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锁定解剖钢板内固定治疗陈旧性桡骨远端骨折
导读：作者：上海市中医医院骨科&樊天佑2005年2月～2012年6月，我院采用锁定钢板内固定治疗25例陈旧性桡骨远端骨折患者，取得较好疗效，报道如下。1材料与方法1．1病例资料本组25例，男8例，女17例，年龄34～71岁。骨折按AO分类:C型2
作者：上海市中医医院骨科 &樊天佑2005年2月～2012年6月，我院采用锁定钢板内固定治疗25例陈旧性桡骨远端骨折患者，取得较好疗效，报道如下。1材料与方法1．1病例资料本组25例，男8例，女17例，年龄34～71岁。骨折按AO分类:C型2例，B型4例，A型19例。左侧10例，右侧15例。患者均有明确外伤史，初期均接受过手法复位夹板或石膏固定治疗。合并伤:尺骨茎突骨折14例，腕骨关节炎1例。临床表现:骨折部位均有明显畸形，伴有活动受限、疼痛、握力下降等症状，畸形均为关节外畸形，2例C型骨折关节面平整。伤后至手术时间8～24周。1．2治疗方法采用前外侧手术入路，向内牵开桡侧腕屈肌，切开旋前方肌显露桡骨远端。置入解剖型锁定钢板，远端与关节面平行，使远端螺钉置入部位为关节面上3mm，经钢板远端内外侧螺钉孔分别打入2枚克氏针，C臂机确认其方向与关节面平行，取出钢板，保留克氏针作钢板导入标志。截骨部位为关节面上50px或原骨折部位。在C臂机监测下牵引复位，经原克氏针标志导入钢板，先锁定固定钢板远端两中间孔，再置入近端滑槽孔的螺钉，牵引纠正桡骨长度后锁紧近端螺钉，再次C臂机检查位置良好后固定其它螺钉。典型病例见图1。固定后骨折间隙不大、骨缺损不多，一般不需要植骨，本组20例未植骨；另外5例因受伤至手术时间＞12周，矫正后骨缺损较多，位于桡骨截骨近端纵向取少许骨组织加人工骨植骨。术后石膏托外固定2周。每4周复查X线片1次，共复查3～4次。1．3观察指标及功能评价手术前后摄双手腕关节正、侧位X线片，测量桡骨短缩长度、掌倾角及尺偏角并与健侧对比。测量并记录双手腕关节的屈、伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后运动角度和双手握力，握力器统一采用康复科握力测量器，并与健侧对比。采用Fernandez评分对腕关节功能进行评估。1．4统计学处理采用SPSS18.0软件进统计学分析。数据以x±s表示，手术前后比较采用t检验。2结果本组均获随访，时间4～6个月。骨折均愈合，愈合时间12～24周。患者关节疼痛、握力及腕关节屈、伸、桡偏、尺偏、旋前和旋后均明显改善。仅1例尺桡关节旋后时轻微疼痛。桡骨短缩、掌倾角及尺偏角手术前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。腕关节功能评价:优19例，良5例，一般1例。患者均恢复正常工作，对治疗结果满意。3讨论3．1手术治疗陈旧性桡骨远端骨折的必要性桡骨远端骨折是骨科的常见疾病，无论是采用何种治疗，多数效果良好，但如果对骨折的稳定性估计不足或处理不当，则并发症的发生率较高。骨折畸形愈合是其常见且最主要的并发症，由于骨折畸形愈合可导致前臂的负重机制发生改变、桡腕关节复合体结构的完整性破坏，严重影响关节功能，产生关节疼痛、活动受限、握力下降以及后期的神经受压等症状，影响生活质量。截骨和有效内固定对矫正畸形、提高疗效具有重要意义。正常的桡骨承受腕关节80%的负荷，当桡骨发生短缩和成角畸形，桡骨的承载负荷减少，尺骨的负荷明显增加，从而影响腕关节正常的力学传导。有研究表明:当桡骨远端关节面从掌倾10°改变为背倾45°时，尺骨的承载负荷将从21%增加到67%；当桡骨短缩2.5mm，尺骨负重将增加20%；桡骨短缩和成角畸形会引起尺桡关节的结构完整性破坏和桡腕关节的接触面积的减少，增加三角软骨复合体的张力，甚至可能导致尺桡关节背侧韧带的断裂，影响关节的活动。桡骨关节面掌倾角的改变也可使屈肌腱的力学作用机制发生改变，影响肌腱在腕管内的活动，从而出现握力下降和正中神经受压症状。因此，恢复桡骨的解剖结构能对缓解关节疼痛、改善关节运动具有重要意义。3．2手术方式选择桡骨远端骨折畸形愈合的治疗方法很多，截骨和固定方法各异，根据成角方向不同，有经背侧截骨和经掌侧截骨；固定有普通钢板和外固定支架固定等。经背侧截骨和固定通常会遇到很多软组织的问题，普通钢板固定往往需要结构骨的植骨和手术后长时间的石膏外固定，而外固定支架固定，虽然创伤小，但容易出现螺钉松动。锁定解剖钢板广泛应用于桡骨远端骨折的治疗，固定的可靠性已经得到证实，用于矫正桡骨远端畸形有以下优点:①固定的解剖角度便于桡骨结构的恢复，操作简单。②锁定固定可保证固定的可靠性，术后不需要长时间的外固定。③手术采用掌侧入路，显露好，钢板有良好的软组织覆盖。3．3植骨自体髂骨植骨是修复截骨后骨缺损的常用方法，有研究表明，植骨能防止有效复位的丢失，有利于骨折愈合。本组中20例骨缺损量少，未给予植骨，仅5例骨缺损较多，自桡骨截骨近端纵向取骨加人工骨移植。我们认为，锁定钢板固定可靠，截骨位于桡骨的干骺端，骨折愈合容易，固定后骨折间隙不大可不予以植骨，但如骨折间隙大、骨缺损多，应予以植骨或人工骨移植。来源：临床骨科杂志2014年第17卷第1期
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　　【摘要】目的& 观察锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法回顾性分析2010年1月～2012年1月我院收治的31例桡骨远端骨折患者的临床资料，所有患者均采用掌侧入路锁定钢板内固定治疗，同时进行自体植骨。结果& 本组31例患者术后2～3d均行X线片复查，X线片显示桡腕、下尺桡关节位置良好；术后切口无感染，均甲级愈合。术后均获随访1年，骨折及内固定未见再移位；据改良的Mcbridge腕关节功能评分标准，优良率为90.3%。结论 锁定钢板结合植骨治疗桡骨远端不稳定骨折固定可靠，术后早期行功能锻炼可促使腕关节功能恢复，对改善患者的生活质量具有重要的临床意义。
　　【关键词】不稳定骨折& 桡骨远端& 锁定钢板
　　【中图分类号】R683&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（7-02
　　桡骨远端骨折是骨科最常见骨折，多见于骨质疏松的中老年患者。而不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是涉及关节面的骨折，单纯的石膏外固定难以做到关节面良好的对位和稳定的固定，容易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，使功能受限，严重影响患者的生活质量。本文笔者对2010年1月～2012年1月我院收治的31例桡骨远端骨折患者采用切开复位锁定钢板治疗，取得了满意的疗效，现报告如下：
　　1. 资料与方法
　　1.1 临床资料：本组31例患者中女22例、男9例；年龄32～68岁，平均年龄46.5岁。致伤原因：摔伤16例、交通事故伤10例、坠落伤5例；其中右侧骨折18例、左侧骨折13例。按AO桡骨远端骨折分型，其中B型11例、C型20例。闭合性骨折27例、开放性骨折4例。
　　1.2 手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉。麻醉起效后，选择掌侧入路，在桡骨远端的掌侧做纵形皮肤切口，潜行切开腕横韧带注意保护正中神经；充分暴露桡骨远端的骨折及桡骨远端关节面，直视下清除骨折端积血及软组织，对桡骨干骺端及关节面进行复位，使关节面平整，恢复桡骨长度、掌倾角及桡偏角；术中尽量减少破坏骨块血运；先用可氏针在桡骨茎突和桡骨远端尺侧交叉钉入临时固定；对于背侧骨块复位困难者，在前臂背侧相应部位做切口辅助复位，用拉力螺钉固定。所有患者取自体髂骨植骨以支撑桡骨远端骨折复位后的骨缺损。
选择长度适当的解剖型锁定钢板，紧贴骨皮质将锁定钢板置掌侧放置，滑动孔临时固定，C型臂透视下确定复位良好、调整钢板位置；满意后在锁定钢板远近端锁入螺钉固定，注意螺钉不要进入关节腔内。缝合时常规将旋前方肌缝合2～3针，将切口关闭后均放置皮片引流。
　　1.3 术后处理及随访：术后常规石膏外固定2周；常规应用抗生素1天，24h内拔除引流条。术后第二天行指间关节和掌指关节的功能锻炼；2周后去除石膏外固定外，指导患者进行腕关节功能锻炼。
　　1.4 疗效观察：所有患者术后随访1年；观察患者腕关节的活动度以及握力等，并根据改良的Mcbridge腕关节功能评分标准[1]进行评分，优0～2分、良3～8分、可9～20分、差&21分。
　　2. 结果
　　本组31例患者术后2～3d均行X线片复查，X线片表现为桡骨长度较尺骨茎突长0.7～1.5 cm，掌倾角7&～15&，尺倾角15&～25&，桡腕、下尺桡关节位置良好；术后切口无感染，均甲级愈合。所有患者术后均获随访1年，骨折及内固定均未见再移位。根据改良的Mcbridge腕关节功能评分标准，其中优15 例、良8 例、可5 例、差3例，优良率为90.3%。
　　3. 讨论
　　桡骨远端不稳定骨折的特点是[2]：①桡腕关节分离移位大于2mm；②背侧倾斜角＞10&；③桡骨短缩＞5mm；④骨皮质边缘粉碎面＞50%；⑤关节面不平整＞2mm，同时涉及两个关节面的骨折；⑥严重骨质疏松。因腕关节的正常功能取决于桡腕关节骨性解剖结构的正常对合及其生物力学的稳定性，经关节面的粉碎性桡骨远端骨折，为使腕关节获得良好功能及减少创伤性关节炎的前提使桡腕关节面的解剖复位、桡骨茎突长度的恢复以及掌倾角和尺偏角的恢复[3]。但手法复位很难达到良好复位及外固定，且再移位的可能性大，故难以达到预期效果；而为了降低创伤后 关节炎 的发生率并最大限度恢复腕关节和手部的功能，需要对波及关节面且明显移位的 骨折 进行解剖复位及可靠的固定。
　　应用锁定钢板固定治疗桡骨远端不稳定骨折，其设计符合桡骨近端解剖结构无需折弯，术中骨膜剥离少，减少钢板对软组织反应，利于术后愈合，腕关节功能恢复快。将钢板和骨折部用螺钉固定一起，减少了骨折块移位和桡骨高度丢失，具有一定的锁定作用和稳定性；手术中将自体髂骨填充减少了骨折复位丢失和桡骨高度丢失，防止骨不连和骨缺损的产生，有利于老年骨折愈合[4]。术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织，降低了骨膜的损伤，尽可能多地保留了骨的血运。
　　本研究结果表明，经掌侧入路切开复位锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折具有复位准确、固定牢靠等优点，辅以植骨能有效防止关节面塌陷、促进骨折愈合，对改善患者的生活质量具有重要的临床意义。
　　参考文献
　　[1]& Femandez DL. Jupiter JB. Fractures of the distal radius: a practical approach to management .[M]New York: Springer-Verlag.1.
　　[2] 李生平，黄辉等.锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定骨折临床研究.右江民族医学院学报，（5）：653.
　　[3] 赵航. 锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效观察.中外健康文摘，2011.28.
　　[4] 林风飞，林朝晖.等.AO/ASIF锁定加压接骨板在四肢复杂骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，):137.
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