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81.D【解析】慢性肾衰竭者要限制蛋白质的摄入，成人每日蛋白质摄入量在409以下。
82.B【解析】肝硬化腹水患者的腹水是由于门静脉内压力增高、血清白蛋白减少、淋巴回流受阻以及肾小球滤过率下降等综合因素的作用使组织液漏入腹腔而成，故腹水性质为漏出液。如发生自发性腹膜炎，可表现为渗出液，但该患者体温不高，
故可排除自发性腹膜炎的可能。
83.A【解析】该病人的呼吸特征属于潮式呼吸，见于中枢神经系统疾病。
84.D【解析】该患者以肺炎入院，进入病区后，护士应予以迎接并通知病区医生，要为患者测量生命体征，建立住院病历。准备急救物品对该患者不适用。
85.A【解析】患者有出血倾向，因此特别注意擦拭时动作要轻柔避免损伤黏膜。
86.C【解析】乳房癌的发生和体内雌酮和雌二醇有关。因此，为了预防术后复发，最重要的措施是5年内避免妊娠。
87.D【解析】该患者符合特发性血小板减少性紫癜(ITP)的特点。ITP是由于外周血血小板免疫性破坏过多及其寿命缩短，造成的血小板减少性出血性疾病。临床主要表现为皮肤、黏膜、内脏出血，红、白细胞大多正常;其中慢性型多见于青年女性。
88.E【解析】停经后阴道流血，血中有水泡状物，双侧卵巢黄素化囊肿，这是葡萄胎的典型表现。
89.D【解析】由题干可见，滋养细胞增生且侵入子宫肌层和输卵管，说明此病例为滋养细胞肿瘤，而侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的区别在于绒毛结构是否存在。
90.C【解析】对心跳骤停的诊断依据为清醒患者神志突然消失和大动脉搏动消失，其中大动脉搏动消失是最重要的判断指标。大动脉常用颈动脉和股动脉。切不可因反复测血压、听心音、观察瞳孔变化及等待心电图检查等而延误了抢救时机。
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慢性原发性肾小球肾炎患者外周血C_（3b）受体活性与中医证型相关性的初步研究
【摘要】：本文利用外周血红细胞膜Ｃ３ｂ；受体花环率（Ｅ—Ｃ３ｂＲ）作为红细胞免疫功能的评价指标，检测了２４例慢性原发性肾小球肾炎（ＣＰＧＮ）患者外周血Ｅ—Ｃ３ｂＲ。观察该指标与中医辨证分型的相关性。结果发现：２４例ＣＰＧＮ患者红细胞免疫功能低下，其Ｅ—Ｃ３ｂＲ平均为１０．０％，较正常人组（１８．０９％）为低。并且，不同的中医证型，其红细胞免疫功能状态也不同。在ＣＰＧＮ患者的四个中医分型中，其Ｅ—Ｃ３ｂＲ呈现出非常显著性差异，其中肝肾阴虚、脾肾阳虚两组病人，其Ｅ—Ｃ３ｂＲ仅８％左右；而肺肾气虚型最好，达１４％；气阴两虚型次之，为１０．５％。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R277.5【正文快照】：
慢性原发性肾小球肾炎患者外周血Ｃ_（３ｂ）受体活性与中医证型相关性的初步研究５１００８０广州中山医科大学附属第一医院莫穗林，李俊彪，罗致强摘要本文利用外周血红细胞膜Ｃ３ｂ；受体花环率（Ｅ—Ｃ３ｂＲ）作为红细胞免疫功能的评价指标，检测了２４例慢性原发性肾小
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& 粒细胞减少和粒细胞缺乏
田胜利医生信息页
粒细胞减少和粒细胞缺乏
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【现代认识】
成人周围血液白细胞计数持续低于4×109/L统称白细胞减少症，主要为中性粒细胞减少。周围血液中粒细胞的绝对值成人低于1.8×109/L，儿童低于1.5×109/L，婴儿低于1×109/L时，称粒细胞减少症。中性粒细胞极度缺乏，绝对值＜0.5×109/L，甚至消失，称粒细胞缺乏症。
危险因素上海龙华医院血液科田胜利
原因很多，有急性感染，血液病，伴脾肿大的疾病，结缔组织病，过敏性疾病及婴儿或小儿的遗传性、先天性或体质性的粒细胞减少；尚有获得性或原因不明的粒细胞减少。
病理生理认识
1.&&&&&&&&&& 骨髓内粒细胞破坏过多（分为免疫性及非免疫性两类）。
2.&&&&&&&&&& 周围循环粒细胞分布异常或由复合机理所致。
诊断与分期标准
（一）诊断
&&& 根据张之南主编《血液病诊断及疗效标准》，拟定诊断标准。
1.白细胞减少症诊断标准：由各种病因导致外周血白细胞数成人低于4.0×109/L时，称为白细胞减少症。儿童则参考不同年龄正常值定为：10～14岁低于4.5×109/L，5～9岁低于5.0×109/L，＜5岁低于5.5×109/L时称白细胞减少症。
2.中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏症诊断标准：当外周血中性粒细胞绝对数在成人低于2.0×109/L时，称中性粒细胞减少症。当粒细胞严重减少，低于0.5×109/L时，称粒细胞缺乏症。在儿童10～14岁低于1.8×109/L时；＜10岁低于1.5×109/L时，称中性粒细胞减少症。
（二）鉴别诊断
1.低增生性急性白血病（AL）：AL除贫血、 血小板减少及不同部位出血外，骨髓检查和外周血涂片中，常见有异常的原始细胞和其他幼稚细胞的存在。
2.传染性单核细胞增多症：由于溃疡性咽峡炎和粒细胞的减少，易与粒细胞减少症混淆。仔细观察淋巴结肿大的程度和分布，血片内发现较多的异型淋巴细胞，结合血清嗜异性凝集反应阳性，可与粒细胞减少症鉴别。
3.再生障碍性贫血：粒缺发病急，一般出血和贫血的症状不明显，血小板计数及网织红细胞均正常，骨髓象呈现粒系受抑、成熟障碍；而再障多有贫血及出血，除白细胞计数减少外，全血下降，网织红细胞亦减少，骨髓象增生不良或低下。
4.骨髓增生异常综合症（MDS）：MDS临床也可表现为发热、白细胞计数减少，但一般多有贫血出血，为全血下降，且骨髓中可出现原始或幼稚细胞增多，并有病态造血现象。
白细胞减少症的临床表现
一、临床表现
（一）症状
1．白细胞减少症起病缓慢，可无特殊症状，多数患者有头晕乏力，心悸失眠，四肢酸软，食纳减退，低热自汗等症状；
2．易见口咽部肿痛及粘膜溃疡，反复感冒，尚可有中耳炎、支气管炎、肺炎、肾盂肾炎等继发感染；
3．继发于其他疾病者有原发病的临床表现。
4．粒细胞缺乏症大多起病急骤，畏寒或寒战，高热出汗，头痛，关节痛，全身疲乏，严重者或见吞咽困难，谵妄，甚或昏迷。一旦细菌入侵，发生继发感染时再度寒战，高热、头痛及咽痛，口腔、咽峡、肛门、阴道等粘膜处均有坏死性溃疡，甚至可迅速发生败血症或脓毒血症而死亡。
（一）&&&&&&& 体征
早期示口腔咽部溃疡，其后发生粘膜坏死变化，扁桃体红肿，常有灰白色覆盖物，也可触及颌下、颈部淋巴结肿大。
二、实验室检查
&& 1.血常规
白细胞减少症时，红细胞、血红蛋白与血小板多数正常，而白细胞总数常在2×109/L～4×109/L之间，淋巴细胞百分率相对增加，伴不同程度的中性粒细胞减少，常有明显的中毒性颗粒，单核细胞于恢复期可增多。
粒细胞缺乏时，红细胞与血红蛋白正常或稍低，中性粒细胞重度减少，其细胞核常呈固缩，胞质内出现空泡，中性颗粒染色不显或出现粗大颗粒。当恢复期时，血涂片可出现中幼或晚幼粒细胞。
骨髓检查是严重粒细胞减少症的重要检查方法之一，可以了解粒细胞的增殖及成熟情况，有时还可明确有无肿瘤细胞的转移。
一般白细胞减少症者，骨髓多无明显异常变化。粒缺者，红系及巨核系正常，粒细胞总数降低，尚停留在早幼粒细胞或中幼粒阶段。有的骨髓中粒细胞完全缺乏，因而红系及网织红细胞相对增多，浆细胞及淋巴细胞也相对增多，胞浆中可见中毒颗粒及空泡，粒细胞分叶过多。
3.肾上腺素试验
皮下注射0.1％肾上腺素0.3ml ,20分钟后白细胞计数升高达注射前水平的1倍以上，提示粒细胞分布异常的假性粒细胞减少。
进行相关检查除外可以引起中性粒细胞减少的全身性疾病，如疑为结缔组织病或由于免疫机制异常所引起的中性粒细胞减少，则应检查狼疮细胞、抗核抗体、白细胞凝集试验等。
【中医现代解读】
&&&&& 起病隐袭，或突发症急，有中医“伏邪”发病特征。
&&&&& 与西医学化学毒物和辐射、西药、感染（细菌和病毒）等密切相关，这些因素在中医统称为“火毒”。
&&&&& 西医学临床表现一般分三个阶段，轻者不出现特殊症状，相当中医“邪伏未发”；中度者，在未感染前出现疲乏、无力、头晕、食欲减退，相当中医“脾虚”证侯；感染者，出现畏寒、寒战、高热等症状，与中医《温病条辨·六五》“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽” 证侯相似。
&&&&& 西医常见感染部位是口、舌、咽等，与足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”循行部位有某种相近。
&&&&& 从发热主症看，可知该伏邪性质多为热。
&&&&& 从发病前驱症状看，可知有脾虚，湿邪蕴藉。
&&&&& 从发病原因看，与“火毒”有关。
&&&&& 结合发病特点和病性，可以推断粒细胞减少和粒细胞缺乏的中医基本病机是，首先以脾虚湿盛为本。
&&&&& 《灵枢·营卫生会》说：“营出于中焦”， “此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”。 鉴于营气出中焦，且有“蒸津液”以“化其精微”作用，可知粒细胞减少和粒细胞缺乏的中医病机变化可能主要表现为，脾虚营弱，湿盛遏阻营气运行，蒸化不利，导致后期发热。
&&&&& 《灵枢·营卫生会》说：“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉”，说明了营气和血的区别，汪机在《石山医案，营卫论》更明确的把营气分为营阴和营阳，说“补阳者，补营中之阳；补阴者，补营中之阴”，“ 营之气亦谓之阳，此气或虚或盈，虚而不补，则气愈怯矣”。 粒细胞减少和粒细胞缺乏之营弱，主要可能是营气中营阴亏虚。
&&&&& “营在脉中，卫在脉外”，热入营分，所见身热夜甚，身烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉数，舌绛而干的证侯，系热伤营之营阴所致，治以透热养阴。
&&&&& 脾太阴经多为起始部位，伏热可随营气从脾太阴经，至手太阴肺经始，再从足太阴脾，至手少阴心经，入足少阴肾，再从肾注心，从少阴至厥阴，再至太阴；其支别者，从足厥阴出，经督、任二脉，亦复入手太阴经。如此循环不止，日夜五十周。正如《灵枢·营& 气》所云：“营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。故气从手太阴出，注手阳明，上行注足阳明，……与太阴合，上行抵髀，从脾注心中，循手少阴……合手太阳……合足太阳……注足少阴，上行注肾，从肾注心，外散于胸中，循心主脉，……合手少阳……注足少阳……合足厥阴，上行至肝，从肝上注肺。……其支别者，上额循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也。络阴器，上过毛中，入脐中，上循腹里，入缺盆，下注肺中，复出太阴；此营气之所行也，逆顺之常也”。
&&&&& 转归与卫气、脾、肺、肝等脏腑相关，具有三阴传遍规律。
三阴经症候
&&&&& 病在少阴经症候轻，不易发觉，偶有乏力，常伴肢冷，腰膝酸软，舌淡红，苔不腻，脉正常或稍沉细；但见易汗出、不寐或梦多，症虽在少阴，已传至上焦，症见易外感、常咽痒、咽痛，易口腔溃疡等症状。
&&&&& 厥阴经主症见发热，常伴寒热往来，或畏寒，默默不欲饮食，胸胁苦满，烦躁，舌多红苔腻，脉弦细或细滑；但见潮热，或低热，症虽在厥阴，传变之势已现。
&&&&& 太阴经主症见热势缠绵，乏力明显，汗多或无汗，常伴虚烦、水肿；
三阴演变分析
&&&&& 火伏少阴阶段，伏热不盛，营阴虽弱，尚能得后天精微资助，遏制热气，故症状轻浅，相当西学轻度粒细胞减少阶段。
&&&&& 若营阴渐衰，伏火渐旺，伏火胜，则外出犯心包或肝胆，临床端倪常见寒热往来，倘营气胜，伏火沿厥阴出少阳。常见汗出热退，多伴口苦、咽干等症，此少阴外传厥阴，为火伏厥阴阶段，传变第一层，症候或轻，病势渐重；
&&&&& 若脾虚营乏，伏火涌动，湿邪内蕴，湿火熏蒸，则热势缠绵，乏力明显，汗多或无汗，甚见高热，畏寒，传变第二层，相当重度粒细胞减少阶段阶段。
&&&&& 火伏少阴阶段，治宜人参养营汤。
&&&&& 火伏厥阴阶段，治宜八珍汤合清肝养血饮。
&&&&& 火伏太阴，治宜八珍汤合化湿解毒汤。
【中西医结合治疗方案】
尽可能找出病因，对引起急性粒细胞缺乏的可疑药物或其他致病因素应立即停止接触，但如果某些临床治疗所必需的药物引起粒细胞减少为剂量依赖性的，则应每日观察粒细胞数，如发生感染或导致粒细胞缺乏时，则必须停药。
应积极治疗原发病，如急性白血病，自身免疫病、病毒、细菌、寄生虫等感染。经治疗，如病情获得缓解或治愈，粒细胞就能恢复正常；而治疗效果不好的难治性疾病，则粒细胞减少也很难恢复。此外，临床上常见一些经各种检查原因不明的长期中性粒细胞不同程度减少，文献上称为“慢性良性中性粒细胞减少症”或“慢性特发性中性粒细胞减少症”，须长期观察及检查家庭成员。多数病人中性粒细胞数虽有波动，但总的趋向较稳定，预后较好，少数病人可转变为MDS，再生障碍性贫血或出现自身免梪病等。
对于中、轻度粒细胞缺乏，建议优先选用中药治疗，疗效肯定，毒副作用少，且对于原发病治疗有益。对于重度患者，建议中西医联合用药，同时积极预防感染。
继发感染防治原则
&&&&& 中性粒细胞减少病人的中性粒细胞绝对值(ANC)与感染发生率密切相关，此外也与中性粒细胞减少的持续时间及其发病机制有关。持续时间愈长和由于中性粒细胞生成障碍引起的较易感染。当ANC(1～1.5)×109时，常无明显的感染倾向；ANC(0.5～1.0)×109时，感染率开始增加；ANC&0.5×109时，持续10天以上，绝大多数病人会发生感染；ANC&0.1×109时，认为是发生严重感染的高危状态。因此，严重粒细胞缺乏患者宜采取无菌隔离措施进行预方法。
&&&&& 中性粒细胞减少发热病人中，64％的原因可证明是由于感染。据国外报道，20世纪60至80年代，60％～80％是由于革兰氏阴性杆菌引起，其中多见的如大肠杆菌、克雷白肺炎杆菌、假单孢菌及变形杆菌。20世纪80年代中期起，致病菌变成60％～70％为革兰氏阳性球菌，主要为凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌。其原因推测可能是由于强烈化疗方案导致严重黏膜炎，或粒细胞减少持续时间长，或长期留置右心房导管，应用H2拮抗剂以及预防性应用抗菌药物中针对革兰氏阳性菌的相对薄弱。此外，革兰氏阳性菌中也出现一些新的致病菌，如草绿色链球菌、轻型链球菌、口腔链球菌、唾液链球菌及肠球菌等。多数患者抗生素有效，但有10％可出现休克样综合征，广泛皮疹，继之脱皮并发生急性呼吸窘迫综合征，死亡率6％～30％。此外，军团菌、结核杆菌以及过去末被认识的一些革兰氏阴性茵也成为致病菌。
&&&&& 值得注意是近10年常见的需氧革兰氏阴性菌对常规抗菌药物的耐药性不断增加，绿脓杆菌对第三代头孢霉素耐药率为9％一l2％，对亚胺培南为8.3％，对环丙、氟哌酸为13.3％。肠球菌属对头抱他啶耐药率为10％～2l％：革兰氏阴性菌在有些经常应用环丙、氟哌酸作预防的医疗中心，其耐药率可超过25％。经抗生素治疗无效的病人中，特别要注意其他病原体感染如霉菌(念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、接合菌纲、镰刀菌等)，病毒(疱疹病毒、巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、人类免疫缺损病毒、肝炎病毒等)及偶尔寄生虫(疟原虫、卡氏肺囊虫)感染等。
&&&&& 在用药前，先进行血培养(需氧及厌氧)或尿、痰、感染病灶分泌物的细菌培养及药敏试验，然后立即应用广谱抗生素，应覆盖革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌(包括绿脓杆菌)，如第三代抗单孢菌头孢霉素(头孢他啶、头孢吡肟)，合用氧哌嗪青霉素或替卡西林-克拉维酸，也可合用氨基糖甙类有协同作用；碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)抗菌谱广，杀菌作用强，可单用，也可与氨基糖甙类合用。有肾功能不全者则不宜应用氨基糖甙类。喹诺酮类如环丙、氟哌酸等也可与以上抗生素合用。万古霉素一般不首选，但如有下列情况可加万古霉素与以上抗生素台用：①患者有严重黏膜炎②已预防性应用喹诺酮后出现发热③有明确的革兰氏阳性球菌感染④中心静脉导管感染，经验冶疗3—4天后要进行评估。
(1)患者退热，如病灶不明，血培养阴性,则继续原抗生素冶疗几天,直至ANC上升达(0.3～0.5)×109时，；如发现病灶或血培养阳性，则继续原杭菌类治疗至病灶消退,血培养阴性;
(2)持续发热,原因不明,在抗生索方案中加万古霉素；如原抗生素方案中已有万古霉素，并且不能找到革兰氏阳性菌感染的证据，应停万古霉素。如原抗生素为头孢霉素类则可改为碳青霉烯类，单用或合用。同时继续血培养及找病灶，如果继续治疗4～5天后仍不退热，须考虑下列因素：
&&& A、非细菌的病原体感染；
&&& B、抗生素耐药的细菌或新的重复感染；
&&& C、ANC&0.2×109时,抗生素不易控制感染；
&&& D、隐蔽的或不易治疗的病灶如脓肿、静脉导管感染、心内膜炎；
&&& E、抗菌药物浓度不够，剂量不够，抗生素稀释液过多(一般为100 ml)，半衰期短的抗生素如亚胺培南，宜6小时1次静脉点滴；
F、其他：如药物热(有些患者可无皮疹，停药24～48小时退热)。肺膨胀不全、肺梗塞、静脉炎、原发病发热等，应进一步全面仔细检查，血培养应包括霉菌培养。
粒细胞缺乏病人用大量广谱抗生素后，霉菌感染率很高，但临床确定诊断常较困难。此时，可经验性试用两性霉素B与抗生素合用，约66％病人有效。如退热，霉菌未能找到，可继续用药至ANC上升至1.0×109以上或至少2周；如找到霉菌，则针对该霉菌进行冶疗。
&&&&& 高达20％粒细胞减少病人发生霉菌感染，而血液肿瘤病人在尸检发现霉菌感染率高达40％。其诱因是长期持续的粒细胞减少，应用广谱抗生素和皮质激素或其他免疫抑制利，黏膜炎、留置中心静脉导管、慢性GVHD。以念球菌属和曲霉菌属感染最常见，其他如镰刀菌属、毛孢子菌属、足放线病菌属，及暗色孢科真菌属等。念珠菌属中以白色念珠菌引起侵袭性霉菌病最普遍。值得注意的是在广泛预防性用氟康唑的医疗中心，出现耐药的克柔念珠菌感染率的增加。侵袭性念珠菌病的总死亡率可达60％，并可在念珠菌血症数天或数周后发生脏器合并症，如内眼炎及慢性播散性(肝脾)念珠菌病。
&&&&& 侵袭性念珠菌病的治疗：首选两性霉素B，初次剂量0.1mg／kg/d静脉点滴，以后每天递增0.05～0.1mg／kg/d，直至1.0mg／kg/d，每天或隔日1次，但每次总量不超过50mg。侵袭性曲霉菌感染率仅次于念球菌，其死亡率约80％，如侵犯中枢神经系统则死亡率达100％。呼吸道为其入侵的途径，病人常表现持续发热，以后出现肺浸润。治疗须大剂量两性霉素1.0～1.5mg／kg/d，或脂质体两性霉素B，至少5mg／kg/d，如对两性霉素B耐药或不能耐受时，则适用伊曲康唑注射剂。除以上二种常见的霉菌感染外，中性粒细胞减少病人的镰刀菌属感染也正在不断增加。最主要的诱因为粒细胞减少持续时间过长，往往3周以上，多数病人是在经验性应用抗霉菌药物过程中出现该菌的皮肤感染灶及阳性血培养。治疗：大剂量两性霉素B是目前冶疗的选择，但疗效不佳，除了个别病人粒细胞数能迅速恢复并且无GVHD合并症之外，一般病人将导致死亡。其他较少见的霉菌感染，对两性毒素B常耐药，可选用伊曲康唑注射剂。
中西医循证治疗方案
ITP循证治疗的基础在于科学认识粒细胞数量与发热的关系；结合中医症候学评估和实验室指标的评估、分析，是中西医结合方案的成功的关键。
粒细胞数量与发热症状
0.2～0.5×109 ，无明显发热& 0.2～0.5×109 ，发热，或 ＜0.2×109
中医三阴辨证模块治疗2周，临床及实验室评估
有效&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&无效
继续三阴辨证模块治疗&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 中西医结合治疗
【病案示例】
张某某，女，42岁。初诊日期：日
主诉：宫颈癌化疗后白细胞减少月余。
患者于一个月前在红房子医院检查出宫颈癌，给予泰素+顺铂化疗，化疗后白细胞明显减少，自觉乏力明显，纳差倦怠，四肢酸软，不能坚持再次化疗。为求缓解症状前来我院门诊就诊。查血常规示：WBC1.2×109/L，中性粒细胞：30％，血色素108g/L，血小板138×109/L。刻下：面色萎黄，口腔溃疡，神疲乏力，四肢酸软，食少纳呆，咽干口苦，大便干，舌质淡暗胖大，苔白腻微黄，脉沉细弱。
诊断：中医：发热血病；西医：粒细胞缺乏。
辨证依据：1. 主症：宫颈癌化疗后白细胞减少月余。2.兼症：面色萎黄，口腔溃疡，神疲乏力，四肢酸软，食少纳呆，咽干口苦，大便干。3. 形证：舌质淡暗胖大，苔白腻微黄，脉沉细弱。由此分析可知为：发热血病，证属：脾虚湿盛，营阴匮乏，火伏太阴脾经。
治疗方案：
1.&&&& 化湿解毒，健脾养营，透热行瘀，改善粒细胞数量及自觉症状。时间大概月余。
2.&&&& 温脾和营，化湿解毒，进一步改善粒细胞数量，配合、完成化疗方案。时间大概4月～6月余。
3.&&&& 巩固疗效，健脾补血，调和营卫。
：八珍汤和化湿解毒汤加减。
处方：黄芪36g，全当归15g，党参30g，白术12g，白芍12g，炒丹皮12g，熟女贞20g，制首乌15g，苦参12 g，拳参12 g，茯苓15 g，猪苓15 g，薏仁30 g，舌蛇草30 g，半枝莲15 g，茜草根15g，白寇仁后下6g，火麻仁30g，神曲15g，生山楂15g。十四剂，水煎，每日一剂。
神疲乏力，四肢酸软好转，无咽干口苦，二便调，纳可，仍有口腔溃疡，舌质淡暗胖大，苔薄微黄，脉沉细。查血常规：WBC3.2×109/L，中性粒细胞：40％，血色素121g/L，血小板164×109/L。4月11方改制首乌20g，加制半夏15 g淮山药20g，去拳参。十四剂，水煎，每日一剂。
白细胞恢复正常，建议其完成化疗，之后再至瑞金医院实施局部放疗，期间配合中药治疗，中性粒细胞绝对值一直维持在1.0×109/L以上，无感染、感冒等发生，无明显不适症状，偶有乏力，仍在原方案基础上，维持治疗中。
赵某，男，40岁。初诊日期：日
主诉：乏力，粒细胞缺乏10余年。
患者于就诊前十年无明显诱因出现乏力，面色晄白，伴神疲，遂至当地医院检查血象示：粒细胞缺乏，给予鲨肝醇、利血生等治疗效果不显著。十年间中药维持治疗，配服利血生至今，无明显不适症状，唯易感冒，为求进一步诊治来我科就诊。刻下：面色秽暗，口唇淡红，易汗，纳可口干，二便调，舌淡红，苔腻，脉弦细。查血常规示：白细胞2.0×109/L，中性粒细胞：16.5％，血红蛋白100g/L，血小板135×109/L。
诊断：中医：发热血病；西医：粒细胞缺乏。
辨证依据：1. 主症：宫颈癌化疗后白细胞减少月余。2.兼症：面色萎黄，口腔溃疡，神疲乏力，四肢酸软，食少纳呆，咽干口苦，大便干。3. 形证：舌质淡暗胖大，苔白腻微黄，脉沉细弱。由此分析可知为：发热血病，证属：脾虚湿盛，营阴匮乏，火伏太阴脾经。
治疗方案：
4.&&&& 化湿解毒，健脾养营，透热行瘀，改善粒细胞数量及自觉症状。时间大概月余。
5.&&&& 温脾和营，化湿解毒，进一步改善粒细胞数量，配合、完成化疗方案。时间大概4月～6月余。
6.&&&& 巩固疗效，健脾补血，调和营卫。
：八珍汤和化湿解毒汤加减。
处方：黄芪36g，全当归15g，党参30g，白术12g，白芍12g，炒丹皮12g，熟女贞20g，制首乌15g，苦参12 g，拳参12 g，茯苓15 g，猪苓15 g，薏仁30 g，舌蛇草30 g，半枝莲15 g，茜草根15g，白寇仁后下6g，火麻仁30g，神曲15g，生山楂15g。十四剂，水煎，每日一剂。
神疲乏力，四肢酸软好转，无咽干口苦，二便调，纳可，仍有口腔溃疡，舌质淡暗胖大，苔薄微黄，脉沉细。查血常规：WBC3.2×109/L，中性粒细胞：40％，血色素121g/L，血小板164×109/L。4月11方改制首乌20g，加制半夏15 g淮山药20g，去拳参。十四剂，水煎，每日一剂。
白细胞恢复正常，建议其完成化疗，之后再至瑞金医院实施局部放疗，期间配合中药治疗，中性粒细胞绝对值一直维持在1.0×109/L以上，无感染、感冒等发生，无明显不适症状，偶有乏力，仍在原方案基础上，维持治疗中。
【中医研究进展评述】
一 病因病机研究
认为白细胞减少病因病机关键在虚的医家众多。下面列举几个代表观点，一是[1]认为本病以肾虚为基础，侧重于肾阳不足；一是[2]认识本病的发病与五脏虚损有关，关键在脾、肾两脏；一是等[3]认为脾肾阳虚是本病病理基础。还有学者[4－5]认为气血两亏为本病的基本病机。
部分医家注意到本病虚实夹杂的一面。有人[6]认为肾精亏损、髓海瘀阻为斯病之本，具有虚实兼夹、本虚标实之特点；还有些医家[7－9]注意到瘀血在本病病因病机中的重要作用。有学者在传统补血剂归脾汤基础上组成理气活血、滋阴补肾的套方，分活血、养血两个方剂在化疗前1周开始序贯使用，将血先活(兼养)后养(兼活)，结果发现在l1次实验中治疗组化疗后白细胞下降最低值高于对照组，并有效地缩短化疗药骨髓抑制的时间，从而有效地干扰化疗降白细胞副作用的发生。梁冰[10]认为本病当从虚实夹杂论治，其发生一是因外感邪毒，二是因正气不足，气阴两虚、气血双亏、脾肾两虚是其虚证常见证候。
就病因病机研究而言，比较集中的倾向是本病以本虚为主，主要是脾、肾亏虚，尤其脾阳、肾阳虚损在该病发生中是主要病理机制。同时也有学者发现了本病在本虚的基础上，血瘀、热毒本病发生病理过程中的作用。总之，中医各家对于白细胞减少症的中医病机总的来看还是比较一致的，因此临床疗效也就比较高。
但是我们也应该看到，白细胞减少程度的差异是否会导致本病中医病机的差异？导致白细胞减少的原因繁多，原因的差异恐也会导致中医病机的差异。另外白细胞减少到粒细胞缺乏这个过程病机是否有变化，这种变化的内在关系是什么？这些问题在已有文献中少有提及。这些问题影响了对本病的整体分析和辨证规律的深入研究，故临床疗效的结论也就值得商榷。
二 治疗方法研究
1、&&&&&&&&&&&&& 辨证论治为主：
&&& 杨作成等[11] 将本病分为3证型，各型均给当归、黄芪、制首乌等。脾气虚型加茯苓、白术、甘草；脾肾阳虚型加淫羊藿、补骨脂；肝肾阴虚型加熟地黄、白芍、枸杞子。对照组用利血生。两组均在白细胞下降后即开始服用，3周为1个疗程，治疗1个疗程评定疗效。结果：治疗组30例，显效20例，有效9例，无效1例，总有效率为96．7％；对照组30例，显效8例，有效6例，无效l6例，总有效率为46．6％，两组总有效率比较有显著性差异(P&0．01)。杨光钦[12]将白细胞减少症辨证分为气虚型、脾虚型、阴虚型(或气阴两虚型)、血瘀型。各型均给鸡血藤，虎杖，党参、黄芪、女贞子，气虚型人参易党参；脾虚型加白术、茯苓；阴虚型或气阴两虚型去桂枝加黄精、玉竹、太子参或西洋参；血瘀型加赤芍、丹参。结果：治疗35例，显效23例，有效l2例，无效2例，总有效率为94．59％。曹利平[13]将本病辨证分为3型，各型均给党参、北黄芪、首乌、骨碎补等，气血亏虚甚者加当归、枸杞子、大枣；脾肾阳虚加巴戟天、补骨脂、肉苁蓉；肝肾阴虚加百合、麦冬、生地、黄精。结果显效27例，有效4例，无效1例，总有效率为96．88％。刘嵌[14] 将本病辨证分3型，心脾两虚用黄芪、白术、茯苓、陈皮、熟地、当归、白芍、五味子、甘草；肝肾亏损用淮山药、熟地、枸杞子、女贞子、山萸肉、党参、当归、鸡血藤、虎杖；脾肾亏虚用黄芪、熟地、菟丝子、补骨脂、白术、山萸肉、党参、当归、陈皮。对照组用利血生、维生素B4、鲨肝醇。结果：治疗组与对照组总有效率分别为93．7％ 和83．3％，有显著差异(P&0．05)，各证型间效果比较，脾肾亏虚证疗效最佳。韩力军等[15]将本病辨证分三型：脾肾阳虚型30例，药用鸡血藤、黄芪、当归、补骨脂、川芎、白芍、熟地、枸杞子、锁阳、白术；脾胃气虚型6例，药用鸡血藤、当归、茯苓、补骨脂、白术、仙灵脾；心脾两虚型4例，药用鸡血藤、黄芪、党参、当归、仙灵脾、补骨脂、枣仁、红枣、远志、生姜，配合利血生、维生素 常规量治疗。对照组常规用利血生、维生素B4、核苷酸钠、肌苷治疗。结果：治疗后白细胞变化治疗组(40例)与对照组(40例)分别为显效21例和6例，有效18例和14例，无效1例和20例，总有效率98％和50％，两组有疗效显著差异(P &0.01)。
2、辨病施治为主
杨晓军等［16］采用人参养荣片（人参、白术、茯苓、甘草、黄精等组成）治疗60例白细胞减少症，总有效率87％，与鲨肝醇对照组疗效80％比较无明显差异(P＞0.05)。刘艳等［17］采用自制生血增白汤（党参、黄芪、女贞子、白术、当归、首乌、淫羊藿等组成）治疗23例由环磷酰胺治疗狼疮性肾炎致白细胞减少症，总有效率82.6％优于鲨肝醇、维生素B4对照组的疗效50％(P& 0.05)。徐军建等［18］以黄芪大枣汤(生黄芪、大枣各50g)治疗56例白细胞减少症，经过60天治疗后，总有效率89.3％，优于鲨肝醇对照组的疗效50％，两者比较有显著差异（P&0.01）。李健等［19］以益气、养阴、清热解毒为治则组方的参威口服液(人参、威灵仙、黄芪、天冬、五味子、花粉、首乌、枸杞子、白花蛇舌草等)治疗50例，临床总有效率为94％，疗效优于鲨肝醇、维生素B4对照组。余守雅［20］以八珍汤为基本方治疗50例白细胞减少症，总有效率为90%，疗效优于鲨肝醇、利血生、维生素B4对照组。张秋霞等［21］采用升白饮（黄芪、熟地、龙眼肉、菟丝子、枸杞子、小蓟、黄精、首乌组成），治疗60例化疗后白细胞减少症患者，总有效率96.7％。张允平［22］用维血宁颗粒（由鸡血藤、仙鹤草等组成）口服治疗甲亢伴白细胞减少症54例，总有效率80.48％，优于利血生对照组的疗效60.41％（P&0.025）。
马桂香［23］以自拟升白方(西洋参、阿胶、枸杞子、淫羊藿、补骨脂、鸡血藤、当归、丹参、茯苓、白术等组成)采用常温萃取，低温浓缩制成水基贴片，将贴片贴于双侧足三里穴位上，用电超导仪进行穴位透皮治疗药物性白细胞减少症162例，总有效率90.74％，与鲨肝醇、利血生、维生素B4对照组76％比较差异非常显著（P&0.01）。
万楚成等［24］以地榆为主要成分的地榆生白片治疗146例白细胞减少症，总有效率83.56％，复发率为18.85％，明显优于鲨肝醇对照组的疗效56.25％和复发率51.39％（P&0.05）。夏云金等［25］采用地榆升白片治疗原发性白细胞减少症44例，总有效率为81.8%,优于40例鲨肝醇对照组61.5% (P&0.05)，治疗组能使红细胞C3b受体花环率(E-C3b-RR)、红细胞免疫复合物花环率(E-IC-R)上调，CD＋4T细胞比例上升，CD＋8T细胞比例下降，CD4/CD8比值趋于正常。四项指标与治疗前比较有统计学意义。王新杰等［26］以芪瑞扶正胶囊中药为治疗组治疗30例肿瘤患者化疗后白细胞减少症，对照组采用贞芪扶正胶囊治疗29例，治疗组总有效率为96.7％，明显高于对照组为89.7％(P&0.05)，并能调整患者T淋巴细胞亚群比例、改善血清细胞因子IL-2水平、NK细胞活性，其作用优于对照组(P&0.05)。&
评述就临床治疗而言，基本延续了中医认识，以补虚为主，或佐化瘀，或佐解毒，总体疗效很好。就辨证论治与辨病治疗而言，从疗效上看不出明显差异。这给了我们很重要提示，是辨证没必要哪？还是本病病机就是很简单，类型比较少？另外中医的专方疗效都明显高于利血生、鲨肝醇等西药，从辨病专方组方看，组方都比较一致，都比较注重补气药、补血药的使用，其中补气以黄芪的用药机率最大。补血以当归、鸡血藤使用最广泛；配以补阴温阳，补阴以补肝肾阴虚为多，故熟地、枸杞子、首乌为较常用之药，温阳常用仙灵脾等，这是否提示我们以此组方可以形成替代西药的生白细胞的中成药？
给田胜利医生留言：
给田胜利医生的留言列表
&&&&ynag2255fb&& 00:00
感冒发烧38.3度，查血白细胞在2.4，用药2天，在检查白细胞3.1
白细胞减少
感冒发烧38.3度，查血白细胞在2.4，其他正常，
打点滴2天，体温正常，在查血白细胞在3.1
是否是白细胞减少症
白细胞2.4，复查后在3.1
汉川人民医院
&&&&loron99cb&& 00:00
鼻咽恶性淋巴瘤现在化疗能用中药辅助治疗吗
ＮＫ/Ｔ恶性淋巴瘤
２００３年右鼻不通，确诊淋巴瘤，２００７年复发，２０１０年左鼻确诊淋巴瘤
２００３年＼２００７年放化疗，效果好，２０１０已化疗一次
化疗期间用中药进行配合治疗
上海五官科医院
&&&&msl10-03-22 00:00
71岁老人患MDN第一阶段求助
MDS 第一阶段
曾经是地质化学方面工作者，工作期间有接触过放射性元素，现年71岁，2004年诊断为MDS第一阶段，前后加起来已经有大概8年病史。
2004年一月到3月曾在长海医院住院治疗，病情得到控制，后回家中药调理，最近几年病情比较稳定（曾静脉打过氨磷订效果比较好）
最近几次得血项报告显示白细胞偏低，血小板，血色素勉强正常，想咨询贵院是否有一套中药调理此病的方案，不伤肝，胆副作用比较小的中成药也可以，另外想咨询，根据我爸爸的年龄71岁和这些情况是否需要立刻住院治疗比较妥当
白细胞 3.1， 红细胞 2.88， 血红蛋白111， 红细胞压积30 ， 血小板88，淋巴细胞比率13.3， 中性细胞比率78.9，中值细胞比率 7.8，淋巴细胞数0.4，中性细胞数 2.4，中值细胞数 0.3，红细胞平均体积 104， 平均血红蛋白量 38.4， 平均血红蛋白浓度 369，红细胞分布宽度 15.8，平均血小板体积7.6 （号当地医院血常规报告），谷丙转氨酶17，谷草转氨酶 25，乳酸脱氢酶421，碱性磷酸酶71，谷洗转肽酶23， 总胆红素 36， 直接胆红素20.1， 总蛋白70.5， 白蛋白46.2，总胆固醇2.52， HDL-C 高密度脂蛋白 0.82，球蛋白24.3， A/G 1.9, 甘油三脂 1.49，乙肝表面抗原 阴性（号 当地医院血清报告，）
长海医院血液科
&&&&liff5209b&& 00:00
求治疗方案
骨髓异常增生综合征
经上海六院诊断为MDS/MPN-RARS-MT（伴血小板增多的RARS，WHO年修正分型的MDS/MPN第四亚型），但未给出治疗方案，只说回当地医院让医生看了诊断就知道用药，但当地医生不懂，只得上网求助
&&&&liuzhi126f4&& 00:00
骨髓增生有无办法治疗
骨髓异常增生综合症
面色白，微有咳嗽。无其他症状。
瑞金医院门诊，骨穿刺。未进行其他治疗。
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患者 ynag2255fb 给留言
感冒发烧38.3度，查血白细胞在2.4，用药2天，在检查白细胞3.1
患者 loron99cb 给留言
鼻咽恶性淋巴瘤现在化疗能用中药辅助治疗吗
ＮＫ/Ｔ恶性淋巴瘤
患者 msl201067 给留言
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MDS 第一阶段
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该院同科室医生
副主任医师
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