医疗机构校验请书_百度文库
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医疗机构校验申请书|医​疗​机​构​校​验​申​请​书
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医疗机构校验申请书(2)|医​疗​机​构​校​验​申​请​书​()
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　　 　　批准文号
号　　 　　医疗机构校验申请书　　 　　申请单位
（章）　　法定代表人　　（主要负责人）
（章）　　登 记 号　　申请日期
日　　 　　中华人民共和国卫生部制　　 　　（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□　　 　　表1　　填
明　　1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。　　2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。　　3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。　　4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。　　5、表2服务对象；填写要求同4。　　6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。　　7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。　　8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。　　9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。　　10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。　　11、表4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。　　12、表4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。　　13、表4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。　　14、表4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。　　 　　- 1 -　　 　　表l-2　　 　　1、表4－2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。　　2、表4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。　　3、表4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c　　4、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。　　5、表6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。　　6、表6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。　　7、表6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。　　8、表6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。　　9、表6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。　　10、表6出院者平均住院日计算公式：　　出院者占用总床日数　　出院人数　　11、表6床位周转次数计算公式：　　出院人数　　平均开放病床数　　12、表6床位使用率计算公式：　　实际占用总床日数　　实际开放总床日数　　13、表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：　　上一年全年门诊医疗费用总数（元）　　上一年全年门诊诊疗人次总数　　门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。　　 　　- 2 -　　 　　表l-3　　 　　14、表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：　　上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）　　上一年全年出院总人数　　住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。　　15、表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：　　平均每一出院者住院医疗费（元）　　出院者平均住院日　　16、表7　　（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。　　（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。　　（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。　　（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。　　（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。　　 　　- 3 -　　 　　表2　　医 疗 机 构 简 况　　- 4 -　　 　　表3-1　　代码　　 　　□01.
□02.　　医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√”　　 　　备注　　 　　代码　　 　　诊疗科目
备注 计划生育专业 优生学专业　　生殖健康与不孕症专业 其他　　□05.03　　□05.04
□05.05　　□05.06　　诊疗科目　　预防保健科
全科医疗科　　□03.
内科 □03.01
□03.11　　呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 血液内科专业 肾病学专业
内分泌专业
免疫学专业 变态反应专业 老年病专业
其他　　 　　□07.
儿科　　新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病学专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 其他　　□07.02
□07.03　　□04.
□04.09　　 　　□07.04　　□07.05
□07.12　　普通外科专业 神经外科专业 骨科专业　　 　　泌尿外科专业 胸外科专业
烧伤科专业
整形外科专业 其他　　□08.
小儿外科 □08.01　　□05.
□05.02　　妇科专业 产科专业　　 　　□08.02　　□08.03
□08.04　　小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业　　□07.01　　 　　□06.
妇女保健 □06.01
□06.06　　保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他　　心血管内科专业
□06.05　　□07.09　　 　　心脏大血管外科专业　　 　　- 5 -　　 　　代码　　 　　□08.05
□08.06　　医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√”　　 　　备注　　 　　代码　　诊疗科目　　备注　　□14.
医疗美容科 □15.
精神科　　诊疗科目 其他　　小儿神经外科专业　　□09.
□09.06　　 　　□15.01
□15.07　　□15.08　　精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 其他　　儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他　　 　　□10.
眼科　　□16.
传染科　　□11.
耳鼻咽喉科
□11.04　　耳科专业　　 　　□16.01
□16.05　　□16.06　　□12.
□12.06　　 　　□13.
□13.03　　皮肤病专业 性传播疾病专业
其他　　□22.
运动医学科
康复医学科　　 　　□20.
急诊医学科　　 　　□16.07　　口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 其他　　 　　□18.
肿瘤科　　口腔预防保健专业　　□17.
结核病科　　肠道传染病专业 呼吸道传染病专业 肝炎专业 虫媒传染病专业 动物源性传染病专业 蠕虫病专业 其他　　鼻科专业
咽喉科专业
其他　　 　　- 6 -　　 　　代码　　医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√”　　 　　备注　　 　　代码　　诊疗科目　　备注　　□32.07
脑电及脑血流图诊断专业 □32.08
神经肌肉电图专业 □32.09
□32.11　　 　　内科专业 外科专业 妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业 耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针灸科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他　　介入放射学专业 放射治疗专业 其他　　诊疗科目　　□23.
□23.06　　尘肺专业　　职业中毒专业　　放射病专业
物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他　　 　　□50.
中医科 □50.01
□50.07　　□24.
临终关怀科　　□25.
特种医学与军事医学科
麻醉科　　 　　□27.
重症医学科
□50.10　　□50.11　　□30　　.
医学检验科　　 　　□50.12
□50.16　　□30.01
临床体液，血液专业
临床微生物学专业
临床生化检验专业　　□30.04
临床免疫、血清学专业　　□30.05
临床细胞分子遗传学专业
□50.18　　□31.
病理科　　 　　□51.
民族医学科 □51.01　　维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 其他　　□32.
医学影像科
X线诊断科专业
CT诊断专业
核医学专业　　 　　□51.03
□51.06　　□32.03
磁共振成像诊断专业
超声诊断专业
心电诊断专业　　□52.
中西医结合科　　 　　- 7 -　　 　　表4-1
况　　 　　- 8 -　　 　　表4-1
况　　 　　- 9 -　　 　　表5
上一年度业务工作概况　　 　　- 10 -　　 　　表6　　提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见　　 　　- 11 -　　 　　表7　　校 验 结 论 登 记 事 项　　- 12 -　　 　　表8　　核 准 校 验 事 项　　- 13 -　　 　　表9　　医疗机构校检归档、公告情况　　 　　- 14 -
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