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李国衡　证治经验
一、颅脑损伤&&& 亦称头部损伤,为临床上常见的损伤,其发病率仅次于四肢。&&& 《医宗金鉴?正骨心法要旨》中载有颅骨名、位明及证治论述,虽不及现代解剖学详尽,但多年来直至目前仍具有重要指导作用。颠顶骨即顶骨,位居至高。内涵脑髓如盖以统全体;额骨居于前面,亦称凌云骨;后山骨即头后枕骨;山角骨即头顶骨两旁稍凸超头角;睛明骨、扶桑骨者似包括颞骨与蝶骨在内;寿台骨应为颞骨接近乳突部位。由于损伤部位不同,其所描述的证候与治法各异,为临床辨证施治珍贵资料。&&& 《伤科补要》中第六则颠顶骨伤也叙述了几种证治。内云:“如外皮未破,而骨已碎,内膜已穿,血向内流,声哑不语,面青唇黑者不治。或顶骨塌陷惊动脑海,七窍出血,身挺僵厥,昏闷全无知觉者不治。或骨碎髓出不治。”这里指出颅脑损伤几种严重程度其预后不佳,难以治疗,而对可以治疗者提供了治疗。&&& 颅脑损伤可分为外伤与内伤,两者相互间有着密切的联系,一般均为外伤而引起内伤,外伤严重则内伤亦严重。但有时并不成正比,外伤甚重内伤症状并不明显,外伤轻微而内伤症状即非常明显。这常与损伤因素有关。静止的头部为外物所击者一般较重,活动的头部撞于某一物体则较轻,其它部位受伤而传至头部者则更轻,但也须注意特殊情况。&&& 头皮损伤,皮下瘀血停积可出现局部肿胀,故又称为头皮血肿。血肿范围有小有大,以前额部与前头角部为多见,有的涉及面部或半个头部呈现肿胀,有波动感。头胀头痛,头晕纳呆,精神疲倦,或身热烦躁不安。因头部外伤后脑髓受震,气血不和,而水谷精微不够补充润泽,所以头胀,心神烦躁。魏氏伤科祖传秘方三圣散可以清热消肿止痛。芙蓉叶十斤,红赤豆三斤,麦硝粉一斤,共研细末,用冷开水加饴糖(或蜂蜜)调成软膏,摊在纸上或软布上,药上覆盖一层薄棉敷于患处,敷药面积必须超过血肿范围,每天更换一至二次,直至肿胀消散。内服平胃退热预惊汤,(魏氏秘方)落得打、软柴胡、白蔻壳、炒白芷、炒白术、炒香薷、抱茯神、南川芎、丝瓜络、藿香叶、钩藤、甘草。本方有平胃,退热,止痛消肿的功效。此症以儿童、青少年较多见。服用本方有清散,疏泄解郁,除湿健脾,镇惊解痉的作用。帽状腱膜下或骨膜下血肿特别严重,应严密观察,以防损及颅内。&&& 皮破血流,或称开放性损伤。损伤部位有额面部暴露部位和发际内隐蔽部位的不同;有清洁伤口与污染伤口的不同。或仅属外伤或伴有内伤。《伤科补要》说: “或皮开肉绽,血流不止者可治。用止血絮封固,先止其血,服补气养血汤。宜避风寒,戒怒远色,俟其结痂。若溃烂流脓,用甘葱煎洗去封药,掺铁扇散,盖玉红膏,服疏风养血汤,照法洗换,待其结痂全愈。”这里对头面部开放性损伤证治叙述颇为详细。对此症的治疗首先要用消毒药水清洗伤口。古代用甘草葱白煎水外洗,现多外用双氧水。如在发际内,必须剪去其发使伤口完全暴露洗净清洁,外盖消毒纱布防止外受风寒,避免着水。污染伤口外用生肌玉红膏或生肌散油膏或珍珠八宝丹等。出血过多内服人参养荣汤(太平惠民和剂局方)白芍、当归、陈皮、黄芪、桂心、人参、白术、甘草、熟地,五味子、茯苓、远志、生姜、大枣。益气养血,养心安神。出血较少可用金银花、连翘壳、蒲公英、鲜生地、赤芍、抱茯神、枣仁、甘草以清热解毒,消肿安神。同时应考虑注射破伤风预防针。如头皮撕脱创面较大者,宜考虑手术植皮和控制感染。&&& 颅顶骨挫伤,此种损伤可有骨裂或无明显骨裂,但皮下组织与骨膜受到损伤,同时颅内亦发生内伤。受伤后局部肿胀,压痛,头晕,思维不能集中。有些病例在受伤时曾有短暂昏迷,清醒后未再复发,但头昏头重,局部疼痛不已;《证治准绳》曾记载: “凡脑骨伤破,轻手撙搽平整;不破者,用退肿膏敷贴。颅顶骨挫伤应属于后者,以往常称为“头部挫伤脑海受震”,挫伤其外则血凝络脉不畅,受震于内则脑海动扰不能静谧,因而睡困昏沉,思维迟纯。头为人体精神活动器官,少有震伤则影响精神情绪出现诸多症状。李教授曾在香港遇到一位典型病例:患者郭××,男,32岁,头顶部被一较重物体掉下击压损伤,当时曾有短暂昏迷,清醒后未再出现昏迷症,局部肿胀疼痛,头昏神疲,在港地以及国外多处治疗,症有所减轻。经过一年以后,但局部肿胀始终不消,头顶似有重物压住,头脑昏昏沉沉,思维不能集中,因而无法工作。检查头顶百会穴部位,肿胀明显,质比较僵硬,面部神色呆滞,头颈活动时头昏加重。脉弦,舌质红,苔薄腻。症属血瘀凝滞,脑髓津血濡养不足,治宜外用化瘀洗方(魏氏秘方),刘寄奴,大蓟、小蓟、川大黄、川萆（艹解）xie、川红花、羌活、独活、桑枝、地鳖虫、川芎。煎水热敷患处,每日2至3次。刘寄奴、大蓟、小蓟、大黄、地鳖虫、红花化瘀破积,消肿止痛。配合桑枝通络。萆（艹解）xie化浊利水。羌独活祛风散邪,助其化瘀散邪之力。内服川芎钩藤汤(魏氏秘方):川芎、钩藤、菊花、朱茯神、炙远志、酸枣仁、陈皮、白蔻壳、薄荷叶。本方有固神安脑、活血止痛,化湿醒脾之功。一月后症状减轻。以后继续用化瘀洗方适当加减,内服方药。头晕头胀明显,心烦易怒,睡眠不实时内服杞菊地黄丸以补肾精与肝阴的亏耗。精神疲倦,肢体乏力,心悸健忘用生黄芪、孩儿参、制首乌、川芎、当归、远志、石菖蒲、抱茯神、柏子仁、合欢皮等以益气养血,安神定志。患者经一年多治疗后,完全康复。&&& 颅盖骨折:外伤导致内伤,是严重的脑损伤。但由于部位不同,轻重不同,其症状表现亦不同。诊断上除X线摄片及CT等检查外,临床病史,体征和损伤部位等综合辨证归纳判断病情及其预后十分重要。&&& 前头部受伤一般较轻。后头部受伤接近大脑病情较重。常见的为线状骨折,凹陷性骨折,此类骨折所引起脑组织损伤症状较轻者,外敷断骨丹活血化瘀消肿长骨,其凹陷骨折可以长平,内服四物止痛汤(魏氏秘方)生地,当归,白芍,川芎,乳香炭,没药炭,落得打,骨碎补,川断炭,炒枣仁等以活血消肿,长骨安神。如损伤严重,颅内血肿,脑组织受压,气阻血壅,头眩目闭多寐,呼之即醒者轻,呼之不醒,神志失常,烦躁不安者重。内服安神定魄剂(魏氏验方)血琥珀,朱茯神(朱茯苓),朱灯芯,甘菊花,石菖蒲,山钩藤,鲜生地,炒香薷,参三七,白寇壳。本方剂治疗外伤后头痛头晕恶心,睡眠不安。琥珀甘平具有镇惊安神,利水通淋,活血化瘀之功。颅脑伤后脑神不安,瘀湿交阻,蒙蔽清窍,故以琥珀为主。配合茯神,灯芯以安神,甘菊,钩藤,生地平胃止晕,菖蒲芳香开窍,香薷,白寇壳醒脾开胃止恶心。参三七既可祛瘀,又可止血止痛。魏氏伤科重用此方,认为琥珀可消退血肿和脑水肿,镇静安神,配合诸药更显其效。但琥珀须研末冲服,轻症每次三分,重症每次五分,每天一至二次。&&& 颅底骨折内伤不严重者可按上述治疗,严重者,内有伤口,脑脊液外漏或颅内脑组织损伤出血,脑部水肿,出现重度昏迷,此属危证。正如《医宗金鉴?正骨心法要旨》中所说: “颠顶痛,如顶骨塌陷惊动脑髓,七窍出血,身体僵厥,昏迷全无知觉者,不治。”描述了颅骨骨折后脑髓挫裂伤,脑膜刺激颈项强直症状,持续昏迷不醒,气息无声或七窍出血者,症属危险证候,为难治或不治之证。在综合性医院中,此种严重颅脑损伤多由神经外科治疗,但有些病例,李教授在参加中西医抢救小组过程中,根据《医宗金鉴》伤损内证讲“瘀在上部者,宜犀角地黄汤。”的原则,运用《千金方》原方,犀角,生地,丹皮,赤芍,犀角现用水牛角代替,用量适当加大。并酌加血琥珀、龙齿、茯苓、丹参、荆芥穗,天麻等加强消肿镇惊安神,平肝熄风解痉,临床有较好的作用。&&& 颅脑内伤,亦称脑髓震伤,可分为直接暴力如重物打击或撞及硬物等受伤,伤后立即出现症状,或经过一段时间以后出现颅脑内伤症状。间接暴力如跌扑时跟部或臀部等着外力传至头部造成颅脑内伤。前者应内外兼治,后者则着重内治。&&& 《医宗金鉴?正骨心法要旨》讲: “凡有损伤,其人头昏目眩,耳鸣有声,颈强咽直,饮食难进……。”又云: “如被坠堕打伤,震动盖顶骨缝,以致脑筋转拧疼痛,昏迷不省人事,少时或明者,其人可治。”还有“后山骨伤太重,筋翻气促,痰响如拉锯之声,垂头目闭,有喘声音,此风热所乘,至危之证,不能治也,遗尿者必亡。”以上诸多证候的论述,可作为临床辨证施治参考。从目前临床实际,颅脑损伤可分为:脑髓震伤(脑震荡),脑挫裂伤,颅内血肿,脑干损伤四类。颅脑外伤必涉及颅脑内伤曾在前面作了证治经验介绍外,特再综述于后。&&& 颅脑内伤在中医骨伤科临床上可分为轻症、中症与重症三种,因为头部损伤情况复杂变化较多,必须严密观察。一般来讲轻症、中症可治,重症难治或不治。&&& 轻症:头部无骨折,无明显血肿,脑海轻受震,有一时性意识障碍,几秒钟或几分钟即清醒,以后未再有昏愦现象。头痛头晕时轻时重,阴雨天或疲劳后以及精神紧张时症状加重。睡眠不实,或胃纳不重,一般以固脑安神和胃:川芎,天麻,决明子,枣仁,柏子仁,夜交藤,陈皮,白术,砂仁,六神曲,绿梅花等药,症状逐渐消失。&&& 中症:脑髓震伤(脑震荡),伤后立即昏愦,几分钟或几十分钟或更多时间始清醒,而后未再昏愦较轻,复再昏愦者较重。一般能够叙述病史。脑为奇恒之府,藏而不泻,满而不实,一旦震伤必使气血紊乱,气壅,经脉阻滞血行不畅。头痛头晕,恶心呕吐,头部转动时症状加重。治拟化瘀醒脑,化湿和胃,血琥珀,当归尾,丹参,赤芍,明天麻,藿香,制南星,广陈皮,白蔻仁等煎服。如头晕头痛,烦躁,抽搐为主者宜服羚羊钩藤汤(《通欲》伤寒论俗方),羚羊角,钩藤,桑叶,川贝母,淡竹茹,生地,菊花,茯神,甘草,平肝熄风,清热解痉。除服药外应静卧少动,室内光线要暗,有利于脑伤恢复。&&& 重症：颅脑内伤,大多不能系统叙述病史,可能为脑挫裂,或颅内血肿,或脑干损伤。严重病例应中西医结合抢救治疗。&&& 在前面颅脑外伤所涉及的严重内伤治法可供参考。&&& 《正体类要》云: “伤重昏愦者,急灌以独参汤。切不可下,急用花蕊石散内化之,恐因泻而亡阴也”。伤重内部出血,气随血泻,独参汤补气固脱。花蕊石既可止血,又可化瘀,可配合参三七等同用。&&& 昏迷不醒者可服苏合香丸(和剂局方)行气开窍,解郁化浊,尤其是痰多壅滞为宜。颅内血肿头痛可服黎调丸《医宗金鉴》方,散瘀消肿止痛。既有血肿又有水肿,可用水牛角、生地、赤芍、丹皮、川芎、蒲黄、钩藤、泽泻、茯苓、车前子以散瘀消肿。病情稍稳定以后,魏氏伤科用秘方万应丹:人参芦、参三七、水牛角、白茯苓、真琥珀、青龙齿、上辰砂、胆南星、白降香、陈皮、佛手花、红降香、珍珠母、乳香炭、没药炭、兔儿酸、白芍、地黄根共研极细末,每服3分,每日2至3次,开水冲服。醒脑开窍,利气化痰,安神定志,活血通络止痛。治头部内伤,气血阻滞,头痛头晕等。方中水牛角(原用犀角)、龙齿、辰砂、琥珀、珍珠母安神安脑,镇静止眩为主,配合红白降香、陈皮、佛手、茯苓行气和中,免儿酸、生地、白芍,活血养血,三七,乳没药活血止痛,胆南星化痰通络,人参芦即人参根茎部分能升提清气使浊气下降,气机畅调。&&& 颅脑内伤后遗症,为伤科临床上常见的疾病。一般认为,损伤后3个月以上仍未全愈的病例,即属于颅脑损伤后遗症或称颅脑损伤后综合症。魏氏伤科秘方脑震伤散,落得打,南川芎,参三七,广木香,煨天麻,钩藤,白芷,石菖蒲。八味药共研细末,每服一克，开水冲服。轻者每日1次,重者每日2至3次。平肝止晕,活血定痛。主治脑髓震伤,头晕头痛,怒气伤肝,偏头风痛。头脑唯独足厥阴肝经直达颠顶,伤后肝气上逆,眩晕胀痛,诸症峰起。方中以天麻钩藤止晕为主,配合落得打三七活血止痛,木香白芷菖蒲辛香通窍,诸药配合,肝气得平,血阻得化,窍络得通,通则痛减也,本散后更名“头晕片”神经内、外科、内科等曾在临床上广泛应用。头晕头痛,烦躁易怒,闻噪声症状加重,脉弦涩者,宜平肝熄风,常用方药为:软柴胡、广郁金、明天麻、藿香梗、钩藤、菊花、白蒺藜、珍珠母、薄荷叶、广陈皮、生甘草,并随证加减。如颅内陈瘀散而未净,气血不和,头晕,肢体瘫痪,萎弱或麻木不仁,宜补阳还五汤(医林改错方)生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁以益气活血通络。心悸失眠脉少力伴有气血偏虚现象者用归脾汤(济生方)白术、当归、党参、黄芪、枣仁、木香、远志、甘草、龙眼肉、茯苓。以健脾养心、补益气血。面色清白,两目无神,形体消瘦,精神不振。脉细而软,舌苔淡薄,可用魏氏验方加味八珍汤,大生地、白芍、当归、川芎、党参、白术、茯神、稆豆衣、柏子仁、枣仁、夜交藤培补气血,养心安神。&&& 魏氏伤科除内治外,亦重视外治。在损伤后期所常用的为头部洗方(魏氏验方)干荷叶、滁菊花、夏枯草、升麻、白芷、川芎、甘松、蔓荆子、落得打、藁本、干藕节。本方升清阳开窍,解郁止痛醒脑,利气通络,引血归经。以上药味盛入布袋内,放在较大锅中煎水,用两条毛巾浸湿药水,轮流热敷头部损伤部位,约10～15分钟左右,早晚两次。每一贴药可用2～3天。方中干荷叶、菊花、夏枯草、升麻清阳开窍。落得打、川芎化瘀通络。蔓荆子、藁本、白芷解郁止痛。甘草、辛夷、木香通气。诸药配伍使七窍通调,引血归经。&&& 颅脑损伤后遗症的治疗,内服外用中药之外,在后期头晕、头胀、头痛、两目无神,视力减退者,结合手法治疗常获得满意疗效,操作如下:&&& 1.患者取坐位,医者双手拿肩井穴3～5次。然后推上背部,用拇指沿脊柱两侧由下向上推向两侧肩井部连推3～5次。继而由肩井部由外向内横推至肩中俞,并停留按揉。连作3～5次。手法要运用指力,使局部有酸胀得气感,以促使上下气血流通。2.医者双手拇指点揉两侧风池穴,由下向前上方用力,由浅入深地不断点揉,同时双手食指(或中指)指腹从太阳穴由前向后倒推,倒抹,手指必须著实而有力。后面向前点搽,前面向后推抹,可相互交替操作。而后再用食指(或中指)点揉太阳穴。头部两侧及后面如有损伤疼痛点,须多作点揉和推揉。3.医者立于患者身后,一手中指点压颧骨与下颌骨中间的颧s穴,另一手的手掌或指紧对患者的头顶部百会穴按揉5～10次。颠顶有疼痛者须加强应用。4.医者立于患者身侧,一手手心对准患者神庭穴紧紧按住,另一手用拇指或食中指重叠压住患者的风府穴以及两侧风池穴由轻而重作点揉20～30次左右,两侧风池穴和风府穴可交替操作。颠顶部疼痛多点揉风府穴,两头角疼痛多点揉两侧风池穴。5.用掌根速效豆骨(或大拇指)按揉其悬颅、太阳等穴,或头部痛点,掌根与拇指可交替操作。对于头部两则昏痛明显者,此步手法须作为重点。6.医者立于患者前面,用双手拇指按揉其攒竹穴,须作反复多次地按揉。7.按揉攒竹以后,双手拇指集中到印堂穴,由印堂上部开始沿着眉上向头部两侧平行按推至耳后为止,连作十次左右。6、7两步手法对于前额和两侧头部胀痛者必须重点应用。&&& 以上手法全部完成后作为一节,连作2～3节作为一次手法用量。每周2～3次,4～6周为一个疗程。根据症状,可适当减少或增加。颅脑外伤后遗症手法与药物相结合,疗效较佳。二、颞下颌关节脱扭骨错等损伤&&& 颞下颌关节的构成,中医文献中有诸多记载。其上是封骨(颞颌下窝)又名曲颊(即颊之合钳为环形,故名),其下是牙床骨尾形为钩状,故名钩骨(下颌骨的髁状突),上受控于曲颊之环,以构成头面部唯一的能动关节。下颌骨亦称为颊车骨,承载诸齿以嚼食物,因有运动之象,故名颊车。关节间及周围有软骨、筋络、肌肉等组织,相互协调的精神配合,执行关节的运动。&&& 魏氏伤科将颞下颌关节损伤分为脱、扭、滑、错四种类别,在临床上具有实用的指导意义。根据魏氏经验,结合李国衡临床实际体会及参阅有关文献记载分述于后。&&& (一)脱:即颞颌关节脱位&&& 中医称本关节为“颊车骱”,脱位称为“失欠颊车”或称“失欠颌车”,或称为“落下颏”,俗称“吊下巴”,属常见疾病。中医对颞下颌关节脱位的治疗源远流长。晋代《肘后方》即有记载: “治失欠颌车,蹉开张不合,一人以指牵其颐,以渐推之则复入,推当疾出指,恐误口齿伤人指也。”治法与注意问题讲得很清楚,现仍不离其法。&&& 1.病因病机与临床表现:&&& 隋代《巢氏病源》讲: “肾主欠,阴阳之气相引则欠诸阴之筋脉有循颊车者,欠则动于筋脉,筋脉挟有风邪,邪因欠发,其欠疾急故令失欠颊车蹉也。”《外科正宗》云: “落下盲颏者 ,气虚之故,不能收束关窍也。”《验方新编》云: “此症起于肾肺虚损,元神不足,或谈笑高兴忘倦,一时元神不能接续所致……。”综上所述,脱位的病因,首先是气虚不能收束关窍。筋不束骨,外邪侵淫。关节结构退化松弛。当极度疲劳一时元神不能接续,再受到哈欠,或大笑、张口过度等因,而发生关节脱位。患者发病大都是在夜间,这时正是人体最为疲乏,气虚元神不足的时刻。老年体弱者为多见,多数有肺气不足,肾气衰退的现象,少数伴有外邪,经络气血不畅,左右关节失去平衡,也为本病的病因。张口过大时间过长亦可发生脱位。少数患者在张口位时受到外伤打击,关节囊侧壁韧囊不能抗御暴力而发生脱位,但在临床上很少见。&&& 其病理为张口过度,下颌骨髁状突过于向前活动,当超越关节结节的顶,不能自动退回颞骨下窝时即发生脱位。或在张口过大时,再由于嚼肌、颞肌的收缩,把下颌骨髁状突拉到关节的前面,甚至拉到颧弓下方,造成难以自行复位,而形成脱位。关节脱位后,口开不能合,不能咀嚼和吞咽食物,流涎不止,不能言语,疼痛烦躁不安,严重者齿龈出血。&&& 2.检查辨证:&&& 颞下颌关节脱位分双侧脱与单侧脱两种。《医宗金鉴?正骨心法要旨》说: “单脱者为错,双脱者为落。”第一次脱位,属初次急性脱位,对此须问清楚。初次脱位者关节周围可出现肿胀,疼痛较剧。如因外伤引起,应作仔细摸诊,如下颌骨上部压痛,须X线摄片以排除骨裂或骨折。本病多发生年老体弱患者,全身辨证施治防止再脱十分重要。气虚者,素体虚弱,呼吸气短,小便频数,言语少力。脉细,舌苔薄白;肺气虚者,气短,咳嗽无力,舌淡,脉濡细;肝肾不足者,面色不华,目眩耳鸣,健忘,腰膝酸软,舌红或胖嫩,沉细弦或沉细。&&& 3.治疗:&&& 双侧脱位手法复位:魏氏伤科采用口腔内复位法。1.患者端坐低凳上,头背靠于实处,使患者无法后让。(或由助手捧住固定其头部,勿使其转动)。医者两手拇指伸进患者口腔内(拇指须裹以纱布或手帕),置于患者两侧臼齿(尽根牙)上面,其余手指控制两侧下颏。2.复位操作时,两拇指捺在臼齿上先作左右两侧一上一下地活动几下使脱出骨节松动,然后两拇同时用力向口腔内下后方按压,当听到或手指下感到脱出的髁状突有向下移的声音时,拇指立即取出(或分置于臼齿两旁),控制下颏的外面手指将下颌上托,听到响声既已复位。在拇指取出时,其余手指一定要控制好下颏,保持髁状突后下移的位置,以防止其再度向上翘起,影响复位效果,这一点在复位过程中极为重要。3.年龄较高体形瘦弱,肌肉较松的患者,也可作口腔外复位。两拇指在关节两侧外面捺压下颌骨髁状突,同时托下颌骨复位,方法步骤同前。&&& 单侧脱位手法复位:坐位与前同。先以一手拇指伸进患者口腔按压尽根牙下脱出的髁状突,而后托下颌骨向上复位,方法与双侧脱位相同。但单侧脱位由于肌肉痉挛的拉力较大,往往一手拇指的力重不够,可用两手拇指重叠用力按压,这样力重较大,易于复位。单侧脱位在复位时,有时会出现患者复位,而健侧又脱位,发生左右交替脱位的现象。此种情况,可采用两手伸进口腔内,一手固定健侧,一手按压患侧复位。不要操之过急,要耐心地进行。复位后应详细检查口形是否正常,上下牙齿是否对齐,关节能否开合活动,以确定关节确已复位。&&& 复位后,为于防止再脱形成习惯性脱位,因此须作短时间固定。《医宗金鉴?正骨心法要旨》中要求复位后“再以布自地阁(下巴)缠绕头顶以固之。”“待能饮食后,去布,只用布兜其下颏,系于顶上,二三日可愈。”一般在复位后用几层较宽绷带,兜住其下颏,上扎于头顶,开始紧一些,以后逐渐放松,根据局部肿痛消退情况,约3～7天后去除。如有骨裂则固定要适当延长。&&& 内服药物:初次脱位者局部疼痛或肿胀,服四物止痛汤(见前),活血消肿止痛。气虚不能收束关窍者服补中益气汤(脾胃论方)黄芪、甘草、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术。补中益气,升阳举陷。肺气虚者补益肺气,常用方药为黄芪、党参、山药、五味子、紫苑、沙参、甘草等。肝肾不足者,六味地黄丸,金匮肾气丸等方剂加减。&&& 外用药物:舒筋活血洗方(魏氏秘方)伸筋草、川红花、海桐皮、左秦艽、兔儿酸(可用透骨草代)当归、独活、乳香、没药。舒筋活血消肿止痛。&&& 复位后一周固定期间应注意休息。以后逐渐开始咀嚼食物,并作张合口导引锻炼,由小到大,每天2～3次。避免受风及咬嚼硬物,打哈欠时注意不要张口过大。&&& (二)扭:即关节扭伤&&& 颞下颌关节是左右联动关节,既要咬嚼劲力,又要有相当的灵活性,包括下颌的转动,伸缩,开合,左右摆动等各种运动。如用力不当或运动过度时,要发生关节扭伤而致酸痛和功能限制。本病易发于青壮年,女性更多见。一侧较多,两侧较少。&&& 1.病因病机与临床表现硬性或韧性食物时注意力不够集中,以致突然扭伤;长期咀嚼坚硬食物,超过关节生理功能限度,以致关节软组织劳损;风寒湿外邪侵淫肌筋挛缩的因素。扭伤后关节内外轻度肿胀,粘连,关节结构和功能出现紊乱。正常成人张口时上下齿之间的距离平均为3.7厘米,发病后张口活动有不同程度的限制,张口时两侧不对称。关节活动时由于结构不协调而出现弹响声,或有绞锁,不能用力嚼物,病程一般较长,经年累月不愈。&&& 2.检查辨证&&& 关节周围肌群有压痛,颊车穴压痛明显。张口幅度限制,张口和咀嚼时关节疼痛加重。关节除弹响外,可能伴有磨擦音。女性患者大多体质比较瘦弱,面色不华,体倦乏力等气血两虚现象。脉细软,舌苔薄。伴有风寒湿外邪者,魏氏伤科称为“牙槽风”。《沈氏尊生书》曾有: “频与颊车如糊绷牢,触则痛。”的生动描述。脉紧或弦数,舌淡苔腻,除颞下颌关节疼痛外,有时头部或全身关节感到酸痛。&&& 3.治疗:&&& 手法治疗:1.患者取坐位,医者两大拇指裹以纱布或手帕后,伸进患者口腔内置于其下面两侧尽根牙处,一上一下左右作向下揿按活动的10次左右。拇指即取出口外。(如患者张口困难,可先作下面第二步手法,而后拇指伸进口腔揿压臼齿,逐步增加张口幅度)。2.一手固定颌骨,一手拇指点揉患侧的下关穴和颊车穴,点揉时要使患者有酸胀感,以患者能够承受为度。一般每一穴位点揉10～20次左右。3.用拇指指腹自患侧下关穴开始,沿着下颌骨的前缘,足阳明胃经循行通络,自上而下地按推3～5次,按推时拇指力量须踏实平均,不能轻浮。4.最后用手部小鱼际肌按揉下颌关节周围,使肌肉得到放松,气血通畅。上述四步手法为一节,连作3～4节,作为一次手法用量。每周2～3次。轻者2～3周,重者4～6周为一个疗程。&&& 内服药物:气血两虚者,内服八珍汤加鸡血藤、桑椹子,补益气血,舒筋活络。风寒湿邪者可服四藤饮(魏氏验方)络石藤,鸡血藤,海风藤,天仙藤加味,祛风通络,活血止痛。或疏风养血汤(伤科补要方)荆芥,羌活,防风,川芎,天花粉,白芍,秦艽,薄荷,红花,当归。此方具活血养血祛风作用。本为开放性损伤后调养之剂。但对女性下颌关节紊乱,血虚兼风者效果颇佳。&&& 外用药物:下颌洗方(魏氏验方)落得打,山慈菇,伸筋草,秦艽,络石藤,桂枝,透骨草,当归,乳香,没药,川芎等。化瘀破结,舒筋活络,用于陈旧性下颌关节损伤等各类疾病。煎水热敷患处,早晚2次。&&& 导引疗法:颞下颌关节既要十分稳定,又要高度灵活。充分发挥开合,伸缩,左右摆动等功能。魏氏导引方法是根据上述生理功能进行导引锻炼的。通过导引以恢复其肌肉韧带等配合和精细协调功能,从而能执行多种多样的运动。1.张合口导引(即开闭口导引):患者正坐,头部端正双目平视,面部颈肩部肌肉放松。先作呼吸调整,然后使口部一张一合地上下活动。由轻而重,由小到大。张口时要求稍缓并尽量张至极限,合口时稍快使上下牙齿合缝,一张一合,连续十次左右。2.错腮导引:姿势如前,运用自己的下颌部有节奏地作左右摆动,摆动时口不能开得过大,摆动 幅度由小到大,连续10～20次左右。3.舔颌导引:姿势如前。口稍开,使自己下颌向前伸动,而后自然地退回。向前时尽量用力前伸,并稍停片刻后退回原位,连续10次左右,或感到疲劳时即行停止。&&& (三)滑:即滑节&&& 是指复发性关节脱位,即习惯性脱位。在初次急性脱位后未能得到妥善治疗康复。并发关节盘后区弹力纤维损伤,关节囊及韧带等松弛,因此形成滑节(习惯性脱位)。&&& 1.病因病机与临床表现&&& 除初次脱位治疗不当以致关节组织损伤松弛外,内因也是因素之一,《伤科补要》中讲: “由肾虚所致”“服补肾壮筋汤。”其临床表现与初次脱位相同,但发生频繁,轻症一至数月一次,严重病例,仅轻微的下颌运动或开口稍时即可发生脱位,甚至一天几次,有的病人刚复位,忽又再脱而返院治疗。&&& 2.检查辨证&&& 滑节者系由多次发生脱位所形成,问清病史即知病情的轻重。患者多为年老体弱,关节退变。腰膝酸痛,软弱无力。或头晕,耳鸣,健忘,尿频,尿急,短气,怕冷等肾虚,气虚等症状。脉沉细或沉迟,或细而无力。舌质胖嫩,苔白。或舌红无苔。&&& 3.治疗&&& 不少患者可托下颌自行复位。如不能复位可用前述口腔内,外复位法,一般可顺利复位。《疡医大全》中说“口噙乌梅一二枚,茶顷自上。”“乌梅捣碎作饼,塞满牙尽头处,张口流涎,随手托上。”魏氏伤科亦宗此法,嘱病人经常口含酸性果品食物,以使涎水增多,而起到收敛紧束关窍作用,有助于自我活动或上托复位和预防再脱。本症多有肾虚及元神不足的内因,必须作较长时间的药物调治。&&& 内服药物:补肾壮筋汤(伤科补要方),熟地,当归,川牛膝,山萸肉,云茯苓,川断,杜仲,白芍,青皮,五加皮。治肾经虚损,常失下颏。为下颌关节习惯性脱位重要方药,青皮改用陈皮以防破气,五加皮辛苦可加大枣矫味。元气虚损严重者,可用独参汤。一般用四君子汤(和剂局方)人参,茯苓,白术,甘草加味以益气健脾。&&& 外用药物:活血强筋洗方(魏氏秘方)全当归,川断,仙灵脾,羌活,独活,生虎骨,楮实手子,五加皮,东鹿筋,威灵仙。强筋活血祛风。楮实子有补肾壮筋骨的作用,川断,淫羊藿,虎骨,五加皮,鹿筋均强壮筋骨,配合当归活血,羌独活,威灵仙祛风通络止痛。&&& 本病自我护理,自我珍摄很重要。适当进补,开口不能过大,冬季注意保暖,局部尽可能避免外受风寒。睡眠充足,必要时夜间用手帕作下颌固定。打哈欠时要当心,可用双手固定两侧下颌关节。&&& (四)错:即错节,亦称为骨错缝&&& 是指颞下颌关节的髁状突与颞骨下窝之间发生微小的移动。此种疾病在临床是客观存在的,中医骨伤科的文献中有许多诊治方法。这种骨错缝的变化,现代医学称为“关节盘髁状突相对移位”。&&& 1.病因病机与临床表现&&& 跌打等外伤以后或由于摩擦过度等原因所造成。因为双侧联动关节的关系,一侧受伤往往累及另一侧,而呈现两侧关节肌群不平衡和运动不协调而致关节位置发生改变。或因风寒湿邪以及老年性骨关节炎等因素,以致关节结构失去常态,致局部酸痛,张口受限。自觉咬合时臼齿不能咬紧,或一侧接触不如另一侧自如有力。在语言上有不够清楚流畅的感觉。&&& 2.检查辨证&&& 有外伤史者,一侧肿胀压痛须作X线摄片检查,以排除颧弓及下颌骨等骨折或骨裂。患侧关节压痛,肌肉僵硬或肿胀,上下牙齿不能对齐,下门齿偏向一侧,关节内可能有捻发音。摸触两侧下颌可感觉到一侧下颌小头稍向前移,而下门齿偏向的一侧下颌小头稍向后移。下颌关节左右摆动限制特别明显。伴有风寒湿邪者,局部肌肉韧带痉挛,口不能张,饮食困难,有些患者只能吃流质或半流质。骨关节炎者一般病史较长,且伴有全身关节退变。&&& 3.治疗&&& 手法治疗:1.与扭伤手法基本相同。只是力量要求集中患侧,健侧保护其稳定性。如两侧受病,则两侧须用力上下活动,活动时注意口形要端正。2.一手托住健侧,一手拇指平推患侧关节,而后用手部小鱼际按揉患侧关节,使局部肿胀、僵硬放松。3.双手大拇指和其它手指分别握紧两侧下颌体,嘱患者肌肉放松,先作左右摇摆数次,然后一手固定关节上颌部,口稍开。一手用手掌按紧下颌向齿缝对齐方向挤动,使上下齿能够正常合缝为度。以上手法为一节,连作三节,为一次手法用量。每周2～3次,4～6周为一个疗程。&&& 内服药物:桃红四物汤(医宗金鉴方)当归,白芍,熟地,川芎,桃仁,红花。肿胀明显者加丹参,地鳖虫,疼痛严重者加延胡索,乳药,没药,参三七等,以养血活血消肿止痛。蠲痹汤(百一选方)羌活,防风,赤芍,姜黄,当归,黄芪,甘草,生姜。益气和营,祛风化湿散寒。关节恢复活动咀嚼无力可服补肾壮筋汤。&&& 导引疗法:可参阅扭伤中的方法,但活动幅度要小,最好在洗方后局部放松下进行。在未全复前不能吃硬性食物。&&& 颞下颌关节损伤脱扭滑错四类,从性质上亦可分为两大类。一是脱与滑均属于急性,应迅速复位。二是扭与错一般属于慢性,开始多为一侧,因联动关节之故,一侧病变要影响到另一侧,治疗时应注意并及时处理。关节复位坐于较低位置很重要,医者向下能用得上力,有利于迅速复位,一次成功。口腔内按压臼齿感到髁状突有向后落下时,外面手指要控制好下颌位置,拇指取出即能托上,如不控制好,当拇指取出时落下的髁状突又再翘起,就影响复位,这是颞下颌关节复位成功重要的关键。类风湿性颞下颌关节炎,多伴有四肢小关节疼痛,全身关节游走性疼痛,血沉增快,类风湿因子检查阳性。长期不愈的患者X线摄片检查颇为重要,可以排除其它病变。老年退行性病变,骨关节炎,X线片可显示髁状突,关节结节面硬化。&&& 自我按摩对颞下颌关节各种疾病有一定的防治作用,一般采用:1.患者用拇指指腹按揉下颌关节疼痛点,部位要准确,先轻后重,要有酸胀得气感,以自己能够尽量忍受为度。一般10～20次左右。2.患者用拇指指腹自下颌关节起,沿着下颌骨前缘自上向下抹推,连续10次左右。推时指腹须贴紧皮肉而有力地推动,自觉有酸楚感。3.患者用手部大鱼际肌和小鱼际肌,轮流紧贴下颌关节周围酸痛部按摩,连续10～20次左右。4.最后用掌心紧贴患处作上下轻轻磨擦,使能产生温热舒松为度。上法作为一节,重复三节作为一次按摩,每天2～3次。可适当加用润滑油膏,以防皮肤受伤。自我按摩可以起到舒筋活血,通络止痛作用。三、颈椎病&&& 以前多称为颈椎综合症。颈椎病作为一门病症的时间并不很长,大约近二十多年来由于医学科学迅速发展对颈椎病的发病理和治疗方法不断的认识和提高,确定临床分型,多种方法的治疗,中西医结合的综合治疗,积累了丰富资料,成为伤骨科临床上常见的病证。&&& 《内经?痹论篇》“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《至真要大论篇》“诸痉项强,皆属于湿。”本病临床表现为颈项强痛,严重者上肢或下肢痉紧,疼痛麻木。故在中医学上应属痹证范畴。《证治准绳》对本病论述较详; “颈痛非是风邪,即是气挫,亦有落枕而成痛者,并宜和气饮食后服。按人多有挫闪,及久坐并失枕而致项强不可转移者,皆由肾虚不胜生肝,肝虚无以养筋,故机关不利……。”这里明确指出颈椎病的病因;其一是受风寒湿邪的侵袭;其二是挫闪外伤;其三是肾虚不能生肝,肝肾同源,肝肾互相滋养以致筋骨衰退。这些病因,往往互为影响。例如,肝虚损则外邪易受侵犯,颈部组织退变转动限制则容易发生扭伤。扭挫伤又会加速颈椎筋骨退变的进程。&&& 颈椎病临床症状表现不一,有的症状典型明确诊断比较容易。有的是以主诉症状为主,临床检查缺乏阳性体征往往一时难以确诊。当前CT扫描,核磁共振等影像医学检查,为本病的诊断提供了可靠依据。但在必要时应请神经科会称以排除其它病变。&&& 魏氏伤科称本病为“颈椎缓症”,这是与落枕等颈部急性疼痛相对而言。是颈部慢性疾病,好发于四十岁以上中、老年人,肝肾不足,筋骨退化,或受外邪或积劳成伤等,是本病重要成因。现代医学认为颈椎病的病理变化,主要是颈椎间盘变性,以致颈部耐压性与率拉性功能减退,椎间盘组织向四周或某一方向隆突膨出,相邻椎体不能稳定,于是椎体边缘产生磨擦,牵拉刺激,久之椎体边缘骨质增生,软组织或神经根或脊髓受累,或骨节序列发生改变,于是出现各种症状。本病多见于从事财会、誊写、缝纫等职业者,由于长期处于低头强制体位、颈部组织疲劳,气血不和而发病,有的患者,尤其是女性,未到中年即已发生。&&& 魏氏伤科对颈椎病以往根据临床表现,分为:颈痛型、颈肩臂痛型、颈背痛型、颈头痛型、缩合型五种,手法与药物等治疗,各有不同要求。现今临床上比较一致的分为颈型,神经根型,脊髓型,椎动脉型,交感神经型以及互相掺杂的混合型等类型,各有其病理与临床表现特征,比较符合实际,指导临床辨证施治,获得良好效果。(一)颈型颈椎病:&&& 也即是颈痛型,多为一侧或一侧较重一侧较轻,颈部疼痛,左右回顾不利,以青壮年为多见。属颈椎病早期,经妥善治疗及注意休息后,症状即得到改善或消失。&&& 1.病因病机与临床表现:&&& 过于劳累,工作姿势不当,或睡眠时枕头高低不适宜与头颈未放正,以致颈部肌肉、韧带、关节囊等紧张挛缩。或小关节轻微错缝,左右失去平衡。或受外邪。经络气血循行受阻,发生疼痛,活动限制。受累的部位多为胸锁乳突肌、斜方肌上部、颈长肌等的一侧或两侧。一般3-7天后症状能自行缓解。颈型疼痛可呈间歇性发作,劳累加重,休息减轻,受风寒加重,保暖后减轻。少数患者可出现上肢、头部放射性疼痛。&&& 2.检查辨证:&&& 魏氏伤科检查颈项步骤:(1).检查颈部活动范围,先查左右旋转活动,再查左右侧屈及前屈后伸活动,有无限制和限制的程度。并察看颈部两侧肌筋有无肿胀或紧张。如因落枕所引起者多为颈部一侧活动限制。(2).摸触颈项部周围肌筋软硬程度并寻找压痛点,颈椎棘上或棘间压痛,多数有既往疼痛史,X线摄片可能有颈椎生理曲度变直,或有轻度梯形改变,此种颈痛比较明显,如伴有头痛者,多为夹有风寒,活动板滞头颈沉重无力,多为水湿滞留(神经根水肿)气血不得宣通。(3).摸会厌部是否松弛灵活,呼吸和饮食有否异常,以防咽喉部有其它疾病。颈痛型特点是肩关节活动正常,肩背部无明显症状。&&& 3.治疗:&&& 手法治疗:常规手法为治疗颈椎病的基本手法,患者取坐位,医者立于患者身后施法,具体操作如下:&&& (1).运用拿法拿肩井部,拇指点揉法点肩中俞,两种方法交替操作,由轻而重,由浅入深,使肩井部肌肉放松,气血通畅。(2).头部上提,牵引颈部,魏氏伤科称为“提阳”法。医者使用双手捧住患者头部,手掌捧住枕骨部,手指捧住下颌部,缓缓用力将患者头部上上提,并使头颈部作左右旋转和左右侧屈活动各三次。此可使颈椎间隙增宽,以正骨理筋,缓解肌肉痉挛。(3).使用两手食指、中指,搓揉颈部两则项肌,胸锁乳突肌,以及斜方肌上部。由下而上,由上而下,反复搓揉。当搓揉时指下感到某一部位肌肉等显得拘急,疼痛明显,针对这一部位作重点搓揉。(4).医者立于患者身侧,一手固定头,一手拇食两指拿,按揉颈部肌肉,上下来回移动10～20次左右,两手均须进行。尔后再用大鱼际或掌根按摩颈、肩、背三角区域(相当于肩中俞穴位的周围),一般十次左右,两侧均须操作。(5).侧屈椎颈部,医者一手按住患者头部使颈部尽量侧屈,另一手拇指指腹沿项肌及胸锁乳突肌自上向下推,推至颈根时,再轻轻按揉。左右相同,可使肌肉舒展。(6).医者立于患者身侧,用两手拇指,一指点揉患侧合谷穴,指点揉缺盆穴,上下交替操作。然后站在患者前面双手拇指同时点揉两侧缺盆,约十次左右。以使颈肩经络气血贯通。上述六步手法依次完成后作为一节,连作三节,作为一次手法总重,每周2～3次,4～6周为一个疗程,根据症状疗程可以缩短或延长。各种类型颈椎病在常规手法加减。&&& 内服药物:颈型颈椎病,无明显特殊症状表现者可单用外治。如局部痉强,转动牵制明显,内挫挟有外邪者须内服方药,青皮,陈皮,枳壳,香橼皮,香附,葛根,川芎,当归,桑枝,路路通,秦艽以理气活血,祛风止痛。&&& 外用药物:颈项洗方(魏氏秘方)兔儿酸,桂枝,刘寄权,五灵脂,伸筋草,秦艽,红花,苏木,桑寄生,紫藤枝,大蓟,小蓟,乳香,没药,煎水局部热敷,早晚2次。每剂可用2～3天。可舒筋通络止痛,滑润筋膜。治颈部扭挫伤,积血疼痛或颈椎病引起颈项板滞,疼痛等症。(二)神经根型颈椎病:&&& 此型在临床上最为多见,据有关文献记载,约占60%以上。因此,这一类型颈椎病在辨病的同时须结合辨证。&&& 《内经?上古天真论》云: “三八肾气平均,筋骨劲强”, “五八肾气衰,鬓坠齿槁”, “七八肝气衰,筋不能动,天癸竭精少,肾藏衰,形体皆竭”。这是人体成长衰退的生理过程,虽然难以抗拒。但如饮食有节,起居有时,善于养身,则可延缓衰老,以减少骨与关节退变,推迟或避免本病的发生。&&& 1.病因病机与临床表现&&& 颈椎间盘退化后以致膨隆或突出,骨节失稳,骨质增生,骨刺形成等均能造成神经根的刺激或压迫,而发生各种症状。病变的部位不同,其临床症状表现亦各异。常见的为根性神经痛,并放射至肩背、手臂等部位,头颈放在任何体位均难减轻痛感。麻木,握力减退或感觉改变。&&& 肝肾亏损,气血不足则易受外邪侵犯,颈椎退变后活动范围限制,则容易发生扭挫或劳损,多种因素互为影响,所以颈部出现复杂症状,不仅是颈部还会影响其它疾病的发生。&&& 由于病变部位不同,经络气血分布不同,疼痛部位亦不同。魏氏伤科在临床上分为颈头痛,颈肩臂痛,颈背痛,颈胸痛四种,以利于手法的辨证施治。&&& 2.检查辨证:&&& 与颈型基本相同,神经根型者疼痛范围较广,表现部位因病而异。疼痛程度较剧,其性质有隐痛,有刺痛,有固定部位痛,有触电样放射痛,有持续性痛,有间歇性痛等不同。临证时还有主要痛点与次要痛点的辨别。椎间盘病变者,压颈试验疼痛加重,提牵颈椎疼痛减轻。骨质增生椎间孔狭窄者,压颈加重,牵颈则不见减轻。钩椎关节狭窄变尖以及椎体后缘骨质增生明显者,压颈试验无特殊改变,牵颈后症状有所改善。颈椎病退变节段多发生于颈椎4～5,5～6,以及颈椎6～7,颈椎7-胸椎1的部位,其中以5～7之间较多,除肩臂疼痛外,肱二、三头肌力可能减退,前臂桡侧及拇指有麻木感。颈椎3～4和4～5之间退变,疼痛上引枕部或头部。颈椎6～7或颈椎7-胸椎1之间退变,其疼痛可影响背部及胸前,手臂尺侧或中小指麻木感。或有肌肉萎缩,握力减退。影像医学等检查有助于明确诊断。&&& 肝肾阴虚者,头目眩晕,易怒,耳鸣,口干,记忆力减退。脉细软或细弦,舌红干燥。少数病例阴阳俱偏虚,多见于年龄较高患者。气滞血凝者,疼痛较重,肢体乏力,脉涩,舌偏红或紫。外邪侵袭者,肢体沉重或形寒肢冷,关节酸痛乏力,阴雨天症状加重,脉缓或紧,苔腻。损伤者,根据损伤史,检查确定其损伤性质程度。&&& 3.治疗:&&& 手法治疗:不同症状均先用常规手法1-2节。颈头痛,颈枕痛加法:1.医者立于患侧,先用拇、食二指交替点揉患者枕骨外隆突下方(相当于脑空穴),后用腕部掌侧豌豆骨按揉同一部位,一般10～20次左右;2.用拇、食指点揉合谷、风池、风府等穴;3.如患者伴有前额疼痛,再加推印掌,用拇指由额前中部推向两侧,并按揉悬颅,一般须反复施法2～3节。可以祛风通络镇痛。颈肩臂痛加法:1.医者手掌紧对患者手掌,患者腕部背屈,上肢置于旋后与后伸位,使患者肱二头肌处于牵拉状态。医者一手用小鱼际肌从肩前自上而下按推,通常5～10次。然后将患臂屈肘内翻位放在其身后,点揉冈上肌,肱二头肌长头疼痛点,同时掌根推肱二头肌及肱三头肌5～10次。此二步手法可使长形肌肉松弛,经络气血通畅。最后将患肢前屈上举,逐步活动增高,使关节囊松开以灵活关节。如肩部痛点广泛,可由助手抬住患者肘部,使患肘屈曲外展,肘与肩放在同一水平位置,医者用双手拇指对其痛点进行弹拨点揉。疼痛部位以肱二头肌长头,冈上肌,大小圆肌以及肩胛下肌等部为常见。按“以痛为俞”的原则,找准痛点施行手法。病情较重者加俯卧位手法,嘱患者头胸伏于枕上,医者点揉、按揉天宗穴及其上下痛点,相当于斜方肌上下部以及冈下肌等部位,双手拇指并齐同时操作,要有酸楚得气感,而后再用掌根作同一部位按揉;按揉肩井窝(沿斜方上部前侧),力量须深透,酸楚程度以患者能够忍受为度;最后用手掌或掌根大范围地按摩颈肩背三角区域,每一步手法约10次左右。以上三步手法作为一节,连作三节。点揉或按揉手法时,医者可借用自身体重力量,因此,卧位比坐位力量要强。疏通经络,消除痛点作用的作用也较佳。颈背痛手法:患者取俯卧位,医者用双手拇指点揉背部菱形肌痛点(相当于膏肓穴)。如拇指力量不够,可用尺骨鹰嘴点揉,点揉力量须控制恰当,以免发生损伤。然后用掌根推揉背部两侧,由下向上推,两侧的鞭形肌及斜方肌和脊柱中线均须推揉,每一侧10次左右。如天宗穴有明显痛点,再加用点揉、推揉及按摩等手法。以上手法连作三节作为一次手法用量。颈胸痛加法:此症临床比较少见,可按揉、推拿胸腋部胸大肌、胸小肌以及肱二头肌等舒筋通络。常规手法与加法,同样每周2～3次,4～6周为一个疗程。&&& 内服药物:&&& 肝肾阴虚者六味地黄丸(小儿药证真诀)加味,熟地,山萸肉,淮山药,泽泻,茯苓,丹皮,枸杞子,女贞子,制首乌等滋补肝肾。阴虚及阳,伴有轻度阳虚者可酌加仙灵脾,鹿角霜助阳药味。年高肾阳不足,形寒怯冷,兼有腰膝酸楚无力,宜补阳兼补阴,可用仙茅,仙灵脾,巴戟天,枸杞子,制狗脊,肥知母,炒黄柏,炙龟版,楮实子等补肾健骨。气滞血凝者宜理气活血止痛汤(魏氏秘方)橘络,枳壳,佛手片,鲜生地,白芍,枇杷叶,生甘草,乳香,没药,参三七,当归尾,地鳖虫,香谷芽。行气活血祛瘀止痛,根据具体症状适当加减。外邪侵袭者常用方剂为羌活胜湿汤(李东垣方)羌活,藁本,蔓荆子,独活,防己,川芎,甘草。除风祛湿,湿重可加茯苓,米仁。寒胜可加,桑枝,桂枝,秦艽,威灵仙等温经通络,祛风化湿。外用药物:同样可应用颈项洗方。但注意肝阳上亢,血压过高的患者不宜外用洗方,以防热敷后症状加重。&&& 导引疗法:&&& (1).回头望月导引:患者站立,心神沉静,呼吸调整平均。两上肢外展横抬至两肩水平,左右需平衡。而后上臂保持原位,下臂 中位屈肘向上,食指竖起与头顶平行。拇指与三、四、五握紧。姿势放正后开始锻炼。头部向左转动,两眼向左方食指指端平看,视线接触到指端以后头即改换方向,移向右侧,两眼向右方食指指端平看。左右各看10次左右。转动时头要端正,两目平视,两肩臂向后伸,胸向前扩。锻炼完毕后,两手臂轻轻放下。此法作用于颈部两侧,由于上肢处于横抬后伸的位置上,使两颈部和肩部前胸部的肌筋处于紧张状态,而后头向左右旋转,可使肌筋得到磨擦改善局部微循环。同时使肩颈部,前胸部的肌筋得到牵拉松弛,促使痉挛解除,疼痛消失。适用于项肌,斜方肌上部劳损,颈椎退变所引起的颈部疼痛,左右旋转活动不利。&&& (2).俯仰头导引:患者取站立位或坐位均可,两手撑住腰部。开始时头尽量前俯,下颌部能碰到或接近于缺盆骨(胸骨柄)为宜。然后缓缓使头部尽量上仰,颈部放松过伸,头向后垂。在前俯后仰动作的过程中,不能动作过快,前后活动幅度要逐渐加大。轻症锻炼5～10次(俯仰作为一次)。症状较重者由2～4次逐渐增加至5～10次,每天2～3次锻炼。此法可使颈部产生过伸过屈的动作,前后肌筋得到伸缩,有利于颈椎前后恢复平衡。一般用于颈椎损伤后期,颈椎病生理弧度变直,颈部伸屈活动受限。锻炼时不能用力过猛,如有上肢麻木或头晕者应停止锻炼。&&& (3).侧头导引:两手撑腰或两手抱于胸前,或两手背附于腰间,三种姿势均可。以右侧颈部为例,头向右侧尽量作侧屈活动。侧屈时头须端正不可偏前偏后,如向左侧活动困难,则头应尽量向左侧侧屈锻炼。两侧活动均有困难,则左右均须侧屈锻炼。症状轻者每次锻炼10～20次,症状重者开始4-8次,以后逐渐增加,可以一侧锻炼,也可以左右两侧交叉锻炼,每天2～3次。此法以左引右,以右引左,伸弹大小筋络,使其恢复常度。使气血运行逐步畅通,活动功能恢复。&&& 神经根型颈椎病自我保养十分重要。&&& (1).颈部保暖,应穿有衣领的上衣,寒冷季节须用围巾,避免受风着冷,使气血循环正常,有利于颈椎病康复。&&& (2).枕头高低要适当,如颈椎生理弧度变直,须用圆形枕,其规格为直径2.05cm,长45cm,内装600g鸭绒,枕在颈部促使生理弧度恢复。&&& (3).工作时应有一定时间作肢体运动。除以上导引活动方法外,其它肢体活动也有帮助。&&& 较重病例可用枕颌牵引,重量为2～3公斤,每天牵引时间累积应为4小时。例如,晨起1小时,午休1小时,临睡前2小时。牵引过重有时会起不良反应。(三)脊髓型颈椎病:&&& 是颈椎病中严重的病症,除神经根症状外,脊髓受压或刺激,或脊髓受伤,不仅出现上肢,而且出现下肢的感觉和运动障碍。受压或刺激,上肢症状明显,下肢症状较轻或不明显者,治疗效果较佳。如压伤变性或有损伤,下肢肌肉紧张无力,行动不利,或排尿困难则难以治疗。&&& 1.病因病机与临床表现:&&& 颈椎间盘退行性病变,失去弹性而突出;颈椎椎体后方骨质增生,骨嵴凸起;小关节的增生;黄韧带增厚或钙化等多种原因,均可压迫或刺激脊髓而发病。椎管先天性矢状径狭窄亦是本病因素之一。有人曾对脊椎型颈椎病摄X光,研究证明患者其颈椎椎管矢径在C4～C7平面比正常人小3.02～3.72mm,说明椎管大小与脊髓型颈椎病发病有关。&&& 本病有临床表现有轻中重的不同:轻型主要为上肢的一侧或两侧麻木无力,肩臂腕手指等部疼痛,有轻有重,或为烧灼感痛,或为刀割样痛;中型主要为下肢麻木疼痛,行走时有踩在海绵体上弹性感觉。或一侧,或两侧,或一侧的上下肢。或一侧上肢对侧下肢。呈现感觉改变或运动障碍;重型则四肢疼痛,麻木无力,活动困难。后期要影响到大小便的功能。&&& 2.检查辨证:&&& 常规检查如前。如原有神经根型颈椎病,进而成为脊髓型者有颈部症状。一般脊髓型颈椎病颈部症状并不严重。肢体麻木,萎弱无力,运动功能障碍者,同时有颈椎病史,常有发作,而后出现脊髓束症状,应拟诊为本病。&&& 生理反射异常,上肢肱二头肌、三头肌,下肢膝跟反射亢进或迟钝,消失。病理反射方面以霍夫曼氏征为阳性。严重病例则出现踝、髌阵挛。或巴彬斯基征阳性。屈颈试验对本病比较敏感,当屈颈时下肢或四肢可有触电样感觉。但脊髓型颈椎病的病十分复杂,既有压迫因素,也有外伤因素,还有脊髓血供障碍因素,在临床应详细辨证。尤其是应与神经科疾病作鉴别诊断。由于CT与核磁共振等检查仪器的进步,为本病明确诊断、辨证施治提供了依据。&&& 3.治疗:&&& 手法:常规手法1～2节,但常规手法中第2步与第5步手法施法时要轻而柔和,然后加法。患者取俯卧位:(1).医者用点揉,按揉,按摩等手法使斜方肌,岗上肌,岗下肌,菱形等放松;(2).双手拇指沿颈椎棘突傍侧,由下而上点揉,指力控制力量要柔和恰当,使颈项肌筋弛松;(3).用手部大小鱼际肌交替地按揉颈椎与上部胸椎棘上与棘间,以使韧带与小关节松解;(4).用掌根平推背部颈胸椎段两侧,由下向上平推,当推至颈根处时随即转向横椎至肩后,这是反经络走向平推,可以理气活血。四步手法作为一节,连作2～3节为一次手法,每周2～3次。4～6周为一个疗程根据疗效可缩短或延长。手法可缓解软组织痉挛,对椎管可起到减压的作用。&&& 内服药物:颈部突出物压迫脊髓时,首先压迫血脉,以致引起不同程度的脊髓局部缺血,颈项无力,面色不华,心悸不寐等,脉细软,舌淡苔薄白,宜补气养血汤(伤科补要方)人参,白术,甘草,茯苓,生地,当归,白芍,川芎,黄芪,肉桂,以治营卫不足气血兼补。有外伤因素者,血瘀阻滞,颈痛颈重,脉弦,舌红苔腻,宜和营止痛汤(伤科补要方)赤芍,当归尾,川芎,苏木,陈皮,乳香,桃仁,续断,乌药,没药,木通,甘草。以活血通经止痛,祛瘀生新。并作随症加减。颈椎筋骨退变较重,间隙变窄,骨质疏松增生,头昏。宜四子散(魏氏秘方)枸杞子,女贞子、桑椹子,功劳子,随证加味以补肾养肝。四肢疼痛麻木,或有触电样感觉,上下肢出现病理反射,以上肢为主者宜伸筋活血汤(魏氏秘方)伸筋草,川牛膝,制狗脊,秦艽,当归,桑寄生,川木瓜,杭白芍,川断,乳香,没药,杜仲,生甘草。伸筋通络,活血镇痛。应临证加减。下肢症为主者宜独活寄生汤(千金要方)独活,桑寄生,杜仲,牛膝,细辛,秦艽,茯苓,桂心,防风,川芎,人 参,甘草,当归,白芍,干地黄。以补肝肾,益气血,祛风湿,止痹痛。&&& 李国衡在临床上对脊髓通畅视为重点,其次解痉以进行药物加减:气滞血凝者酌加青皮,川芎,制三棱,蓬莪术等;气虚少血者酌加黄芪,当归,首乌等;水湿滞留者加用汉防己,生米仁,猪苓,茯苓,赤小豆等利水化湿消肿。上下肢有痉挛现象者宜加胆南星,防风,葛根等化痰祛风解痉。&&& 外用药物:颈项洗方,化瘀洗方(见前)。&&& 枕颌牵引方法要求如前。颈围固定可以防止病情加重,有利于颈椎病恢复。颈围市上有售。(四)椎动脉型颈椎病:&&& 椎动脉型颈椎在临床上比较多见。易与其它疾病相混淆。本病为椎动脉受压或刺激及其他因素致血管狭窄、扭曲等而发病。主要表现为椎-基底动脉供血不足。&&& 1.病因病机与临床表现:&&& 由于颈部钩椎关节骨赘增生、椎间盘病变,颈椎骨节不稳,钩椎关节松动错缝,创伤或血管等因素,以致脉络血流不畅而发为本病。近来有研究提示全血粘度增高,影响流速,颈头部供血不足,也为本病的重要病因。魏氏伤科认为本病分标本两个方面,标是指劳损瘀滞或外邪,本为气血不足、肝肾亏损,多数为标本兼病,只是有所偏重。&&& 临床表现主要为发作性眩晕,恶心,呕吐,或有耳鸣。较少病例头颈较快较大幅度转动位置时会突然猝倒,但头脑清醒,可自动爬起。头颈位置端正,头晕等症状即缓解。&&& 2.检查辨证:&&& X线摄片正位片可见椎体钩椎关节侧方骨赘增生,斜位片椎间孔变窄,侧位片可能椎体梯 形改变或生理曲度变直。TCD(多普勒脑血管图)及椎动脉B超可提示椎-基底动脉,椎动脉血流速,流阻及血管形态改变以帮助诊断。&&& 根据魏氏伤科经验,结合李国衡实践认为,本症内治是主要,一般分为四型:肾虚肝旺型:口干,心烦少寐,多梦,急躁易怒等。脉弦数或弦细,舌质红,苔薄白或黄腻;气血两虚型:面色少华,心悸少寐,气短懒言。脉细软无力,舌偏淡,苔薄白;气虚瘀滞型:神疲肢体沉重,肩背肌筋拘紧酸胀,脉缓或脉涩,舌质干,苔薄白或有瘀点;痰湿阻滞型:肢体困倦或肿胀,食欲不振,舌胖嫩,苔白滑腻。&&& 3.治疗:&&& 手法治疗:常规手法,但第二步“头部上提”后其他动作要轻,活动范围要小。“侧屈椎颈部”同样要求。手法:1.患者取坐位,医者立于其后,双手拇指点揉其风池,食指抹推其两侧太阳,悬颅,各十次左右。2.医者从患者身侧,用拇食指点揉风池、风府、太阳以及合谷,方法与神经根型第一步手法相同。其它手法根据“以痛为俞”参阅前述手法步骤施法。每次手法反复操作15分钟左右,每周2～3次,4～6周为一个疗程。&&& 内服药物:肾虚肝旺治宜益气养血,益肾平肝通脉。用益气通脉汤(李氏验方)生黄芪,孩儿参,生白芍,川芎,枸杞子,女贞子,桑椹子,稆豆衣,制首乌,杭甘菊,炮山甲,毛冬青。肝阳上亢,头晕目眩精神烦躁,加天麻,钩藤,山羊角平肝熄风除烦;睡眠不安加生牡蛎,生龙骨,珍珠母等重镇安神;津液不足,关节孔窍失养,舌质红降加皮尾参或西洋参,石斛,天冬,麦冬等生津养液;恶心呕吐,不思饮食肝脾不和加陈皮,姜半夏,白术,白蔻仁等健脾和胃;头重心悸不寐加琥珀,合欢皮等安神活血通络;颈项牵制加葛根,桑枝等解肌舒筋通络。气血两虚治宜培补气血,通常用加味八珍汤(魏氏验方)党参,当归,白术,熟地,川芎,炮茯神,白芍,夜交藤,稆豆衣,枣仁,甘草等兼助宁心安神。气虚瘀滞内服补阳还五汤以补气活血化瘀。痰湿阻滞宜温胆汤(三因极-病方证论)半夏,竹茹,枳实,陈皮,茯苓,甘草,生姜。并随症加减。&&& 外用药物:可用颈项洗方,但血压偏高者不能应用。(五)交感神经型颈椎病:&&& 本型在临床上并不多见。现代医学各家观点也有所不同,我们在实践中认为此型是客观存在的不仅有颈椎病的局部症状,同时有全身夹杂症,其中包括交感神经症状,所以此型对临床辨证施治具有指导作用。&&& 1.病因病机与临床表现:&&& 颈椎骨质增生,韧带的钙化,肌肉牵掣等疼痛的刺激,可以引起交感神经的反应。颈椎骨与关节退变,结构失稳,刺激或压迫脊神经时,也会影响及交感神经。由于经络气血失调和其他等原因,而发生头痛或偏头痛,眩晕。睁眼无力,视物模糊,眼部胀感。心律紊乱,心动过速,胸闷不畅。胃纳差,便溏或便秘。背部疼痛,多为胸椎6-7节段,手指关节疼痛,下肢轻度肿胀,腿不能直腿抬高。面部,颈部,手足等部容易出汗,或有麻木感。&&& 2.检查辨证:&&& 患者是在有颈椎病的基础上,颈椎骨与关节以及椎间盘与韧带等有不同病变存在,其他无特殊因素而发生上述症状,这是本病诊断要点。其次是症状时轻时重,有时症状又不甚显著,特别是与颈部疼痛轻重或其他部位疼痛轻重有关,也是辨证依据。如病史较长,症状持续不减,而有不断加重趋势者,或有外感内伤其他等病史,应另作检查和治疗。&&& 3.治疗:&&& 手法治疗:先作颈椎病常规手法而后辨证施法。头痛头晕或头昏胀者,加神经根型1-3步手法。眼部各种症状,加点揉,按揉面部睛明、攒竹穴,而后两手拇指按摩印堂,同时从前额眉棱骨起八字分推至枕后。心律不齐,心动过速或过缓,患者取坐位或俯卧位,按摩背部脊两旁俞穴,然后用手掌从肩后至腰部由上而下平推,以疏通经络,调和脏腑气血,有益于心气恢复。手法反复操作约15分钟左右,每周2～3次,4～6周为一个疗程。&&& 内服药物:头痛,头昏,视物模糊者,用杞菊地黄汤(医极方)熟地,山萸肉,淮山药,泽泻,茯苓,丹皮,枸杞子,菊花,以滋肾养肝,益精明目。耳鸣加磁石,菖蒲潜阳开窍,睁眼无力加黄芪,白术健脾。颈头牵制眩晕恶心,用川芎钩藤汤(见前)加白芍,桑椹子,木瓜养血解痉。心律紊乱或心动过速者,用生脉散(内外伤辨惑论)人参,麦冬,五味子,并酌加活血化瘀,宁心安神药味。汗出不多,时有时无可不用药,如汗出过多可加用糯稻根,浮小麦等敛汗药。肢体肿胀沉重,步态不稳者,可用伸筋活血汤加茯苓,平地木,赤小豆化湿水肿。&&& 外用药物:熨药第一方(魏氏验方)升麻,细辛,白附子,防风,龙胆草,牙皂,陈皮,稻草根,远志,薄荷叶,钩藤,半夏。上药共研末,按一斤一包,放在铁锅中,加黄酒同炒,炒热,不可炒焦。立即装入预置的小布袋内,放在颈背痛处热熨,外盖棉絮或毛毯保温,每次须半小时以上,每天2～3次。每一包药可用2～3天,每次炒时均须加适量黄酒。颈项洗方等亦可应用。&&& 混合型者,由于颈椎病病程持久,关节肌肉的不平衡,影响正常功能而累及其他部位病变。最常见者为伴发肩关节周围炎,其次为肩胛骨痛,背部菱形肌痛。临床上应全面兼顾,综合治疗。&&& 附:颈椎病的防治&&& 颈椎病,是临床上常见的疾病。发病后颈部活动受限,颈枕部或颈肩背部疼痛,或手臂麻木。病情较重的有眩晕、耳鸣,或突然猝倒,肌肉萎缩,握力减退等症表现,影响工作和生活。&&& 发病的原因,一是颈椎要支撑重量较大的头颅,而颈椎本身活动范围大,因而容易劳损退变,尤其是颈椎5～6,6～7之间活动度最大,更容易损伤退变;二是中年以上气血衰退,肝肾不足,筋骨不能得到充分濡养而退变;三是风寒湿邪的侵袭,经络气血不畅。长期伏案埋头书写阅读,从事财会等工作人员,由于颈部得不到适当活动锻炼,易受各种因素的影响而患本病。&&& 颈椎病一般可分为神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型、混合型5种类型。X线摄片提示:颈椎生理弧度变直、椎间隙狭窄、骨质增生、椎间孔缩小、钩椎关节骨刺形成等。颈部活动限制,疼痛向周围部放射,是其共有症状表现。针对主要症,从临床实践中我们积累了一些防治经验,总结如下。&&& 预防&&& (一)插掌反臂导引&&& 本法为魏氏伤科中患者肩颈损伤的练功方法,对颈椎病有良好的预防和治疗作用。&&& 1.姿势:患者站立位,两足分开与两肩同宽,手臂下垂,胸部挺起,两目视向远方,呼吸自然。&&& 2.步骤:手臂从正中位(掌心向内)用较快速度尽量前屈上举过顶。当举至最高位置时,两手臂由正中位转至旋前位(掌心翻向外),而后手臂同时向两侧外后方放下,过程中速度放慢,胸部前挺,手臂尽力向后,能达到扩胸、放松颈肩臂组织的作用。手臂上举时要充分吸气,放下时缓缓呼气,直至恢复练前体位。上述动作为1节,连续作10～20节,作为1次锻炼总量,每天2-3次。&&& 这是躯体运动与呼吸运动相结合的导引疗法,呼吸吐纳理气通络,肢体旋转、伸展、牵拉可舒筋活血,灵活关节。我们应用于各类颈椎病,尤其是疼痛面广,兼有肩关节活动限制者,效果良好,不仅症状消退,而且很少反复。&&& (二)颈部保暖&&& 坦胸露颈的上衣,不仅易受风着凉,而且加大颈椎活动的幅度,使颈椎容易受病。为预防本病的发生,应穿有衣领的上衣,秋、冬季节用围巾,保持颈部的温暖,使气血循环旺盛,也有利于颈椎病患者的康复。&&& (三)枕头高低适当&&& 根据习惯,一般1～2个枕头为宜,保持颈部肌肉韧带松弛,得到充分休息。枕头过高颈部组织紧张。如颈椎生理弧度变直,须用圆形枕,其规格为直径20.5cm,长45cm,内装600g鸭绒,枕在颈部。如平时用两个枕头,此圆枕放在一个扁平枕之上。圆枕垫力向前,头向后垂,有利于生理弧度的恢复。&&& (四)经常变换体位&&& 长时间伏案工作,应有一定时间作肢体运动。颈部作前后伸屈、左右旋转、左右侧屈的动作时,动作要缓慢进行。日常生活中也要经常更换体位姿势,如果整天处于一种体位,对颈椎等部位会产生不利影响。&&& 治疗方法&&& (一) “颈围”固定带(医院伤骨科门诊有售)&&& 该治疗仪能使颈部得到休息,减少关节磨擦,消退水肿,缓解疼痛。睡眠时可取下。&&& (二)三七片(市上有售)&&& 1.组成:纯参三七制成。&&& 2.功效与主治:散瘀、止血、消肿、定痛。用于跌打损伤、肿胀疼痛,或损伤出血等。&&& 3.用法:每日2次,3～5片,开水或黄酒吞服。&&& (三)颈项洗方(魏氏伤科验方)&&& 1.组成:兔儿酸12g(可用落得打代),桂枝9g& 伸筋草12g& 五灵脂9g& 秦艽9g& 刘寄奴12g& 紫藤枝9g& 苏木9g& 桑寄生12g& 大蓟、小蓟各12g& 乳香、没药（各）9g。&&& 2.功效与主治:舒筋活络,化瘀止痛,养血荣筋,滑润筋膜。用于颈项损伤,板滞疼痛,转动不便等症状。&&& 3.用法:将药放入较大钢精锅内加2.5kg中克左右,煎沸后取下,用毛巾两条浸药水拧干后,轮流热敷颈部,早晚2次,每次20～30分钟。每贴药可用2～3天,而后更换新药。注意不要烫伤皮肤。高血压患者不能过热,以防血压升高。&&& (四)枕颌牵引(牵引带与装置医院有售)&&& 重量为3kg每天牵引时间累积4小时,例如,晨起1小时,午休1小时,临睡2。 请医生指导。&&& 病情严重,疼痛麻木,眩晕恶心,心烦不寐等,应到医院作进一步检查和治疗。四.胸肋损伤:&&& 胸肋损伤,又称为胸胁损伤,是临床上常见疾病。可分胸肋外伤与胸肋内伤两大类。由于胸肋部位接近内脏,所以胸肋外伤与内伤有着相互影响密切的联系。&&& 《医宗金鉴?正骨心法要旨》载有:“胸骨即 _骨,乃胸胁众骨之统名也。一名膺骨,一名臆骨,俗名胸膛。其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁。胁下小肋骨,各曰季胁,俗名软肋,肋者,单条骨之谓也。统胁肋之总,又名曰 。”这里说明胸胁各位概况,凡此部位损伤皆属胸肋损伤范围。胸肋是由十二对肋骨前与胸骨,后与胸椎胸肋外伤联合成一环状结构,形成胸廓。&&& (一)肋骨骨折:在全身骨折中约占10%。1～3肋骨粗而短,且有肩胛骨与锁骨保护,11～12肋骨前端游离,富有弹性而不易骨折。故临床上常见骨折为发于5～9肋骨。中老年为多见,其次为青壮年,儿童很少见。严重的骨折可能同时其他组织损伤,或者折端刺破肺组织,造成气胸,发生呼吸困难。或为内脏血脉损伤出血,形成血胸,患者面色苍白,呼吸表浅或困难。这在胸胁外伤中,尤其是急诊病人应引起特别注意。&&& 1.病因病机与临床表现:&&& 肋骨骨折一般是由外力所形成,常见的病因有三类:1.直接暴力:如拳击、碰撞、跌扑时抡在硬物上,作用于肋骨的某一部位。使该部肋骨被迫向胸部凹陷发生骨折,此类骨折严重者要伤及胸膜或心肺;2.间接挤压暴力:如胸部前后受到挤压力,则可在环状结构的边缘屈曲处最大的部位,肋骨被迫向外弯突,发生骨折,断端向外凸起。多发生在腋中线附近。此类比较多见。也有暴力打击前胸而骨折在后,或暴力在后骨折在前,亦属于间接暴力;3.胸部肌肉急剧而强烈收缩,如咳嗽、打喷嚏等亦偶有发生骨折,此多见于形体瘦弱,骨质疏松的患者。棒球、高尔夫球等球类运动员,在极度疲劳后肌肉牵拉,发生骨裂骨折,但此类很少见到。&&& 原发性或转移性恶性肿瘤,不需明显暴力而发生骨折,此属于病理骨折。&&& 骨折后局部剧烈疼痛,轻者当时疼痛可不显著,2-3天后气血阻滞疼痛逐步加重。咳嗽、喷嚏、转侧等可使疼痛加剧,患者常用手按伤部护痛。&&& 2.检查辨证:&&& 魏氏伤科依靠望比摸法检查:望比胸肋两侧有否异常,摸触寻找疼痛部位。肋骨骨折多为闭合性,可有一根或多根骨折,亦可见一根多段骨折。多根或多段骨折则为严重骨折,容易发生并发症,在望诊上,胸壁的呼吸运动会产生反常的呼吸运动,即吸气时胸壁反而下凹,呼气时反而凸出,即所谓“反向呼吸运动”,这将呼吸、循环系统产生并发症,骨折端刺伤胸膜可出现皮下血肿,刺破肺脏发生气胸、血胸要危及生命。多根骨折者,局部可见肿胀或有瘀斑。在摸诊上由上而下,由内向外逐一摸触每根肋骨,有无异常?有否骨擦音?如活动伤侧上肢,可引起患处剧痛。肋骨骨折最易伤及肺气,有失清降。伤及内络,可出现痰血或咳血。伤及内膜,气入皮下组织造成皮下气肿,摸触有捻发音。《医宗金鉴?正骨心法要旨》讲:“若伤重者,内于胸中,必通心、肺两脏,其人气乱昏迷,闭目,呕吐血水,呃逆战栗者,则危在旦夕,不可医治矣。”这是严重的胸胁损伤,骨折并发气、血胸和其他器官损伤创伤性休g& 应急送医院抢救。若伤在两胁肝胆经脉,则气滞血瘀,郁结疼痛。&&& X线摄片检查,明确骨折部位和有无并发症。但无移位的骨折,尤其是骨软骨交接处的骨折,在X线片有时不能反映,往往需更换体位摄片才能显示。只要临床确定或疑似骨折,即应按骨折处理。&&& 3.治疗:&&& 手法正骨:《伤科大成》云:“肋骨断者,骨不能对, 须捏骨平正。”凡断端移位凸起不平者应运用手法正骨。魏氏伤科整复肋骨骨折手法有以下步骤:&&& (1)患者端坐于方凳上,双手指交叉抱住头顶。助手一人,双手托住其上臂向上提起。断端向前,助手立在其前方,断端向后,助手立在其后方。使患者胸肋挺直;(2)医者用两手掌,一手按住健侧固定不动,一手按定患侧,用掌根由折断根部向凸起骨端轻轻按推,力量轻重恰当,将凸起断端按平,断端一般可得到复位;(3)如无效者,可用捧挤法,用两手手掌捧住胸肋前后或左右两侧(即一手健侧,一手患侧),先轻轻晃动,而后多次向当中捧挤,再作患侧按推捺正,促使断端复位。手法时应视损伤轻重和患者体质强弱而用力施法。肋骨无明显移位者,亦可施法,可使 骨间肌舒展,理气活血,减轻疼痛。&&& 包扎固定:外敷断骨丹,用宽绷带由下向上环绕包扎固定,松紧适宜,过松则断端易动疼痛,过紧则呼吸困难。另外可用绷带二条,从肩部向前放下,待敷药包扎后,二条绷带回扎于肩前(如背带状)以防固定滑脱。&&& 内服药物:早期,近胸前者理气活血止痛汤。近肋胁者复元活血汤(医学发明方)柴胡,天花粉,当归,红花,甘草,穿山甲,大黄,桃仁。活血化瘀、舒肝通络。中期,续骨活血汤(魏氏秘方)。川断,骨碎补,自然铜,落得打,鲜生地,当归尾,地鳖虫,白芍,乳香,没药。长骨活血,祛瘀止痛。后期骨已愈合,胸胁仍有隐痛者。用逍遥散加减(和剂局方)柴胡,当归,白芍,茯苓,白术,甘草。疏肝理脾。三期须结合局部与整体辨证进行加减和选择方药。&&& 外用药物:外敷断骨或碎骨丹,每2～3天换药一次,一般2周后病情稳定后换药时间可延长4~5天。外敷药期间要注意皮肤变化,如有红痒等过敏反应者,须改用油质断骨丹或碎骨丹敷之,或停止敷药,单纯包扎固定。六周左右骨折临床愈合后,可外用腰脊胸腔洗方(魏氏秘方),落得打,乳香,没药,当归,秦艽,地鳖虫,鸡血藤,川断,羌活,独活,川草乌,干毛姜,海桐皮,防风。活血止痛,祛风通络,外用热敷,每日2～3次。&&& 肋骨骨折无严重并发症者,由于胸胁血循环佳,一般均愈合良好,后期亦无须进补。但应重视气血恢复正常,否则日后在劳累时或阴雨天,局部有发老伤隐痛可能。&&& 肋骨骨折,不应卧床不动,应鼓励患者照常走动。在病房实践中,凡是卧床不敢走动的病人,大多发生肺部感染,走动病人无一发生。&&& 严重创伤第1～3肋,第11～12浮肋亦可发生骨折。11～12肋骨骨折者,疼痛特别剧烈,魏氏碎骨丹外敷效果较佳。(二)胸胁挫伤&&& 胸胁受到外力打击或跌扑等损伤,胸骨或肋骨发生肿胀疼痛,但暴力较轻而未造成骨折,X线摄片无异常,则属挫伤。魏氏称为骨受震动。&&& 1.病因病机及临床表现&&& 除直接损伤以外,也可因搬抬重物转身时肋部扭伤,或跌扑时手臂着地,或跳下时足部着地震伤胸肋。局部挫伤后内部出血肿胀,摸触时胸骨或肋骨有固定压痛点,常由前胸引及背或背部引及胸前。肢体活动受到牵制。但胁肋部挫伤严重者虽然局部外形无明显体征,但可有严重内伤,其症状常比骨折症状更甚。&&& 2.检查辨证&&& 有明显外伤史,胸、肋骨压痛,皮下可有瘀斑。挤压胸廓前后或左右无明显疼痛。在摸称时局部可有“得得”轻微声音,与骨音颇为相似。李国衡认为:其一是魏氏伤科称为骨膜损伤,其二是如有肋间凹陷压痛可有骨间肌破裂,因而出现此声音。胸肋挫伤轻者,深呼吸,咳呛转侧疼痛,可坚持工作。严重者,尤其是腋下胁肋部位拳击挫伤,疼痛剧烈,咳呛气急,咳血或痰中带血,起卧困难,脉弦数或沉,苔黄。此属外伤而致内伤。&&& 胸肋挫伤,在胸肋骨受震伤同时,胸肋骨膜可能破损局部轻微隆起肿痛。筋络(软组织)损伤,痛点是在肋间,用一只手指在肋间拨动时,其痛更为明显,有时放射至前胸或后肋。&&& 3.治疗&&& 内服药物:胸肋部受伤,呼吸不畅,咳呛痰多。二陈舒肺汤(魏氏秘方)陈皮,半夏,枳壳,白芍,枇杷叶,麦冬,马兜铃,甘草,茯苓。理气和中,舒肺止咳。胁肋部受伤,复元活血汤。骨膜或骨间肌损伤,和营止痛汤。筋络损伤,行气通络止痛汤(魏氏验方)橘络,枳壳,旋覆花,柴胡,白芍,白蔻壳,乳香没药炭,参三七。行气和络,活血止痛。中成药用七厘散,三七伤药片亦可应用。在外伤时有严重内伤,参阅内伤的辨证治疗。&&& 外用药物:局部肿痛外敷三圣散。肿痛严重,伴有骨膜等损伤者,可用断骨丹。一般性疼痛外贴伤膏、骨科膏等。后期局部疼痛不舒,用腰脊胸腔洗方。(三)胸肋内伤。&&& 魏氏伤科对伤科疾病分为硬伤、软伤、内伤、外伤以及伤科杂病等五大部分,内伤占有很大的比重。胸肋内伤是内伤重要组成部分。 “内伤”亦称“内损”或“伤五内”。凡因外力作用于人体,由外及内,气血脏腑经络受伤者称内伤,但又可不与外伤同时发生,举重、负重用力过度而发生内伤,前者为间接内伤,后者为直接内伤。&&& 跌打损伤总的来讲亦可分为外伤与内伤两个方面,古今各家对内伤有诸多论述和观点,本节主要谈胸肋内伤,着重于由外伤而致内伤,其它从略。&&& 1.病因病机与临床表现&&& 胸肋部受到外力作用所导致胸肋内部气血,经络和肺脏脉络等损伤,伤后出现胸胁疼痛等一系列症状。《内经素问?缪刺论》云“人有所堕坠,恶血留内,腹内满胀,不得前后……。”跌打损伤,经气则乱,瘀血留内,胸肋上腹胀满,活动受制。其中又云: “此上伤厥阴之脉,下伤少阴之络。”说明胸肋外伤后,由外及内,经气不能正常运行,气滞血凝,累及脏腑,发为内伤。由于伤损部位的不同,外伤的轻重不同,临床表现症状亦不同。偏于后肋或外伤轻者,局部有固定痛处,或有肿胀,呼吸不畅,咳呛转侧症状加重。胸胁或外伤重者,局部剧痛,转动不利呼吸困难。伤及内络咳血痰血,伤及内膜皮下气肿。“左胁下伤透至内者”为伤科“十不治证”肋骨骨折断端刺损内脏则属危急证矣。&&& 2.检查辨证&&& 胸骨与胸前肋骨部损伤,是心肺所在处,常有心悸,烦躁不寐,舌尖红,溲赤等,或肺失宣肃,咳呛气急,痰粘等症。胁肋部损伤,乃肝胆之分布。《医宗金鉴?正骨心法要旨》“其痛多在胁肋小腹者,皆肝经之道路也。”症见胁肋气胀疼痛,胸闷纳呆,急躁易怒。&&& 伤气:胸胁闷胀,气急,疼痛范围较广或走窜不定,咳嗽,痰出不爽。脉弦缓或涩,舌质偏红苔薄白。皮下气肿者面积有小有大,多数为胸肋的一侧,按之有吱声。严重者,肺或支气管受伤,呼吸困难逐渐加重,或现紫绀,要注意防止创伤后急性呼吸功能不足的发生。&&& 伤血:胸胁疼痛如刺,痛有定处范围较小,局部肿胀,咳嗽,打嚏时震痛难忍。严重者,行动不利,难以卧平。舌质偏暗,苔腻,脉弦或涩。积血较多者,日晡发热,不思饮食,如有高热须防内伤继发感染。肺组织或内络损伤,症见咳血或痰中带血。若大口咯血者为危证。&&& 气血两伤:属胸肋内伤较重者。气与血是相依相附的,气滞则血凝,血凝则气滞,只是症状有所偏重。疼痛严重则以伤气为主,肿胀明显则以伤血为主,既痛且肿则为气血两伤。&&& 胸肋损伤,不论外伤与内伤在治疗上务求气和血散,如未根治,或未作及时治疗,气未通顺,余瘀未尽,往往形成宿伤,阴雨天或稍有疲劳后即诱发疼痛。&&& 3.治疗&&& 内服药物:《伤科补要》云: “是跌打损伤之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主,盖肝主血也,败血必归于肝,其痛多在胁肋小腹者,皆肝经之道路也,宜疏肝调血行经为主。”这在胸肋损伤治疗上更有直接指导作用。&&& 伤气者:一般用加减大行气汤(魏氏验方)广木香、陈皮、枳壳、佛手片、金铃子、沉香、降香、杏仁、参三七、乳香、没药。理气疏肝,活血止痛,镇咳。胸闷不畅去陈皮,加橘络,旋复花。咳嗽不己加炙紫苑,马兜铃,款冬花。疼痛严重加延胡索。痰粘不爽,胃纳不香,舌红苔薄白可选用二陈舒肺汤(魏氏验方),陈皮,半夏,枳壳,白芍,枇杷叶,麦冬,马兜铃,茯苓,甘草。方中马兜铃有芳清肺气之功。配合枇杷叶,半夏,陈皮,枳壳,茯苓有化痰湿舒肺气,止咳呛。白芍,甘草解痉止痛。麦冬生津以润肺气,使燥湿之剂,不致伤及肺阴。&&& 伤血者:一般可用复元活血汤,活血化瘀,疏肝通络。或用胜金疏肝汤(伤科验方),柴胡,当归,地鳖虫,天花粉,桃仁,制川军,赤芍,白芍,生甘草,车前子,降香。活血化瘀,和络息痛。本方是复元活血汤与《伤科补要》胜金散变化而来,具有疏血特点,使胁肋下瘀血尽行疏化。痰血,咳血者选有止血宁痛汤(魏氏秘方)落得打,鲜生地,白芍,仙鹤草,茜根炭,藕节炭,朱茯神,降香片,参三七。止血安络,化瘀止痛安神。参三七具有止血不留瘀的特点,配合仙鹤草,茜草,藕节炭安络止血,落得打,生地,白芍,降香化瘀理气,故适用于内伤积血而吐血胸痛者。&&& 气血两伤者,除参阅伤气、伤血用药外,应理气宽胸活血化瘀常用方药为,橘络,枳壳,旋复梗,佛手片,降香片,当归,丹参,川芎,白芍,地鳖虫,延胡索,炙乳香,没药,参三七,甘草。或加苏子,杏仁等肃肺降气,并辨证加减。&&& 皮下气肿按之有捻发音(吱声)宜理气活血清肺宁嗽,宜大行气汤(见前)加桔梗,麦冬,川贝母,炙桑皮等。&&& 宿伤,或胸肋损伤后期,胸肋隐痛,时轻时重,经久不愈,稍劳即发,宜理气,破瘀,散结。内伤药(成药,魏氏秘方)落得打,血竭,兔儿酸,制香附,乳香炭,没药炭,炮茯神,熟川军,泽兰,甘草,金铃子,半夏曲,苏木,佛手,降香,陈皮,木香,红花,川芎,沉香,参三七,大茴香,自然铜,鲜毛姜。上药共研细末,每服3分至5分,每天2～3次,用少许蜂蜜调拌开水冲服。补气活血,和中止痛,顺腑通滞,为胸肋脘腹内伤气滞血凝疼痛常用中成药。&&& 外用药物:局部肿胀,痛点集中者外贴膏药,疼痛范围比较广者,外敷断骨丹。皮下气肿者外敷三圣散。后期恢复阶段外用腰脊胸腔洗方。五、腰椎间盘突出症&&& 腰椎间盘突出是临床上常见疾病,据有关文献报道,占整个下腰痛10～12.5%。在中医属于腰腿痛证。《中国医学大辞典》载有:“身体两侧空处,有肋骨脾骨之间者,统称为腰,以其屈伸之关要,故名。”指明身后两侧空处,肋骨以下,股骨头以上(中医称股骨为脾骨,关节为脾枢)这一部位统称为腰,发生疼痛为腰痛。如上面超出肋骨为腰背痛,下面超过股骨头为腰腿痛。腰椎间盘突出主要症状为腰腿痛,故应属腰腿痛范畴。&&& 在中医文献中关于腰腿痛、腰胯痛、腰脚痛、腰痛连腿的病因很多,例如:《巢氏病源》讲: “劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”《脉因证治》论腰胯重痛云: “风寒湿留注经络,结凝骨节,气血不和而痛。”这里既指出证据,又述及其发病原因。&&& 腰椎间盘突出症,根据髓核突出的部位,一般可分为三种类型;单侧型,多数病例开始时多为一侧;双侧型,病情加重,一侧可向对侧发展,髓核向后纵韧带双侧突出,可引起两侧腰腿痛,有时两侧交替发作,此型比较少见;中央型,亦称中心型突出,两侧腰腿疼痛较重,严重者要影响马尾神经,则发生鞍区麻木,大小便功能障碍,此型亦属少见。&&& (一)病因病机与临床表现&&& 腰椎相邻的椎体之间,腰椎5与骶椎1之间依靠椎间盘相互连接,魏氏伤科称之为“垫膜”,它既有稳定脊椎的作用,又调节平衡脊椎活动的功能。发生突出的原因约有以下四种因素:1.肾气不足和衰退,气血失养,椎间盘水分减少,劳倦过度,纤维环后部破裂而突出;2.举重、搬重腰部扭伤,或其它损伤腰部挫伤而造成;3.长时间弯腰劳动后突然直腰,或腰部处于不正常体位时咳嗽或打嚏时腰部软组织剧裂收缩发生突出;风寒湿邪留注经络,影响气血循行,内外平衡失调,通过其它诱因而发病。&&& 发病后,开始为腰痛,以后出现放射痛。轻者放射至臀部,重者放射至大腿、小腿、足背与足趾,除疼痛外常伴有酸胀和麻木。并可诱发下肢疼痛加重,在平卧及休息后,疼痛可得到减轻。如强行劳动不注意休息,或治疗不当,可出现剧烈疼痛,活动困难或卧床不起。&&& 腰部为督脉与足太阳膀胱经循行通路,经络气血阻滞,不通则痛。《内经?灵枢经筋篇》云:“故阳病者,腰反折不能免。”本症在临床上前俯多有明显限制。腰椎间盘正常位置偏移后,挤压或刺激神经根,因而造成坐骨神经痛。腰部前屈后伸、侧屈活动有不同程度限制,严重的不能弯腰拾物。单侧型者,腰部会出现侧弯畸形,臀部两侧也呈现高低,严重病例不能徒手站立,需用拐杖或在别人扶持下才能行走。双侧型者,有时两则交替发作或同时发作,腰部僵硬板直。中央型者,疼痛较重,腰部,骶尾部疼痛,大小便功能异常。&&& (二)检查辨证&&& 腰椎间盘突出的部多为S4～5及S5～L1之间,S3～4之间比较少见。人体下腰部活动最多,站立时负重力线通过腰椎4-5间盘,因此这个部位椎间盘突出最为多见。&&& 1.站立位检查:腰椎弧度有否改变?由于疼痛,腰部肌肉保护性痉挛,一个较大的髓核突出,可引起腰椎后突,患者后伸活动变限。如果髓核突出较小,腰椎生理弧度增加,为此向前推挤髓核,并使纤维环松弛,有利于自然修复,此类病人前屈活动受限明显;脊柱侧弯情况:单侧型者,为缓解神经根的紧张产生代偿性腰椎侧弯,侧弯可向健侧,也可向患侧,由髓核影响神经根部而定。例如,突出位于神经腋部,躯干向对侧(健侧)倾斜,使神经根避开突出的髓核。反之,如果髓核突出于神经根外侧躯干则向患侧倾斜;腰部活动:大部分患者腰部活动存在着不同程度的限制,单侧型者向患侧侧屈限制明显,前屈活动亦受限。双侧型者,后伸活动困难。一般应作前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转检查并纪录活动幅度,可观察病情之进退。&&& 2.仰卧位检查:直腿抬高试验,膝关节保持伸直位向上抬高,单侧型者患侧受限,双侧型或中央型者双侧受限,严重患者仅能抬起20～30度左右。但直腿抬高受限不是椎间盘突出独有症状。急性腰部扭伤,骶髂关节炎或骶髂关节错位等均可有直腿抬高受限。为排除上述疾病,须作拉氏试验,即是将患肢抬高到疼痛幅度时,再将患肢降低5度左右,同时做足背背屈动作,诱发出坐骨神经痛者,即为拉氏试验阳性,也证明为腰椎间盘突出症;下肢的放射痛与麻木感,疼痛由腰臀部开始,向下延伸至大腿,小腿的后侧或外侧。如腰椎4-5椎间盘突出则影响第5腰神经根,大腿后外侧、小腿外侧、拇趾等疼痛。如果腰椎5-骶椎1椎间盘突出,则影响第1骶神经根,疼痛沿大腿、小腿的后侧到足跟。然后到足背外侧缘及小趾。相应部位有麻木感,感觉改变。双侧型或中央型,左右交替或两下肢发生疼痛。S3～4椎间盘突出比较少见,其疼痛部位为大腿和膝前方,小腿内侧有麻木感;肌力与腱反射,腰椎4～5椎间盘后突,可发生胫前肌,伸拇肌力减退,或股四头肌无力,跟膝反射可呈正常。S5～L1椎间盘后突,常有腓骨长短肌及腓肠肌,屈趾肌力减退,跟腱反射迟钝或消失。腰椎3～4椎间盘后突,肌四头肌力减退,膝反射减弱或消失。&&& 3.俯卧位检查:压痛程度及部位,病变节段旁侧有压痛,坐骨神经分布的区域可有明显的压痛,点压居s穴则有非常敏感疼痛点,并会出现向下肢放射性疼痛;臀部的肌肉两侧是对称,为病程较长,患侧臀部肌肉可能呈现萎弱;疑有中央型者应查会阴部感觉有无改变。&&& 卧床休息,疼痛不减,日轻夜重,须防其它疾病。X线摄片,GT扫描,核磁共振检查,可以进一步明确诊断。&&& (三)治疗&&& 本症可分为腰椎间盘突出,在扭伤、打喷嚏,或剧咳后突发本病,或素有慢性症状,劳累后症状加重,而出现腰部剧痛,行动困难,转侧不利,或卧床不起者,此种在急性发作其期间,应偏重药物,结合手法治疗,病情较轻,病程较长者,应偏重手法,结合药物治疗。&&& 手法治疗,在临床上一般采用下列两种体位:&&& 俯卧位手法:&&& 1.点揉腰背部:用布单1条兜住患者背部和腋部(腋部须衬棉垫)。助手2人,1人从患者头前拉住布单(无布单时亦可拉住患者腋下或握住其腕部,手臂伸直),1人拉住双足,两人作对抗牵引,持续用力不可放松,以使患者腰椎间隙能够增宽。在牵引下,医者用两手拇指沿脊柱自上而下点揉棘突两侧,当点揉到所患部位和疼痛点时,点揉的指力要适当加重,并向左右摆动躯体,以使骨节松弛;&&& 2.提拉腰部:在提拉时助手二人仍须将患者一侧保持对抗牵引的直线体位,并嘱患者肌肉放松,医者尽量用力将患肢上提到极度过伸位置,然后用力一松一紧地作提拉活动10次左右。提拉时不一定要求在腰部拉出响声(但大多患者在第一次提拉时有“格答”响声),但要尽量能将腰部活动松开。根据情况如中央型突出者则二腿均须提拉,力量要轻而柔和。&&& 3.点、按、揉居s穴:须由助手一人,将患侧下肢持续牵引,勿使下肢屈缩。医者双手拇指并齐点揉居s穴疼痛点,由轻而重。当患者感到酸痛不能忍受时,就不能再加重量,这时向前向后点揉拔动痛点约10次左右,此时除局部有酸痛外,并有向下放射痛。臀部的肌肉往往会颤动,有利于髓核复位。点揉之后,再改用掌根按揉。&&& 4.点揉腰部椎间盘突出处疼痛点:(部位一般在髂后上棘与脊柱之间),可用尺骨鹰嘴对准痛点进行点揉。如患者下肢在伸直位置上,点揉时酸痛不明显,可由助手一人,将患者膝部屈曲,并握住其踝部尽力上提,使患侧腰髋部过伸,在过伸的位置上点揉。这样,二种力量配合,患者酸痛就加重。但点揉的重量与过伸的高度,以患者能忍受为原则,这步手法称“
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