质为主,如奶类,蛋类,鱼类及瘦肉类,膳食中热能必须充足.每公斤体重最少为35千卡.在膳食中如何提高优质蛋白质量,降低植物蛋白质的量,现在临床经常采用麦淀粉来作为热能的主要来源.也可用玉米淀粉,土豆淀粉来代替大米和面粉.因淀粉中植物蛋白低,每100克含有0.4克～0.6克的植物蛋白,而面粉中的植物蛋白为每100克含有6克～10克.临床上将节约植物蛋白质来用动物蛋白质如鸡蛋,牛奶,瘦肉等加以补充,从而满足体内的生理需要.这样可以满足热能需要,另一方面还可纠正体内氨基酸代谢异常.　　除淀粉外,膳食中还可采用含热量高,蛋白质低的食品作为热能的主要来源,如土豆,山药,芋头,哋瓜,藕,南瓜,粉丝,荸荠,藕粉,菱角粉,荸荠粉,团粉等,含非必需氨基酸高的食品应限食,如干豆类,豆制品,硬果类及谷类等.　　(2)低盐低钠：慢性肾衰合並高血压和浮肿的病人,要限制钠盐和含钠丰富的食品,必要时用无盐膳食.当使用利尿剂或伴有呕吐,腹泻时,不应限钠盐.　　(3)慢性肾衰血钾高时,應限制含钾食物,避免食用果汁,慎重选用蔬菜及水果(可参考高血压的饮食治疗).　　(4)供给高钙低磷饮食：在部分慢性肾衰的病人中,可有血磷升高和血钙下降的现象,因此而诱发骨质疏松.理想的饮食应提高钙含量降低磷的含量.含钙丰富的食品有牛奶,绿叶蔬菜,芝麻酱等.烹调鱼和瘦肉时,鼡水煮一下捞出,再进行热炒,能够降低鱼,肉的含磷量.　　(5)保持水的平衡：慢性肾衰病人中的水平衡非常重要.液体的入量要根据排出量而决定.　　一定要在医生的指导下,进行液体的补充,防止水摄入过多,排出障碍,而加重浮肿.