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呼和浩特市新农合外伤患者住院补偿管理办法
〖发布日期:〗 〖来源:〗〖作者:〗 〖〗 〖〗
为了有效加强对新农合外伤住院患者的规范管理，使有限的新农合基金发挥最大效益，根据《呼和浩特市人民政府办公厅关于印发市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》（呼政办发[号）等相关规定，结合我市实际，制定本办法。
一、调查主体
新农合外伤住院患者调查取证工作，由旗县区新农合管理机构牵头，各级定点医疗机构新农合管理科室、各乡镇新农合管理
办公室配合完成。市新农合管理中心负责监督稽查工作。
二、调查范围
凡是参合农民外伤住院患者，包括生产、生活中因意外伤害、
故意伤害、自然灾害所致的外伤和服毒患者，均需调查认定。
三、调查制度及报送程序
（一）新农合外伤患者住院调查，实行“一周一报”制度。各级定点医疗机构新农合管理科室需将本院所有新农合外伤患者的姓名、住址及外伤发生时间、地点、产生原因等情况，一周一次报参合农民所在旗县区新农合管理机构；
（二）新农合定点医疗机构需在 24 小时内将外伤住院患者情况报告所属旗县区、乡镇新农合管理办公室，并出具《呼和浩特市新农合外伤住院申请补偿登记表》（见附件），补偿登记表由外伤患者或家属签署意愿，负责治疗的责任医生简述病因并签字，就诊医院新农合管理科室签署审核意见，以便旗县区经办机构及时开展调查、取证、确认。
四、补偿范围：
（一）在农业运输过程中，因使用农业机械、工具、农具、农用拖拉机、农药等从事农业劳动时所造成的伤害、中毒及自身原因造成的摔跌伤；
（二）在日常生活、学习、行走、骑车（自行车、电动电瓶车、三轮车等非机动车辆）过程中，与地面附着物相撞或掉入自然水渠、沟坎造成的自方摔跌伤，或发生的无他方责任的烧伤、电击、烫伤、中毒（服毒自杀除外）等伤害；
（三）公路交通肇事后，车辆逃逸无法找到，责任方不明确且有交警部门出具的有关证明材料的；
（四）年老体弱者因疾病造成的摔伤；
（五）未成年人及智障患者在学习、劳动等活动中非故意对自身造成伤害的；
（六）动物致伤的住院治疗费用，但不包括疫苗接种、血清注射等预防性治疗费用；
（七）因雷击、火灾、水灾、地震等不可抗力造成的伤害；
（八）见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤者（需提供县级或县级以上政府部门出具的情节证据）。
五、不予补偿范围：
（一）因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、性传播、违法犯罪、服毒（精神病患者除外）、戒毒等所造成的外伤医疗费用；
（二）因受雇佣、工伤、交通、医疗事故及其他责任事故造成的外伤。
六、补偿方法
（一）&外伤住院调查明确无责任方的，按照定点医疗机构补偿标准予以即时补偿。
（二）&外伤住院调查明确有责任方的，新农合基金不予补偿。
（三）&外伤住院调查责任方不明确，无法判定的意外伤害，由定点医疗机构或旗县区新农合经办机构按照市外住院标准降低10%，予以补偿。
六、取证类型
（一）院内巡查。针对多数外伤患者在本市各级医疗机构就医的特点，新农合管理经办机构、定点医疗机构管理科室应每周二次对住院的外伤患者进行巡查，主要核对患者医疗证、身份证、户口簿等证件，查阅入院资料、察看患者体征、询问伤者及相关人员等方法来判断外伤性质。
（二）入户调查。可采用入户、走访周边群众、查看伤口、调阅病历等多种方式进行。
（三）外部联合。与旗县区交警大队和乡镇交警中队协商，建立交通事故信息互通机制，及时掌握第一手资料，为确定是否属于补偿范围提供依据。如经公安交警部门进行现场勘察或处理的外伤事故，患者或委托人可直接携带公安交警部门出具的《事故责任认定书》和《调解协议书》或交警部门出具的赔偿证明，到旗县区新农合办公室备案审批。
七、规范管理
（一）意外伤害病人住院医疗费用补偿，实行补偿前公示制度。接诊机构（旗县区级经办机构负责市级外就诊者）每月公示一次，公示期 15 天，公示内容为：拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号，受伤时间、地点和详细原因，经治医疗机构、住院医药费用，拟补偿金额等情况。旗县区级经办机构应对有关情况进行调查核实。公示结束后，旗县区级新农合经办机构方可出具《呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表》（见附件）手续。
（二）定点医疗机构接诊参合农民外伤住院患者时，实行首诊医生负责制。首诊医生要将患者或家属所陈述的外伤原因及经过及时如实记载，并在3日内通知参合患者或家属到本院新农合管理科室登记备案，以便及时开展调查、取证。首诊医生未及时告知而造成患者不能补偿的，由其本人或定点医疗机构承担相关补偿费用。
（三）主管医师要如实详细记录患者的外伤原因、受伤经过等，不能简单笼统地用“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因外伤所致” 等词进行描述，更不能按照患者意愿随意篡改外伤原因。一经查实，新农合管理机构将不予支付补偿款，对已经支付的补偿款要全部予以追回并追究相关人员的责任，必要时在全市进行通报，情节严重、故意出伪证的交由司法机关依法处理。
（四）新农合报销时，必须出具《呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表》。审批表须注明致伤时间、地点、详细过程及发生原因、责任说明，并承诺“如所述情况不实，由本人承担一切责任。”签字或按手印。审批表须由村（居）委会进行调查了解，初审确认所致外伤属于新农合补偿范围后，填写是否属实的意见并加盖公章。再由乡镇合管办、旗县区新农合管理机构逐级审查、复核，进一步确认、填写同意报销意见，加盖公章。确认不属新农合补偿范围的，不予出具本证明。
（五）外伤患者在已启动直报的市级定点医疗机构出院结算时，须向定点医院提交上述填写完整的《呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表》，由定点医疗机构即时结算报销。定点医疗机构对未提供《呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表》的外伤患者不予即时报销，并告知其回旗县区新农合管理机构办理复核报销所需相关手续。
（六）外伤患者在未启动直报的定点医疗机构或市外医疗机构就医出院后，应向旗县区新农合管理机构提交诊断证明、住院发票（原件，复印件无效）、住院费用清单、合作医疗证、患者身份证及复印件、医院出具的病历复印件（须加盖医院公章）及其他规定材料。旗县区新农合管理机构对外伤参合人员的相关材料认真进行审查、复核，分析入院记录、住院病历复印件及致伤原因说明，确认所致外伤属于新农合补偿范围的，审核后出具《呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表》（旗县区经办机构留存）手续，由参合农民所在旗县区手工录入报销系统进行报销，并保存好有关报销证明材料备查。
（七）参加意外伤害商业保险的原则上凭原始住院发票先申请新农合补偿，然后凭加盖旗县区新农合管理机构公章的住院发票、清单、出院小结和补偿结算单的复印件到保险公司报销。
（八）外伤住院医药费用不纳入大病补偿。
八、相关事项
（一）外伤住院患者需填写《呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表》，经调查符合补偿条件的，审批后予以补偿，不符合补偿条件的存档备案，并及时答复当事人。
（二）意外伤害申请材料是意外伤害责任确认的重要客观依据。旗县区新农合管理机构、乡镇合管办、村（居）委员会和各级定点医疗机构要本着高度负责的工作态度，仔细鉴别、认真核查，公正客观地出具相关材料，不得粗心马虎、杜绝搞形式走过场。对旗县区新农合管理机构、乡镇合管办、定点医疗机构和村（居）委会等有关工作人员在办理意外伤害医疗费用补偿过程中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、提供虚假证明、虚假报告造成新农合基金流失的，除追回全部补偿款外，视情节轻重分别给予通报批评、10倍的罚款，并提请主管部门或旗县区纪检、监察机关按规定给予责任人党纪、政纪处分；情节严重，触犯法律的，移交司法机关追究刑事责任。
（三）呼和浩特市卫生局、新农合管理中心实行举报监督制度，举报电话：、5281196，加大对新农合意外伤害报销补偿各个环节工作的稽查力度。
（四）旗县区新农合管理机构接到患者申请补偿登记表，必须在 30 个工作日内完成调查工作，报销单位在接到患者审批手续等完整资料当天完成审核报销工作。在患者出院3个月以上未完成调查工作的相关单位要向市新农合管理中心做出书面解释，超过半年仍未完成直报机构报销者要上报市卫生局备案，跨年度作废。
（五）本办法自发文之日起实施。由呼和浩特市新型农村合
作医疗管理中心负责解释。
呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
本人确认以上情况属实。如所述情况不实，由本人承担一切责任。
患者（或亲属）签名:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 年月日
旗县区合管办调查意见：
（印章）调查人签名：年月日
旗县区卫生局新农合分管领导审批意见：
（印章）负责人签字:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 年月日
备注：本页复印无效，由补偿机构留存。
相关单位证明
证明单位村委会意见:
证明人签名:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 年月日
证明单位乡镇合管办意见:
证明人签名:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 年月日
证明单位意见:（交警部门、派出所、雇佣方）
证明人签名:&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年月日
备注：本页可复制多页，用于填写证明（或粘帖）证明单位意见，本页由旗县区合管办留存备查。
呼和浩特市新农合外伤住院申请补偿登记表
合作医疗证号
患者（或亲属）签名:
外伤诊断报告
门(急)诊病历诊断摘要：
住院诊断及病因简述：
医生签字：
农合办调查结果
调查人签字（单位印章）：
备注： 1、本表由就诊医院出具，并如实填写本表，加盖公章，做好登记。
2、本表由患者交旗县区新农合经办机构，12 以供调查备用。已有天涯账号？
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13-03-19 &匿名提问 发布A04：要闻综合
住院看病，咱先不谈钱的事儿
城阳区公立医院推出“先住院后付费”的全新便民服务模式
& A04：要闻综合 & 稿件来源：青岛财经日报 &
　　“7号我带女儿来住院做康复治疗，去交住院押金时，得知现在不用交住院押金，只要签个协议就能住上院接受治疗，我都有点不敢相信。”昨日在城阳区人民医院康复医学科，来自夏庄街道的武清林对记者说。一想到去年女儿患脑梗塞住院，为了不耽误治疗到处借钱的情形，武清林一度哽咽。今年城阳区制定了《关于推行医疗机构“先住院后付费”诊疗服务模式的意见》，并于5月4日起在全区所有公立医疗机构实施，改变“先交钱、后治病”和“没钱不能治病”的旧服务模式，为患者开通了生命“绿色通道”，可确保病人在第一时间得到有效治疗。“预付费”&“后付费”改为&&&&据城阳区卫生局副局长江喜范介绍，城阳区人民医院、城阳区第二人民医院、城阳区第三人民医院、各街道卫生院（社区卫生服务中心）等公立医疗机构全部实行该项服务，同时还鼓励青岛盐业职工医院、青岛古镇正骨医院等辖区内其他民营医疗机构，结合各自情况积极实施。该服务惠及所有参保群众，包括参加城阳区城镇职工基本医疗保险并享受住院报销待遇的职工、参加城阳区城镇居民医疗保险的城镇居民、参加城阳区新型农村合作医疗保险的居民，以及上述范围外的病情急、危、重需要紧急救治的患者。像外来务工人员、在校大学生只要参加了医疗保险，都能享受这一服务待遇。&&&&据了解，患者办理住院手续时，与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，并将其城镇基本医疗卡（或新农合医疗卡）原件和本人身份证（户口薄）复印件交医院保管，不需缴纳住院押金。住院治疗将要结束时，医护人员告知大体花费费用及需要个人承担的大致费用，让患者筹款；患者出院结算时向医院支付报销后个人所承担的费用，医院归还患者有关证件。各医疗机构严格执行住院费用“一日清单”，每天向患者提供上一天所采取的治疗措施和治疗费用。另外，对于费用较大的患者，实行分段结付管理，患城阳区者住院医疗费用达到5000元~10000元时，结算一次个人应承担的费用。医院不再频催患者交钱&&&&患者住院期间，医院不得再以任何理由催促病人或家属交纳住院押金，这有助于改善医患关系。“患者只需在出院时交纳保险报销后的个人自付部分，无需把所有的医疗费全凑齐，这样就大大减轻了患者的住院负担。”江喜范说。&&&&对此，武清林深有感触。去年10月，她女儿在生孩子时突发脑梗塞，进入重症监护室治疗，一开始交的两三万块钱很快就用完。“咱不能因为交不上钱就停止治疗啊，我几乎天天去借钱，今天交人民医院挂出了“先住院后付费”的横幅。八千明天交一万的，你看看我这白头发，就是那时候愁的。”武清林激动地对记者说：“现在好了，不用交钱就能先治疗，到出院时只交报销后的个人负担部分，真是太省心了。”四类患者不享受惠政&&&&据城阳区人民医院副院长马建林介绍，自5月4日到9日，该院有130多位患者享受到了上述惠民措施。根据区有关规定，四类患者不能享受这一服务。这四类患者包括：因打架斗殴受伤致病的患者；因自杀自残受伤致病的患者；因交通事故受伤致病的患&&&&患者家属展示入院时所签的住院者；外伤、分娩等其他需办理审核手续治疗费用结算协议书。的患者。&&&&为了保障该项服务顺利实施，该区建立了城镇基本医疗保险、新农合住院周转金制度，医院可以申请一定额度的医疗保险周转金使用。“先住院后交钱”是一项惠民之举，但是医院如何防范恶意欠费的情况发生？据介绍，该区建立了诚信信息保障系统，实现患者信息在基本医疗保险、新农合定点医疗机构资源共享，将恶意欠费者信息纳入不良记录。上了“黑名单”的患者，今后在基本医疗保险、新农合定点医疗机构就诊时就不再享受“先住院、后付费”诊疗服务，也不再享受城阳区城乡居民重大疾病救助和城阳区城乡困难居民医疗救助。&&&&马建林也承认，目前这些举措还不能完全防止恶意欠费的发生，院方承担了很大的风险。比如患者死亡，或者外来务工人员离开城阳，那么这些举措就起不到约束作用。“这个问题我们研究过，但是没有想出好的办法。我们会依法向人民法院提起诉讼追缴所欠费用，再就是依靠患者的诚信。我们也呼吁患者本着诚信原则，共同维护好这一惠民&&&&本报记者&马芳举措。”马建林说。通讯员&李政&摄影报道
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