投保保险公司重大疾病险病后不理赔要维权
09:27:48 |作者: 王淼 |来自: 南阳日报
摘要: 　　核心提示　　　　花钱买保险，就是图个保障。可邓州市的王女士却因为自己购买的一份保险，伤透了心。因为和保险公司纠缠与保单条款与实际情况不同，不得已王女士拿起了法律武器维护自己的权益。近日，邓州市...
　　核心提示
　　花钱买保险，就是图个保障。可邓州市的王女士却因为自己购买的一份保险，伤透了心。因为和保险公司纠缠与保单条款与实际情况不同，不得已王女士拿起了法律武器维护自己的权益。近日，邓州市人民法院作出判决，支持了王女士的诉讼请求。
　　法官提醒，保险公司单方面利用条款来规避自己的保险责任，所造成的理赔难问题，在实践中绝非个案，本案的审理结果具有一定的指导意义。
　　投保重大疾病险
　　病后不赔要维权
　　２００７年７月２５日，王女士与邓州市一家保险公司签订了一份终身保险合同，合同约定了每年保费和交费年限，基本保险金额为１００００元。合同同时约定，合同有效期内，被保险人于本合同生效之日起１８０天后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，保险公司按基本保险金额的两倍赔付重大疾病保险金。若重大疾病发生于交费期内，从给付之日起，每年免交以后各期保费，合同继续有效。合同载明：重大疾病包括心脏病（心肌梗塞）等共十种疾病。后王女士依约交保费至２０１１年８月１６日。
　　２０１２年３月５日，王女士被医院诊断为风湿性心脏病，并于３月１４日进行了手术，其间花去各项费用共计十余万元。王女士出院后，向保险公司提出给付保险金。然而让王女士想不到的是，保险公司以王女士所患疾病并不属于保单中的重大疾病条款为由拒绝给付。
　　保险公司给出的拒付理由让王女士无法接受。无奈之下，王女士将保险公司告上法庭。
　　何为重大疾病？
　　保险公司说了算？
　　庭审中，原告王女士认为，当初自己投保重大疾病险的目的就是想获得一份人身保障，尽可能地减轻家庭负担。自己不幸患上心脏病，为了治疗，家中前后花去十万余元。因为手术，自己的身体健康也严重受损。由专家白纸黑字诊断出的风湿性心脏病，怎么到了保险公司那里，就不被当做重大疾病去对待了？
　　对此，被告保险公司辩称，原被告双方签订的终身保险合同是双方真实意思的表示。保险合同中，保险公司已对符合理赔的重大疾病作出明确列举，重大疾病中的心脏病仅指心肌梗塞，并不包括原告王女士所患的风湿性心脏病。依据合同，故原告王女士不符合理赔条件，不同意原告方的诉讼请求。
　　案件到这里，原被告双方的纠纷焦点已经明晰&&原告认为保险公司不将风湿性心脏病列为重大疾病，有违常识；而被告方保险公司则坚称，保险合同白纸黑字，合同中的重大疾病并没有包括风湿性心脏病，故双方按照合同办事，王女士的要求无效。
　　模糊概念避责任
　　法律定夺谁输赢
　　邓州市人民法院承办该案的法官介绍，保险合同属于射幸合同，保险人承保的保险或者保险合同约定的给付保险金的条件发生与否，均不确定，投保人投保的目的是用最小的成本来获取最大的人身保障。保险公司单方面列举重大疾病范围来排除自己的保险责任，所造成的理赔难问题，在实践中绝非个案，解决这一问题在实践中具有一定的指导意义。
　　通常情况下保险公司相对于公民而言，处于优势地位，表现在：一、保险公司在法律和保险的相关知识方面处于优势地位，比如对保险法关于格式合同条款的规定及司法实践中对条款效力的认定。二、保险公司利用自身保险上的专业知识提供的保险合同，投保方并无太多的选择权。三、保险公司拥有理赔的决定权，好多当事人往往是在多次索赔无望的情况下，才诉诸法院。而保险公司往往会利用自己的优势地位随意缩小或夸大合同条款，或者通过其他方式隐瞒合同条款的真实意思来作出对自身有利的说明和解释，并让不知情和处于劣势地位的一般民众在正式保险合同上签字，从而达到减轻或排除自己的保险责任的目的，这是有违公平和公正的。
　　本案中，王女士与保险公司间的保险合同依法成立且合法有效。案件争议的焦点主要为原告王女士所患的风湿性心脏病是否属保险合同中所列的重大疾病。
　　法官告诉记者，本案中保险公司制定的格式合同对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，其在合同中所列举的疾病属于重大疾病，其未列举的疾病同样也可能是重大疾病。根据《中华人民共和国保险法》及《中华人民共和国合同法》的相关规定，当事人对合同条款的理解有争议，应当按照合同所使用的词句、合同条款、合同目的、交易惯例以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，应当作出有利于被保险人的解释。而重大疾病的外延与内涵均不确定，故应以通行的医学标准并结合其对患者自身健康、生活的影响来确定。现原告患风湿性心脏病，身体健康严重受损，其进行手术，花费十万余元。而被告否认该病属重大疾病，显然有失公正。被告保险公司应依约支付原告保险金的两倍，即２００００元，且双方所签合同继续有效，原告免交今后各期保险费用。
　　本案中，原告王女士原想通过终身保险这一人身保险合同的形式，来获取最大限度的人身保障，达到保险条件时却被&重大疾病&排除在外，对于弱势一方的原告而言这是有违公平的。而保险公司更不能利用自己的优势地位随意缩小重大疾病的范围，来免除自己的保险责任。
　　另外，我国保险法和合同法明确规定，对合同争议条款应作出不利于提供格式条款一方的解释，而保险合同属于典型的格式合同，保险公司提供的免除自身责任、加重对方责任、排除对方主要权利的格式条款，应为无效条款。
　　■相关链接
　　《中华人民共和国保险法》相关规定
　　第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
　　（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
　　（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
　　第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
[责任编辑：贾红英]&
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重疾理赔需依病种及病情判断
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重大疾病是不是只要确诊了就可以向保险公司申请理赔？保险专家表示，重大疾病的理赔往往具有多样性和复杂性，需要依据被保险人罹患的病种及病况来判断。
原标题：重疾理赔需依病种及病情判断重大疾病是不是只要确诊了就可以向保险公司申请理赔？保险专家表示，重大疾病的理赔往往具有多样性和复杂性，需要依据被保险人罹患的病种及病况来判断。有的术后理赔 有的确诊即理赔当前太平人寿处理的两个重疾理赔案例，便因病种和病况的不同而在理赔的时间上有所差异。第一个理赔案例为山东聊城的客户，该客户于2009年投保太平人寿重大疾病保险。今年初，其因冠状动脉性心脏病，在定点医院实施了心脏搭桥手术。术后，该客户向公司报案，公司理赔人员第一时间前往医院探视，并协助其准备理赔所需材料。在客户提交理赔申请后6小时，公司即理赔结案，全额支付理赔款。另一个理赔案例为芜湖的客户，该客户因持续咳嗽且痰中带血丝到医院就诊，后被确诊为肺癌。该客户家属在公司服务人员的协助下，于近期提交了医院出具的病情诊断证明等必要材料，并向公司提出理赔申请。太平人寿受理审核后即全额支付了保险理赔款，理赔结案时，客户仍在治疗过程中。重疾理赔复杂多样 需依病种及病况判断从上述两个理赔案例可看出，重大疾病的理赔往往具有多样性和复杂性，不能一概而论，“确诊即理赔”，并不适用于所有种类的重大疾病。例如上述案例中聊城客户实施的心脏搭桥手术，该手术虽然是因“冠心病”这一疾病引发，但并不是确诊为“冠心病”即可理赔，必须实际实施了心脏搭桥手术才具备申请理赔的条件。而对于芜湖客户而言，保险条款只对恶性肿瘤这一重疾的病种和病况程度做出了具体说明，是否已经实施治疗，并不构成理赔的必要条件。因此，该客户可以在医院出具必要的诊断证明材料后，即向保险公司申请理赔，无须等到实际实施具体治疗后再申请理赔。各家寿险公司对重大疾病的定义，都是遵照2007年4月中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》）来执行的，该《规范》对20多种必须涵盖在重大疾病保险保障范畴内的重疾种类和理赔标准，都作出了明确规定。目前，保险公司所推出的重大疾病保险产品一般在保障范围上都较《规范》有所扩展，比如太平人寿的“福利健康保障计划”即提供了50种重大疾病保障，同时还额外设立了原位癌特别给付。信息时报记者 陈海丹　通讯员 王丹丹
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