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> 肺结节是不是肺癌的癌前病变
日期： 11:24 来源：医生在线
　　肺部结节是临床上常见的一种肺部疾病，是胸外科常见又较难确诊的疾病，随着影像学尤其是螺旋CT的发展和日益完善普及，肺部微小结节性病变的发现率明显提高。但是，对肺部微小结节性病变的定性诊断仍较困难，是否需要手术介入与何时介入为宜，仍是临床治疗的难题。此类肺部微小结节性病变有73%的恶性率，主要为肺腺癌，其次为细支气管肺泡癌；而良性率为27%，主要为血管瘤、脓疡、肉芽肿和结核瘤。
　　由于肺部微小病灶直径较小，对肺部组织结构、功能的影响不大，故难以根据临床症状推断结节性质。对于孤立性肺结节的诊断方法，目前主要是影像学检查，正侧位的立位胸片是肺结节早期发现的重要手段，简单无创易被患者接受。
　　肺部CT检查是进一步鉴别诊断的好方法，但CT检查虽有助于发现病灶和病灶定位，在定性诊断方面却存在较大误差。纤维支气管镜及痰脱落细胞学在肺部肿瘤的检查，特别是肿瘤侵犯支气管时具有非常重要的意义，能进行定性诊断，并有较高的阳性率。但在肺部孤立性小结节的诊断中受一定限制，阳性率不高，许多学者认为其在肺部小结节的鉴别诊断上价值不大。本组纤维支气管镜和痰细胞学检查均无阳性发现。
　　近年来，影像学的发展日益加快。特别是正电子发射体层摄影术（）的问世在肿瘤领域的影像学诊断上产生重大改变。PET从肿瘤细胞代谢角度，通过生理而不是解剖特点检测肿瘤，因此具有比CT扫描更大的敏感性和准确性。成为鉴别恶性肿瘤最有效的非创伤性诊断手段。
　　CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是孤立性肺结节确诊的重要手段，对周围型肺癌的诊断准确率很高。但是尽管CT导向下经皮肺穿刺活检诊断符合率很高，但仍存在一定的误诊率和漏诊率。有学者认为有相当部分患者结果可疑，并认为细针穿刺可能引起肿瘤种植或转移。肺部微小病灶楔形切除术与CT引导穿刺术比较，前者诊断准确率为100%，后者有假阴性；前者起到彻底治疗作用，后者仅起诊断作用，同时有血胸、气胸、咯血、癌种植的危险性和假阳性率，因此在实际临床工作中，对于经皮肺穿刺活检结果，临床应用应慎重。
&　　因为小结节常缺乏典型的影像诊断特点，特别小肺癌直径在2.0cm才有毛刺、切迹、胸膜内陷等影像学表现，直径在1.0cm左右的病灶很难表现上述征象，因此给诊断带来困难。对小结节性病灶应首先考虑是否有周围型肺癌，并与肺部结核、炎症结节及良性肿瘤作鉴别。
　　肺癌常见的CT表现：
　　（1）分叶征：有深浅分叶之分。深分叶常规CT扫描可很好显示，细浅分叶以薄层高分辨CT及靶扫描显示为佳。以深分叶对周围型肺癌诊断价值大，而浅分叶也见于结核或炎性假瘤等良性肿瘤。本组肺癌患者表现分叶征共12例。
　　（2）毛刺征：以远肺门侧显示概率最高。短毛刺常规扫描表现为晕圈状或毛刷状，而薄层高分辨靶扫描可清晰显示。有学者把实性型小结节同时具有分叶征或毛刺征者称为“毛虫征”。此征对CT诊断周围型小肺癌具有重要价值。本组肺癌患者表现毛刺征共8例。
　　（3）血管集中征：以近肺门侧显示，其中以薄层增强高分辨及靶扫描显示率为高，是普通CT扫描的2倍。因为有的血管集中征仅存在于2～3cm层面上，普通CT易漏扫。
　　血管集中征亦可见于其他孤立性肺病中，但出现率较低。该征的出现与肿瘤的大小呈正比关系。本组肺癌患者表现血管集中征共6例。
　　（4）胸膜凹陷征：典型表现为三角型或喇叭状，肺尖及横膈处可为条形影，主叶间裂部有时仅表现叶间裂胸膜向瘤灶处倾斜或僵直，贴近瘤体。此征的显示亦以薄层高分辨为好。本组肺癌患者表现胸膜凹陷征共5例。
　　（5）空泡征：此征出现率不高。文献报道约30%左右。多见于恶性结节，良性极少见。其出现率随肿瘤增大而明显减少。因此，此征的出现对早期周围型小肺癌有重要诊断意义，此征象在常规CT扫描常无法确定，在薄层高分辨及靶扫描上显示确切。本组肺癌患者表现空泡征共2例。
　　（6）磨玻璃征：仅见于细支气管肺泡癌。随着MSCT的普遍应用，发现越来越多具有磨玻璃影的亚实性结节，这些结节与腺癌或癌前病变的关系密切，磨玻璃影可能与肿瘤鳞屑式生长模式（围绕肺泡壁生长，不破坏肺网架结构）或产生黏蛋白有关。Aoki等的研究表明，在小的周围型细支气管肺泡癌（bronchiolo- alveolar carcinoma，BAC）的亚实性结节中，实性成分增加提示恶性程度增高。
　　本组13例具有磨玻璃影的亚实性结节中10例为细支气管肺泡癌，3例实性成分增加的亚实性结节为中分化或高分化腺癌，提示磨玻璃影和实性成分的比例与肿瘤的恶性度有关。不典型的腺瘤增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）为癌前病变，并且是腺癌的前身，在病理及CT研究中发现AAH的典型表现为＜10mm的磨玻璃样结节。在AAH和BAC的鉴别研究中，Takeshima等发现从AAH至局限性BAC（A型和B型），再进一步发展为腺癌（C型）是一个渐进的过程，在CT上从病变大小、磨玻璃影所占的比例、分叶征、毛刺征、支气管气相、空泡、胸膜尾征及实性部分所占比例等方面还不能区分AAH与早期局限性BAC。尽管如此，＜10mm的单纯磨玻璃结节的发现均提示AAH或更为早期的局限性BAC形式。更为深入的研究将会提供更多的信息鉴别这两种病变。
　　肺结节越小，良、恶性病灶影像定性越困难，通常采用的胸片、CT、MRI只能提示诊断，不能定性，痰脱落细胞学及纤维支气管镜检查虽然能定性，但受多种因素的影响而确诊率较低。诊断时必须根据CT征象，结合其它资料综合分析，并配合随访。
　　下一页：肺部结节是不是肺癌的鉴别要点
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肺结节是怎么回事？（附照片）
肖湘生　　近年来，由于多排CT广泛应用，发现了一些以往胸部X线平片（简称胸片）不能发现的肺部小病灶，这些小病灶常常呈结节状，临床上习惯称为肺结节。由于部分肺结节是恶性，其中绝大多数为肺癌，加上少数医生对肺结节处理不规范，解释、宣传不准确，致使一些人误以为肺结节就是肺癌，在一定程度上造成了人们的恐慌，有些人更是谈结节色变。　　肺结节的分类　　肺结节的影像学表现，主要指在CT图像上的表现，大致分为三类：第一类是实性结节即软组织结节；第二类是非实性结节即磨玻璃样结节，磨玻璃样结节又分为两种，一种是纯磨玻璃样结节，即病灶的全部都是磨玻璃样密度，另一种是混杂性磨玻璃样结节，即病灶的一部分是软组织密度，另一部分是磨玻璃样密度。　　上述三种类型的结节既可以是良性，也可以是恶性。据文献统计和个人的经验，混杂性磨玻璃样结节大多数是恶性，其中绝大部分是肺癌，但也有少数是良性；纯磨玻璃样结节良性占的比例比较大，恶性比例相对小，软组织结节良性比例比较高。这里讲的是概率，是相对的，对具体的每个病人，必须准确分清楚是良性还是恶性，但这是由相当难度的。　　肺结节确诊难度高　　肺结节的诊断和处理，目前不太规范，甚至有些乱象。不少医院放射科对肺结节常常不作出明确肯定的诊断，病人拿到的结果常常是模棱两可，如“左上肺结节，性质待定”、“右上肺结节，恶性不除外”、“右下肺结节，良性可能性大”、“左肺占位性病变，建议进一步检查”等等。　　病人拿到这样的报告，往往一头雾水，全家惊恐万状，继续到处求医问诊。到了外科医生那里，因为放射科医师不能除外恶性，多数外科医生主张开刀。还有些外科医生主张，大于0.6厘米的结节都要手术切除，颇有点“宁可错杀一千，绝不放走一个”的味道。一旦开出来是良性，外科医生并不会因为开错而感到羞愧，反而会堂而皇之告诉病人“你可以放心了”。　　而这种报告到了内科医生手里，一方面放射科医师没有排除恶性，另一方面这种小结节得到病理组织学证据不容易。有些基层医院在没有组织学证据的前提下给病人作化疗和放疗，几个疗程没有效果，才觉察诊断有误，但病人身心已受到严重摧残。还有部分医生包括放射科医生迷信外国人的处理指南，对几乎全部肺结节都要进行随访，等结节长大了再作诊断。其中有些人等待过程中发生了转移，失去了早期治疗的机会。　　放射科医师为什么不作肯定诊断呢？原因很复杂。一是因为肺结节种类繁多，表现千差万别，准确诊断十分困难；二是政策导向的问题，目前医生的提职晋升主要看科研和论文，尤其是SCI论文，而不是主要看诊断和治疗水平，主要精力在临床看病的医生越来越少了；三是医生的利益和安全没有保障，因为经验再丰富的医生，也不可能永远不错（国外总的误诊率30%以上），但中国医生不能错，一旦错了，不但要承担经济赔偿责任，有些病人甚至要拳脚相加。被逼无奈，还不如都不肯定，既省事又安全。因此，要真正提高诊断水平，进而全面提升医疗质量，既要求医生提高技术水平，也需要相应的政策配套。　　肺结节确诊手段多　　在临床上偶然发现或CT或PET-CT体检发现的肺结节应该如何处理呢？既不能一味地反对开刀，也不可反对随访。但什么情况需要开刀，什么情况需要随访，都是有原则的，不是随意的。这个原则就是必须先明确诊断，任何治疗措施必须在明确诊断之后而不是在诊断之前。不明确诊断就随意决定治疗措施都是对病人的不负责任，而且现在我们有能力让绝大多数病人在治疗之前就能明确诊断。在此要强调的是一次性诊断，即病人第一次来到医院，就要在最短的时间内不间断的做好检查明确诊断。　　有些病人仅仅通过片子或其他影像资料当天就能明确诊断，有些病人带来的片子可能因为检查不规范达不到诊断要求，需要重新做CT检查，当日或次日也能拿到结果，也就是说大多数病人仅仅通过影像学检查，花1-2天的时间就能明确诊断。但影像也不是万能的，少数病人通过影像学检查不能明确诊断，可能需要通过支气管镜、经皮穿刺、痰细胞学检查等方法来明确诊断。这些检查大约需一周的时间。　　需要强调的是，无论哪一种方法明确诊断为恶性肿瘤者，并且具有手术适应症，就应该建议做手术治疗。因为对于早期或较早期的肺癌，手术还是第一治疗选择。对于明确是良性病变的，如小的良性肿瘤、不活动的肺结核或其他炎性肉芽肿性病变，可以建议不治疗，不随访。　　由于在大约一周左右的时间内，对大多数肺结节病人都能作出了明确诊断，剩下的需要随访的就是少数了。而这些病人的情况也是各不相同的，应该区别对待。对于那些不能排除急性或恶急性感染性病变者，应在适当治疗后短期内（一月内）复查。尽快让病人和家属从恐慌中解脱。对于那些基本倾向良性并在短期内无长大和转移风险者，可安排较长间隔的随访。对于那些不能完全排除恶性，病人又不愿意及时处理者，应安排间隔较短的密切随访。　　肺癌筛查首选低剂量CT　　肺结节有许多是良性，即使是恶性，只要早期发现及时治疗，预后也非常好，所以肺结节并不可怕。但是如果恶性肺结节发现晚了，那也是可怕的。小的肺结节，无论是恶性或良性，大多数病人都没有症状。那怎样才能发现肺结节呢？目前唯一的办法是健康体检。但问题又出在体检上。社会上的体检中心多如牛毛，绝大多数仍然用胸片。但表现为磨玻璃样结节的早期肺癌胸片体检几乎全部会漏掉，软组织结节由于体积小也多半会漏诊。这就是过去发现的肺癌绝大多数是中晚期的主要原因。　　目前发现肺结节当然包括早期肺癌的最佳方法是CT检查，就发现而言，可用低剂量CT。这又牵出一个问题，X射线究竟是好还是坏？其实，世界上许多事物都有两重性，X射线也一样。自1895年应用于临床以来，X射线拯救了数以亿计人的生命，但人类把它的好忘了，把它的缺陷记住，夸大并进行渲染。这倒过来又把我们自己害了，大家都怕X线，不去检查，早期肿瘤拖到晚期，只有阎王才欢迎。射线对人的作用主要取决于它的量，原子弹的量是要死人的。但适量的射线对人不但无害而且是人类和一切生物生长发育的必备条件。晒太阳就是一项重要的保健措施。　　用于日常诊断的X射线对人到底有多大危害呢？军事医学科学院的一项研究表明：小于100mSv（mSv，毫希伏，射线计量单位）对人体无影响。常规放射治疗一个疗程至少2000mSv以上，虽然病人有反应，但能接受，停止照射可恢复。长征医院研究测量结果：一次常规胸片：0.2-1.2mSv，一次低剂量CT检查：0.5-1.0mSv，一次常规胸部CT检查：3-5mSv。由此可见，用于诊断的X射线，只要正确使用，不会对人体健康造成损害。　　人吃五谷杂粮，都是会生病的，也有可能长肺结节，小的肺结节普通胸片可能会漏诊。建议45岁以上的人，不分男女每年至少做一次胸部CT，真的查出有肺结节，也不要慌张，先把诊断搞清楚，因为有许多肺结节是良性，即使是恶性，只要早期发现、准确诊断、正确治疗，健康仍然属于你。　　（长征医院医学影像科主任医师、教授）
11/03 09:5310/20 02:2210/15 08:59
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肺部小结节癌变的可能性有多大
状态：就诊前
&副主任医师
一般来讲，对直径小于5.0mm的肺内小结节，建议每6个月CT复查一次；5.0-10.0mm的肺内结节，应每3个月CT复查一次；大于10.0mm的肺结节，应每个月复查CT一次。对于后两种情况，建议积极地在微创胸腔镜下行肺内结节切除活检。如在随访过程中发现肺内结节生长速度加快或变得不规则，往往提示恶性变。则更应该手术治疗。观察过程中可以进行以下检查：增强CT，肺穿刺（，ECT，血中肿瘤标志物，痰查结核菌、肿瘤细胞，查血沉，结核抗体，PPD，肝胆胰脾肾彩超，浅表淋巴结彩超等。需要多种检查手段综合。肺穿刺是必须做的结节小有时难以进行）。如果以上检查均未见异常，可定期复查CT观察或直接手术切除。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
朱长庚大夫的信息
肺部良、恶性肿瘤，食管、贲门癌，支气管扩张，耐多药肺结核，结核球及结核空洞，肺曲霉菌，急、慢性脓胸，...
朱长庚，男，胸外科主任，副主任医师。从事胸外科工作15余年。擅长胸外科疾病的诊断和治疗，如：肺部肿瘤，...
胸外科可通话专家
副主任医师
上海市肺科医院
医科院肿瘤医院
上海第一人民医院
上海瑞金医院
上海市肿瘤医院
副主任医师
医科院肿瘤医院
副主任医师
北大人民医院
副主任医师
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X胸片检查发现右肺部有个结节影
状态：就诊前
根据你上传的DR来看，在右下肺野内外带交界处是隐隐约约可见一个小结节，大小这个片子无法判断，估计1cm不到；建议先行CT平扫。进一步明确是否真的有肺结节，因为DR容易受伪影干扰。
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状态：就诊前
张大夫您好，请问16层螺旋CT能确诊么，是否需要做增强CT呢？ 谢谢！
状态：就诊前
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
16层CT首先应该明确DR上的结节是否真的有？如果有的话再分析它的性质，是不是一定能够确诊，这要看病灶的CT表现，应该说多数结节可以明确！
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
张志勇大夫通知停诊:紧急通知，日（星期五上午）的专家门诊因故停诊，给你带来不便，非常抱歉！请各位关注本告示。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
张志勇大夫通知停诊:刚刚接到任务，本周星期五上午的专家门诊要晚2小时左右到，请朋友们耐心等待！
紧急通知（2），日（星期五上午）的专家门诊因故停诊，给你带来不便，非常抱歉！请各位关注本告示。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
张志勇大夫通知停诊:因参加北京会议，日的专家门诊只得停一次，请谅解。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
张志勇大夫通知停诊:因我院百年庆工作紧张10月31日，11月7日和14日三次专家门诊计划停诊，请谅解。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
张志勇大夫通知停诊:由于外出开会，下周五（11月28日）的专家门诊再停一次。
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张志勇大夫通知停诊:由于出差，本周五即11月28日上午的门诊停诊，请关注。
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张志勇大夫通知停诊:朋友们，日星期五上午的专家门诊因出差需要停一次。
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张志勇大夫通知停诊:由于有出差任务，2月6日，星期五上午的门诊不得不停诊！请原谅！
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
张志勇大夫的信息
胸部疾病的影像诊断，特别是肺癌的早期CT诊断；感染性疾病的影像诊断
张志勇，男，主任医师，临床授课教授，博士研究生导师，上海申康医院发展中心副主任；复旦大学附属中山医院...
放射科可通话专家
副主任医师
上海瑞金医院
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副主任医师
广东省妇幼保健院
北京妇产医院
肿瘤介入科
副主任医师
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