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住院期间医保卡没有上交并使用医保卡在药店买药，出院后医保为什么不给报销住院期间的医疗费用
内蒙古－呼伦贝尔&11-29 11:25&&悬赏 0&&发布者:lizhim…… & 回答:(0)
我在住院期间使用医保卡在药店花费9块多钱买药，出院后医保通知，在住院期间使用医保卡就不给报销住院期间的医疗费用了。为什么？
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门诊及住院医保患者治疗相关费用的研究
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北京医疗保险如何使用 单位给职工上的医疗保险可以于几个方面派上用场。 一是一旦生病需要住院时， 职工可以持 蓝本去医院， 住院可报销费用的限额为１３００元以上； 二是门诊就医和开药累计２０００ 元以上者可享受５０％的报销。职工可以前往医疗本上规定的４个定点医院，以及除此之 职工可以前往医疗本上规定的４ 职工可以前往医疗本上规定的 个定点医院， 外的１１家北京Ａ类医院、所有中医院和专科医院 １
１家北京 和专科医院进行就医。北京市的医疗定点药店同时 外的１１家北京Ａ类医院、所有中医院和专科医院 具备医疗保险功能，但是需要出具医院开出的外购处方，工作人员强调，北京市有上百家具 备资格的药店，其店门前悬挂“北京市医疗定点药店”的铜牌。 2006 年度 A 类定点医疗机构名单 1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院 3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院 9、中国中医研究院广安门医院 10、首都医科大学附属北京朝阳医院 11、北京市健宫医院 12、北京市房山区良乡医院 13、中日友好医院 14、北京大学首钢医院 15、首都医科大学附属北京中医医院 16、北京市大兴区人民医院 问：医保门诊医药费多长时间可以报销？如何报销？ 答：市医保中心收到区、县医保中心上报的由大额医疗费用互助资金、公务员医疗补助 经费支付的医疗费用的初审材料后，在 5 个工作日内进行复审、结算。需进一步核查的可延 长 30 个工作日。 在职人员将医药费单据报给单位，企业退休职工可将单据报就近社保所。 ——在职职工医保起付线 2000；住院的一年中第一次是 1300，第二次 650，第三次及以后 都是 650。就诊的医院级别越高报销比例越小。 ——退休人员医保起付线 1300，住院的第一次 1300，第二次及以后 650。就诊的医院级别 越高报销比例越小。 ——医保报销年度是按自然年计算， 同一年中的需要报销单据应该在 12 月 20 日以前交到相 关部门进行报销，20 日之后再发生医疗费用需要报销的，在此年 1 月 15 日以前提交。医疗 费用报销不可跨年，即是说，今年的费用如果没有在次年 1 月 15 日之前交付报销部门，则 不能再予以报销。1． 关于医疗费报销内容、范围的说明 1.1 根据国家基本医疗政策的有关规定，您须在“采集表”中自己选择的 4 家医院、北京 市基本医疗保险规定的 30 家中医院、78 家专科医院和 11 家 A 类医院就医方可报销； 1.2 医疗费用是以社医保规定的标准进行审核报销。处方中的甲、乙、丙类药品报销参照 有关规定执行，严格区分公费、部分自费、自费药品； 1.3 对药量的控制为急诊三天、门诊为七天，典型的慢性病为十四天，眼药水、外用软膏、 洗剂、栓剂类药物以 2 支为准报销； 1.4 根据国家基本医疗规定，凡部分自负的药品个人需负担１０％，单项检查、治疗费２ ００元（含）以上，B 超９０元（含）以上需个人负担８％，单项费用超过 500 元（含）的 贵重医用材料需本人负担５０％； 1.5 凡直接用于治疗疾病的激光治疗均可报销；1.6 人工流产（无痛人流） 、上环、取环参照国家基本医疗的标准予以报销，药物流产的手 术费用报销 190 元及相关的消炎药费按规定给予报销。2. 下列情况之一的不予报销： 2.1 各种整容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美 器具的一切费用，如治疗雀斑、痤疮粉刺、痦痣、平疣、兔唇、六指等； 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 近视、斜视、对视、美容等的激光治疗； 不孕症的治疗； 婚检、孕前优生优育的检查； 所有挂号费； 成人及儿童特需门诊不予报销；2.7 中医按摩、推拿不予报销。 （中医正骨、手法治疗、复位治疗属于医保报销范围，可以 报销） ； 2.8 先天性疾病的治疗不予报销； 2.9 其它未尽事项请参照 《北京市卫生局 北京市财政局(京卫公字第 100 号)文件》 《FESCO 及 员工医疗保障手册》 之规定， 北京外企服务集团有限责任公司人力资源分公司享有最终解释 权。3.报销时需提供的材料说明及注意事项3.1 提供医院专用收费单据的原件（机打，手写无效） ； 3.2 提供医保专用处方（蓝色处方）原件及医疗保险手册第一页的复印件，处方上应写有 病症诊断； 3.3 3.4 3.5 处方与收据时间应完全一致； 处方所填写的姓名、年龄、性别与实际相符； 诊疗费单据、出院明细清单应加盖医院章；3.6 报销化验、治疗、检查等费用应提供相应的结果报告及病历原件，单项检查、治疗费 100 元以上(含)提供结果报告单,治疗明细或病历；200 元以上(含)提供结果报告单,治疗明细 和病历。单项费用在 200 元（含 200 元）以上的要扣除自负部分。根据北京市社会医疗保险 规定的诊疗范围，乙级目录的项目（常见如：超声诊断设备[含彩色多普勒仪]、治疗费、化 验费、检查费及 CT，核磁等）都需自负检查费的 8%； 3.7 急诊报销时要提供病历、急诊病情诊断书、处方和收据；3.8 住院费用报销时需提供住院费用专用收据，住院费用结算单，住院费用明细单和出院 诊断证明。如果您是全额垫付的住院费，报销时还需提供《医疗保险手册》 ； 3.9 危重病人、抢救病人要有医生证明；3.10 如需外购药，购药时需持加盖定点医疗机构外购专用章的处方，方可到医保定点药店 购药。报销时需提供定点药店的正规购药发票，医院开具的处方（并加盖医院外购专用章） ； 3.11 员工临时出差期间发生急性疾病可到当地的区、县级以上的公立医院就诊，凭急诊诊 断证明、处方和病历等资料，同时附上所在公司出差证明原件予以报销。长期在外地工作的 员工须到当地所选定的定点医院就诊，报销时应提供出差证明和医保手册； 3.12 子女医疗费报销参照以上标准执行，如持分割单报销子女药费，请同时提供医院收费 收据复印件、处方及病历的原件或复印件； 3.13 子女户口在外地的在当地看病要以一年一地为原则，报销时除提供正常报销的单据 外，还需提供小孩户口本复印件； 3.14 女员工报销生育费用要提供结婚证和生育证，做“人流”等计划生育手术的，要提供 结婚证复印件； 3.15 根据医保规定，留观病人需提供留观证明；3.16 口腔治疗费用需提供治疗明细单； 3.17 怀孕期间患病由妇科提供治疗的须医生证明； 3.18 报销慢性病（高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾病等）医药费时，需提供医院确切诊 断证明。 4． 4.1 4.2 4.3 4.4 主要参照的政府政策 北京市人民政府令----北京市基本医疗保险规定（2001 年 2 月 20 日第 68 号） 关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答》的通知（京医保发[2001]14 号） 关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答二》的通知（京医保发[2001]25 号） 北京市公费医疗管理办法（90 京卫公字第 100 号）4.5 关于下发 《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》 的通知 （京医保字[2000]18 号） 4.6 关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关问题的处理办法（20013 月 19 日 京 劳社医发 19 号） 4.7 关于印发《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知（2001 年 2 月 28 日 京劳社医发[2001]13 号） 4.8 关于印发《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》的通知（2001 年 2 月 28 日 京劳社医发[2001]14 号）北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法 第一条 为加强基本医疗保险参保人员就医管理， 《北京市基本医疗保险规定》2001 根据 （ 年 2 月 20 日北京市人民政府第 68 号令）制定本办法。 第二条 根据“就近就医、方便管理”的原则，参保人员原则上可在单位和居住地所在 区、县的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）范围内选择 4 家个人就医的 定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高 校等对内服务的定点医疗机构。 本区、县没有三级定点医疗机构的，原则上可从与本区、县对口支援的三级定点医疗机 构中确定。 第三条 定点中医和定点专科医疗机构，为全市参保人员的定点医疗机构，参保人员可 直接到上述医疗机构就医。 第四条 对内服务的定点医疗机构， 仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。 第五条 易地安置或长期派住外地工作的参保人员,选择个人就医的定点医疗机构时，应填写《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》 ，异地安置人员可选择当地一家 乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构，长期派住外地人员可选择当地一家县级（含）以 上基本医疗保险定点医疗机构，上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。 第六条 参保人员选择个人就医定点医疗机构满 1 年后要求变更的，可在每年５月提交 书面申请，由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》 ，到所在区、县 医疗保险事务经办机构办理有关手续。 第七条 参保人员就医后，可在就诊的定点医疗机构取药，也可持加盖定点医疗机构专 用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。 第八条 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医 疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。 第九条 参保人员住院治疗，如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，需经 本人或家属同意。 第十条 参保人员因病情需市内转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副 主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》 ，由医疗机构医疗保险管理部门核准。社 区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。 参保人员因病情需要转往外地就医时，持个人填写的《北京市医疗保险易地安置（外转 医院）申报审批单》 、单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明，到所在区、 县医疗保险事务经办机构审批。 第十一条 参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需 在门诊就医时，由本人就医的二、三级定点医疗机构开据“疾病诊断证明” ，并填写《北京 市医疗保险特殊病种申报审批单》 ，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。其 就医后取药仅限在就诊的定点医疗机构。 第十二条 参保人员因公外出和探亲期间， 在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的， 可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用按本市基本医疗保 险有关规定审核支付。 第十三条 定点社区卫生服务中心 （站） 可为需住院治疗的或经住院治疗病情稳定需继 ， 续连续治疗的参保人员，开设治疗性家庭病床。 第十四条 参保人员应到个人选定的定点医疗机构或定点中医、 定点专科医疗机构就医。 就医时，需出示医疗保险就医凭证。 “就医凭证”不得转借。 第十五条 定点医疗机构要认真执行医疗保险各项规定，门诊开药量急性病不得超过三 日量， 慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量；退休人员患高血压、糖尿病、 冠心病、 慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长 期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。 第十六条 本办法自 2001 年 4 月 1 日起施行。京市基本医疗保险规定 （2001 年 2 月 20 日北京市人民政府第 68 号令公布，根据 2003 年 12 月 1 日北京市人民政 府第 141 号令第一次修改 ，根据 2005 年 6 月 6 日北京市人民政府第 158 号令第二次修改） 目 录 第一章 总则 第二章 基本医疗保险基金 第三章 基本医疗保险个人帐户基本医疗保险待遇 补充医疗保险 医疗管理 组织管理和监督 法律责任 附则 第一章 总 则 第一条 为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据国家 有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。 第二条 本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、 民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员适用本规定。 用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政 部门（以下简称市劳动保障行政部门）规定。 第三条 市劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作，组织实施医疗保险制度，负责医 疗保险工作的管理和监督检查。 区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。 市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构，具体经办医疗保险工作。 第四条 基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原 则。 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。 基本医疗保险的保障水平应 当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。 第五条 本市在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用互助制度，实行国家公 务员医疗补助办法， 企业和事业单位可以建立补充医疗保险， 鼓励用人单位和个人参加商业 医疗保险。 第六条 结合基本医疗保险制度的建立，积极推进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉 的费用， 为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务， 满足广大人民群众基本医疗服务的需 要。 第二章 基本医疗保险基金 第七条 基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。 第八条 基本医疗保险基金由下列各项构成： （一）用人单位缴纳的基本医疗保险费； （二）职工个人缴纳的基本医疗保险费； （三）基本医疗保险费的利息； （四）基本医疗保险费的滞纳金； （五）依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。 第九条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足 额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支 付其医疗费用。 第十条 职工按本人上一年月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费。 职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资 60%的， 以上一年本市职工 月平均工资的 60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资 300%以上的部分，不作为 缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。 无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基 数，缴纳基本医疗保险费。第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 第九章第十一条 本规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。 本规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满 25 年、女满 20 年的，按照国家 规定办理了退休手续， 按月领取基本养老金或者退休费的人员， 享受退休人员的基本医疗保 险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。 本规定施行前参加工作施行后退休， 缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的， 由本人 一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后， 享受退休人员的基本医疗保险 待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限 符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。 第十二条 用人单位按全部职工缴费工资基数之和的 9%缴纳基本医疗保险费。 第十三条 基本医疗保险费缴费比例需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部 门提出，报市人民政府批准。 第十四条 用人单位应当按时向社会保险经办机构如实申报职工上一年月平均工资，社 会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险缴费工资基数。 第十五条 用人单位应缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构委托用人单位的开 户银行以&委托银行收款（无付款期）&的结算方式按月扣缴。 职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。 第十六条 基本医疗保险基金实行全市统筹，分级管理，全部纳入社会保障基金财政专 户，实行收支两条线管理。 基本医疗保险基金要专款专用，不得挤占或者挪用，不得用于平衡财政收支。 第十七条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的 基金本息， 3 个月期整存整取银行存款利率计息； 按 存入社会保障基金财政专户的沉淀基金， 比照 3 年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。 第十八条 基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审 计制度。 第三章 基本医疗保险个人帐户 第十九条 社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下 简称个人帐户） 。 第二十条 个人帐户由下列各项构成： （一）职工个人缴纳的基本医疗保险费； （二）按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费； （三）个人帐户存储额的利息； （四）依法纳入个人帐户的其它资金。 第二十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户： （一）不满 35 周岁的职工按本人月缴费工资基数的 0.8%划入个人帐户； （二）35 周岁以上不满 45 周岁的职工按本人月缴费工资基数的 1%划入个人帐户； （三）45 周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的 2%划入个人帐户； （四）不满 70 周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的 4.3%划入个人帐户； （五）70 周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的 4.8%划入个人帐户。 前款所列标准根据社会经济发展和基金收支情况需要调整时， 由市劳动保障行政部门会 同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。 第二十二条 个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。 第二十三条 个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用 和继承。 职工和退休人员死亡时， 其个人帐户存储额划入其继承人的个人帐户； 继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的，个人帐户存储额纳 入基本医疗保险统筹基金。 第二十四条 失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。 失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。 第二十五条 参加基本医疗保险的人员在参保的区、县内流动时，只转移基本医疗保险 关系，不转移个人帐户存储额；跨区、县或者跨统筹地区流动时，转移基本医疗保险关系， 同时转移个人帐户存储额。 第四章 基本医疗保险待遇 第二十六条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算，不得互 相挤占。 符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用， 由基本医疗保险统筹基金和个人帐户 分别支付。 第二十七条 基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应当符合本市规定的 基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。 基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法， 由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。 第二十八条 个人帐户支付下列医疗费用： （一）门诊、急诊的医疗费用； （二）到定点零售药店购药的费用； （三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； （四）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。 个人帐户不足支付部分由本人自付。 第二十九条 基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用： （一）住院治疗的医疗费用； （二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用； （三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。 第三十条 基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用： （一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； （二）在非定点零售药店购药的； （三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； （七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。 第三十一条 企业职工因工负伤、 患职业病的医疗费用， 按照工伤保险的有关规定执行。 女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。 第三十二条 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的 10% 左右确定。 个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用， 基本医疗保险统筹基金 支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的 5%左右确定。 第三十三条 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计 最高支付限额按上一年本市职工平均工资的 4 倍左右确定。 第三十四条 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时，由市 劳动保障行政部门会同市财政部门提出， 报市人民政府批准后， 由市劳动保障行政部门发布。 第三十五条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。 结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。 第三十六条 在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用， 按医院等级和费用数额 采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担： （一）在三级医院发生的医疗费用： 1.起付标准至 3 万元的部分，统筹基金支付 85%，职工支付 15%； 2.超过 3 万元至 4 万元的部分，统筹基金支付 90%，职工支付 10%； 3.超过 4 万元的部分，统筹基金支付 95%，职工支付 5%。 （二）在二级医院发生的医疗费用： 1.起付标准至 3 万元的部分，统筹基金支付 87%，职工支付 13%； 2.超过 3 万元至 4 万元的部分，统筹基金支付 92%，职工支付 8%； 3.超过 4 万元的部分，统筹基金支付 97%，职工支付 3%。 （三）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用： 1.起付标准至 3 万元的部分，统筹基金支付 90%，职工支付 10%； 2.超过 3 万元至 4 万元的部分，统筹基金支付 95%，职工支付 5%； 3.超过 4 万元的部分，统筹基金支付 97%，职工支付 3%。 （四）退休人员个人支付比例为职工支付比例的 60%。 但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的 最高支付限额。 本条第一款所列基本医疗保险统筹基金支付比例需要调整时， 由市劳动保障行政部门会 同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。 第五章 补充医疗保险 第三十七条 建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退 休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、 急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金 最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。参加基本医疗保险的用 人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助， 但实行国家公务员医疗补助办法的 用人单位及其职工和退休人员除外。 大额医疗费用互助办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。 第三十八条 大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工 缴费工资基数之和的 1%缴纳，职工和退休人员个人按每月 3 元缴纳。大额医疗费用互助资 金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。 大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。 大额医疗费用互助资金缴费比例、 缴费金额需要调整时， 由市劳动保障行政部门会同市 财政部门提出，报市人民政府批准。 第三十九条 大额医疗费用互助资金实行全市统筹，单独列帐，纳入社会保障基金财政 专户，按照基本医疗保险基金计息办法计息。 大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。 第四十条 大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办 法支付： （一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过 2000 元的部分，大额医疗费用互 助资金支付 50%，个人支付 50%。 （二）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过 1300 元的部分，不满 70 周 岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付 70%，个人支付 30%；70 周岁以上的退休人员， 大额医疗费用互助资金支付 80%，个人支付 20%。 （三）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为 2 万元。 （四）职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起 付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、 肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付 70%，个人支付 30%。但 大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为 10 万元。 大额医疗费用互助资金起付标准、支付比例、最高支付限额需要调整时，由市劳动保障 行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。 第四十一条 参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医 疗保险费在本企业职工工资总额 4%以内的部分，列入成本。 补充医疗保险办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。 第四十二条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助待遇，具体办法 由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后施行。 第四十三条 对于享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员，在个人负担 的医疗费用上给予照顾。 本市设立特困人员医疗救助资金，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决特困人 员因医疗费支出过大造成的困难。 第六章 医疗管理 第四十四条 本市医疗保险实行定点医疗制度。按照&就近就医、方便管理&的原则，职 工和退休人员可选择 3 至 5 家定点医疗机构，由所在单位汇总后，报单位所在地区、县社会 保险经办机构， 由社会保险经办机构统筹确定。 定点专科医疗机构和定点中医医疗机构为全 体参保职工和退休人员共同的定点医疗机构。 职工和退休人员患病时， 按照规定持医疗保险凭证到本人定点医疗机构就诊， 也可凭定 点医疗机构经治医师开具的处方到定点零售药店购药。 第四十五条 愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可以向劳动保障 行政部门提出申请， 对符合条件的， 由市劳动保障行政部门认定为定点医疗机构和定点零售 药店，核发资格证书，并向社会公布。取得定点资格并被确定为定点医疗机构、定点零售药 店的，与社会保险经办机构签定协议。 定点医疗机构、定点零售药店的管理办法，由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生、 中医管理和药品监督等部门制定。 第四十六条 有关部门对定点医疗机构和定点零售药店要实行动态管理。 定点医疗机构、 定点零售药店要严格执行国家和本市规定的价格政策和标准， 执行基本医疗保险制度的有关 规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。 第四十七条 定点医疗机构应当设立专门机构或者设置专职人员负责基本医疗保险的具 体工作， 严格执行国家和本市有关医疗服务的管理规定和标准， 制定并执行常见病诊疗常规， 建立医疗质量效益综合评估标准，准确提供参加基本医疗保险人员门诊、急诊、住院和单病 种等有关资料。 第四十八条 定点零售药店应当配备人员负责基本医疗保险的具体工作，遵守国家和本 市有关药品管理的规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效。 第四十九条 门诊、急诊医疗费用和住院医疗费用中由个人支付的部分，以及在定点零 售药店购药的费用，由个人与定点医疗机构、定点零售药店直接结算；基本医疗保险统筹基 金支付的医疗费用， 由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构进行结算。 具体办法由市劳 动保障行政部门会同市财政、卫生部门另行制定。 第五十条 改革城镇医疗卫生服务体系，大力发展社区卫生服务，方便人民群众就医。 通过引入竞争机制，抑制医疗费用的过快增长，减轻人民群众和社会的负担。建立新的医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度，加强对医疗服 务和药品价格的监管。 第七章 组织管理和监督 第五十一条 本市医疗保险实行行政管理、基金管理与事务经办分开管理的体制。 第五十二条 劳动保障行政部门的职责是： （一）贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定； （二）组织实施医疗保险制度； （三）研究制定医疗保险的政策和发展规划； （四）指导社会保险经办机构的工作； （五）监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付； （六）监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。 第五十三条 社会保险经办机构的职责是： （一）按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理； （二）编制医疗保险基金预算、决算； （三）按照规定建立和管理基本医疗保险个人帐户； （四）按照规定与定点医疗机构、定点零售药店签订协议，审核支付医疗保险费用，对 定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险工作进行指导； （五）提供医疗保险查询、咨询服务； （六）国家和本市规定的其它职责。 第五十四条 社会保险经办机构所需经费，列入财政预算，由财政拨付。 第五十五条 劳动保障、卫生、中医管理、药品监督、物价等部门应当加强对用人单位 和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店的管理和监督检查。 用人单位和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店发生违反本规定、骗取 医疗保险基金行为的， 由劳动保障行政部门将其记入医疗保险信用信息系统， 实施重点监督 检查。在重点监督检查期间可以采取必要的限制措施。 第五十六条 财政、审计部门依法负责对社会保险经办机构的医疗保险基金收支情况和 管理情况进行监督。 第五十七条 社会保险监督委员会按照有关规定负责监督有关法律、法规和政策的执行 情况以及医疗保险基金的管理情况。 第八章 法律责任 第五十八条 用人单位不按照规定缴纳基本医疗保险费或者大额医疗费用互助资 金， 致使基本医疗保险基金未能按照规定划入个人帐户， 职工和退休人员不能享受相关医疗 保险待遇的，用人单位应当赔偿职工和退休人员由此造成的损失。 第五十九条 用人单位不按照规定缴纳基本医疗保险费或者不按照规定申报基本医 疗保险缴费工资基数，致使基本医疗保险费漏缴、少缴，或者不按照规定代扣代缴基本医疗 保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠 缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。 第六十条 用人单位不按照规定参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费的，由劳 动保障行政部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定进行处罚。 第六十一条 用人单位骗取医疗保险基金支出的， 由社会保险经办机构追回被骗取 的基金， 并由劳动保障行政部门对该用人单位处骗取金额 1 倍以上 3 倍以下罚款； 情节严重 构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第六十二条 参加医疗保险的个人弄虚作假骗取医疗保险待遇， 或者转卖医疗保险 基金报销的药品谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令退还，并对该个人处骗取医疗保险基金额 1 倍以上 3 倍以下罚款； 情节严重构成犯罪的， 依法追究 刑事责任。 前款行为未造成医疗保险基金损失的，劳动保障行政部门可以对该个人处 1000 元 以下罚款。 第六十三条 定点医疗机构有下列行为之一， 造成基本医疗保险基金损失的， 应当 赔偿损失，由劳动保障行政部门责令改正，可以并处 5000 元以上 2 万元以下的罚款；情节 严重的，取消基本医疗保险定点医疗机构资格： （一） 将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费 用互助资金支付的； （二） 将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助 资金支付的； （三）将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的； （四）将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者 挂名住院、作假病历的； （五）挪用他人个人帐户的； （六）弄虚作假、调换药品的； （七）采取其它手段骗取医疗保险金的。 有前款行为之一， 但未造成医疗保险基金损失的， 劳动保障行政部门可以对该定点医疗 机构处 5000 元以下罚款。 第六十四条 定点零售药店有下列行为之一的， 由劳动保障行政部门处以 1000 元以 上 2 万元以下的罚款；情节严重的，取消其定点零售药店资格： （一）不按照外配处方出售药品的； （二）不按照外配处方剂量配药的； （三）将外配处方用药换成其它物品的。 第六十五条 定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、物价等管理规定的， 劳动保障行政部门应当提请有关部门处理；情节严重的，取消其定点资格。 第六十六条 社会保险经办机构的工作人员违反医疗保险规定，致使医疗保险基金 损失的，由劳动保障行政部门责令其追回；情节严重的，依法给予行政处分。 第六十七条 社会保险经办机构的工作人员不履行职责、不按照规定支付医疗保险 待遇的，由劳动保障行政部门对其进行批评，并责令其改正；造成严重后果的，依法给予行 政处分。 第六十八条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞 弊、玩忽职守，造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门追回损失的医疗保险基金； 构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚未构成犯罪的，依法给予行政处分。 第六十九条 单位或者个人挪用医疗保险基金的，按照国务院《社会保险费征缴暂 行条例》第二十八条的规定处理。 第九章 附 则 第七十条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费 用按原资金渠道解决。 具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门制定， 报市人民政府批 准。 第七十一条 城镇个体工商户及其雇工参照本规定执行。 第七十二条 本规定自 2001 年 4 月 1 日起施行。
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