髋关节康复手册_百度文库
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髋关节康复手册|如​图
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你可能喜欢　　大家对于下肢关节脱位都有哪些认识呢?其实下肢关节脱位主要包括了脚踝和膝盖等等的脱位他们的脱位都可算为下肢关节脱位，那么在生活中，我们怎么样进行诊断下肢关节脱位，如果下肢关节脱位发生了，我们应该怎么样去处理呢?今天，小编就来告诉大家这些，希望大家能有所了解。　　【解剖生理】　　髋关节为一典型的杵臼关节，是人体最稳定的关节，由髋臼和半球的股骨头构成。髋臼深而大，边缘有一层环状纤维软骨围绕其上方、前方和后方，能容纳整个股骨头的三分之二左右。　　股骨头和股骨颈通过坚厚的关节囊和圆韧带与髋臼相连，其前方有强大的髂股韧带，后面有耻骨关节囊韧带和坐骨关节囊韧带附着。股骨颈的大部分被关节囊包绕，关节周围有丰富的肌肉群加固，使髋关节在结构上更加稳定。　　所以，非强大暴力是不会引起髋关节脱位的。该关节在解剖结构上虽然相当稳固，但也存在着其结构上的缺陷，因在股骨颈的后外方中下三分之一处尚显露于关节囊之外，并缺乏韧带和肌肉的保护，因此，髋关节脱位常系股骨头向后移位，前脱位和中央型脱位则少见。　　【病因病理】　　髋关节脱位，多由强大的间接暴力所致。根据脱位后股骨头移位的方向，可分为向前脱位、向后脱位、中央型脱位三种类型。股骨头停留在髂前上棘与坐骨结节联线的前方者，称为前脱位;停留在该线后方者，称为后脱位;股骨头冲破髋臼底部而进入盆腔者，称为中央型脱位。　　当髋关节屈曲九十度大腿内收位时，股骨头仅有一半在髋臼内，另一半顶于髋臼的后上方并使该部关节囊紧张。此时，若暴力沿股骨干纵轴冲击髋关节，股骨颈被髋臼前内缘阻挡，形成杠杆的支点，可使股骨头穿破关节囊的后部而脱出。例如挛腰跪地时，下腰部或骶髂部突然被重物撞击;或在坐位时，膝前部受到暴力冲击，均可引起髋关节后脱位。有时合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折，或坐骨神经受到移位的股骨压迫、牵拉而损伤。　　当髋关节因外力急剧过度外展时，大转子顶端与髋臼上缘接触，伤力再使肢体外旋，股骨头受杠杆作用而被顶出髋臼，穿破关节囊的前方，移位于耻骨或闭孔部位，形成前脱位。若股骨头停留在耻骨横支面，可挤压股动脉，导致血液循环障碍;若股骨头移位于闭孔前方，则可能压迫闭孔神经。　　当暴力直接作用于股骨大粗隆外侧，或髋关节轻度外展时，暴力沿股骨纵轴向上传导，股骨头撞击髋臼底部，可引起股骨头穿破髋臼底连同骨折片部分进入盆腔内，而形成中央型髋关节脱位。常引起盆腔内脏器损伤。　　【临床表现与诊断】　　1.下肢关节脱位在诊断的时候可以通过问诊和触诊就可以进行判断了，而且下肢关节脱位还是会经常的有受过外伤的历史。而且下肢关节脱位主要还是发生在于年轻力壮的小伙子，主要还是因为在运动的时候不注意保养，从而最后导致下肢关节脱位，所以在运动的时候一定要注意。　　脱位后，髋部有明显的疼痛、瘀肿、活动功能障碍，不能站立行走。根据脱位的方向不同，其临床症状、体征亦有明显差异。　　(1)后脱位　1.伤后即感髋部疼痛，下肢功能丧失，仰卧困难;2.伤肢屈曲内收、内旋畸形，下肢缩短，膝落于健侧大腿上，足趾接触健足内侧缘;3.臀部明显隆起，可摸的脱位的股骨头;4.X线片可明确诊断，并可发现有无合并骨折。　　(2)前脱位　1.伤肢较后脱为长，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部内翻、足外侧可接触床面，功能丧失，髋部肿痛;2.髋部外侧平坦，臀部凹陷，在腹股沟处可摸到股骨头;3.X线检查，可提示股骨头移位的情况及有无合并骨折。　　(3)中央型脱位　1.股骨头移位轻者，仅有局部疼痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍，无特殊肢体畸形;2.股骨头移位严重者，除有疼痛、肿胀表现外，可见伤肢外旋、短缩、大转子内移，功能丧失;3.若骨盆骨折，有血肿形成，伤侧下腹部压痛;肛门指检时，常在伤侧触到包块(股骨头)及疼痛;4.X线检查，可显示髋臼底部骨折与凸入盆腔的股骨头。此种损伤，常伴有盆腔内脏器损伤及休克，预后欠佳，应转外科手术处理。　　根据典型的病史、症状、体征，结合X线片的提示，即可做出诊断。　　【治疗】　　常用复位方法如下：　　(1)屈髋拨伸回旋法　病人仰卧位，助手用双手按压两侧髂前上棘部，以固定骨盆。术者面对病人，骑跨于屈髋、屈膝各九十度位的伤肢小腿部，用双手托握其国窝部，以持续的力量逐渐将大腿顺向拨伸牵引，使股骨头接近关节囊破口处，在拨伸的同时，将髋关节过度屈曲，微内收内旋，然后用力将髋关节外展外旋，伸直下肢，后脱位即可整复。　　若此手法未能使其复位，可再用一助手，于髋关节外展、外旋时协同用力推挤股骨粗隆部，后脱位即可整复。　　(2)下压推按复位法　病人俯卧于硬板床边缘，健肢伸直，伤肢屈髋、屈膝各九十度悬垂于床旁。助手面对病人头部，一手握伤肢踝部，维持屈膝九十度位，另手虎口对准国窝部用力按压小腿数分钟(起到拨伸牵引作用)。术者立于健侧，用双手拇指借机推按股骨头入臼，后脱位即可整复。　　两下肢等长，髋部无畸形，说明复位成功。然后，用拇指推理、按压顺正髋关节周围的筋肉，以疏通伤肢气血。　　(3)屈髋回旋脱扳法　病人仰卧位，助手甲立于健侧，双手按压两侧髂前上棘，以固定骨盆;助手乙一手握住伤肢踝部，另一肘关节屈曲，用肘弯托住伤肢国窝部，将髋、膝关节各屈曲九十度顺向牵拉，并微外展外旋髋关节，然后用力内旋、内收髋关节，伸直下肢。　　与此同时，术者立于伤侧，双手十指于大腿根部后侧交叉握紧，在助手乙将髋关节内收、内旋时，用力向后外方托扳，前脱位即可整复。　　手法整复失败，髋臼或股骨头合并有较大骨折片者，应转骨外科手术切开复位或螺钉内固定。　　【注意事项】　　1.如果要用外力进行对于下肢关节脱位进行修复的时候，当髋关节和前脱位的时候，在治疗的时候是需要麻醉的，因为在实施的时候患者会觉得非常的痛苦。所以小编还是大家进行局部麻醉，然后再进行修复的时候对于患者痛苦是可以有一个很好的帮助减轻的效果的。　　2.髋关节脱位整复后，一般不采取外固定，但前脱位应避免外展、外旋活动，后脱位应避免内收、内旋活动，并卧床休息2到3周，其间可在床上逐渐练习髋关节伸屈活动。3周后可用健肢负重加拐行走，6周后伤肢可逐渐开始负重。髋关节前脱位，手法整复后稳定性较差，应注意预防复发。　　3.为促进局部瘀血迅速吸收，早期可内服中药;2到3　周后可外用中药熏洗患处，并内服健步虎潜丸，以促使功能恢复。　　(1)早期内服药　　组成　泽兰叶9克、9克、赤芍9克、川牛膝9克、制大黄9克、延胡索9克、乌药6克、红花3克、甘草3克。　　用法　上药水煎内服，每日1剂。　　(2)外用熏洗药　　组成　落得打十二克、仙灵脾9克、独活9克、桑寄生9克、桂枝9克、当归9克、伸筋草9克、透骨草9克、红花5克。　　用法　上药水煎后，熏洗局部。　　二、小儿髋关节半脱位　　本病为临床上常见的小儿髋关节损伤。5岁以下幼儿，股骨头发育死尚不健全，关节囊也比较松弛。所以，易在互相打闹时跌扑、急跑时摔倒猛力扭转髋关节，或自高处往下跳单足着地而致伤。　　【临床表现与诊断】　　1.本病有明显外伤史，多见于学龄前男性儿童。　　2.伤侧髋关节肿胀、疼痛，可沿大腿内侧向膝部放散。　　3.伤侧髋关节处于外展、外旋、屈曲位，走路多以足尖着地、跛行;髋关节伸直受限制，卧床休息无任何症状。　　4.检查　伤儿仰卧位，被动屈膝屈髋时，疼痛显著，髋关节可触及股骨头位置不正常，或在大转子内下方触及筋肉异常，有皱褶，或沿大腿纵轴方向触及条索状韧带剥离，压痛明显。　　5.X线检查　常可显示股骨头位置不正。　　【手法治疗】　　牵引过屈提旋法　伤儿取仰卧位，助手用双手分别插入伤儿两腋下。术者立于伤侧，双手呈前后位握住伤肢小腿部，与助手作对抗牵引。　　继之，强屈髋、膝关节至最大限度，而后将髋膝关节放于九十度屈曲位向上提牵，在牵引下外旋、外展、伸直髋关节，半脱位即可整复，症状消失，行走如带。　　若系髋关节周围筋肉不正，应加用“旋髋理筋舒顺法”处理。手法操作如下：　　伤儿仰卧位。术者立于伤侧，将伤肢小腿夹于腋下，一手托住国窝部下方，屈伸、环转髋关节;同时，另手食、中指触摸股骨大转子及关节囊，借髋关节内收内旋、外展、外旋之力，可在转子窝处触及筋肉不正或有皱褶。摸清楚后按原位推正，再由近端向远端按压3到5遍，症状多立即消失，行走如常。　　【注意事项】　　1.手法治疗后，应嘱伤儿3日内不要强力活动髋关节。　　2.若病程较长，触诊无阳性发现者，应作X线检查，以排除股骨头无菌性坏死(多见于6到8岁儿童)、髋关节结核、化脓性髋等。　　三、膝关节脱位　　膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成。关节周围和关节内有坚强的韧带和肌肉保护，故结构比较稳定，一般不易发生脱位，只有在受到强大外力时才会发生。　　【病因病理】　　膝关节脱位，多因强大暴力作用于股骨下端或胫骨上端所致。由于作用力不同，胫骨上端向前、向后或向侧方移位，其中以向前及向内侧移位者较多见。　　完全脱位时，不但关节囊发生破裂，关节内十字韧带、内侧副韧带、外侧副韧带亦可发生撕裂，有的可合并胫骨结节撕脱性骨折、半月板破裂，国窝部的神经、血管也可能受挤压或撕裂，膝关节内可有明显的积液。　　【临床表现与诊断】　　伤后膝关节剧烈疼痛、肿胀明显、功能丧失，多有不同程度的畸形。然而，胫骨平台与股骨髁之间不易发生交锁，脱位后常可自行复位而没有畸形。　　膝关节脱位，多合并严重的筋肉组织损伤，关节腔内及其周围积血较多。合并十字韧带断裂时，抽屉试验阳性;合并内侧或外侧副韧带断裂时，侧向运动试验阳性。同时还应注意有无并发血管、神经损伤。　　X线检查，有助于本病之诊断。　　【手法治疗】　　牵引提压复位法　病人取仰卧位，助手甲用双手固定伤肢大腿下段，助手乙手握伤肢踝部及小腿，保持膝关节半屈、伸位作对抗牵引。　　术者立于伤侧，用双手按脱位的相反方向提拉、按压股骨下端与胫骨上端，如有复位感，畸形消失，即表明已复位。复位后，缓慢的伸、屈膝关节数次，再在屈膝位内收、外展活动小腿，以顺正移位的半月板及卷缩的关节囊。　　然后，用注射器抽尽关节内的积液或积血。　　【注意事项】　　1.复位过程中，应注意保护国窝部的神经、血管、严禁暴力牵拉。　　2.固定　无血运障碍者，可采用夹板固定膝关节于一百五十度到一百六十五度位6到8周。有血运障碍征象者，应采用小重量牵引，暴露伤肢以便观察，直至血运稳定才可改用夹板固定。伤后6到8小时血运情况仍无改善者，应及时转外科进行血管探查，并作相应的处理。　　3.药物治疗　早期宜加强活血祛瘀，舒筋活络，以促进关节内积液的吸收，可用桃红四物汤加减;中期与后期的治疗与其它部位关节脱位相同。　　4.功能锻炼　在固定期间，要嘱病人充分的作股四头肌、髋关节和髁关节的主动活动。　　6周后，在保持固定姿势下作扶拐不负重的步行锻炼。解除固定后，练习膝关节的屈曲及伸直活动;待股四脱肌肌力恢复，在膝关节屈伸活动较稳定的情况下，才能伤肢重行走。　　若膝关节不稳定，过早负重行走，则滑膜挹被损伤，并可发生创伤性关节炎。其治疗方法，是加强股四头肌的功能活动，并装备护膝或支架护伤肢。　　四、跖趾关节脱位　　跖趾关节脱位与手部的掌指关节脱位极为相似。为临床所常见，多发生于第一跖趾关节部。因第一跖骨头较长、较粗，故用足前部踢东西时则首先着力，外力直接砸压，易首先伤及。　　跖趾关节脱位，多因外力迫使跖趾关节过度背伸而发病。近节跖骨基底脱向跖骨头的背侧。严重者，跖骨与跖骨相垂直，外观出现明显畸形是跖趾关节过伸、趾间关节屈曲。其它方向的脱位则罕见，应拍X线片观察是否有骨折，以协助诊断。　　【手法治疗】　　牵引推扳屈跖法　病人取仰卧位，一助手握伤肢小腿下端固定。术者立于伤侧，用一布带将趾端套住(因足趾末节短小，徒手牵引不牢固)，顺近节趾骨的纵轴方向牵拉，另手拇指顶住趾骨基底部向足肩方向推按，同时用食、中指扣住跖骨远端向背侧扳;牵拉与推、扳手法协同进行，逐渐将跖趾关节屈曲，脱位即可整复。　　【注意事项】　　当跖趾关节复位后，在保养的时候是非常的需要注意的，这个时候要想跖趾关节脱位能够保养的更加的好，首先就是要注意用大拇指慢慢的推此处的筋肉组织，为了能够让其定型，最好的方法就是用绷带进行缠绕。之后再用硬壳纸将跖趾关节脱位的地方给包裹起来，固定2到3周。　　解除固定后，用中药熏洗局部，并进行手法按摩和功能锻炼至愈。　　结语：看完了下肢关节脱位之后大家是不是对于下肢关节脱位都有了一个新的了解了呢?没错，其实下肢关节脱位主要还是因为许多的走路方式不好，还有因为一些外力也就是所说的机械性力量最终会导致下肢关节脱位。但是如果下肢关节脱位真的发生的话大家也不要着急，要从容去应对。
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: &&&&DOI: 10.3969/j.issn.14.40.002
人工假体 artificial prosthesis
预防人工全髋关节置换早期后脱位：修复后关节囊及外旋肌群的意义
林奇益，李玉茂，谢晓勇，张玉九，林智军
解放军南京军区福州总院第一附属医院骨三区，福建省莆田市&351100
Prevention of early posterior dislocation after total hip arthroplasty: significance of repairing posterior joint capsule and external rotators
Lin Qi-yi, Li Yu-mao, Xie Xiao-yong, Zhang Yu-jiu, Lin Zhi-jun
Third Ward of Orthopedics, First Affiliated Hospital, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area of Chinese PLA, Putian 351100, Fujian Province, China
参考文献(0)
全髋关节置换后脱位是全髋关节置换最常见的并发症之一，其发病率仅次于假体松动[1]，其结果导致患者痛苦增加，住院时间及康复时间延长，还给患者增添了心理和再次手术的痛苦，甚至危及髋关节功能。全髋关节置换后的脱位率各文献报道不尽相同，初次全髋关节置换后的脱位率一般认为平均在2%-3% [2-4]。大多数脱位发生在早期，而且3/4为后脱位[5]。影响全髋置换后脱位发生的因素很多，其中与术者及手术因素有很大关系[6]。影响全髋置换后脱位的因素包括：①后外侧切口。②假体位置欠佳。③软组织张力不足。④骨性撞击。⑤外展肌不全或无力。⑥围手术期不配合或髋关节处于极限位置等[7]。对假体安放位置的安全位置，学术界已达成共识，关于后外侧入路行全髋关节置换时是否需要修复关节囊及外旋肌群一直存在争议。部分学者认为后外侧入路行全髋关节置换一期修复后方软组织可以恢复髋关节周围生理解剖结构，同时降低置换后早期髋关节脱位发生率，提高Harris评分[8]。Sculeo等[9]报道在543例全髋关节置换过程中修复后方结构，置换后早期髋关节脱位发生率仅为1%。但也有部分学者对全髋关节置换过程中修复关节囊及外旋肌群持否定意见，他们认为全髋关节置换过程中后方软组织修复存在较高失败率，达75%-80%[10-11]。
文章回顾性分析解放军南京军区福州总院第一附属医院骨科中心2008年7月至2012年4月采用后外侧切口入路结合修复关节囊及外旋肌群技术行人工全髋关节置换，并进行同期对照，研究该方法在预防早期脱位方面的效果。
杂志出版内容重点：；骨植入物；；；内固定；数字化骨科；
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设计：对比观察试验。
时间及地点：2008年7月至2012年4月在解放军南京军区福州总院第一附属医院骨科中心完成。
纳入标准：①新鲜股骨颈骨折患者。②髋部原发性或继发性骨关节炎患者。③对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。
排除标准：①陈旧性股骨颈骨折患者。②伴有神经系统或肌肉系统疾病的患者。③置换后髋部X射线正、侧位片有明显人工假体放置偏差的患者。
最终共有362例患者，计390例次初次人工全髋关节置换(双侧置换计为2例次)纳入本研究。髋关节后方软组织修补的方式选择，由主刀医生根据自身经验和术中情况决定。根据置换过程中后方软组织处理方式的不同，将所有被纳入研究的患者分为2组。
修复组122例次，其中男52例次，女70例次；年龄31-87岁，平均65岁；随访6个月-3年。置换前疾病：新鲜股骨颈骨折46例次(Garden分型，Ⅲ型20例次，Ⅳ型26例次)，股骨头无菌性坏死40例次(Ficat分期，Ⅳ期16例次，Ⅴ期24例次)，髋关节骨关节炎19例次，先天性髋关节发育不良17例次(crowe分型，Ⅰ型9例次，Ⅱ型8例次)。采用生物型假体117例次，骨水泥假体5例次。
对照组268例次次，其中男112例次，女156例次；年龄32-89岁，平均66岁；随访6个月-3年。置换前疾病：新鲜股骨颈骨折101例次(Garden分型，Ⅲ型45例次，Ⅳ型56例次)，股骨头无菌性坏死97例次(Ficat分期，Ⅳ期47例次数，Ⅴ期52例次)，髋关节骨关节炎38例次，先天性髋关节发育不良32例次(crowe分型，Ⅰ型18例次，Ⅱ型14例次)。采用生物型假体255例次，骨水泥假体13例次。
两组病例次在平均年龄、性别、置换前疾病及置换后随访时间上差异无显著性意义(P & 0.05)，具有可比性。
材料：假体材料采用Smith-nephew 180例次，PLUS 150例次，北京春立60例次。股骨头假体直径早期35髋为32 mm，24髋为22 mm，其余均为28 mm。
置换方法：全髋关节置换均由同一经验丰富的术者操作。所有病例均采用改良Gibson切口。在分开臀大肌后，分别用2号Ethibond不可吸收缝线标记梨状肌和外旋短肌作标记后于股骨止点处切断(图1A)。因梨状肌附着于大转子的前方，故常会在其股骨止点处留有一小部分从而减弱与关节囊的连接，屈曲髋关节90&并沿着骨面游离可保留最大长度并减少出血，股方肌的股骨近侧部分作部分离断。将肌肉牵向后侧，覆盖保护坐骨神经，充分显露后方关节囊及股骨近端至小转子水平，&T&字形切开后方关节囊，保留关节囊与外旋短肌的腱性连接部分，形成方型的腱性关节囊联合瓣。切口向两端延伸直至满意地暴露股骨头及髋臼，保留前侧关节囊以防止过度外旋和前脱位。常规处理股骨、髋臼，试模后，将髋臼假体置放于外展45&及前倾20&的位置，而股骨头假体放置于前倾15&。完成假体安放后，无论修复组及对照组，术中均要检测髋关节的稳定性。要求当髋关节外旋40&或屈曲90&并内旋40&时仍要保持稳定。于股骨转子处电钻钻孔(图1B)，复位并修复保留的瓣状关节囊，用专用引线器械将2号Ethibond缝线标记好外旋肌群引入股骨大转子预先钻孔处(图1C)，收紧打结(图1D，
E)。为维持腱性部分关节囊瓣的长度，应在缝合过程中使髋关节处于内旋15&-20&。如果发现缝合张力太高, 可以适当升高在臀中肌腱性部分的进针点。观察记录关节囊修补前后假体的旋转活动度。修复切开的股方肌,逐层关闭整个切口。对照组则直接切除后关节囊，未修复外旋肌群。
置换后康复训练：置换后保持患者外展中立位，置换后第1天开始指导患者行股四头肌等长收缩练习、臀肌等长收缩练习、腓肠肌训练。根据患者的体质、骨质及术中假体固定牢固情况决定下床活动时间。一般置换后3 d至3周不等，在助行器辅助下下地渐进性负重行走，直至正常行走。
主要观察指标：出院后均规律复查及随访，且均已随访超过1年。记录患者随访过程中发现的脱位现象。按照已发表文献的惯例，本研究把早期脱位定义为置换后6个月内发生的脱位。
统计学分析：统计学处理主要由本文第一、四、五作者完成，所用数据均由SPSS 12.0软件进行统计分析，计量资料采用x(_)&s的形式表示，两独立样本t 检验比较组间差异；计数资料应用卡方检验比较组间差异，P & 0.05认为差异有显著性意义。
杂志出版内容重点：；骨植入物；；；内固定；数字化骨科；
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早期脱位是初次人工全髋关节置换后的严重并发症，其发生率仅次于人工关节的无菌性松动。手术因素被认为是影响早期脱位发生率的重要因素之一，也最为学者们关注。手术因素中包括假体因素和手术操作因素两方面，而手术操作因素则包括置换入路、软组织失平衡重建的良好程度、假体的设计与安放、患者的依从性、既往髋部手术史等几个方面，脱位多发生在置换后3个月内，以后脱位为主[12]。随着髋关节置换的大量开展和术者置换经验的成熟，由于假体位置不良所导致的脱位逐渐减少，软组织失平衡已逐渐成为假体脱位的主要因素。
髋关节的关节囊是由坚韧的纤维组织组成，并附有强大的韧带加强关节囊的张力。关节囊、韧带及旋后小肌群(梨状肌，上、下孖肌，闭孔内、外肌及股方肌)和旋前肌(臀中、小肌前份纤维)在维持髋关节的头臼对位，内、外旋肌拮抗肌力平衡以及整个髋关节旋转中心的运动力线稳定性上有重要作用。经后外侧入路的常规人工全髋关节置换要切除部分关节囊及不修复旋后小肌群，术后髋关节的稳定性部分是靠髋带肌的张力以及假体周围纤维瘢痕修复维持。但术后早期关节假体后方缺少关节囊的保护及外旋小肌与内旋肌(臀中、小肌的前份纤维)拮抗的肌力平衡，容易出现髋后脱位。因此要求患者严格地控制患髋的活动范围以防髋脱位。如果在人工全髋关节置换过程中的假体置换重建了髋关节的骨性支撑结构，同时又能保留关节囊和旋后小肌群解剖结构，将有助于恢复髋关节的软组织平衡，增加关节的稳定性[13]。
&&&史振才等[14]认为，作为髋关节重要稳定结构，恢复髋周软组织的平衡对置换后髋关节的稳定性至关重要。李晓华等[15]认为，软组织张力低特别是外展肌乏力是全髋关节置换脱位最重要原因。Dixon等[16]则将关节囊修剪成宽约 2 cm的四方形瓣再向内侧牵开。术毕将关节囊与周围软组织缝合，不缝合外旋肌群。255例随访2年仅发生1例(0.4%)后脱位，低于普通的外侧入路，认为疗效良好。Whitere等[17]经后侧入路行全髋关节置换，术中把后方关节囊修剪成1块累及髋臼周径30%-50%的组织瓣，假体植入后将关节囊瓣和外旋肌群合并为一层缝合于股骨大转子上直径2.7 mm的骨孔内。随访6个月，437例中有3例(0.7%)发生创伤性后脱位，另有4例发生无症状的大转子撕脱骨折，而未行此修补的另一组患者后脱位率高达4.8%。他们认为后方软组织修补有助于防止髋关节后脱位。另一方面，一些来自实验室的研究证据也证实软组织修复的作用。Sioen等[18]通过对3具新鲜尸体双侧髋关节行后侧入路全髋关节置换术，观察后方关节囊不同修补方式(无修补、软组织修补、经骨修补)对髋关节的稳定作用，研究认为后方关节囊及外旋肌群复合组织瓣的骨性修复可以明显增加关节的稳定性。近年来对于软组织修复方法的讨论更加深入，Zhang等[19]报道了应用缝合锚将梨状肌和外旋肌联合肌瓣锚定在大转子上降低脱位率的手术方式。Browne等[20]报道了一种将后关节囊和短外旋肌群复合组织瓣直接缝合在臀小肌后缘和其深层的前上方关节囊上的修复方式，这种涉及关节囊修复和软组织端端缝合的方式消灭了死腔，明显降低了早期脱位的发生率。因此，恢复关节囊韧带的力学完整性和功能将是预防及治疗全髋关节置换后脱位的一个良好选择。
本研究修复组通过大转子钻孔，通过特殊穿线器，使后方关节囊及外旋肌群复合组织瓣得以骨性修复。作者在术中观察到关节囊缝合后，髋关节屈曲& 50&时，缝合的关节囊紧绷在股骨头的后侧，阻止了股骨头假体在髋臼假体内的初始滑动，内旋& 40&时，修复的外旋肌肉开始紧张。Mihalko等[21]认为完全修补后方结构能提供更大静力支持，其负荷变形曲线最接近于术前正常的髋关节。
结论：在后外侧入路行初次全髋关节置换过程中，采用联合修复后方关节囊和短外旋肌群的方法可能较不进行后方软组织修复获得更低的置换后早期脱位率。但在修补早期软组织是否能够愈合、置换后早期活动对愈合的影响以及外旋肌群术后是否存在功能、是否会产生滑膜炎等方面尚存争议，有待进一步研究。后路关节囊及外旋肌群修补的方法简单，不增加手术创伤，并可明显降低置换后脱位的概率。但是本文强调修复后关节囊及外旋肌群只是提高全髋关节置换治疗质量的方法，并不能替代全髋置换的原则。追求一个成功的全髋关节置换，术者须严格把握置换适应证、重视置换前设计、置换过程中假体位置的正确置入、完善的软组织平衡，以及患者的教育、配套的康复锻炼指导等综合因素。
杂志出版内容重点：；骨植入物；；；内固定；数字化骨科；
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髋关节的关节囊是由坚韧的纤维组织组成，并附有强大的韧带加强关节囊的张力。关节囊、韧带及旋后小肌群(梨状肌，上、下孖肌，闭孔内、外肌及股方肌)和旋前肌(臀中、小肌前份纤维)在维持髋关节的头臼对位，内、外旋肌拮抗肌力平衡以及整个髋关节旋转中心的运动力线稳定性上有重要作用。经后外侧入路的常规人工全髋关节置换要切除部分关节囊及不修复旋后小肌群，术后髋关节的稳定性部分是靠髋带肌的张力以及假体周围纤维瘢痕修复维持。但术后早期关节假体后方缺少关节囊的保护及外旋小肌与内旋肌(臀中、小肌的前份纤维)拮抗的肌力平衡，容易出现髋后脱位。因此要求患者严格地控制患髋的活动范围以防髋脱位。如果在人工全髋关节置换过程中的假体置换重建了髋关节的骨性支撑结构，同时又能保留关节囊和旋后小肌群解剖结构，将有助于恢复髋关节的软组织平衡，增加关节的稳定性。
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研究亮点: 1 文章探讨采用髋关节后外侧入路进行初次人工全髋关节置换时修复后关节囊及外旋肌群对预防髋关节后脱位的临床意义。
2 试验结果显示，在后外侧入路行初次全髋关节置换过程中，采用联合修复后方关节囊和短外旋肌群的方法可能较不进行后方软组织修复获得更低的置换后早期脱位率。
3但在修补早期软组织是否能够愈合、置换后早期活动对愈合的影响以及外旋肌群术后是否存在功能、是否会产生滑膜炎等方面尚存争议，有待进一步研究。
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方法：回顾性分析接受后外侧入路初次全髋关节置换的髋部原发性或继发性骨关节炎患者的临床资料，根据置换过程中不同的软组织修复策略分为2组，对照组不进行后方软组织修复，联合修复组进行关节囊及短外旋肌群的修复。所有患者置换后均已随访超过1年，定义置换后1 年内发生的关节脱位为早期脱位。比较不同修复方法对早期脱位率的影响。
结果与结论：共有362例患者，计390例次初次全髋关节置换纳入研究，共发生早期脱位7例，其中对照组6例次(2.2%，6/268)，而修复组1例次(0.8%，1/122)，比较发现修复组和对照组患者的早期脱位率差异有显著性意义，对照组患者髋关节早期脱位率显著高于修复组(P=0.012)。提示对于后外侧入路的初次全髋关节置换，联合修复后方关节囊和短外旋肌群可降低置换后早期脱位率。
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Abstract：BACKGROUND: Primary dislocation after total hip arthroplasty is a major complication, besides prosthesis loosening. It is controversial whether joint capsule and external rotators should be repaired during total hip arthroplasty through posterolateral approach.
OBJECTIVE: To explore the clinical significance of joint capsule and external rotator repair on preventing hip dislocation after primary total hip arthroplasty through posterolateral approach.
METHODS: Clinical data of patients with primary or secondary hip osteoarthritis after primary total hip arthroplasty through posterolateral approach were retrospectively analyzed. They were assigned to two groups according to different strategies of soft tissue repair. Control group did not receive posterior soft tissue repair. Combined repair group received the repair of joint capsule and short external rotators. All patients were followed up for more than 1 year. Early dislocation was defined as the dislocation occurred within 1 year after operation. The effects of different repair methods on early dislocation rate were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: There were 362 patients. Totally 390 case-times of primary total hip arthroplasty were included. Early dislocation occurred in 7 cases, of which 6 case-times in the control group (2.2%, 6/268), and 1 case-time in the repair group (0.8%, 1/122). There were significant differences in the incidence rate of early dislocation between the repair group and control group (P=0.012). These findings confirmed that the combined repair of posterior joint capsule and short external rotators could decrease the rate of early dislocation after primary total hip arthroplasty through posterolateral approach.
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Key words：
中图分类号:&
李玉茂，副主任医师，解放军南京军区福州总院第一附属医院，福建省莆田市
作者简介: 林奇益，男，1983年生，福建省莆田市人，汉族，2007年福建中医学院毕业，医师，主要从事创伤临床及关节外科研究工作。
引用本文: &&
林奇益,李玉茂,谢晓勇等. 预防人工全髋关节置换早期后脱位：修复后关节囊及外旋肌群的意义[J]. 中国组织工程研究, ): .
Lin Qi-yi,Li Yu-mao,Xie Xiao-yong et al. Prevention of early posterior dislocation after total hip arthroplasty: significance of repairing posterior joint capsule and external rotators[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, ): .
2.1&参与者数量分析&按意向性处理，纳入362例(390例次)行初次全髋关节置换的患者，分为2组，全部进入结果分析，无脱落。
2.2&基线资料比较&两组病例在平均年龄、性别、置换前疾病及置换后随访时间上差异无显著性意义(P & 0.05，表1)。
2.3 &早期脱位率比较&在置换后6个月内，修复组仅1例(1/122，0.8%)发生置换后早期后脱位；对照组则有6例次发生早期髋关节后脱位(6/268，2.2%)，两组患者髋关节早期脱位率差异有显著性意义(&2=6.172，P=0.012)。在6个月以后，对照组1例次发生外伤性髋关节后脱位，经麻醉下手法复位，治疗后恢复良好；修复组在随访期间无迟发性脱位发生，见表2。
2.4&典型病例
病例1：男性患者，55岁，左侧股骨头无菌性坏死，行左侧人工全髋关节置换，置换过程中未行后关节囊及外旋肌群修复，置换后半个月出现人工髋关节脱位(图2)。
病例2：女性患者，68岁，右侧股骨头无菌性坏死，行人工全髋关节置换，置换过程中行后关节囊及外旋肌群修复，置换后随访3年未出现脱位(图3)。
2.5&不良事件&两组患者无其他不良事件发生。
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