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nginx/1.4.1普通肝素VS低分子量肝素
作者：冯志华&&&&文章来源：医药经济报&&&&点击数：4686&&&&更新时间：
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肝素因其源于肝脏而得名，自1916年被Mclean发现以来，应用于临床已有半个多世纪。肝素是粘多糖的一种，其化学结构是由糖醛酸及右旋基葡萄糖交替连接而成，广泛存在于哺乳动物的组织中。普通天然肝素是从肠粘膜或牛肺脏中提取，而低分子量肝素是由天然肝素分离或是降解得到的，与普通肝素相比，它对抗因子Ⅹa与Ⅱa的活性比值显著增加，所以仅轻度延长APTT（活化部分凝血激酶时间），但抗血栓的作用加强，并具有生物利用度高、出血危险少等优点。
自上世纪70年代末低分子量肝素被发现以来，由于其具有诸多优势，临床上逐渐取代了普通肝素的地位，成为治疗急性静脉血栓和手术后血栓形成的首选药物。然而，就在普通肝素即将淡出人们视野的时候，一项刊登在近期出版的《美国医学会杂志》上的大规模、多中心、随机临床研究结果，却让人们重新认识到其存在的价值。
普通肝素渐行渐远
低分子量肝素时代来临？
从循证医学的角度审视抗凝治疗的历程，普通肝素和安慰剂的对照研究证实了普通肝素的抗凝疗效。然而，普通肝素的缺点是显而易见的：生物利用度较差；不能抑制结合于血栓的凝血酶；抗凝效果不确定，量效关系差；需APTT（活化部分凝血活酶时间）监测；停药后缺血事件增加；有可能引起致命性的血小板减少。这些都限制了临床上对普通肝素的应用，而在上世纪８０年代投入临床使用的低分子量肝素，给血栓栓塞性疾病的治疗带来了革命性的进步。
欧洲心脏病学会（ESC）指南提到，低分子量肝素与普通肝素相比，在疗效和副作用方面具有无可比拟的优势：对Ⅹa因子的抑制作用更强；抗凝效应的预测性更好；血小板减少症的发生率低；可皮下注射，注射剂量可根据病人的体重加以确定，使用非常方便；抗凝作用更加持久；无需APTT监测等。越来越多的临床试验结果显示，低分子量肝素的疗效和安全性至少不逊于普通肝素。
&随着低分子量肝素在治疗各种血栓性疾病方面的大规模研究证据不断积累，在许多领域，低分子量肝素已经或即将取代普通肝素。2004年美国胸科医师学会（ACCP）指南首次在抗凝治疗中提出低分子量肝素优于普通肝素，血栓栓塞性疾病的防治正迎来低分子量肝素的新时代，而普通肝素在临床医生的选择中渐行渐远。
普通肝素“价廉物美”
临床医生选药观念受挑战？
难道普通肝素就自此完成了它的光荣使命，走进“历史博物馆”了吗？加拿大McMaster大学的Clive&&Kearon博士及其同事的研究结果似乎给予了否定的回答。这项由中风和心脏基金会资助的研究发表在最近出版的《美国医学会杂志》（JAMA）上（JAMA.&-942.）。文章一经刊出，就引起了各界的广泛关注，因为该研究的结果将直接挑战先前的研究结论以及临床医生的选药观念。
由Kearon博士领导的这项研究，于1998年9月～2004年2月在加拿大和新西兰6所大学的附属临床中心进行。该研究观察了708名患有静脉血栓的成人患者，在治疗结束后进行的有效性分析中有11人被排除，在安全性分析中有8人被排除。试验分为普通肝素组和低分子量肝素（伊诺肝素或达肝素）组，给药方式均为皮下注射。前者初始剂量为333U/kg，以后每12小时按250&U/kg的剂量给药；后者每12小时按100&IU/kg的剂量给药，并且同时都接受3个月的华法林治疗。
治疗开始后3个月，普通肝素组345名病人中有3.8%的病人再次发生了血栓栓塞，而低分子量肝素组352名病人中则有3.4%的病人发生了这种情况。大出血并发症的发生率两组数目相当，治疗开始后前10天，前者发生率为1.1%，后者为1.4%；3个月后，前者为1.7%，后者为3.4%。治疗过程中普通肝素组有18例死亡，低分子量肝素组有22例，但各组均仅有1例是由于大出血并发症而死亡，另外的死亡病例为其他原因。
&研究人员根据上述数据认为，皮下注射固定剂量的普通肝素，其疗效并不亚于低分子量肝素。研究人员还对其进行了药物经济学方面的分析：一名体重80kg的患者治疗6天，估计治疗费用低分子量肝素组为712美元，普通肝素组为37美元。普通肝素显然更具优势。
普通肝素应用于临床的主要限制之一，就是病人在治疗的同时需要辅以APTT监测，这使得病人必须收治入院，这样一来既浪费了病人的时间，也占据了医院宝贵的医疗资源。这项研究显示，在普通肝素组，低APTT与静脉血栓复发或高APTT结果与出血之间缺乏相关性，该组75％以上的患者部分或完全地在门诊接受治疗，其中甚至包括了少数肺栓塞患者。因此，研究人员认为普通肝素的安全性完全可与低分子量肝素相媲美。
最后，研究人员得出结论，普通肝素与低分子量肝素是一样安全有效的，适合门诊病人的治疗使用，且较后者更加“价廉物美”。
研究存在不足
改变临床实践尚待时日
McMaster大学的这项研究结果能否推翻ESC指南和ACCP指南中得出的结论呢？Kearon博士及其同事对其持谨慎的态度，甚至在文章中还列出了此次研究中的几个不足之处。Kearon博士指出，该研究没有采用双盲的研究方法，因此有可能会导致一些偏颇的评估结果，另外由于病人招募困难，参与这项研究的病人远低于此前的计划。
美国UMDNJ-Robert&Wood&Johnson医学院的Jeffrey&L.&&Carson博士评论说，这些研究发现表明，普通肝素治疗血栓栓塞患者，与低分子量肝素同样有效和安全。但他认为，目前仅凭这一结果还不足以让医生改变他们的临床用药原则，还需要在足够大型的双盲试验中重复这些结果。他最后总结说，如果对患者进行密切的观察，这种治疗方案可谨慎用于那些被仔细甄选、愿意门诊治疗，并且支付不起低分子量肝素费用的患者。
治疗静脉血栓：皮下注射固定剂量普通肝素与低分子量肝素的疗效比较
Comparison&of&Fixed-Dose&Weight-Adjusted&Unfractionated&Heparin&and Low-Molecular-Weight&Heparin&for&Acute&Treatment&of&Venous&Thromboembolism&&
Clive&Kearon,&MB,&PhD;&Jeffrey&S.&Ginsberg,&MD;&Jim&A.&Julian,&MM James&Douketis,&MD;&Susan&Solymoss,&MD;&Paul&Ockelford,&MD;&Sharon Jackson,&MD;&Alexander&G.&Turpie,&MB;&Betsy&MacKinnon,&MSc;&Jack&Hirsh,&&&MD;&Michael&Gent,&DSc;&for&the&Fixed-Dose&Heparin&(FIDO)&Investigators&JAMA.&-942.
背景：普通肝素过去常用于治疗急性静脉血栓，给药方式为静脉注射，同时要进行血液凝固状况监测，这就需要病人住院治疗。然而，皮下注射依据体重确定剂量的普通肝素，可能同时适合住院病人和门诊病人的静脉血栓治疗。
目标：确定皮下注射固定剂量的普通肝素，与低分子量肝素在治疗静脉血栓时是否一样安全有效。
实验设计，研究场所及病人情况：该研究为随机、开放标签、单盲和等效试验，包括来自加拿大和新西兰6所大学附属临床中心的708名患有静脉血栓病人，年龄为18岁或以上。试验在1998年9月至2004年2月间进行。在所有随机选择的病人当中，在随后进行的有效性分析中有11人被排除，在安全性分析中有8人被排除。
方法：普通肝素采用皮下注射方式给药，初始剂量为333&U/kg，以后每12小时按250U/kg的剂量给药（n=345）。低分子量肝素（伊诺肝素或达肝素）每12小时按100IU/kg的剂量皮下给药（n=352）。两种疗法均为医院外给药，并且同时都进行了3个月的华法林治疗。
主要结果的评定：随机选择3个月内静脉血栓复发和10天内大出血的病人进行测量。
结果：在普通肝素组有13名病人（3.8%）静脉血栓复发，而在低分子量肝素组有12名（3.4%；绝对差，0.4%；95%CI，-2.6%～3.3%）病人复发。治疗开始的前10天普通肝素组有4名病人（1.1%）发生大出血，而低分子量肝素组有5名病人（1.4%；绝对差，-0.3%；95%CI，-2.3%～1.7%）发生大出血。普通肝素组完全门诊病人的比例为72%，而低分子量肝素组为68%。486f2ab8bf40aaab
结论：皮下注射固定剂量的普通肝素，在治疗急性静脉血栓方面与低分子量肝素一样安全有效，适合门诊病人治疗使用。
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克赛（低分子肝素钠注射液）
Laboratoires Rhone Poulenc Rorer Pharma Specialites
批准文号：X
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通用名称：低分子肝素钠注射液
英文名称：Enoxaparin Sodium Injection
商品名称：克赛
本品主要成份低分子量肝素钠﹑依诺肝素钠。
本品用于有轻至中度血栓栓塞危险的病人，预防手术中及手术后深部静脉血栓形成(例如普通外科手术)。
20mg/0.2ml/支
1.皮下注射和静脉注射。
2.剂量单位以抗Xa因子活性单位（anti-XaIU）计算，血液透析、血液灌流：
(1)单次剂量：常规治疗病人，以70～80anti-XaIU/公斤体重计量。
(2)连续剂量：初次急性病人，开始前以30～40anti-XaIU/公斤体重计量以后，按每小时10～15anti-XaIU/公斤体重计量。
(3)有出血危险的危重病人，开始前以10～15anti-XaIU/公斤体重计量以后按每小时5anti-XaIU/公斤重计量。
(4)特殊情况（如体重＞60公斤，病人体重减轻/增加或血液状态改变）剂量应根据需要个体化调整。
1.出血性体质、未经控制的动脉性高血压、近期有胃肠活动性溃疡和出血的病人慎用本品。
2.本品在老年和肾功能不全病人的清除延迟，需谨慎用药。
3.用药期间推荐定期检查全血计数，包括血小板计数。
4.用升血钾药、口服抗凝药、阿司匹林和头孢类抗生素时，必须临床密切监测。
5.有肝素诱导的血小板减少症病史者高度慎用本品。
6.因各肝素和其它低分子肝素的制造过程、分子量分布、抗Xa和抗Ⅱa活性、单位和剂量均不同，本品的剂量不可与高分子肝素和其他低分子肝素进行单位间换算。请注意一定要遵从各自产品使用时特别指导。
7.对驾驶和机械操作能力没有影响。
8.腰麻和硬膜外麻醉不能使用治疗剂量的瑞肝素钠;预防剂量的瑞肝素钠应该在插管或拔管间隔12小时后使用(至少6到8小时)。
1.神经系统异常: 发生频率普通，主要症状为头痛。
2.血管异常：发生频率普通，主要症状为血肿，血栓形成。
3.呼吸系统，胸和纵隔异常:发生频率普通，主要症状为鼻出血。
4.消化系统：发生频率普通，主要症状为便秘。
5.肌肉骨骼系统，及相关组织的异常:发生频率普通，主要症状为极度疼痛。
6.全身症状，注射部位异常:发生频率普通，主要症状为发热，注射部位出血。
7.试验室检查：发生频率普通，主要症状为肝功能异常。
8.出血为剂量依赖性副反应，特别是皮肤、粘膜、伤口、胃肠道和泌尿生殖系统出血。
9.血小板减少症：偶见轻度血小板减少症。伴随极少见的消耗性凝血病和注射部位栓塞或血栓形成或注射部位的皮肤坏死，可能发生严重血小板减少症。
10.化验指标：可见血清转氨酶(ALT、AST、γ-GT)、乳酸脱氢酶(LDH)和脂酶升高。停药后可逆转，无临床意义。
11.过敏反应罕见。但发生时可能伴随下列症状:恶心、头痛、发热、肢体痛、荨麻疹、呕吐、瘙痒、呼吸困难、气管痉挛和低血压。曾用过本品和/或肝素者更需密切观察过敏反应。
12.骨质疏松：长时间(数月)使用肝素者可能产生骨质疏松尤其是在易患人群。但在临床试验证实本品导致骨质疏松的危险比普通肝素低5～7倍。
13.代谢紊乱：醛固酮减少症伴高钾血症和代谢性酸中毒极罕见，多发生于肾功能不全和糖尿病患者。
14.局部反应：偶见注射部位出现硬结、发红、变色和小血肿。
1.已知对低分子肝素钠和肝素过敏者禁用，包括过敏性血小板减少症。
2.本品绝不能肌肉注射，因有引起血肿的危险，本品治疗期间避免肌肉注射用药。
3.本品不可与其它静脉推注和滴注药混合。
4.与其它抗凝血药相同，在出血高危的情况下，如出血性体质、细菌性心内膜炎、胃肠道活动性溃疡、出血性脑卒中、脊椎或眼科手术、合用其他抗凝药和血小板抑制剂等，使用本品需非常谨慎。
药物相互作用:
本品合用非甾体抗炎药、水杨酸盐、口服抗凝血药、影响血小板功能药或扩容药(右旋糖酐)需慎重，警惕潜在的出血危险。
孕妇及哺乳期妇女用药:
1.尚没有在孕妇中进行的低分子肝素对照性临床试验，对妊娠4～9月的孕妇研究显示低分子肝素不能通过胎盘屏障。
2. 一项50多例原因不明的习惯性流产史的孕妇参加的临床试验证明，妊娠全程使用低分子肝素的预防剂量是安全的，在此试验中未观察到先天疾病和血小板减少症，也无骨密度改变。
3.妊娠期间接受抗凝药物者禁用硬膜外麻醉。
尚不明确。
本品在老年人体内清除延迟，需谨慎用药。
1.药物过量导致凝血能力过低，出血危险性增加，正常药量时可出现注射部位轻微出血或血肿，一般不需停药，必要时应立即缓慢静脉注射鱼精蛋白，可完全中和本品抗Ⅱa活性，部分中和抗Xa活性。
2.鱼精蛋白的剂量需根据本品剂量调整，约17.5mg鱼精蛋白可中和本品0.25ml。
3.治疗时必须考虑低分子肝素的半衰期。
1.低分子肝素钠由猪小肠粘膜水溶液中提取出来的肝素钠片段组成，在低分子量肝素的大量生物效应中，它的抗凝效应在临床中最为重要。
2.作为直接作用的抗凝血剂，本品在凝血的各个阶段发挥作用。
3.在低分子量肝素中，它的抗血栓和抗凝血效应彼此独立。
4.由于对Xa因子活性显著的抑制作用及相对较弱的抗Ⅱa因子活性，低分子量肝素在凝血的早期阶段有最大活性。
5.在体外，本品的抗Xa活性和抗Ⅱa活性比值为3.6～6.1(非分解肝素的比值为1)，导致其有更显著和持久的抗血栓效应及相对标准肝素较弱的抗凝血效应，临床研究还发现本品比标准肝素更少引发出血反应。
6.急性毒性：特别在出血方面，多发生在剂量水平远远超过规定剂量时，主要是由于过大的剂量放大了药效所引起。尚未发现过敏性皮肤反应或全身性过敏反应，发生在肌肉注射给药后的毒性反应主要为血肿引起的坏死。
7.慢性毒性：静脉和皮下给药后的亚慢性或慢性研究中发现，在某些物种会发生剂量依赖性的出血和血肿。
8.在狗试验中用药6个月时发生骨质疏松，而在大鼠试验中发生在52周时，高剂量给药会促进大鼠白内障的形成(25mg/kg体重)，在动物试验中显示，由于肝素的使用会延迟骨折的康复和骨钙化。
9.致突变和致癌性：体内体外基因毒性研究没有发现致突变的证据，致癌研究尚未完成。
10.生殖毒性：在兔子和大鼠的动物试验中，低分子量肝素的剂量达到20mg/kg体重/天时还没有发现胚胎毒性，在高剂量时没有发现生殖副反应发生，另外，在剂量为80mg/kg体重/天的水平上进行了对幼犬生长发育的观察研究。
药代动力学:
1.皮下注射本品3小时后到达血浆峰浓度，然后进入平台期，在给药后4～6小时开始下降。
2.皮下注射本品的清除半衰期大约为3小时。
3.用药剂量与总清除率(18ml/min)和分布体积(5L)无关，主要通过尿液排出。
4.抗Xa因子和抗Ⅱa因子的药动学参数相同。
5.皮下注射后，本品的生物利用度大约为95%，而非分解肝素仅达到15～30%。
6.在健康受试者研究中没有发现在个体间生物利用度的显著差异。
25℃以下保存。
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克赛的医生专用药分享 (0)低分子肝素钠的储藏_百度知道
低分子肝素钠的储藏
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肝素钠药理作用：具有持久的抗血栓形成作用，是预防和治疗血栓栓塞性疾病的新药。经家兔静脉给药后，七种凝血指标测定体外抗血栓试验和大鼠体内三种抗血栓形成试验，表明吉派啉具有抗凝、抗血栓形成作用，与肝素一样，吉派啉首先与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)及其复合物结合,加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶和Xa因子的灭活，然而低分子肝素由于分子链较短,没有与凝血酶结合的部位，不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活表现出抗Xa因子活性强,对凝血酶影响小.吉派啉与肝素相比,抗Xa因子活性高于肝素,而延长APTT的作用不明显,因而抗Xa/APTT的比值比肝素大,且低分子肝素对Xa因子作用的维持时间大于对APTT所产生影响的时间.质量检验结果表明：抗Xa活性/抗Ⅱa活性比值为3～4,大于普通肝素(1∶1),所以,引起出血的可能性小于肝素,同时,吉派啉能促进血管t-PA的释放，发挥纤溶作用，能与血管内皮细胞结合，保护内皮细胞，增强抗栓作用,对血小板功能及脂质代谢影响也较肝素少。静注LD50±平均可信限=51.9mg/kg(雌雄合计)折合成anti-XaIU=±IU/kg死亡的主要原因为胸腔内、肺、胃、肠道出血。背部SC（雄鼠）±平均可信限=31.89mg/kg折合成anti-XaIU=±17678.76IU/kg死亡的主要原因为注射部位出血，肺和胃肠道出血。亚急性、慢性、生殖毒性、致突变研究证明：用量大于治疗量2倍的情况下，未发现毒性反应。但在高剂量时，注射部位皮下会出现局部血肿。药代动力学：皮下注射吸收快，生物利用度%80～90%，大于普通肝素（15%～25%）。在肝、肾聚积比普通肝素少，半衰期与Fragmin相似。按临床验证结果，静脉注射在慢性肾衰、接受血液透析患者的半衰期（T1/2）为4～5小时，比肝素显著长（3～4倍）。适应症：抗凝血、抗血栓形成药，用于血液透析或血液过滤时，防止体外循环过程中血液凝固及预防血栓形成。用法与用量： 1 用法：皮下注射和静脉注射。2 用量：剂量单位以抗Xa因子活性单位（anti-XaIU）计算，血液透析、血液灌流：2.1 单次剂量：常规治疗病人，以70～80anti-XaIU/公斤体重计量。2.2 连续剂量：初次急性病人，开始前以30～40anti-XaIU/公斤体重计量以后，按每小时10～15anti-XaIU/公斤体重计量。2.3 有出血危险的危重病人，开始前以10～15anti-XaIU/公斤体重计量以后按每小时5anti-XaIU/公斤重计量。2.4 特殊情况（如体重＞60公斤，病人体重减轻/增加或血液状态改变）剂量应根据需要个体化调整。不良反应：偶见异常皮肤粘膜出血、牙龈出血、皮疹及皮肤瘙痒等轻度过敏反应。禁忌症：注意事项： 1 有出血或出血倾向者慎用，孕妇及产后妇女慎用。2 如因应用过量引起出血，可用鱼精蛋白拮抗，鱼精蛋白1mg可中和本品100anti-XaIU。规格：（1）1ml∶2500IU;（2）2ml∶5000IU.贮藏：遮光，在凉处保存。有效期：暂定1年。处方药：是鱼精蛋白本品为从适宜的鱼类新鲜成熟精子中提取的一种低分子量碱性蛋白质的硫酸盐。硫酸鱼精蛋白是一种强碱，能与强酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用。本品作用迅速，静脉给药5分钟内即发生中和肝素的作用。但部分肝素可从复合物中再次解离。中和1单位不同来源的肝素所需鱼精蛋白量略有不同，1mg本品可中和90单位自牛肺制备的肝素钠或115单位自猪肠黏膜制备的肝素钠，或100单位自猪肠制备的肝素钙。鱼精蛋白—肝素复合物在体内代谢转化过程尚未被阐明。鱼精蛋白也是一种弱抗凝剂，过量可引起凝血时间指标短暂轻度延长。 主要用于因肝素钠或肝素钙严重过量而致的出血症及自发性出血，如咯血等。①本品快速静脉注射可引起低血压、心动过缓、肺动脉高压、呼吸困难、短暂面部潮红及温热感。缓慢静脉注入，10分钟内不超过50mg，可避免上述反应。②对鱼过敏，过去曾接受过本品或含鱼精蛋白的胰岛素（如中性鱼精蛋白胰岛素）者，易发生抗鱼精蛋白IgE介导的高敏或过敏反应。③男性不育症或输精管切除者中某些人易发生对鱼精蛋白高敏反应。在输注本品前给这类患者应用皮质激素或抗组胺药，可防止过敏。5足量鱼精蛋白中 PS：【希望可以帮到您，为您送上最美好的祝福，愿您一生平安，健康，幸福，快乐。 另外，本人在冲击问问满级，需要大量声望和经验，如果对答案满意请采纳，采纳时请点上“能解决”“原创”感谢您的信任与支持。】
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啧啧你好强悍哦。 刚查的是 避光，密封保存，暗凉处……但是没什么用的感觉 好像没有专门讲低分子肝素钠，是低分子肝素，讲低分子肝素钙的倒是有些……嘿嘿给你废话一堆
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