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硬膜外一点穿刺麻醉用于妇科腹腔镜手术50例
摘　要：1临床资料择期ASAⅠ～Ⅱ腹腔镜妇科手术患者50例，年龄22～58岁．附件切除术35例，子宫全切术15例．麻醉：硬膜外穿刺选择L2～3间隙，成功后向头端置管3～4cm，平卧后注入20g／L利多卡因3～5mL试验量，然后注入10g／L利多卡因与2．5g／L丁卡因混合液（含50mg／L肾上腺素）8～15mL，阻滞平面上界T4～T6，若麻醉平面低于T6，则根据阻滞程度酌情经硬膜外补充20g／L利多卡因（含50mg／L肾上腺素）．气腹前5min静脉给予氟哌利多5mg，杜冷丁50mg，安定5mg，氯胺酮50mg．术中视手术时间间断追加10g／L利丁合剂，连续监测血压、呼吸、心电图和SpO2．1．5L／min面罩吸O2．50例手术患者麻醉效果均满意．手术需时45～180min，10g／L利丁合剂首次剂量（15±8）mL，利多卡因（5±3）mL，术中SpO2均维持在99％～100％，气腹后呼吸频率可上升至20～28次／min，血压一般下降30％，最低心率50次／min，经阿托品及麻黄素处理均恢复．
优质期刊推荐腹腔镜手术第一穿刺方法的思考与实践--《中国妇产科临床杂志》2001年05期
腹腔镜手术第一穿刺方法的思考与实践
【摘要】：正 自20世纪80年代至今,腹腔镜手术在临床各手术科室得到日趋广泛的应用,但做为进入腹腔的第一穿刺的手术操作,仍受到手术医师及患者的关注。因为手术常用的脐孔穿刺点与所对应的腹膜后大血管有特殊解剖关系,第一步操作失误可致严重后果。虽然发生腹膜后大血管损伤的并发症罕见,但一旦发生,将对患者造成严重伤害,甚至导致其死亡,同时也可能给手术医师和关注腹腔镜手术的医师(可能是将进入该领域学习的年轻医师或对待这一临床技术持有不同心态的医师)带来心理上对腹腔镜手术的恐惧、抵触甚至是反对。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R656【正文快照】：
自20世纪80年代至今,腹腔镜手术在临床各手术科室得到日趋广泛的应用,但做为进入腹腔的第一穿刺的手术操作,仍受到手术医师及患者的关注。因为手术常用的脐孔穿刺点与所对应的腹膜后大血管有特殊解剖关系,第一步操作失误可致严重后果。虽然发生腹膜后大血管损伤的并发症罕见,
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妇科腹腔镜手术穿刺相关解剖标志及穿刺并发症的防治
中华女性健康网&&www.38lady.net
&&&&& 9:38:29
&&&&&来源：中国妇产科在线
　　摘要:腹腔镜手术的第一穿刺和操作孔穿刺易引起血管和脏器损伤,本文分析了与腹腔镜手术穿刺相关的女性体表及盆腔解剖学标志,为穿刺相关并发症的预防和治疗提供参考。
　　妇科腹腔镜手术应用日益广泛,在不断探索腹腔镜技术的更深、更广范围应用的同时,应当更加注重基本技术的培训。腹腔镜手术的第一步操作是进行腹壁观察孔和操作孔的trocar穿刺,因为与经腹手术入径最明显的区别即在于观察孔的穿刺为盲穿刺,然后是在腹壁的任何一点进行操作孔的穿刺。腹膜后大血管和腹壁的血管,即使是动脉也为隐蔽而无法直视或触及,一旦发生损伤往往引起致命的大出血。另外,穿刺部位相对应的盆腹腔内脏器官损伤的可能性也是存在的。因此,熟悉腹膜后大血管、腹壁血管及妇科腹腔镜手术常用穿刺部位对应的盆腹腔脏器的解剖标志,对于预防和抢救治疗腹腔镜手术腹壁穿刺引起的血管及脏器损伤并发症是非常必要的。
　　1　腹腔镜手术第一穿刺方法相关解剖标志及腹膜后大血管损伤的防治
　　1?1　第一穿刺部位选择
　　1?1?1　脐孔为首选的观察孔穿刺点　妇科手术为盆腔内脏器手术,女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说,在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱,血管稀少,其解剖层次由外到内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此,脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。
　　1?1?2　剑突―脐孔间的观察孔穿刺点　既往有腹部手术史且前次手术瘢痕越过脐孔者、盆腔包块上界超越脐孔水平者(如巨大卵巢囊肿、巨大子宫肌瘤等)以及妊娠期腹腔镜手术,为手术操作方便可选择此部位做第一穿刺,并可依据瘢痕越过脐孔的距离或脏器超越脐孔水平的距离在剑突和脐孔间酌情选择具体穿刺部位。剑突-脐孔之间的腹前壁组织层次厚,腹白线较坚韧,不易掌握穿刺力度,进行开放式第一穿刺难度明显增大,可先进行气腹针穿刺后再做观察孔穿刺。
　　1?2　脐孔及脐孔上5cm处对应的腹膜后大血管体表投影　我们前期研究的结果表明,约63?9%的患者脐孔下方均对应腹膜后大血管,以腹主动脉和右侧髂总动脉为主(图1A),且随体重指数的增加,脐孔垂直投影逐渐下移至腹主动脉分叉处下方(图1),仅6%患者脐孔对应腹膜后左髂总血管(图1B)。因此,一旦发生腹膜后大血管损伤,腹主动脉和右侧髂总动脉损伤的发生率较高。其余脐孔下方不对应大血管的患者,脐孔垂直投影绝大部分对应于腹主动脉或右侧髂总动脉的右侧。
　　另有研究证明,脐孔上方5cm处,61?8%的患者其对应腹膜后大血管为腹主动脉,33?9%的患者该处投影在腹主动脉右侧缘,也即对应在下腔静脉上,仅4?3%的患者投影在腹主动脉左侧缘。在剑突-脐孔间进行第一穿刺,如发生腹膜后大血管损伤,非腹主动脉即下腔静脉。
　　1?3　第一穿刺时腹膜后大血管损伤的预防　原则:无阻力穿刺, 禁忌使用暴力;增大腹壁与腹膜后距离;保持气腹针和trocar锋利以及保护芯工作完好。不论是气腹针穿刺方法,还是trocar直接穿刺法,均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛,用巾钳上提腹壁(不主张采用西式―手提起腹壁法),切开脐孔皮肤及坚硬的筋膜,或直接切开脐孔,采用改良的彦式开放式无阻力穿刺方法或去除trocar针芯后套管鞘插入法进入腹腔。无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90°,垂直于腹壁,以最短距离穿刺进入腹腔。直接穿刺者,进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体,待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。
　　1?4　腹膜后大血管损伤的抢救　腹膜后大血管一旦发生损伤,患者可迅速表现为失血性休克,血压下降。术者应当机立断,消除气腹,立即压迫脐孔上方腹主动脉,同时立即切开腹壁迅速进入腹腔,直接压迫阻断腹主动脉,立即输血并加快补液速度。根据不同体重指数患者脐孔对应的腹膜后大血管解剖特点,即右侧髂血管损伤发生率高的原理,首先沿右侧髂总动脉向腹主动脉方向探查血管有无破损,查到损伤部位,迅速钳夹止血。待血压平稳后进行损伤血管的修补。早年的研究表明,一旦发生腹膜后大血管损伤,死亡率可高达80%,相当一部分死亡病例是因为不了解脐孔对应腹膜后大血管投影解剖,没有及时有效止血而发生。
　　2　操作孔穿刺部位的腹壁血管解剖标志和血管损伤的防治
　　2?1　操作孔常用trocar穿刺部位　妇科手术为盆腔手术,因此第2、第3操作孔以双侧髂前上棘连线中外1/3处的腹壁下动脉和旋髂深动脉之间为常用穿刺部位,前正中线耻骨联合上操作孔常做为第4操作孔穿刺点。必要时为便于操作,可在腹壁做任一一点穿刺。
　　操作孔穿刺点部位的选择遵循便于手术操作、美观、微创伤原则,同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管,如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。
　　2?2　操作孔穿刺易损伤的腹壁血管走行　见图2。腹壁下动脉起于髂外动脉,其体表投影位置在腹股沟韧带内、中1/3交点到脐连线,气腹使腹壁膨隆后与常规的操作孔穿刺点相邻,是操作孔穿刺时最易损伤的血管。腹壁浅动脉和旋髂浅动脉均起于股动脉,有同名静脉伴行,连同各自分支动脉的体表投影范围均在操作孔穿刺点选择范围之内。
　　旋髂深动脉与腹壁下动脉在同一水平起于髂外动脉,向外上方行,其一直径约1mm的分支穿行于腹横肌与腹内斜肌之间,下腹部穿刺孔过低时容易损伤该分支。腹前壁的浅静脉丰富,彼此吻合成网。
　　2?3　腹壁血管损伤的防治　原则:保证足够的腹内压(妇科手术常设定腹腔内压力13~15mmHg);使用钝性穿刺器;镜下做腹壁透光检查;腹腔镜直视下避开腹壁血管,穿刺针垂直于腹壁,以最短距离穿刺进入盆腔。发生腹壁血管损伤后,几种方法进行止血:腹腔镜下用双极电凝穿刺孔腹膜面止血;应用18号气囊导尿管插入腹腔,气囊注水后腹壁外固定, 利用气囊压迫穿刺孔24h止血;大号三角针或“J”型针进行腹壁全层缝合。最后一种方法适用于腹壁动脉及困难的止血。
（编辑：任丽俊）妇科腹腔镜手术穿刺方法_百度文库
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