循证护理在穿支皮瓣游离移植术后血管危象预防护理中的应用 2012年第9卷第9期 | 39康复网 | 医源世界
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循证护理在穿支皮瓣游离移植术后血管危象预防护理中的应用
来源：中华现代护理学杂志 作者：黄}，刘志荣作者单位：430022 湖北武汉，华中科技大
摘要: 【摘要】
目的探讨循证护理在吻合血管的游离皮瓣移植术后血管危象预防中的应用效果，寻找一种更加合理、有效的方法，以期达到早期发现、早期预防血管危象的目的。方法通过循证方法对23例行微血管吻合的穿支皮瓣游离患者实施预防血管危象护理，包括成立循证护理小组，针对血管危象问题进行系统的文献查找，进行循证护......
专题推荐：
目的探讨循证在吻合血管的游离皮瓣移植术后血管危象预防中的应用效果，寻找一种更加合理、有效的方法，以期达到早期发现、早期预防血管危象的目的。方法通过循证方法对23例行微血管吻合的穿支皮瓣游离患者实施预防血管危象护理，包括成立循证护理小组，针对血管危象问题进行系统的文献查找，进行循证护理实践，找出相关病因，实施护理干预。结果23例游离穿支皮瓣均顺利存活，有3例出现术后血管危象，均在危象发生1h内进行了有效干预，2例得到有效缓解，1例在危象发生6h未缓解，进行了血管探查，术后存活。术后1周内患者腹胀发生率降低，具有统计学意义(P<0.05)。术后病例随访1年以上，外形良好，感觉恢复，满意度调查优良。结论将循证护理运用于吻合血管的游离穿支皮瓣移植术后护理，可以及时有效的发现并干预血管危象的发生，可以最大可能找出并预防血管危象的病因，能在最大限度上保证皮瓣的存活及患者的成功康复。
【关键词】& 循证护理;穿支皮瓣;血管危象
　　穿支皮瓣(perforator flap)是指仅以管径细小的(<0.8mm)的皮肤穿支血管为供血的皮瓣，是显微外科在皮肤修复上的最新技术应用，标志着超级显微外科时代的到来[1]。对显微外科的术后护理提出了更高的要求，面对高技术带来的高风险，上必须提供及时高效的护理工作来最大限度地保证皮瓣的存活及患者的康复，笔者将循证医学成功应用于皮瓣移植术后的预防护理中，取得了良好的效果，现报告如下。
　　1临床资料
　　患者23例，男16例，女7例;年龄16~57岁。17例为烧伤皮肤瘢痕挛缩，4例为车祸伤术后皮肤软组织缺损，2例为恶性根治。采用穿支皮瓣修复方式：股前外侧穿支皮瓣游离移植12例，腓肠肌内侧穿支皮瓣游离移植8例，腓动脉穿支皮瓣游离移植3例。皮瓣移植术后随访1年以上。
　　2循证护理方法
　　2.1成立循证护理小组针对每个患者成立由护士长为组长，管床护士、值班护士及实习同学为组员的护理团队，小组成员5~6名，随着病情的进展增加或减少成员的数量。
　　2.2系统的循证护理学习首先每个组员均查找最新的有关皮瓣护理和血管危象的文献资料，进行学习交流，找出血管危象发生的相关原因：(1)病房环境：寒冷，气温变化大，烟尘及空气尼古丁含量高。(2)术后疼痛。(3)术后长时间卧床导致体位不适，大小便不适。(4)术后血容量不足。(5)精神因素：自卑心理，压抑，焦虑，紧张，失眠，烦躁不安等。
　　2.3积极的循证护理实践针对以上病因，实行相应的护理干预：(1)保持良好的病房环境：要求病房安静，严禁过多家属探视，保持空气流通，严禁吸烟，控制室温在23℃左右，温差不超过2℃。(2)术后及时有效镇痛，在术后48h内均使用镇痛泵维持镇痛效果。48h后预防性应用镇痛药物。(3)保持患者肩肘及胸腹于合适的体位，用柔软宽松的棉垫垫高肢体，指导患者在床上翻身及大小便。(4)术后合理进食高热量，高营养，高蛋白，高纤维素食物，少量多餐，多饮水，适量补充维生素，有效输液治疗。有效检测尿量变化。(5)术后1周内，用40~60W烤灯距皮瓣上方35~40cm保暖。(6)进行心理疏导和心理沟通，加强护理宣教，重视患者的心理感受，进行心理干预消除不合理的精神因素。(7)皮瓣游离移植术后3天内，每30min查看病人1次，记录皮瓣血运变化及患者全身情况。术后4~7天每2h查看病人1次并做记录。
　　23例患者游离皮瓣均顺利存活，有3例在术后72h内发生血管危象，2例为静脉危象，1例为动脉危象。均在危象发生1h内发现。对静脉危象患者立即进行了敷料拆开，伤口缝线数针拆除，抬高患肢，其中1例患者皮瓣血运好转存活，1例患者观察3h无明显缓解，立即进行手术探查，在术后6h危象得到解除。对动脉危象患者进行保暖，镇痛和罂粟碱肌注治疗后血运在半小时内得到有效缓解，皮瓣存活良好。术后1周内患者腹胀发生率如表1所示，对照组为本院随即统计以往皮瓣移植患者49例术后1周腹胀发生率。对两组腹胀发生与未发生例数行卡方，&2检验值:4.37,0.01 所有病例随访1年以上，皮瓣均存活良好，并恢复温度觉和触觉，对外形度满意度调查良好。表1皮瓣移植术1周腹胀发生率比较
　　4.1穿支皮瓣的护理要点穿支皮瓣是显微外科在皮瓣修复领域中的最新进展，也代表了当今创面修复最高技术之一，符合组织移植的&受区修复重建好，供区破坏损失小&的原则，对手术的要求达到一个更高的水平，同时在显微吻合直径0.8mm以下的血管术后，为了早期发现和早期预防术后血管危象的发生，需要最大限度提供更高的护理质量和护理强度。目前对这一新型领域的经验报道尚少，对穿支皮瓣的护理经验也正处于起始摸索阶段,国内外同行进行了一些探索性的研究[2]，所以有必要对以往的国内外血管危象发生和预防的资料进行整理总结，找出各种易发因素并进行对症处理，来最大限度保证皮瓣的存活和病员的康复。
　　4.2循证医学的有效应用循证医学是最新发展的科学，也即是要求医务工作者所作出的决策和干预必须遵循客观规律，有其客观依据[3]。要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。为了分析和总结血管危象发生的诱因，笔者收集整理本院在1995年至今开展的各种皮瓣修复和组织移植的病例共562例，术后发生血管危象38例，发生率为6.71%。分析其原因依次为：(1)创面条件差：25.7%。(2)温度过低：19.9%。(3)烟尘及空气尼古丁影响：17.1%。(4)体位不适，大小便不适：16.6%。(5)术后血容量不足:13.7%。(6)精神及心理因素:6.9%。针对此以上病因进行相应的预防措施，例如手术后和医生交班，对创面条件差的患者进行重点护理和病情交流，保持病房温度恒定，在病房内严格消毒和空气过滤，禁止吸烟，术后指导患者有效翻身和大小便，及时补液，做好详尽的心理辅导等。23例患者游离皮瓣均顺利存活，有3例发生血管危象均在危象发生1h内发现，并进行了及时的处理，同时在穿支皮瓣这一新的科研领域获得了新的经验：(1)重视伤口渗血的处理：在以往皮瓣护理观察中，皮瓣伤口的渗血是观察的指标之一，但是未有作为关键性的观测指标，在穿支皮瓣的护理中发现皮瓣伤口渗血增多往往是早期静脉回流不畅的表现，可以在毛细血管回流征阳性之前先出现伤口的渗血增多，所以在皮瓣观察中注重了对伤口渗血的观察，总结静脉危象发生的病理生理过程发现，渗血增多是发生静脉危象的早期提示指标，一旦发生渗血增加，应当立即解开敷料观察皮瓣的反应，必要时拆开伤口缝线数针，可以有效地发现静脉危象的发生。(2)重视皮瓣移植术后患者腹胀的发生与处理：由于皮瓣移植手术时间长，创伤大，麻醉恢复慢，术后长期卧床，以及常规应用扩管、扩容、抗凝等药物(例如罂粟碱、654-2等)，极易引起术后腹胀不适。对此国外专家有相关经验报道[4]，认为术后腹胀处理不当会导致严重后果。我们总结国内外的经验并加以改进，对进行穿支皮瓣的病人进行预防护理，包括：常规清淡饮食、高维生素、高纤维素饮食，轻度腹胀患者应用开塞露灌肠，重度腹胀患者进行持续胃肠减压、肛管排气、及时停用654-2等药物，有效地缓解了腹胀的术后发生率与发生程度，有效改善了患者术后的生活质量。
【参考文献】
& 　　1侯春林，顾玉东.皮瓣外科学.上海：上海科学技术出版社，2006,9.
　　2Haekens CM, Enajat M，Keymeulen K，et al. Self-esteem and patients' satisfaction after deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction. Plast Surg Nurs, ):160-166.
　　3李幼平，王莉.循证医学研究方法.中华移植杂志(电子版)，)：45-48.
　　4De Tullio D, Biondin V, Occhionorelli S. When a postsurgical dehiscence becomes a serious problem. Adv Skin Wound Care，)：503-506.
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脐旁游离皮瓣乳房再造术
王涛&&戴传昌&&董佳生
&1984年，Taylord等［1］证明依靠脐周的穿支血管就能供养大面积的皮瓣。1983年，锦州铁路中心医院刘九洲应用下腹壁深动脉穿支,制成游离皮瓣移植修复肢体缺损,&&与王炜商榷取名脐旁腹壁皮瓣,并被邀请在上海第二医科大学1984年举办的中法显微外科学术交流会上交流，或许这是最先报告的脐旁游离皮瓣移植的临床应用。1989年，Koshima和Soeda［2］报道了不带腹直肌的下腹壁深动脉穿支皮瓣（deep&inferior&epigastric&perforator&flap,&DIEP皮瓣）的临床应用。1994年，Allen和Treece［3］及Blondeel和Boeckx［4］首先将DIEP皮瓣用于自体组织乳房再造。由于DIEP皮瓣所有主要的穿支血管都在脐下8cm半径的范围内，故在国内又被称为脐旁皮瓣。它具有传统常用的横形腹直肌肌皮瓣（transverse&rectus&abdominis&myocutaneous&flap,&TRAM皮瓣）的优点，移植组织量大，便于移植塑形；同时DIEP皮瓣既可避免牺牲腹直肌肌肉组织，又可避免腹直肌前鞘的缺损，腹直肌的节段神经分布及其连续性得以保存。即使用游离TRAM皮瓣仍需牺牲一小部分腹直肌，引起腹壁损伤；而运用穿支技术的DIEP皮瓣就能减少腹部皮瓣供区的损伤，最大限度的保存腹壁的功能，并使腹壁轮廓形态不受损害。&
一、皮瓣设计
在脐下方的下腹壁，设计制作一横行梭形皮瓣，梭形皮瓣长轴之两侧远端可延至髂前上棘的正上方，梭形皮瓣的宽度一般视下腹部皮肤松弛程度而定，通常取8~9&cm，一般不超过10&cm。皮瓣上方的横形切口正好位于脐上，这样就把脐周区域内较大的穿支血管包括在内。术前采用多普勒在腹壁上测定穿支血管位置。利用彩色多普勒扫描，则可提供一张高度变异的深部的下腹壁深动脉系统的确切而详细的术前三维图像，有助于术前了解穿支的部位及走向，减少手术时间，加快皮瓣解剖速度。一条足够大的穿支血管能保证与腹壁下方动脉蒂同侧的移植组织有充足的血液灌注，同样也能提供对侧组织的血供。
二、皮瓣解剖
环形切开腹壁皮肤后，从腹外斜肌及腹直肌筋膜上分离掀起岛状皮瓣的范围。Blondeel等［5］则注意到在发生DIEP全面积静脉阻塞的病例中，往往在术中曾发现较一般粗大的腹壁下浅静脉,比一般的病例粗大，他们强调在掀起DIEP皮瓣时，要寻找这条静脉，分离、夹住和保护所有的腹壁下浅静脉，如果术中不用，也可以在静脉危象时，将预留静脉做第2次静脉吻合。经验证明：不管血管口径大小，都要保留一定长度的腹壁下浅静脉，&在切取TRAM&皮瓣时也不例外。
在蒂侧从腹外斜肌及腹直肌筋膜上由外向内分离直至见到一排外侧的血管穿支，如果一个穿支血管受损，对侧的穿支仍然能用于形成一个DIEP皮瓣或一个TRAM游离皮瓣。要注意那些从下腹壁深动脉蒂发出并穿过腹直肌及其前鞘的足够粗大的穿支血管，在确认一支足够粗大的穿支血管后，其周围的腹直肌前鞘将被切开。随后就要在手术显微镜或手术放大镜下操作。沿着肌纤维的方向分开腹直肌，找到并确认深部的腹壁下血管。通过切开腹直肌前鞘及分开腹直肌纤维，由上向下跟踪解剖血管。如有可能时，一个皮瓣可以带上两条穿支。Hamdi等［6］认为，尽管皮瓣仅靠1条穿支就能存活，但为防止解剖时意外的血管损伤，带两条穿支更为安全可靠；但带两条以上的穿支将会减少皮瓣的移动度，影响其在胸壁上的恰当定位。
行走于腹直肌深面、腹壁下血管浅面的腹直肌的节段性运动神经应尽可能予以保留。这样，腹直肌的内外侧部分及其神经支配都保持完好无损。同时，可将与穿支伴行的感觉节段神经(第10或第11肋间神经)解剖出来以备与第4肋间神经相吻合，这使得DIEP皮瓣成为乳房再造中惟一有可能使乳房感觉神经再生的皮瓣。由于DIEP术中可将两条纯感觉神经分别解剖出来加以吻合以恢复神经支配，这一特点使得DIEP皮瓣成为乳房再造中最好的游离皮瓣［4］。
从深部腹壁下血管继续往下解剖直至髂外动脉，以获得一个长的血管蒂。从下腹壁深动脉根部将其结扎并从神经下方拖出。那些位于穿支血管颅侧的腹壁血管也一一结扎，对侧从腹壁筋膜上分离掀起皮瓣，再经脐部环形切开，皮瓣的切取完成。皮瓣即能转移至乳房切除术后的缺损部位进行血管吻合。
三、供区关闭
供区关闭与皮瓣移植血管吻合同时进行。上腹壁皮瓣需皮下潜行剥离至肋缘，以保证其能无张力地松动至下腹部。由于腹直肌及其前鞘只是纵向地切开，因此没有造成肌肉及筋膜的缺失。用一条坚韧的可吸收缝线间断缝合就能无张力地关闭腹直肌前鞘，脐就不会向血管蒂侧移位。而像单侧带蒂或游离TRAM瓣，因为需要关闭有缺失的腹直肌前鞘而发生脐移位。为了预防腹壁膨出或假性腹壁疝，提倡在双侧连续折叠缝合至上腹部。当然，在双侧再造中，上腹壁的筋膜也需要折叠缝合。为了美观，上腹壁皮瓣在中线及脐周区域的脂肪根据需要尽可能去除，最后嵌入脐部。
四、受区血管解剖和血管吻合
Ninkovic等［7］认为，乳内动脉及静脉（internal&mammary&vessles,&IMV），又名胸廓内动静脉，是最佳受区血管，尤其在Ⅱ期乳房再造中则更是如此。因为这样皮瓣的移动自由度增大，可以达到理想的乳房体积、外形和下垂。Blondeel亦把IMV当做首选的受区血管。IMV在第5肋变异较大，第3肋常有足够大小的IMV出现，并且适合于显微血管吻合。接近胸骨旁处需去除2~3&cm第3肋骨才能看到血管。Feller和&Galla提出乳内血管要优于胸背血管，因为乳内血管从来不易发生创伤瘢痕或放射治疗引起的改变。
先进行血管吻合，不仅能减少皮瓣的缺血时间，而且有助于判断移植皮瓣的血供状况，&以及可保留多少移植组织。通常因为静脉靠内侧，所以微血管吻合先从静脉开始，在吻合时皮瓣置于胸骨上。如果皮瓣仅有一根穿支供血，则不提倡在微血管吻合之前就进行皮瓣的放置固定和塑形操作。
可供作为第2选择的吻合血管是胸背动静脉。在Ⅰ期乳房再造时，由于解剖腋窝使得胸背动静脉已经暴露，因此尤其适合做受区血管。术中保存前锯肌支与胸背血管系统的连续性，这样在需要时还可形成一个背阔肌皮瓣。
五、皮瓣塑形
一旦腹壁下血管和胸壁受区血管的微血管吻合完成，就能准确地判断DIEP皮瓣所有各个区域的血管灌注情况。大部分病例中，整个皮瓣血液灌注都很充足。所有皮瓣都能用于乳房再造。皮瓣最后的定位和固定要在患者坐位下进行，这样才能使皮瓣塑形后的体积和下垂程度尽可能与对侧一致。皮瓣的第Ⅳ区即外侧部分去除表皮，填入上胸部皮下空腔。根据需要修剪皮瓣边缘以填满锁骨下的空间。皮瓣的下侧也去表皮，滑入乳房下皱褶皮瓣下，以达到预期自然的乳房形态和下垂程度。研究表明，皮瓣Ⅳ区的静脉循环较差［6］，故需注意观察评估其血运，可予优先修剪切除血运不佳部分。置入两条负压吸引管，应避免将其置于血管吻合口附近。
为了达到美观的效果，应尽可能多地保留胸壁皮肤。通过乳房下皱褶进行皮下乳房切除术，可将整个DIEP皮瓣去表皮，以原乳房皮肤覆盖，这样就能获得最为美观的效果。通常为了安全起见，可在乳房下皱褶处留一小块皮瓣监视血运，这块小皮瓣可在后期于局部麻醉下切除。在仅保留皮肤的乳房皮下切除术中，监视皮瓣则放于已切除的乳头?乳晕复合体的位置。
六、DIEP皮瓣的临床意义
由于显微外科技术在整形外科的应用，使得吻合血管的游离组织移植的乳房再造问世。由于游离的保留部分肌肉的TRAM皮瓣有较好的血液灌注和更高的移动性，显微外科医生习惯用这种方法而限制了带蒂的TRAM皮瓣的运用。随着显微外科技术的日益完善，在保证血管吻合通畅、皮瓣成活的同时，越来越多地把重点放在如何减少供区并发症上。供区损伤是一个争论的焦点。Hamdi和Webster研究发现，保留肌肉的游离TRAM皮瓣虽可以降低疝的发生率，但其腹壁膨出的发生率仍然居高不下；Blondeel等最近报道，游离TRAM皮瓣对腹外斜肌的损伤会导致腹壁旋转功能的严重降低；先前的研究亦从未有报道过在游离或带蒂TRAM皮瓣术后腹直肌功能能得到完全恢复。故现在医生们在努力尝试减少与皮瓣一同切取下来的肌肉量。DIEP皮瓣术中只切取皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，保留了腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生。由于同时具有腹壁整形的效果，下腹壁深动脉穿支皮瓣已成为自体组织移植乳房再造的首选方法。
为什么少切取肌肉和保留神经支配对残留的腹壁功能是如此重要？现已证实腹壁上的切口导致了腹壁肌肉筋膜支架的破坏。在各种不同的腹部手术之后，会发现腹直肌和锤状肌肉的失神经和萎缩现象，甚至在远离切口处也会发生。腹部肌肉神经元轴突受损后继发脊髓前细胞的缺损导致了失神经，失神经会引起腹壁紧张度的下降，在严重的患者中会发展为完全性的腹壁松弛，最终导致“胶冻状腹”。年轻患者中，肌力的下降可以通过肌群补偿，但是由于Ⅰ型肌纤维的退行性改变，随着年龄的增大仍会发生腹壁的薄弱。由于现在尚没有一个关于腹部切取肌肉对功能影响的长期随访的结果，因此应尽量减少肌肉筋膜的缺损，最好是就像DIEP皮瓣这样避免损伤肌肉筋膜。
DIEP皮瓣适用于所有的乳房再造，这种皮瓣与其他TRAM皮瓣有同样大小的软组织。另外，它还具备游离TRAM皮瓣的优点：良好的血管灌注和极好的美观性，而同时又减少了供区损伤（疝气形成和腹壁薄弱）的可能性［3］。因此，DIEP皮瓣供区损伤少，术后疼痛轻，而且已被证明，DIEP皮瓣有充沛的血供，脂肪坏死发生率低。&DIEP皮瓣带给患者良好的远期手术效果，其价值要超过由此增加的手术时间和所需的花费。使用DIEP皮瓣进行自体乳房再造的外科技术，已在临床应用中得到论证。由于DIEP皮瓣具有对供区损伤小的优点，故是一项安全的、值得推广的自体组织乳房再造法。参考文献
1Taylord&GI,&Corlett&RJ,&Boyd&JB.&The&versatile&deep&inferior&epigastric(inferior&rectus&abdominis)&flap.&Br&J&Plast&Surg,&?350.
2Koshima&I,&Soeda&s.&Inferior&epigastric&artery&skin&flap&without&rectus&abdominis&muscle.&Br&J&Plast&Surg,&?648.
3Allen&RJ,&Treece&P.&Deep&inferior&epigastric&perforator&flap&for&breast&reconstruction.&Ann&Plast&Surg,?38.
4Blondeel&PN,&Boeckx&WD.&Refinements&in&free&flap&breast&reconstruction:The&free&bilateral&deep&inferior&epigastric&perforator&flap&anastomosed&to&the&internal&mammary&artery.&Br&J&Plast&Surg,&?501.
5Blondeel&PN,&Arnstein&M,&Verstraete&K,&et&al.&Venous&congestion&and&blood&flow&in&free&transverse&rectus&abdominis&myocutaneous&and&deep&inferior&epigastric&perforator&flaps.&Plast&Reconstr&Surg,&95?1299.
6Hamdi&M,&Weiler?Mithoff&EM,&Webster&MHC.&Deep&inferior&epigastric&perforator&flap&in&breast&reconstruction:experience&with&the&first&50&flaps.&Plast&Reconstr&Surg,?95.
7Ninkovic&MM,&Schwabegger&AH,&Ander1&H.&Internal&mammary&vessles&as&arecipient&site.&Clin&Plast&Surg,&?221.
（收稿日期：）
作者单位：261041上海，上海第九人民医院整形外科（E?mail:.cn）
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