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革兰氏阴性菌中Ⅰ类整合子检测.pdf26页
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革兰氏阴性茵中I类整合子的检测
硕士生姓名：高静华
指导教师：聂大平教授
专业名称：临床检验诊断学
目的：了解大连地区临床分离的革兰氏阴性细菌 其中大肠埃希菌和肺炎克
雷伯菌为超广谱B一内酰胺酶阳性菌株，铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌对临床的多
种药物耐药 中I类整合子的分布并研究其耐药机制。
方法：收集临床分离的无重复革兰氏阴性杆菌163株 包括40株大肠埃希菌、
45株鲍曼不动杆菌、40株肺炎克雷伯菌、38株铜绿假单胞菌 。采用K―B纸片
法测定163株革兰氏阴性菌的药物敏感性，双纸片协同实验确定大肠埃希菌及肺
炎克雷伯菌产超广谱B一内酰胺酶。药敏试验证实鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌是
多重耐药。煮沸法提取制备DNA模板，PCR方法扩增细菌的I类整合子保守区和可
I进行酶切分
变区，将PCR产物进行纯化并进行序列分析，用限制性内切酶ttinf
析，选取酶切产物中出现频率较高的0．15KB及1KB产物进行纯化分析及DNA序列
测定，将所得序列在GeneBank中搜索，确定所选取的两个片段I类整合子可变区
基因盒的种类及排列。
结果：在163株无重复革兰氏阴性杆菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌菌均
为产ESBLs，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为多重耐药菌。40株大肠埃希菌中有
鲍曼不动杆菌检出I类整合子，40株肺炎克雷伯菌中有18株 45％ 肺炎克雷伯
菌检出I类整合子，38株铜绿假单胞菌中有2l株 55．2％ 铜绿假单胞菌检出I
类整合子。在96株一类整合子阳性菌株中，78株可变区扩增阳性，限制性内切酶
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问题为基础的学习
第七组--病例3机制图 08:42:00邓佩雯类别:综合;
B12B12B12B12
12NASIDA34
1/31/3~2/32/3
肠上皮化生多见于胃窦部，腺上皮细胞为杯状细胞、肠吸收细胞和潘氏细胞所取代。假幽门腺化生多见于胃体和胃底部，腺体的壁细胞和主细胞消失，为类似幽门腺的粘液分泌细胞所取代。
8935cm35cm712cm
(一)转氨酶转氨酶又称氨基转移酶。临床最常用的是丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)。血清转氨酶活性降低的临床意义不大，具有临床意义是酶活性升高。各种肝脏疾病病人和一些肝外疾病病人，其血清转氨酶活性均可升高。ALT活性增高提示肝细胞破坏、细胞膜通透性增强；AST活性增高常提示线粒体损伤。二者是监测病毒性肝炎的敏感指标。常在临床症状出现之前血清转氨酶活性已经增高，故检测ALT、AST可以发现早期的急性肝炎和隐性肝炎病毒感染，是目前诊断肝病应用最普遍的酶学检查项目。血清转氨酶活性的高低与肝细胞受损的程度一致，故有助于病情估计、疗效观察和预后判断：ALT显著增高，见于各种肝炎急性期、药物性肝损害；中度增高，见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死；轻度增高，见于脂肪肝、阻塞性黄疸及胆道炎症。患有重型肝炎时，若出现胆红素迅速升高，转氨酶反而下降，称为酶胆分离，提示预后不良。血清转氨酶活性测定反映肝细胞损害及其程度，对肝病的病因鉴别诊断意义不大。ALT存在于肝细胞胞浆水溶性部分，AST存在于细胞浆水溶性部分及线粒体中。肝细胞损害严重者，AST不仅胞浆中的酶释放出来，而且线粒体中的酶也释放出来，故测定AST/ALT比值可用于判断肝细胞损害程度和肝病类型。急性肝炎或轻型慢性肝炎病人，ALT＞AST；酒精性肝病、重型肝炎病人通常AST＞ALT。
(二)γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)　γ-GT广泛分布于人体组织中，肾内最多，其次为胰和肝。在肝内主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，正常人血清中γ-GT主要来自肝脏。正常值为3～50μ/L（γ-谷氨酰对硝基本胺法）。此酶在急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬变失代偿时仅轻中度升高。但当阻塞性黄疸时，此酶因排泄障碍而逆流入血，原发性肝癌时，此酶在肝内合成亢进，均可引起血中转肽酶显著升高，甚至达正常的10倍以上。酒精中毒者γ-GT亦明显升高，有助于诊断酒精性肝病。在急性肝炎时，γ-GT下降至正常较转氨酶为迟，如γ-GT持续升高，提示转为慢性肝病。慢性肝病尤其是肝硬化时，γ-GT持续低值提示预后不良。
分析：酒精的氧化是一个脱氢过程，而脂肪及胆固醇的合成是一个需氢过程。病例中，病人平时喜好喝酒，故其肝脏易合成脂肪及胆固醇，使肝内脂类堆积，血浆中甘油三酯和胆固醇水平升高。肝细胞的脂肪变使肝合成脂蛋白减少，导致了转运内源性甘油三酯和胆固醇的能力进一步下降，肝内脂类进一步堆积。同时，肝脏合成-
By 沈炜娣、吕婷
Q1：哪些疾病可以引起纳差、上腹不适以及恶心呕吐？
1．消化性溃疡：
一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡，有时简称为溃疡。
（1）病因：
胃酸分泌过多；幽门螺杆菌感染；胃粘膜保护作用收损；胃排空延缓和胆汁反流；遗传因素；药物因素；环境因素；精神因素
（2）症状：
中上腹疼痛（多呈钝痛灼痛或饥饿样痛，十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部或在脐上方或在脐上方偏右处；胃溃疡的疼痛多在中上腹稍偏高处）；唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状；食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而惧食，以致体重减轻；可有失眠等神经官能症的表现或
内镜检查；X线钡餐检查；HP感染的检测；胃液分析
鉴别诊断：病患的胃镜检查仅发现浅表性胃炎，可基本排除消化性溃疡
2．慢性胃炎
（1）病因：
急性胃炎的遗患：急性胃炎后胃粘膜病变持久不愈或反复发作均可形成慢性胃炎
　　刺激性食物和药物：长期服用对胃粘膜有强烈刺激的饮食及药物如浓茶烈酒辛辣或水杨酸盐类药物或食时不充分咀嚼粗糙食物反复损伤胃粘膜或过度吸烟菸草酸直接作用于胃粘膜所致
十二指肠液的反流：幽门括约肌功能失调，引起胆汁反流可能是一个重要的致病因素。胰液中的磷脂与胆汁和胰消化酶一起能溶解粘液并破坏胃粘膜屏障促使H+及胃蛋白酶反弥散入粘膜进一步引起损伤，由此引起慢性胃炎。
免疫因素：胃炎患者的血液、胃液或在萎缩粘膜内可找到壁细胞抗体。
感染因素：可能由于幽门螺旋杆菌感染而引起。
（2）病理改变：
慢性浅表性胃炎以胃小凹之间的固有膜内有炎性细胞浸润为特征，炎症细胞主要是浆细胞、淋巴细胞，偶有嗜酸细胞。固有膜常见水肿、充血，甚至灶性出血。胃腺体正常没有破坏或腺体减少，有时可见糜烂即固有膜坏死(病变不涉及粘膜肌)，表层上皮细胞变扁平其排列常不规则。按炎症程度浅表性胃炎可分为轻度、中度和重度炎性细胞浸润仅限于胃粘膜的上1/3者为轻度炎性细胞超过粘膜的1/3但不超过全层的2/3者为中度;炎症细胞浸润达全层者为重度
（3）症状：
浅表性胃炎患者可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等，尤以饮食不当时明显，部分患者可有反酸、上消化道出血，此类患者胃镜证实糜烂性及疣状胃炎居多。
（4）检查：
胃镜检查（浅表性胃炎：粘膜充血水肿呈花斑状，红白相间的改变且以红为主或呈麻疹样表现有灰白或黄白色分泌物附着，可有局限性糜烂和出血点）；实验室检查（胃酸测定；血清胃泌素含量测定；HP检查）
鉴别诊断：生活史符合（长期饮食不规律、喝烈酒、好食辛辣食物、吸烟）引起慢性胃炎的一些因素；症状也符合（期间常常感到上腹部饱胀）；另胃镜检查确诊为浅表性胃炎
（1）病因：
环境及饮食因素（摄入过多食盐、熏制的肉类及发霉的食物均被认为有致癌作用）；遗传因素；免疫因素
（2）症状：
早期表现为上腹不适，约为80%患者有此表现，将近50%胃癌患者有明显食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力、腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难，肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。
（3）检查：
X线检查；内镜检查；胃液检查；生物学及生化检查。
鉴别诊断：饮食因素较符合（在外饮食，必然重口味，多盐）；症状符合（上腹不适+食欲不振）；但胃镜检查中尚未检出癌变，但应密切观察
①病因：甲型肝炎病毒
黄疸前期：起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深至本期末程浓茶状；
黄疸期：自觉症状可有所好转发热减退但尿色继续加深，巩膜皮肤出现黄染，约于2周内达高峰，可有大便颜色变浅；
恢复期 ：黄疸渐退，症状减轻至消失，肝功能逐渐恢复正常。
③检查：血清抗-HAV1gM抗体
鉴别诊断：本病患不符起病急，且无黄疸
①病因：乙型肝炎病毒
急性乙型肝炎：
1）黄疸型：具有胃肠道症状，如厌油、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀乏力等
2）无黄疸型：临床症状轻或无症状
淤胆型：与甲型肝炎相同
慢性乙型肝炎：病程超过6个月
1）慢性迁延性肝炎（慢迁肝）：临床症状轻，无黄疸或轻度黄疸，肝脏轻度肿大，脾脏一般触不到。
2）慢性活动性肝炎（慢活肝）：临床症状较重持续或反复出现体征明显，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黄疸，肝脏肿大，质地中等硬，多数脾肿大，肝功能损害显著。
重型乙型肝炎：
1）急性重型肝炎（暴发性肝炎）：高度乏力，显著消化道症状如严重食欲不振，频繁恶心呕吐，腹胀，于发病后10日内出现肝性脑病；
2）亚急性重型肝炎：起病与一般急性黄疸型肝炎相同，于发病后10日以后病情加重，表现为高度乏力、腹胀、不思饮食，黄疸逐日加深、明显出血倾向为特点，易发展为坏死后性肝硬化
③检查：肝功能检查；乙肝两对半
鉴别诊断：慢性迁延性肝炎的症状较为符合，可进一步做肝功能，两对半检查（诊断标准：乙肝病毒血清学指标可有HBsAg和抗—HBc持续阳性或滴度有波动，HBeAg常见阳性，抗—HBclgM l／3的患者呈阳性，或有时仅有抗—HBe阳性。若经肝穿刺肝活检符合慢性迁延性肝炎的组织学变化者可确诊。
①病因：丙型肝炎病毒
②症状：常见症状有乏力食欲减退大多数无黄疸；体征如蜘蛛痣肝掌脾肿大等不如乙型肝炎明显
③检查：抗HCVHCV-RNA检测
鉴别诊断：体征无异常，若进一步确诊可做实验室检测诊断
治疗应答的评估
治疗应答和疗程的预测
EIA（免疫测定）
RIBA（组免疫印迹分析）
HCVRNA定性检测
HCVRNA定量检测
①病因： 丁型肝炎病毒乙型肝炎病毒
HDV与HBV同时感染：表现为急性丁型肝炎，其临床症状与急性乙型肝炎相似。
HDV与HBV重叠感染：临床表现多样可似急性肝炎也可为慢性肝炎重型肝炎
③检查：从肝脏和血清检测HDAg或HDV-RNA或从血清检测抗-HD抗-HD IgM
鉴别诊断：临床症状皆为急性，可排除
①病因：戊型肝炎病毒
②症状：一般起病急黄疸多见半数有发热伴有乏力恶心呕吐肝区痛约1/3有关节痛常见胆汁淤积状如皮肤瘙痒大便色变浅较甲型肝炎明显多数肝肿大脾肿大较少见；
③检查：酶联免疫试验（ELISA）检测血清中抗-HEV IgM；聚合酶链反应（Polymerass Chain Reaction,PCR）；免疫电镜技术（IEM）和免疫荧光法（IF）
鉴别诊断：无起病急，无黄疸，无发热
（1）病因：
病毒性肝炎（主要为乙型及丙型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎一般不发展为肝硬化；血吸虫病；慢性酒精中毒；药物及化学毒物，营养不良，循环障碍，胆汁淤积；肠道感染及炎症；代谢性疾病
（2）症状：
肝硬化的起病与病程发展一般均较缓慢，可隐伏3-5年或十数年之久。其临床表现可分为肝功能代偿与失代偿期，但两期分界并不明显或有重叠现象
　　肝功能代偿期：症状较轻常，缺乏特异性，以疲倦、乏力、食欲减退及消化不良为主，可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻；
肝功能失代偿期：
肝功能减退（全身症状：一般情况与营养状况较差、消瘦乏力、精神不振，常有贫血、舌炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等；消化道症状；出血倾向；内分泌失调）
门脉高压征（脾肿大；侧支循环的建立；开放腹水）：面色黝黑、蜘蛛痣、肝掌、部分病人可有黄疸、脾大、腹水及食管下段胃底静脉曲张等
（3）检查：
血常规；尿常规；肝功能实验；免疫学检查；腹水检查；B超检查；必要时肝穿刺活组织检查
鉴别诊断：B超检查未提及
6．慢性胆囊炎
（1）病因：
最常见的原因是胆囊内有结石亦可由急性胆囊炎反复发作而来
（2）症状：
反复发作性上腹部疼痛多发生在右上腹或中上腹部并向右肩胛下区放射腹痛常发生于餐后但亦可于饮食无关疼痛常呈持续性可伴有反射性恶心少有呕吐及发热黄疸等症状可伴有反酸嗳气等消化不良症状并于进油腻食物后加重
（3）检查：
B超检查；口服胆囊造影检查
鉴别诊断：本病患无明显反复发作性上腹部疼痛；且B超检查胆囊部分无异常
7．慢性胰腺炎
（1）病因：
胆道疾病；慢性酒精中毒；肠道炎性病变肝硬化 营养不良
（2）症状：
腹痛：多呈间歇性发作，少数呈持续性疼痛。多位于上腹部，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾坐位减轻。发作时可伴有发热或黄疸。间歇期可无症状或仅有消化不良表现。
胰腺外分泌不足：患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，长期腹泻致患者消瘦、营养不良；
胰腺内分泌不足：糖尿病
（3）检查：
胰腺外分泌功能试验；胰岛功能检查；X线检查；影像检查
鉴别诊断：无腹痛
（1）病因：
类脂质代谢障碍；胆囊因素；梗阻因素；感染因素；化学性因素；饮食因素；遗传因素；年龄因素
（2）症状：
急性胆囊炎： ①上腹或右上腹剧烈绞痛可放射至右肩背部甚至可诱发心绞痛②可有不同程度的发热③常有恶心呕吐腹胀和食欲下降等④可出现不同程度的黄疸
慢性期(发作间歇期)：①慢性非结石性胆囊炎：多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，进食油腻食物或劳累后症状加重；②慢性结石性胆囊炎：多有反复发作或绞痛史，于冬秋之交发作较频繁。
（3）检查：
腹部X线平片；口服法胆囊造影； CT检查；B超
鉴别诊断：无腹痛
9．功能性消化不良
（1）病因：
本病可能与胃动力及感觉障碍、胃酸分泌异常、胃幽门弯曲杆菌感染及胃十二指肠炎、精神、应激及环境因素有关。
　　功能性消化不良的发病诱因很多，其中精神因素作为发病诱因比较常见。精神紧张或抑郁状态下，胃的运动与分泌减弱，甚至可能停止。在抑郁、灰心时，肠蠕动呈抑制状态，焦虑或抑郁的心理状态可引起体内某些激素分泌的改变和植物神经功能改变，从而导致功能性消化不良。
（2）症状：
①持续或反复发作的上腹不适；
②腹胀、嗳气、早饱、厌食、恶心、呕吐、反酸、烧心；
③胸骨后不适或疼痛；
④不安、焦虑、抑郁、失眠、多梦、心悸、手足、多汗、血压偏低等
　　功能性消化不良多有上腹部和胸骨后胀闷及疼痛，进食后往往可使胀闷或疼痛加重，此外还有厌食、恶心、排便不畅以及焦虑或抑郁等神经系统症候群，但通过各种检查却找不到消化性溃疡或肿瘤等器质性病变。
（3）检查：
血、尿、粪常规；肝功能、肾功能；病毒性肝炎免疫学检查；X线检查、B型超声检查；胃液检测；心血管检查；内镜检查；放射性核素(同位素)检查
鉴别诊断：本病例症状较为符合，且考虑其职业习惯（出租车司机，精神需常常高度集中，可作为精神因素），当器质性疾病都被排除后，可考虑本疾病
（1）病因：
病毒性肝炎和肝硬化；黄曲霉毒素；饮水污染；遗传因素
（2）症状：肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状
①肝区疼痛：最常见间歇持续性钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致；　②消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心呕吐和腹泻等因缺乏性特异性而易被忽视；
③乏力、消瘦、全身衰弱，晚期少数病人可呈恶病质状；
④发热：一般为低热，偶达39℃以上；
⑤转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状；
⑥其他全身症状：自发性低血糖症；红细胞增多症；高脂血症
（3）检查：
血清学检查（AFP）；影像学检查（CT、MRI、原发性肝癌血管造影、放射性核素显像）；肝组织活检
鉴别诊断：无肝区疼痛、消瘦等症状；可进一步做血清学检查
脂肪肝是一种常见的临床现象而非一种独立的疾病。引起脂肪肝的病因很多，其临床表现轻者无症状重者病情凶猛主要表现为肝脏受损的表现。
酒精性脂肪肝
据对长期嗜酒者肝穿刺活检，75％—95％有脂肪浸润。还有人观察，每天饮酒超过80—160克则乙醇性脂肪肝的发生率增长5—25倍，饮酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引起高尿酸血症；使肝糖原异性减少，导致低血糖，有的患者发生猝死。此类脂肪肝发展的危害性较大，但只要戒烟酒4—6周后，就可使肝内脂量减少到正常水平。
脂肪肝的病理基础
一、单纯性脂肪肝：肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。根据肝细胞脂变范围将脂肪肝分为弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。
二、脂肪性肝炎：是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。据统计，长期大量嗜酒，40％左右会出现这种情况，而非酒精性脂肪肝一般很少发生脂肪性肝炎。
三、脂肪性肝纤维化：是指在肝细胞周围发生了纤维化改变，纤维化的程度与致病因素是否持续存在以及脂肪肝的严重程度有关。酒精性肝纤维化可发生在单纯性脂肪肝基础上，而非酒精性则是发生在脂肪性肝炎的基础上。肝纤维化继续发展则病变为脂肪性肝硬化。
四、脂肪性肝硬化：脂肪性肝硬化是脂肪肝病情逐渐发展到晚期的结果。近年来，随著酒精性肝病和非酒精性肝病的增多，脂肪性肝硬化已占到中国肝硬化病因的第二位（第一位是病毒性肝炎及肝硬化）。在酒精性肝炎中肝硬化的发生率为50％以上，少部份非酒精性脂肪肝也会发展成为肝硬化。
脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝多无临床症状，易被忽视。据记载，约25 ％以上的脂肪肝患者临床上可以无症状。有的仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。因此目前脂肪肝病人多于体检时偶然发现。中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。
鉴别诊断：症状符合；且B超检查符合
“乏力”症状的一些解释
主要以肝部疾病作为解释要点
疲倦乏力是肝炎和肝硬化患者常见的共同症状。其程度一般与肝病的严重程度一致 ,并随肝炎的好转而逐渐减轻其程度轻重不一。轻者感觉工作不能持久易疲乏，工作效率减低。较重者感觉全身乏力，两腿沉重，稍行动便觉全身软弱无力，不能支持,须卧床休息。
　　(1)肝细胞受损
　　肝细胞受损，导致血中胆碱脂酶下降，引起神经和肌肉结合的生理功能紊乱，使作用神经传导介质的乙酰胆碱在释放后不能及时破坏，较长时间作用横纹肌,使横纹肌兴奋过度而转入抑制。
　　(2)糖代谢紊乱
　　肝炎过程中糖的代谢发生紊乱，乳酸转化为肝糖原的过程迟缓，使乳酸在肌肉组织中堆积。同时糖代谢紊乱，也使三磷酸腺苷(ATP)的生成减少，肌肉组织能量供应不足。
　　(3)胆盐滞留
　　肝脏有病时，影响胆汁排泄。胆盐在体内滞留，而胆盐抑制了胆碱脂酶的作用。
　　(4)维生素E缺乏
肝脏有病时胆汁排泄不畅，胆内脂肪消化及吸收存在障碍，影响维生素E的吸收以致体内维生素E含量减少。维生素E具有调节体内酶系统的作用，能减少组织中氧的消耗，有利于增强组织对低氧的耐受性。维生素E缺乏时,肌肉耗氧增加，导致肌营养不良，出现乏力症状。
“忘性大”的可能因素
本病患作为常喝白酒者，且“有时喝得酩酊大醉”，可考虑慢性酒精中毒。从而产生慢性酒精中毒神经系统损害(chronic alcoholic nervous system damage CANSD)
CANSD的主要临床症状为:
双侧大脑半球受损：记忆力减退，注意力不集中，计算力障碍，定向力障碍
若继发性小脑变性：表现为肢体发生颤动或意向性震颤，共济失调步态，感觉障碍
CANSD主要是由于长期嗜酒导致机体营养不良代谢紊乱、酶与多种维生素缺乏所致。
CANSD的发病机制主要有两方面：
一是长期饮酒造成营养代谢障碍；二是酒精及其代谢产物对神经系统的直接影响
慢性酒精中毒主要引起体内硫胺、叶酸、烟酸、吡多醇等缺失及利用障碍。
硫胺缺乏可影响脂类的合成与更新，可造成中枢、周围神经轴索变性，脱髓鞘改变，而叶酸、烟酸、吡多醇等不足则可引起神经细胞蛋白质和神经递质合成障碍
超声成象原理
超声检查是根据声像图特片对疾病做出诊断。超声波为一种机械波，具有反射、散射、衰减及多普勒效应等物理特性，通过各种类型的超声诊断仪，将超声发射到人体内在传播过程中遇到不同组织或器官的分界面时，将反生反射或散射形成回声，这些携带信息的回声信号经过接收、放大和处理后，以不同形式将图显示于荧光屏上，即为声像图，观察分析声像图并结合临床表现可对疾病做出诊断。
人体不同组织和液体的回声强度
通常把人体组织反射回声强度分为四级，即高回声、等回声、低回声、无回声。对后方伴有声影的高回声，也称为强回声。
1．强回声 如骨骼、钙化、结石和含气的肺，超声图像上形成非常明亮的点状或团块状回声，后方伴声影。但小结石、小钙化点可无声影。
2．高回声 如血管壁、脏器包膜、瓣膜、肌腱、组织纤维化等，高回声与强回声的差别是前者不伴后方声影。
3．中等回声 如肝、脾、胰腺实质等，表现为中等强度的点状或团块状回声。
4．低回声 又称弱回声，为暗淡的点状或团块状回声，典型低回声为脂肪组织。
5．无回声 病灶或正常组织内不产生回声的区域，典型者为尿液、胆汁、囊肿液和胸腹腔漏出液。
6．暗区 超声图像上无回声或仅有低回声的区域，称为暗区，又可分为实性暗区和液性暗区。
7．声影 由于障碍物的反射或折射，声波不能到达的区域，即强回声后方的无回声区，称为声影，见于结石、钙化及致密软组织回声之后。
肝的内部回声
肝实质由细小点状回声构成，分布均匀，呈中等回声强度。肝内管道系统走行正常，纹理清楚，衬托出肝透声良好。
弥漫均匀性脂肪肝
非均匀性脂肪肝
B超能查什么
医学技术日新月异，B超检查已成为人们诊断疾病的首选检查方法，但它的局限性仍在所难免。那么，它能检查什么病呢？归纳起来有以下几类：
一、体表、腹盆腔中的异常肿块，可用B超显示其大小、性质（实质性、液性、混合性）以及肿块的来源、与周围脏器的关系、是良性还是恶性。
二、某些脏器中的占位性病变，通过B超探查可确定其部位、大小、性质，并估计其良、恶性。临床常用于肝、脾、胆囊、胰腺、甲状腺、乳腺、眼球、子宫、卵巢等脏器的检查。
三、通过对脏器大小、形状和内部结构改变的了解，来评估该脏器有无急慢性炎症或变性。例如急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、充血性脾肿大等。
四、胆道结石、肝内结石、胰管结石、泌尿道结石的定位及大小的确定。
五、对生理性或病理性积液，B超可定位、定量及定性。例如胸水、腹水、心包积液、输卵管积液、妊娠子宫内羊水过多或过少的检查等。
六、其他如前列腺肥大、查环以及妊娠胎儿生长发育的观察及有无先天畸形、不孕妇女的卵泡监测等都可通过B超检查而确定。
七、B超与临床治疗紧密结合的另一方面，就是可在超声波引导下精确定位，进行内脏活组织穿刺检查获取病理标本；抽取羊水、脐血进行遗传学检查以提高优生优育率；还可直接抽取体内的积液、积脓，达到治病的目的。
胆囊壁穿孔
子宫粘膜下肌瘤
肝硬化和继发性肝癌
，一直看到十二指肠。
。胃镜检查除可对胃粘膜表面作直接肉眼观察外，还可同时作胃粘膜病理活组织检查，以此证实所见疾病的正确性。
4.、术后胃等。
。一般并发症有下颌关节脱臼、喉臼、喉头痉挛、癔症等。对老年及急重症患者应进行监护操作.
1.，以免检查时因咳嗽影响插管；禁烟还可减少胃酸分泌，便于医生观察。
4.，减少唾液分泌、减低反射、减少紧张，在检查前15300.5100.1
5.，阳性者应采用专用的胃镜。
20cm，胃镜可顺利通过咽部。在插镜过程中若有阻力，不能强行插管，可让患者休息片刻，然后再借吞咽动作将端部送入。在插镜过程中密切观察病人的呼吸、面色等情况，同时不断向病人作简单解释，指导其作深呼吸，不能吞下口水，让其自然流出弯盘内。需做活检者，使用活检钳要稳、准、轻巧、小心地钳取病灶组织，放入10%
1.30，以免误入气管引起呛咳或发生吸入性肺炎。
2.，可口含碘喉片、草珊瑚含片等，症状可减轻或消失。
HbsAgHbeAg-HBc-HbsAg-Hbe-HBc-HCVHCV-RNAHDHDAg
1.>=90%2.3.4.5.6.7.8.
作用于胃腺壁细胞，为H+-K+-ATP酶抑制剂，选择性对胃酸分泌有明显抑制作用，起效迅速，适用于胃及十二指肠溃疡，反流性食管炎和胃泌素瘤。
不良反应：
耐受性较好，头疼、腹泻、便秘、腹痛、恶心、呕吐和腹胀等，偶见血清氨基转移酶增高、皮疹、眩晕、嗜睡、失眠等反应。
哺乳期妇女及孕妇慎用。肝肾功能不全者慎用。
克拉霉素：
大环内酯类抗生素，对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等有抑制作用，对部分革兰阴性菌如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、淋病奈瑟菌、嗜肺军团菌和部分厌氧菌如脆弱拟杆菌、消化链球菌、痤疮丙酸杆菌等也有抑制作用，此外对支原体也有抑制作用。
作用机制：通过阻碍细胞核蛋白50S亚基的联结，抑制蛋白合成而产生抑菌作用。
不良反应：
1．主要有口腔异味，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，头痛，血清氨基转移酶短暂升高。
2．可能发生过敏反应。
3．偶见肝毒性、艰难梭菌引起的假膜性肠炎。
4．偶见短暂性中枢神经系统副作用，包括焦虑、头昏、失眠、幻觉、恶梦或意识模糊。
1．对本品或大环内酯类药物过敏者禁用。
2．孕妇、哺乳期妇女禁用。
3．严重肝功能损害者、水电解质紊乱患者、服用特非那丁治疗者禁用。
4．某些心脏病（包括心律失常、心动过缓、Q－T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等）患者禁用。
耐酸，在胃肠道吸收好。属广谱抗菌药。
阿莫西林杀菌作用强，穿透细胞壁的能力也强。口服后药物分子中的内酰胺基立即水解生成肽键，迅速和菌体内的转肽酶结合使之失活，切断了菌体依靠转肽酶合成糖肽用来建造细胞壁的唯一途径，使细菌细胞迅速成为球形体而破裂溶解，菌体终于因细胞壁损水份不断渗透而胀裂死亡。对大多数致病的G+菌和G-菌(包括球菌和杆菌)均有强大的抑菌和杀菌作用。
不良反应：
1.过敏反应症状 可出现药物热、荨麻疹、皮疹等，尤易发生于传染性单核细胞增多症者。少见过敏性休克。
2.消化系统症状 多见腹泻、恶心、呕吐等症状，偶见假膜性结肠炎。
3.血液系统症状 偶见嗜酸粒细胞增多、白细胞减少、血小板减少、贫血等。
4.皮肤粘膜反应 偶见斑丘疹、渗出性多形性红斑、Lyell综合征、剥脱性皮炎。
5.肝、肾功能紊乱 少数患者用药后偶见血清转氨酶升高、急性间质性肾炎。
6.其它 长期使用本药可出现由念珠菌或耐药菌引起的二重感染。
7静脉注射量大时可见惊厥、嗜酸性粒细胞增多。
青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。
哺乳期妇女应慎用。晚期妊娠孕妇应用后，可使血浆中结合的雌激素浓度减少，但对游离的雌激素和孕激素无影响。
主要成份为多潘立酮。为胃肠促动力药。用于消化不良，腹胀、嗳气、恶心、呕吐。
不良反应：
1.偶见轻度腹部痉挛、口干、皮疹、头痛、腹泻、神经过敏、倦怠、嗜睡、头晕等。
2.有时血清泌乳素水平会升高、溢乳，男子乳房女性化等，但停药后即可恢复正常。
3..罕见情况下出现闭经。
4.极罕见情况下出现锥体外系副作用（如流涎、手颤抖等），这些症状在停药后即可自行完全恢复。
本品禁用于以下情况: 1.己知对多潘立酮或本品任一成份过敏者。2.增加胃动力有可能产生危险时,例如:胃肠道出血,机械性梗阻,穿孔.。3.分泌催乳素的垂体肿瘤(催乳素瘤),嗜铬细胞瘤,乳癌患者.。4.与酮康唑口服制剂合用
突发呕血的急救治疗：
呕出暗红色血或凝血块，则出血量较大。
，患者可无循环功能不良的全身表现或仅有头昏、心悸。
～1000ml，患者可被发现手掌横纹红色消失，且常有头昏乏力、心悸、心动过速、血压偏低等。
，患者可出现明显失血性休克症状。
以次／分以上时，患者出血量可能已。
心率／收缩压)来反映，详见
变化大致评价患者出血程度，应用失血量=BV一(BV×Hct)／Hct1公式计算，其中，血容量(BV)以体重7％ ～8％计，Hct1为估计血细胞比容，以42％计，Hct为实测血细胞比容。
一、一般处理突发呕血时，应嘱咐病人不要紧张，卧床休息，保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息，呕血量大时暂禁食，并观察血压、脉搏、出血量等病情变化的指标。
二、防止出血性休克的发生当血红蛋白和血压下降，疑有休克症状发生时，应及时给予全血输入或液体的补充，以避免出血性休克的发生。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kpa(50mmhg) 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kpa(80～90mmhg)水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差>4kpa(30mmhg)；肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常(5～13cmh2o)。
三、止血处理（一）非食管静脉曲张出血的治疗
1．组胺h2受体拮抗剂和抗酸剂
胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺h2受体拮抗剂有甲氰咪胍（cimetidine）及雷尼替丁(ranitidine)等。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早晚各一次。静脉滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克，口服20mg，每日一次。
2．灌注去甲肾上腺素
去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠3～4次止血。
3．内镜下止血法
（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8mg 加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。
（2）高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。如若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。
（3）激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光及石榴石激光两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在80%～90%，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。
（4）局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。
（5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。
（二）食管静脉曲张出血的治疗
1．气囊填塞
一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kpa(35～40mmhg)，使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。
气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%～90%不等。
2．垂体加压素
该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0.2～0.3u/min，止血后减为0.1～0.2u/min维持8～12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。
3．内镜硬化治疗
近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，4～6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。
胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功。
4．抑制胃酸及其他止血药
虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素k1及维生素c或许有些帮助。
～48 h达到高峰，一般3～4 d后恢复正常。若持续不降，除说明肾功能受损外，还提示可能出血未止；另外，红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞比容进行性下降，网织红细胞计数持续增高，常提示出血未止。
五、手术治疗
在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。
By 0500046 吕婷
附件8:主要抗菌素作用机制--何康
1.β内酰胺类抗生素
β内酰胺类抗生素是指化学结构式中具有β内酰胺环的一大类抗生素，包括青霉素类，头孢菌素类，头孢霉素类，单环内酰胺类和非典型β内酰胺类抗生素等。
1.1.青霉素类
作用机制：抑制细胞壁合成后阶段活性酶（①转糖基酶，催化N－乙酰胞壁酸C1和N-乙酰葡萄糖胺C4之间形成β1，4糖苷键；②转肽酶，催化四肽侧链4位上的D－丙氨酸和邻近五肽的3位上的二氨基庚二酸（DAP）形成肽键；③D－羧肽酶，催化五肽末端D－丙氨酸水解；④内肽酶，催化水解已合成肽聚糖上的肽键。），阻断肽聚糖链的组装和三维结构的构建，使得细菌细胞壁缺损。由于细胞内处于高渗状态，细胞外水分不断内渗，使得细菌细胞肿胀，破裂，导致细菌死亡。青霉素结合蛋白（PBPs）是其作用的靶位；此外，触发细菌的自溶酶活性。
天然青霉素，主要用于G+菌、G-球菌、厌氧性细菌。
耐青霉素酶青霉素，对产青霉素酶的葡萄球菌产生作用。
广谱青霉素。
青霉素＋β内酰胺抑制剂，作用于产β内酰胺酶的革兰阳性和阴性细菌。
1.2.头孢菌素类抗生素
作用机制：与青霉素相似，与青霉素结合蛋白结合，抑制细菌细胞壁合成。
第一代头孢菌素，对革兰阳性菌有较强的作用，包括金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，化脓链球菌，厌氧链球菌；对革兰阴性杆菌如大肠埃希菌，克雷伯菌中度敏感。
第二代头孢菌素，对革兰阴性菌产生的β内酰胺酶稳定，故增加了它对革兰阴性菌的抗菌作用，如对大肠埃希菌，克雷伯菌，变形杆菌比第一代强，对假单胞菌无效。
第三代头孢菌素，对革兰阴性菌产生的β内酰胺酶高度稳定和能穿透革兰阴性菌细胞外膜，故对革兰阴性肠杆菌科和铜绿假单胞菌具有强大抗菌活性。
第四代头孢菌素，该品和1型β内酰胺酶亲和力低，稳定性强，且对细胞酶的穿透性强，和PBP亲和力高，杀菌作用迅速，对肠杆菌和铜绿假单胞菌作用优于第二代头孢菌素。
1.3.其他β内酰胺类抗生素
单环β内酰胺类抗生素
头霉素类和氧头孢烯类
碳青霉烯类
2.氨基糖苷类抗生素
氨基苷类抗生素（aminoglycosides）能作用于细菌体内的核蛋白体，抑制细菌蛋白质的合成多个环节，并破坏细菌细胞膜的完整性。Aminoglycosides抗生素进入细胞内后，与核蛋白体（ribosome）30S亚基结合，导致A位的破坏，进而：①阻止了氨酰t-RNA在A位的正确定位，尤其妨碍了甲硫氨酰t-RNA的结合，造成异常始动复合物（链霉素单体，streptomycin monosome）堆积，干扰了功能性核蛋白体的组装，抑制70S始动复合物的形成，抑制蛋白质合成的起始阶段；②引起mRNA错译，导致核蛋白体复合物解开，翻译过早终止，产生无意义肽链，从而抑制肽链延伸；或造成错误的氨基酸插入蛋白质结构，导致合成异常的、无功能的蛋白质；③阻碍终止因子与A位结合，使已合成的肽链不能释放，并阻止70S亚基的解离，而抑制蛋白质合成的终止；同时，导致细菌体内的核蛋白体耗竭，核蛋白体循环受阻，抑制细菌蛋白质的合成。另外，aminoglycosides抗生素通过离子吸附作用附着于细菌菌体表面，造成细胞膜缺损，使膜通透性增加；Aminoglycosides抗生素导致翻译错误所形成的异常蛋白质也可能插入细胞膜，增加膜的通透性。细胞膜通透性的增加，一方面增加aminoglycosides进入细胞内的量，增强其抑制蛋白质合成的作用；另一方面，使胞内K+、腺嘌呤核苷酸、酶等重要物质外漏。
对需氧革兰阴性杆菌有强大的抗菌作用，如大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属，变形杆菌属，志贺菌属等，对革兰阴性球菌如淋病奈瑟菌等效果差，对阳性球菌有一定的活性，对肠球菌完全无作用。
庆大霉素，妥布霉素，奈替米星以及阿米卡星是目前常用的几种。
3.奎诺酮类抗生素
作用机制：作用于DNA旋转酶。DNA旋转酶（Ⅱ型拓扑异构酶）在原核细胞DNA复制过程中引入了负超螺旋结构，使复制叉移动时不因张力太大而不能前进。由于药物拮抗了该酶，干扰了细菌DNA的复制，修复和重组。药物还能通过革兰阴性菌的外膜微孔和借助磷脂渗透作用浸润细菌细胞，对繁殖期的细菌均有杀菌作用。
3.1第一代奎诺酮类，窄谱抗生素，对革兰阳性球菌无作用，主要作用于大肠埃希菌，已较少应用。
3.2第二代奎诺酮类，对革兰阴性和阳性细菌均有作用，主要包括环丙沙星，氧氟沙星，洛美沙星等。
第三代奎诺酮类，超广谱抗生素。
4.大环内酯类抗生素
作用机制：与细菌核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，干扰mRNA位移，从而选择性抑止细菌蛋白质的合成。由于细菌细胞核糖体与动物细胞核糖体不一样，因此不会对动物细胞造成损害。
主要是对革兰阳性菌如金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌及梭形芽胞杆菌等，均有强大抗菌作用。对革兰阴性菌如脑膜炎双球菌、淋球菌、百日咳杆菌、流感杆菌、布氏杆菌、部分痢疾杆菌及大肠杆菌等有一定作用。
5.四环素类抗生素
作用机制：主要与细菌的30S核糖体亚单位结合，阻滞氨酰基转移RNA与信使RNA核蛋白体的受体位点的结合，阻滞肽链延伸，抑制蛋白质的合成。
四环素为抑菌性广谱抗生素，包括革兰氏阳性、阴性细菌，临床上常作为立克次氏体、衣原体感染的首选药物。
6.糖肽类抗生素
作用机制：与一个或多个肽聚糖合成中间产物D－丙氨酰－D丙氨酸末端形成复合物，可以阻断肽聚糖合成中的转糖基酶，转肽基酶及D－D羧肽酶作用，从而阻止了细胞壁的合成。
临床常用万古霉素和替卡拉宁，对革兰阳性球菌具有很大的活性，该类药物抗菌谱窄，但是抗菌作用强，具有肾毒性不良反应，用作敏感菌所致严重感染，非首选药物。
7.磺胺类抗生素
作用机制：磺胺药是抑菌药，它通过干扰细菌的叶酸代谢而抑制细菌的生长繁殖。与人和哺乳动物细胞不同，对磺胺药敏感的细菌不能直接利用周围环境中的叶酸，只能利用对氨苯甲酸(PABA)和二氢蝶啶，在细菌体内经二氢叶酸合成酶的催化合成二氢叶酸，再经二氢叶酸还原酶的作用形成四氢叶酸。四氢叶酸的活化型是一碳单位的传递体，在嘌呤和嘧啶核苷酸形成过程中起着重要的传递作用。磺胺类药物结构与氨基苯甲酸(PABA)相似，竞争结合二氢叶酸合成酶；障碍二氢叶酸的合成，影响核酸的生成，抑制细菌生长繁殖。宿主细胞利用从食物中得到的叶酸还原为四氢叶酸，不需要二氢叶酸合成酶，因此磺胺类药物不影响人体细胞的叶酸代谢。
8.氯霉素和林可酰胺类抗生素
作用机制：氯霉素作用与细菌70S核糖体的50S亚基，使肽链延长受阻而抑制蛋白合成，从而抑制细菌生长。由于人和哺乳动物线粒体也含有70S核糖体，与细菌中的相似，因而氯霉素可以抑制宿主线粒体蛋白合成，引起与剂量相关的骨髓抑制和灰婴综合症。
林可酰胺作用与细菌50S核蛋白亚基结合，抑制蛋白合成，并且干扰肽酰基的转移，阻止肽链的延长。
Hp——→——→——→）——→——→
WHOHpHelicobacter pyloriI
1 Hp，被复于菌体四周形成“”。
2 Hp，这种酶可破坏粘液的屏障作用和结构，使胃粘膜上皮细胞直接暴于胃腔内的攻击因子如胃酸、胆汁、药物等，从而形成糜烂或溃疡。
3A2C A2pH，降低粘液层的疏水性，从而粘液层中磷脂酰胆碱和磷脂酰乙醇胺转变为溶血磷脂酰胆碱和溶血磷脂酰乙醇胺，使粘液蛋白粘度下降，抗H+C
4(VacA)(cagA) VacA87kDvaeAVacAHelacagAHpCasA
HpHpcagAHp
cagA(VacA)IL-8NF—κBcagAHp
58(IL—8) cagAHpIL—8IL—8并激活之研究发现了一种称为Hp—NAP。
6 HpHpSehwartnnan。
7 HpIgGIgMIgAHpⅡⅣ
8 Hp），而多数文献均证实Hp
H P SchnellerHpHpHp
Hp115Hp41357Hp 3483Hp1608
HpHp（如萎缩性胃炎、胃癌的患者Hp50
Hp，确定何时清除Hp、菌群失调和费—）
Hp(PPI)的三联疗法是目前国内外推荐的一线治疗方案，其中临床常用的抗生素包括甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林。
PPIHppHHpHpHp
而起效。药物被动扩散进入细胞，其硝基基团在体内被硝基还原酶还原生成毒性产物而起到杀菌作用，硝基还原酶包括氧不敏感性和氧敏感性两种。前者还原作用是以两个电子转移为基础，生成中间产物亚硝基和终产物羟胺，羟胺可作用于细菌DNA。后者的还原作用是以一个电子转移为基础，硝基基团被还原为硝基阴离子后，可再被氧化为药物前体和超氧阴离子，此过程为“”可对细胞产生毒性作用。据研究，甲硝唑对野生型HpNADPHNADPHHp
NADPHHprdxADNA。突变的类型包括插入突变和碱基替换，插入突变的结果可导致在突变位置后继续合成几个氨基酸就遇到终止密码而形成截短的肽链；碱基替换突变可导致氨基酸的替代突变，也存在无意突变的情况。而敏感株Hp rdxArdxAHp
Western BlotrdxAHprdxA。说明rdxArdxAHprdxAHp
Western BlotHprdxArdxAHp。
Hp23S rRNAV，使大环内酯类抗生素结合位点也随之发生改变，进而使Hp，药物也就不能阻止细菌的蛋白合成，最终产生耐药。最多见的突变位点为
Hp87HpHp相关
α(Penicillin binding proteinsPBPs)(PBPs)，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。其对细菌的致死效应还包括触发细菌的自溶酶活性，缺乏自溶酶的突变株则表现出耐药。对于β-β-
Hpβ-Hpβ-PBPsHp
Hp，其严重程度已趋向不适宜作为常规的推荐方案（耐药性可达40%—70%，仍可作为一线治疗的主要药物。如曾用过或经常使用甲硝唑或克拉霉素，应作Hp()
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Q1：如何看胃镜？浅表性胃炎与萎缩性胃炎在大体/镜下分别有哪些表现？
【正常胃镜所见】
1．食管：食管长约25cm，食管粘膜略呈粉红色，表面光滑，可有数条纵行皱襞。食管粘膜薄，充分扩张时可见到血管网，尤以食管远端明显。　　
2．胃：正常胃粘膜细致、柔软、光滑，呈淡红色，表面有一薄层透明粘液，粘附于胃表面，具有粘滞性和弹性。　　
3．胃皱襞：正常胃粘膜形成很多折皱，称皱襞。皱襞迂曲宛转互相平行靠拢，自体上部至下部，达窦部时变细并消失。体大弯处皱襞最明显，前后壁较少，小弯处则很少见到。胃底部皱襞粗大呈明显的脑回状。胃腔注气后扩张，粘膜随之伸展。窦部见不到纵行皱襞。　　
4．粘液池：胃镜检查时，左侧卧体位，最低处为胃底，可见透明液体存留于此，称粘液池。正常空腹时量约30ml，透明。如有胆汁反流入胃，则呈黄绿色；如有出血则呈暗褐色。　　
5．蠕动波：胃的蠕动运动起自胃体中部大弯侧，渐向胃窦推进，消失于幽门。约每分钟3～4次。蠕动波的强度因人而异。窦部的蠕动收缩较体部强，收缩明显时胃窦部可形成环形的“假幽门”。　　
6．胃内血管：胃镜下正常胃粘膜胃底部可见较细的血管，其余部位看不到血管。但若注气过多，胃内压过高，正常粘膜伸展变薄，亦可透过粘膜看到细血管网。　　
7．十二指肠球：十二指肠球腔呈球形，粘膜光整无皱襞，球粘膜因有绒毛，镜下呈现天鹅绒状，色较胃粘膜略淡。
【正常胃镜图片】
图1 正常食管：黏膜呈淡红色、浅黄色或淡黄白色，色调比胃黏膜要淡得多。食管黏膜有比较明显的毛细血管网，有时还能见到位于肌层稍粗的血管。
正常贲门：贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者互相交错，构成齿状线。
图3 正常胃底：正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。
图4 正常胃体：胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回。
图5 正常胃角：侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一方为胃体腔，另一方为胃窦腔。
图6 正常胃窦和幽门：胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态。
【病理胃镜图片】
1．浅表性胃炎：
胃底红斑渗出
图8 红斑渗出性胃炎：胃体部黏膜充血水肿，可见比较密集的圆形充血性红斑，伴有病理分泌物渗出。
图9 胃粘膜水肿：胃黏膜高度水肿，反光增强，伴有充血。
图10 隆起糜烂性胃炎：胃窦黏膜密集分布小结节状隆起，隆起顶端糜烂或有凹陷，伴有充血水肿
图11 慢性糜烂性胃炎
2．萎缩性胃炎：
图12 慢性萎缩性胃炎：胃黏膜一部分红白相间，以白为主，粗糙不平，血管透露（萎缩）；另一部分充血发红，伴有水肿（浅表）。两者边界十分明显。
图13 慢性萎缩性胃炎：胃黏膜变薄。可以见到胃体血管网明显透露。
图14 慢性萎缩性胃炎：胃窦粘膜充血水肿，粗糙不平，密集的扁平隆起似铺路石子样。
【病理切片】
1．浅表性胃炎：
炎症局限于粘膜浅层；
粘膜炎细胞浸润，固有腺保持完整。
图15 慢性浅表性胃炎
2．萎缩性胃炎：
粘膜全层慢性炎症；
胃粘膜萎缩变薄, 固有腺体萎缩,数量减少或消失；
肠上皮化生：多见于胃窦部，腺上皮细胞为杯状细胞、肠吸收细胞和潘氏（Paneth)细胞所取代；
假幽门腺化生：多见于胃体和胃底部，腺体的壁细胞和主细胞消失，为类似幽门腺的粘液分泌细胞所取代；
可出血、活动性炎症。
图16 慢性萎缩性胃炎
图17 慢性萎缩性胃炎
图18 慢性萎缩性胃炎肠化生
图19 慢性萎缩性胃炎假幽门腺化生
0.5~1.0μmS
PH6.0~7.037℃98%3~425℃42℃~45℃
(HP)HpHpHpHpHpMarshallMorrisHp
HP①②③④⑤“”HP“”HP
95HPHPHPHPHP1990HPHPHP
HPHPHPHPHPHPHPHP
Hp625±kDHpHpHpChristensenHpHpHp
HpHpαDNA44
HpTMPCefsulodinBHpHpHpHpClarithromycin
HpCO2NH3CNCO2NH3Hp13C13C-14C14C-13C250/14C120/14C50001μCi14C14C0.3mremX20mrem1/60185kBq37kBq14C-386%~97%14C1μ14C1/1014C14C-
199215N15NH4+15N13C13CHp
Hp15N13C-14C-
4113C-H2-4
Morris et al将一块胃或十二指肠活检标本插入小块尿素琼脂，由于尿素酶的作用，改变琼脂的pH值，使琼脂由黄色变为粉红色，阴性者颜色不变。应用CLO—test，67％Hp感染在15min内诊断，72％1h内，90％3h内诊断。Varira et al改良后4h RUT Hp检出特异100％，敏感性89％。对窦部活检标本的特异性和敏感性分别为100％和92％。假阳性结果可能由于标本里的细菌数量少。他们指出，4h RUT阳性即可开始治疗。Arrinf et al报告Hp的1min尿素酶试验结果，21例标本，19例阳性，没有假阴性报告结果。上述结果表明，Hp感染的尿素酶快速诊断是一种方便可靠的方法。
活检标本先涂片革兰色观察Hp，其余组织研碎后接种在绵羊血琼脂或巧克力琼脂，最理想的培养或含万古毒素6mg/L，萘啶酸20mg/L，二性毒素2mg/L，可抑制污染细菌而不抑制Hp生长。Hp需在微需氧条件（CO210％，O25％）温度37℃下培养5d～7d，出现典型Hp菌落为阳性、7d后幼稚菌不生长为阴性。Hp菌落呈直径1mm，没有色素的透明薄层。涂片观察可见Hp为直径约0.5μm，长度2.5μm，外观1或2个波长的螺旋体。某些细菌的鞭毛可见于两端，在阴性染色剂中有球根状尖端。在人工介质中，细菌常比新鲜组织革兰染色中所见的Hp大，弯曲度较小。
HEWarthin-Starry
PRCDNARandom amplified polymorphic DNA,RAPDRestriction fragment length polymorphism,RFLPPCRHpHpHpPCRHp
80/4WesternHsp60IgMIgAIgG
ELISAIgGIgAHpHpHpHpIgG6126~12Hp
ELISAIgAELISAIgA
亦随粪便排出体外，故可通过ELISAHp
HpSAHpHpSAHpSA
PCRHpPCRHp
pH50pH90%95%1Hp
COO2NADPHCO
YZYZYZUDPGaGa
80~90%10~20%
1.71~17.1mol/L80%17.1~34.2mol/L34.2mol/L