2 AO微创内固定系统在股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折的应用29
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2 AO微创内固定系统在股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折的应用29
?702?ChineseJournalofRep；AO微创内固定系统在股骨远端及胫骨近端；粉碎性骨折的应用；熊建义王大平肖建德刘黎军张洪胡波刘建全；【摘要】目的探讨应用AO微创内固定系统(less；1～20个月,平均11个月；～130°,2例为Johner2Wruhs关节功；100°,1例为80°；床效果良好等优点；【关键词】中图分类号:R683.42R68
?702?ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,2006,Vol20(7)AO微创内固定系统在股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折的应用熊建义　王大平　肖建德　刘黎军　张洪　胡波　刘建全　　【摘　要】　　目的　探讨应用AO微创内固定系统(lessinvasivestabilizationsystems,LISS)治疗下肢股骨远端与胫骨近端粉碎性骨折的临床效果。　方法　回顾性分析2003年9月～2005年5月采用LISS治疗14例下肢骨折患者,其中男13例,女1例;车祸伤9例,坠落伤3例,摔倒跌伤2例。开放性骨折5例,闭合性骨折9例。骨折部位包括股骨髁上及髁间粉碎性骨折5例,胫骨上段粉碎性骨折9例。骨折按照AO??OTA分类:股骨骨折中,33C2型3例,33C3型2例;胫骨骨折中,41A2型2例,41A3型2例,41B2型3例,41C2型2例。分别应用股骨远端或胫骨近端LISS行内固定手术。术后对其伤口愈合、术前及术后X线片检查及关节功能恢复情况进行观察。　结果　患者术后切口均??期愈合。均获随访1～20个月,平均11个月。12例骨折均在术后3～5个月愈合,另2例经术后2～3个月观察,效果良好。关节功能根据～130°,2例为Johner2Wruhs关节功能评定标准:优10例,良3例,可1例;优良率为93%。11例膝关节屈伸范围达110100°,1例为80°。　结论　LISS对股骨远端或胫骨近端粉碎性骨折是一种有效的内固定方法,具有创伤小,固定可靠,临床效果良好等优点。【关键词】　　中图分类号:R683.42　R687.32　　文献标识码:ATREATMENTOFCOMMIMTIBIAWITHLESSINVASIVEILSJNDaping,XIAOJiande,etal.Correspthor:XIONGJianyi,E2mail:DepartmentofOrthopaedSosplofShenzhen,ShenzhenGuangdong,518035,P.R.China【Abstract】　　Objective　TostudytheclinicaloutcomeofcomminutedfacturesatdistalfemurandproximaltibiatreatedwithAOlessinvasivestabilizationsystems(LISS).Methods　Theclinicaldataof14casesofdistalfemoralfractureandproximaltibialfracturefromSeptember2003toMay2005wereanalyzedretrospectively.Theinjurywas.Of14cases,therewere5opencausedbytrafficaccidentin9cases,byfallin3casesandbyslippingin2casesfracturesand9closefractures,including5casesofdistalfemoralcomminutedfractureand9casesofproximalshaft.AccordingtoAO??comminutedfracturesOTAclassification,thefractureswereclassifiedas33C2in3cases,33C3in2cases,41A2in2cases,41A3in2cases,41B2in3casesand41C2in2cases.AllpatientsweretreatedbytheinternalfixationwithLISS2distalfemurorwithLISS2proximaltibia.Healingofwounds,theX2rayfilmsbeforeandafteroperations,andtherecoveryofjointfunctionwereobserved.Results　Thepatientswerefollowedupfrom1monthto20months(11monthsonaverage).Twelvecasesachievedsolidosseousunionsfrom3monthsto5months.Theresul2caseshadagoodreductionandrecoveredsmoothly223monthspostoperativelyexcellentin10cases,goodin3casesandfairin1caseaccordingtoJohner2Wruhskneescoring.Therangeofkneeflexion2extensionwas1102130°in11cases,100°in2casesand80°in1case.Conclusion　LISSisaneffectivemethodofinternalfixationfortreatingcomminntedfractureofdistalfemurorproximaltibia.Ithastheadvantagesoflessinjury,satisfiedreductionandreliablefixation.【Keywords】　　Distalfemur　　Proximaltibia　　Comminutedfractures　　Lessinvasivestabilizationsystems　　膝关节周围骨折,即股骨远端与胫骨近端骨折,由于此类骨折位于干骺端,邻近关节面,且多为粉碎性,临床治疗较为棘手,是创伤骨科的一大难点[1,2]。AO微创内固定系统(lessinvasivestabilizationsystems,LISS)是新近研制的一种治疗长骨干骺端复杂骨折的作者单位:深圳市第二人民医院骨三科(广东深圳,518035)通讯作者:熊建义,主任医师,研究方向:创伤骨科及手外科,E2mail:内固定系统,它由接骨板状的装置和锁定螺丝钉组成[3,4]。2003年9月～2005年5月,我院应用AO股骨远端LISS或胫骨近端LISS治疗下肢股骨远端或胫骨近端粉碎性骨折14例,效果满意,报告如下。1　临床资料1.1　一般资料本组男13例,女1例。年龄19～76岁。受伤至手中国修复重建外科杂志2006年第20卷第7期?703?术时间4h～16d。受伤原因:车祸伤9例,坠落伤3例,摔倒跌伤2例。开放性骨折5例,闭合性骨折9例。骨折部位包括股骨髁上及髁间粉碎性骨折5例,胫骨近端粉碎性骨折9例。骨折按照AO??OTA分类:股骨骨折中,33C2型3例,33C3型2例;胫骨骨折中,41A2型2例,41A3型2例,41B2型3例,41C2型2例。1.2　手术方法硬膜外麻醉,患者取仰卧位,臀下垫高,患肢大腿上部置气囊止血带,充气止血。股骨远端LISS内固定步骤:对关节外和关节内骨折推荐的手术入路有所不同。关节外骨折,从Gerdy结节向近端作长6cm的皮肤切口,沿纤维走向分开髂胫束,打开骨膜和股外侧肌之间的间隙。内固定器可以沿骨膜和肌肉间隙插入。关节内骨折,膝前外侧关节切口可为复位提供良好的显露,切口长度约8～10cm。通过该切口能插入内固定器,并能从内侧拧入拉力螺丝钉。这类手术,首先应复位重建并固定整个关节,术中应使用C臂X线机检查骨折复位的情况缺损者则需植骨,周围的骨折,软组织血运,,可先手法牵引,髁上垫敷料,纠正各种畸形。使用装配好的插入导向手柄在骨膜和股外侧肌间插入LISS接骨板,应确保接骨板近端与骨始终接触,接骨板远端贴附于股骨外髁。固定螺栓的方向必须与髌股关节方向平行,插入导向手柄应该处于内旋10°的位置。内固定器必须与股骨髁完全贴附以确保其与骨面的理想接触。一旦LISS接骨板与骨面有良好的贴附,从B孔取下钻套和锁定螺栓,在接骨板最近端的孔(第5或9)通过钻套插入穿刺器。通过插入导向手柄的外侧螺丝拧紧钻套,用固定螺栓替换穿刺器。将固定螺栓拧入LISS接骨板闭合固定框架。近端和远端各上4～5枚锁钉,对于骨质疏松症者需要远、近端各上6枚锁钉。胫骨近端LISS内固定步骤:根据需要,可以从牵开胫前肌,在骨膜Gerdy结节向远端作一弧形切口。和肌肉之间插入LISS接骨板。为使LISS接骨板的近端能够安放在比较正确的位置,重要的是必须适当剥离肌肉附着点。对于复杂的关节内骨折,膝前外侧关节切口能够对复位提供良好的显露,使用拉力螺丝钉复位重建并固定整个关节,达到关节骨折块之间的加压。骨折可以通过牵引并使用暂时的跨膝关节的外固定支架和牵开器对骨折进行手法复位。骨膜和胫前肌之间插入内固定器,在接骨板远端与骨始终接触的情况下,向远端插入LISS接骨板。接骨板的近端放置于胫骨平台外侧,接骨板必须平整地贴伏于胫骨外髁。术中C臂X线机检查。D孔内的螺丝钉方向应该朝向胫骨内髁后缘,必须避免插入导向手柄的过度内旋,以防止螺丝钉对　动脉造成损伤。拧入自攻、自钻型锁定螺丝钉,骨折远近端各上4枚锁钉。1.3　术后处理术后治疗应遵循传统内固定手术原则。基本功能治疗为膝关节的自由活动和部分负重训练。物理康复应在术后立即开始,包括关节活动训练。而对特殊患者(如高龄骨质疏松严重者)应有适当的限制。1.4　结果术后均获随访1～20个月,平均11个月。切口均??期愈合。12例骨折均在术后3～5个月内愈合;另2例术后2～3个月X线片观察,骨折固定及骨痂生长良好,无切口感染及畸形愈合等并发症。关节功能根据2Ws10例,良3例,可1110～,°,12　典型病例例1　男,22岁。因车祸致全身多处骨折,左股骨髁上及髁间粉碎性骨折,左胫骨远端粉碎性骨折于伤后2h入院。入院后行左侧跟骨牵引,伤情稳定后,在全麻下行左股骨粉碎性骨折切开复位,髁间骨折用可吸收螺钉及松质骨拉力螺钉固定,髂骨植骨,LISS内固定;胫骨远端骨折采用掌侧锁定加压接骨板内固定术。术后切口??期愈合,术后3个月复查,无手术并发症,X线片示股骨及胫骨骨折复位满意,固定良好,骨折线模糊(图1);关节功能评定为良。例2　男,36岁。因车祸致双下肢多处骨折,右胫腓骨近端粉碎性骨折。伤后2周由外院转入我院。在硬膜外麻醉下行右胫骨近端粉碎性骨折切开复位(行小切口插入,不暴露骨折区域),LISS内固定;胫骨平台AO空心螺钉固定,腓骨钢板内固定。术后切口??期愈合,术后1个月复查,无手术并发症,X线片示胫腓骨骨折复位固定满意,有骨痂生长(图2);关节功能评定为良。3　讨论3.1　LISS手术适应证股骨远端与胫骨近端复杂性骨折,由于骨折位于干骺端,邻近关节面,且多为粉碎性,临床治疗较为棘手,是创伤骨科的一大难点。保守治疗常造成对线不良、骨折不愈合及膝关节僵直[5,6]。为了降低其后遗症?704?ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,2006,Vol20(7)a　术前正、b　术后2个月正、图1　典型病例1,股骨髁上及髁间粉碎性骨折X线片　○侧位　○侧位　图2　典型病例2,胫腓骨近端粉碎性骨折X线a　术前正、b　术后1个月正、片　○侧位　○侧位a　Preoperation(anteroposteriorandlateralview)　○b　TwomonthsofpostoperationFig.1　Atypicalcaseofdistalfemoralcomminutedfracture　○(anteroposteriorandlateralview)　Fig.2　Atypicalcaseofproxia　Preoperation(steriorandlateralmaltibialcomminutedfracture　○b　Onemonthofpostoperation(anteroposteriorandlateralview)view)　○的发生率,常需要进行切开复位,骨折内固定手术;于关节骨折,,从而会造,,结果造成骨折愈合受损,感染的危险性增加[7,8]。既能解决关节骨折所需的解剖复位,又要尽量减少额外的软组织和血管损伤,是目前创伤骨科研究的一个重点。LISS正是符合这一微创外科原则的一种新型内固定系统。由于其比传统的接骨板技术能更好地保留骨的血液灌注,并在闭合的情形下插入接骨板,所以被命名为LISS。LISS接通骨板的设计,其形状是与骨的解剖轮廓一致,即股骨远端LISS与股骨下端的外侧解剖形状相适应,股骨近端LISS与胫骨上端相适应。LISS骨端区域的自攻或自钻锁定螺丝钉的位置与角度均经过精确设计。LISS的稳定性依赖于螺丝钉2接通骨板组合锁定后的成角稳定性,同时LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定接通骨板,而且不穿越髁间沟或穿至髌股关节面[9211]。目前认为,股骨远端骨折股骨髁上LISS固定的临床指征包括股骨远端干骨折、骨折和股骨远端关节内骨折。LISS接骨板用于胫骨近端骨折固定的指征包括胫骨近端骨干骨折、胫骨近端干骺端骨折和胫骨近端关节内骨折。3.2　LISS手术优点LISS是一种治疗长骨干骺端骨折的内植入物及)、胫骨近端骨折的治疗。AO[3,4]在内固定器的结构中,作为基本应LISS治疗技术。力传递的螺丝钉(钢钉)被锁扣于接骨板上(固定框架),应力从骨经螺丝钉颈部传至内固定器,接骨板已进行了预弯。生物力学实验表明:对于1cm间隙,骨量正常的骨折模型,LISS角钢板即可提供足够的旋转稳定性和轴向稳定性。相对于角钢板,LISS在治疗骨质疏松性骨折时可耐受更高的轴向负荷,承受更高的破坏能量和较低概率的远端骨折块移位。可以将LISS理解为骨膜外的外固定支架,只是固定杆非常贴近骨面,接骨板与骨面基本上不需要或很少需要接触和压迫,这个特点可以防止任何对骨血运的破坏,因此在接骨板下方的骨的血供可得到很好保留。特殊器械和插入导向手柄能够使接骨板在肌肉下插入,与桥接接骨板及微创接骨板技术相似,通过小切口经皮拧入螺丝钉,骨折的复位和固定分两步进行。第1类LISS接骨板是用于股骨远端LISS,螺丝钉的角度及接骨板的形状的解剖学研究是基于对股骨CT扫描的数据总结而来。第2类LISS接骨板主要通过外侧手术入路,用于胫骨近端骨折的治疗,被称为胫骨近端外侧微创固定系统。除了对高能量损伤的治疗有优势外,多中心的临床结果和生物力学研究显示,LISS接骨板对骨质疏松骨折及假体周围骨折具有很好的固定作用。使用长接骨板代替长的管状固定杆,其紧紧地锁扣于接骨板的头部带螺纹的强力自攻螺丝钉取代外固定支架中广泛使用的Schanz钉和突起的坚固夹钳。锁定螺丝钉在疏松骨相关器械,它由接骨板和锁定螺丝钉组成。第1代LISS研制于1995年,经过4年全球多中心临床研究和广泛的机械力学和生物力学评估,由国际内固定研究会中国修复重建外科杂志2006年第20卷第7期?705?质内也能获得更好的把持力,故LISS更适合于假体周围骨折及骨质疏松性骨折的固定。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助精确的螺钉轴心定位经皮拧入,因此在不暴露骨折区域的情况下,经皮插入接通骨板并完成锁定螺丝钉的固定,体现了微创外科技术的原则。[3,12,13]总结LISS治疗股骨远端骨折的临床Kregor等位,通过邻近的孔再拧入固定螺栓,在中心A孔中放入钻套,拧入合适的螺丝钉。如果接骨板太接近股骨的腹侧或背侧,螺丝钉则无法拧入髓腔的中央,这会大大降低螺丝钉的固定强度。4　参考文献123经验时,研究了1997年～2001年的103例LISS治疗各种膝部骨折患者,发现93%的患者无需骨移植即获得早期愈合,仅有7例术中行骨移植,其中闭合性骨折1例,开放性骨折6例,5例发生近端固定失败,2例骨不连,3例急性感染,6例复位不良,17例患者发生手术并发症,经二次手术痊愈,无成角畸形和螺钉松动发生,术后患肢活动范围也较传统方法有较大提高。[13]Kregor等认为LISS有两个基本优点:①特有的锁定性固定有利于股骨远端骨折复位后的更好固定与维持;②LISS在肌肉下转入,减少了伤口的并发症与感染率。经本组14例手术,我们认为LISS治疗方法,疗,,,。LISS能多角度用螺钉固定骨折,增加角稳定性,最大限度地减少内植物的失败,同时降低感染和骨不连发生的几率。但价格昂贵,影响其临床推广应用。3.3　术中注意事项王亦璁,主编.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社,39.王志强,汪琦,金立国,等.股骨远端复杂骨折的手术治疗.中国修复重建外科杂志,):12214.KregorPJ,StannardJ,ZlowodzkiM,etal.Distalfemoralfracturefixationutilizingthelessinvasivestabilizationsystem(LISS):thetechniqueandearlyresults.Injury,2001,32(Suppl3):32234.4FriggR,AppenzellerA,ChristensenR,etal.Lessinvasivestabilizationsystems(LISS)forthedistalfemur.Injury,2001,32(Suppl3):25231.567葛志斌,张前法,庞清江.重组合异种骨加钢板内固定治疗胫骨平台骨折.中国修复重建外科杂志(4):2722274.,,.6):4132417.,arperJ.Minimminternalfixationandphosphatecementinthetreatmentoffracturesofthetibialplateau.apilotstudy.JBoneJointSurg(Br),):68273.8SiddiquiSA,LiptonJF,VigoritaVJ,etal.Bonebiopsyasascreeningtechniqueforbonebankallograftdonation.Orthop,):1232126.AmJ9SchandelmaierP,KrettekC,MichanT,etal.StabillizationofdistalfemoralfractureusingtheLISS.TechOrthop,):2302234.如果骨折复位困难,在股骨远端骨折块由外向内打入Schanz螺钉,并以此钉为杠杆,对骨折的复位很有帮助。对关节内严重骨折的手术,应在C臂X线机监视下进行,首先应复位重建并固定整个关节,可利用克氏针暂时固定至螺钉从外侧向内侧固定髁间骨折,点状复位钳或者骨盆复位钳将有助于髁间或髁上骨折的复位[14,15]。股骨髁部可先拧入拉力螺丝钉,使股骨关节面复位,注意必须确保拉力螺丝钉不阻碍LISS插入导向手柄中螺丝钉的拧入。也可使用克氏针或直接通过触诊来检查LISS接骨板在骨面上的位置是否正确。LISS内固定手术要求显露的术野小,术中出血少,术10WangCJ,ChenHS,ChenCE,etal.Treatmentofnonunionsoflongbonefractureswithshockwaves.ClinOrthop,101.11FriggR.Lockingcompressionplate(LCP).AnosteosynthesisplatebasedonthedynamiccompressionplateandthePointContactFixation(PC2FIX).Injury,2001,32(Suppl2):63266.121314HenrySL.Supracondylarfemurfracturestreatedpercutaneousy.ClinOrthop,59.KregorPJ,ZlowodzkiM,StannardJ,etal.Submuscularplatingofthedistalfemur.OperatTechOrthop,):85295.KregorPJ.Distalfemurfractureswithcomplexarticularinvolvement:Managementbyarticularexposureandsubmuscularfixation.OrthopClinNorthAm,2175.中无必要对股骨前后行过多的分离,该组切口无感染。无论是胫骨近端外侧和股骨远端LISS接骨板,中心孔总是用于插入导向手柄和接骨板的连接,所以当固定螺栓连接固定时,该孔无法拧入螺丝钉,如果需要在中心孔中拧入螺丝钉,取下固定螺栓2锁定螺栓留于原15SchutzM,MullerM,KaabM,etal.Lessinvasivestabilizationsystem(LISS)inthetreatmentofdistalfemoralfractures.ActaChirOrthopTraumatolCech,):74282.(收稿:　　修回:)(本文编辑:周淑英　苏亮)包含各类专业文献、文学作品欣赏、应用写作文书、专业论文、中学教育、各类资格考试、外语学习资料、行业资料、高等教育、生活休闲娱乐、2 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别人正在看什么？右胫腓骨远端粉碎性骨折
男 | 30个月
健康咨询描述：
后拆除石膏。现在的情况是可以用双拐走路，踝关节活动受限，弯曲浮度不大，患肢也可以稍微负重，会不会影响将来的生活。
想得到怎样的帮助：如何锻炼才能恢复？（感谢医生为我快速解答——该。）
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时间： 13:39:46
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你好：现在还没有愈合好不能够负重活动，要做轻微的关节活动以免造成关节粘连。手术后有於赌愈合的比较慢，建议服用有激发骨细胞快速生长功能的接骨中药能够帮助快速打通骨髓孔,使骨与骨细胞快速连接到一起,能促进体内氧化和还原作用,并维持结缔组织正常功能,增大肌体纤维连接,促进伤口愈合,加快血液循环,加快骨痂快速形成.从骨内向外连接固定,3天止痛消肿,使骨折处骨痂坚硬牢固,在最短的时间修复破坏的组织,在最短的时间康复.生活护理为了你早日康复，在恢复过程中不要吃生冷、刺激、茶叶（容易造成骨质疏松)、猪肉(太寒容易控制血液循环对愈合不利）、白酒、饮料（容易造成骨质疏松）以免留下后遗症。
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病情分析：你好，根据你的片子所见，胫腓骨远端粉碎性骨折，影响到关节面，侧位上骨折线清晰，骨痂还不是很多，未见明显的骨痂包裹，现在还不能负重。指导意见：建议你定时复查，你的情况愈合会稍差，会有创伤性关节炎，现在你主要是锻炼踝关节的运动，腿伸直让一个人（用手抓住你的前脚掌）帮你做足部的屈曲运动，力量要适当，太轻不起作用，以最大耐受的疼痛适宜。自己练得话就是练习下蹲动作，由于负重，所以适合后期锻炼。锻炼时很疼的，一定要坚持。练好了不会留下后遗症的。
怎么会形成创伤性关节炎呢？现在也没有什么疼痛感，创伤性关节炎严重吗？谢谢！
李医生：您好！我还想问问踝关节练好了能恢复正常吗？下蹲练习的话一天得练多长时间呢？
13:01医生回答：
创伤性关节炎是由于关节面破坏，是周围的软组织等发生炎性反应，平时可能没感觉但是受凉，天气变化时会有疼痛不适感，大概要2--3的时间能恢复。如果功能锻炼好的话，一般能恢复正常的，现在下蹲练习有空就练习，不用定量，练得越多收益越大，恢复越快。
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病情分析：您好，从您的X片上看您的骨折还是愈合比较好的，而您踝部的活动受限是由于您长时间没有活动导致的踝部关节软组织粘连导致的。指导意见：建议您加大踝部关节的活动范围，可以通过康复科锻炼的，局部按摩以及热敷后再锻炼效果要好些的，先拄拐下地，而后再过度到弃拐行走的。
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