- 疾 病 库 -
原发性脑出血
病例概述病例原因临床表现化验检验诊断和诊别治疗
　　因脑血管壁病变、血液凝结机能障碍及血流动力学改变等因素所导致的非创伤性脑实质内出血称为自发性脑出血。能引起这种出血的病因很多，但它所表现的临床特点大致类同，仅在治疗上有较大的差异。本节将以其中最常见的高血压脑出血，又称出血性脑卒中作为代表，进行介绍。
　　【发病原理】　　高血压性脑出血大多发生在脑内较细小的但又是从脑的一级大动脉直接分出来的第二级分支，如大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的桥脑支等。这些动脉管壁结构比较薄弱，然它所承受的压力却较大。在长期的高血压影响下，管壁上的结缔组织发生透明变性，管壁内的弹力纤维大多断裂；同时又因动脉粥样硬化使管腔狭窄扭屈，阻力增大。血管的舒缩机能减退，有的甚至发生局部粟粒状微动脉颅内继发性肿瘤：肺癌黑素 原因不明的脑自发性出血瘤，绒癌、肾脏细胞癌等瘤。当病人在体力活动，情绪波动或其他足以引起血压骤然升高时，这种血管承受不了增高压力的冲击而破裂，导致出血。此外，也有发现在脑出血区可有血管堵塞现象，而在新鲜的脑梗塞区周围可见有血液外渗现象，因此有人推测脑出血与脑梗塞可以互为因果。在高血压脑出血中，也有可能先由于血管狭窄受堵，造成脑的小梗塞，在梗塞的基础上发生出血。　　【病理】　　高血压脑出血发生的部位以大脑半球深部的壳核最为多见，约占全部病例的55％。其次为大脑皮质下15％，桥脑15％，丘脑10％及小脑5％。出血的部位不同决定着血肿的大小。大脑皮质下及壳核的出血，病人的耐受量大，常可达60ml甚至更多。丘脑、桥脑及小脑的出血很早就可引起极严重的神经功能紊乱，故一般血肿都不会太大。脑出血后先在局部形成一血凝块，推移，压迫邻近脑组织，撕裂或闭塞邻近的小静脉，引起局部脑水肿及小的脑梗塞或新的出血。随着出血量的增多形成血肿。血凝块逐渐溶解，并吸收来自周围的液体使血肿逐渐增大。血液可沿着周围的神经纤维向四周扩散，侵入丘脑、脑干。亦可向深部穿入脑室，引起继发性蛛网膜下腔出血。皮质下的出血亦可向表面渗透而侵入蛛网膜下腔，甚至硬脑膜下腔。血肿所引起的脑的偏移可导致小脑幕裂孔疝，并可引起脑干的压迫而导致脑干的继发性损伤或出血。血肿存在较久时可有机化现象。在血肿的外围出现新生的肉芽及血管组织，内含有巨噬细胞，吞食大量细胞碎片。血肿的四壁相继出现纤维组织，有含铁血黄素的沉积。部分囊壁可见钙质。如血肿不是太大可自行慢慢吸收，最后留下脑部的一个腔隙。
　　发病突然，常无先兆。大多出现于病人血压超过26．6/13．3kPa（200／100mmHg）时，个别收缩血压祗有21.3kPa（160mmHg）也可发病。常见的诱因有：明显的情绪波动、酒后、体力劳动、气候变化、性生活等，但也有完全无诱因者。病人突感患侧额颞部头痛，随以呕吐，很快出现意识及神经功能障碍，并呈进行性加重。出血部位的不同决定着具体的神经功能障碍。　　（一）壳核出血 起病后很快就有肢体运动感觉功能障碍，表现为偏瘫或轻偏瘫、偏感觉障碍及同向性偏盲，均发生于出血灶的对侧。两眼向病变侧凝视。如有抽搐大多为局灶性。出血发生于优势半球尚有失语。继而出现颈项强硬，Kernig征阳性。随着出血量增多，病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，甚至小脑幕裂孔疝的表现。终于出现去大脑强直，呼吸骤停，循环衰竭而死亡。　　（二）大脑皮质下出血 头痛明显，局限于病侧。如出血发生于脑中央区，有偏瘫及偏感觉障碍，特别是辨别觉的丧失。如出血位于大脑半球的后部，还有同向性偏盲。如出血位于额叶，可有强握、吮吸反射、排尿困难及意志消沉。如有抽搐，一般为局灶性并限于偏瘫侧。优势半球的出血除上述症状外尚有失语、失读、记忆减退、肢体不认等。　　（三）丘脑出血 意识、运动及感觉障碍与壳核出血相似，但眼球症状较突出，有两眼垂直方向的活动障碍或两眼同向上或向下凝视，瞳孔缩小。病人长期处滞呆状态。如血肿阻塞第三脑室，可有脑积水和颅内压增高表现。　　（四）桥脑出血 突发头痛，很快进入昏迷，四肢瘫痪，瞳孔针尖样缩小，但仍可有反应。眼球自主活动消失。高热可达40℃以上，出汗停止。有时可见有病侧外展神经及面神经瘫痪及对侧偏瘫，所谓交叉性偏瘫。病情恶化迅速，可于短时间内呼吸停止而死亡。　　（五）小脑出血 出血多发生于小脑半球深部的齿核区，先限于一侧，逐步向对侧扩展。起病急骤，有突发后枕部头痛，呕吐剧烈，有明显的共济失调，站立时向病侧倾倒。病侧肢体动作笨拙，但没有瘫痪。无失语，但构音不良。颈项强直。复视，有粗大水平眼球震颤。两眼可高低不齐，以病侧较低、病情恶化迅速，可突然呼吸停止而死亡。　　除上述出血部位不同所造成的各种不同表现以外，还有病情的轻重程度不同。后者对于决定临床治疗方针，判断预后及评价治疗效果具有重大意义。为此，我国神经内外科工作者曾于1981年在苏州举行的第一届全国脑血管专题会议上制订的治疗方案中初步规定高血压脑出血的分级标准如下：Ⅰ级：神志清楚至昏睡，不完全偏瘫。Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，不完全偏瘫。Ⅲ级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大。Ⅳ级：深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变。
　　有高血压史的中老年病人，突发剧烈头痛、呕吐、偏瘫，均应考虑到高血压性脑出血。头颅超声波探查示中线波有偏移时，诊断基本可以确定。进一步检查可作头部CT扫描，当可见出血区呈高密度影，其CT值约在45～90Hu之间。周围有低密度水肿带，其宽度自数mm至15mm不等。血肿呈高密度是因血凝块内血红蛋白的成分高，它的吸收X线性能比正常脑组织为高。但如病人有严重贫血或当血红细胞容积小于20％时，血肿内的血红蛋白量不足，也可表现为等密度，甚至略低于脑的密度。一般血肿在7天后边缘开始模糊，数星期后逐渐从CT中消失，这时血肿实际上并未完全消退，如用造影剂增强扫描，仍可见病灶周围有环状增强。　　脑出血的磁共振图像亦具有明显的诊断意义。在SR扫描像上由于血肿区质子密度增高可呈高信号区。在IR及SE扫描像中血肿区的边缘部T1较短，中心部T1较长，可呈现周围较高，中心较弱的信号区。血肿周围的水肿带信号较强并可有占位效应。　　脑血管造影有助于排除颅内动脉瘤、脑动静脉畸形及其他足以引起自发性脑出血的病变，但对于诊断高血压脑出血，除有助于确定血肿的位置以外，帮助是有限的。在CT已较普及的今日，脑血管造影可以省略。
　　在治疗前首先要与其他自发性脑出血疾病进行认真的鉴别，然后根据病因进行针对性的有效治疗。　　对于高血压性的壳核及皮质下出血如病情属Ⅰ级时可先给予非手术治疗，同时作好一切手术的准备，包括病人家属的思想准备工作。如病情保持稳定，继续非手术治疗，如病情不断恶化，应即进行手术治疗。对于Ⅱ级及Ⅲ级病人，在确定出血的部位后，如估计手术可以达到，争取尽早手术。Ⅳ级病人由于手术疗效不佳，除非家属坚决要求，一般不作手术，如经非手术治疗后病情转化为Ⅲ级，再考虑手术。对于小脑出血，主张尽早手术，可期获得较好效果。对于丘脑及桥脑出血，手术效果多数不佳，不宜手术。此外病人年龄过大，有明显心、肺、肝、肾等脏器疾病者亦应列为手术的禁忌。　　手术的目的以清除血肿，制止活动性出血，解除脑压迫、缓解颅内压增高。手术的方法有开颅作血肿清除或作颅骨钻孔进行血肿穿吸引。后一种方法不能去除血凝块，手术往往不彻底，不能作为正规的治疗方法，仅限于紧急情况下，为争取更多的缓冲时间的一种权宜之计。但近年来由于有CT的术后追踪观察，有人主张在血肿区埋置导管，注入尿激酶，并反复抽出溶解的血水，亦能取得满意效果。此种方法对于脑深部手术暴露比较困难的血肿及病人不能胜任开颅术的可以试用，但尚须继续总结经验再作结论。不论采用何种手术，术后仍应继续采用非手术治疗。　　非手术治疗包括①绝对卧床休息，作病情的密切观察，给予镇静剂，避免刺激因素及不必要的搬动。②选用降血压药使平均血压不超过18kPa（140mmHg）。③用高渗脱水剂或利　　尿剂降低颅内压。④防止及处理各系统并发症，如呼吸道阻塞及感染、消化道出血、心血管病、尿路感染、褥疮、关节及肢体强直挛缩等，维持液体、电解质、酸硷及营养平衡等。⑤酌情使用抗纤维蛋白溶酶药物以减少再出血的机会。⑥有高热时采用降温退热措施。⑦作腰穿或CSF引流，放出血性脑脊液，以缓解头痛，减低颅内压及防止及减轻脑血管痉挛。严重脑出血患者的血压、颅内压控制及脑灌注压监测--《重症医学十年回顾与展望——2012年浙江省重症医学学术年会论文汇编》2012年
严重脑出血患者的血压、颅内压控制及脑灌注压监测
【摘要】：目的探讨血压(BP)、颅内压(ICP)控制及脑灌注压(CPP)监测在降低严重自发性脑出血术后患者死亡率中的临床价值。方法共收集了71例严重脑出血术后患者(GCS分值3-8分),其中对目标性治疗组3 8例患者进行血压、颅内压控制及脑灌注压监测的措施,对照组33例患者仅监测颅内压,同时根据监测结果调整治疗方案并观察其疗效。结果目标治疗组中平均动脉压(MAP)110mmHg的比例明显低于对照组,5天甘露醇用量较对照组明显减少,统计学均有显著性差异(P0.05);28天死亡率目标性治疗组为40.0%,对照组为50%,两组比较统计学有显著性差异(P0.05),其中目标性治疗组中死亡组ICP20mmHg、CPP60 mmHg或90 mmHg发生率明显大于存活组(P0.05)。结论对严重自发性脑出血术后患者进行颅内压、血压控制及脑灌注压监测,有助于指导和及时调整治疗措施,改善预后和降低死亡率。
【作者单位】：
【分类号】：R743.34【正文快照】：
严重脑出血患者的血压、颅内压控制及脑灌注压监测@郑永科$杭州市第一人民医院危重病医学科!310006
@刘长文$杭州市第一人民医院危重病医学科!310006
@朱英$杭州市第一人民医院危重病医学科!310006
@胡炜$杭州市第一人民医院危重病医学科!310006
@陆骏$杭州市第一人
欢迎：、、)
支持CAJ、PDF文件格式，仅支持PDF格式
【相似文献】
中国期刊全文数据库
梁碧先;;[J];河北医学;2011年04期
闫润民;李安民;张志文;傅相平;卢亦成;;[J];中华神经外科疾病研究杂志;2007年03期
陈一丁;张宏伟;唐育民;张兆辉;罗江辉;;[J];四川医学;2011年08期
廖琦;周冀英;谭戈;;[J];重庆医学;2007年09期
安红伟;王群;陆兵勋;袁惠娟;赵德强;;[J];中国神经精神疾病杂志;2007年11期
张秋生;李维平;张猛;梁世杰;黄贤键;纪涛;;[J];中国当代医药;2010年24期
周薇;;[J];护理学杂志;2011年16期
陈汉民,张银清,张诚华;[J];第四军医大学学报;2003年10期
陈东;何忠杰;任国军;柯友洋;林洪远;张宪;彭国球;徐桂琴;;[J];世界急危重病医学杂志;2004年04期
侯博儒;任海军;高俊玮;张建生;程得钧;彭绍鹏;;[J];中国临床神经外科杂志;2009年05期
中国重要会议论文全文数据库
王敏;郑叶平;方莉萍;;[A];首届西湖重症医学论坛暨2011年浙江省重症医学学术年会论文汇编[C];2011年
王刚;宋景元;梁宪坤;张全忠;;[A];中华医学会神经外科学分会第九次学术会议论文汇编[C];2010年
刘国庆;肖贵遐;彭玉平;;[A];中国生物医学工程学会医学物理分会第十次学术年会、中华医学会医学工程学分会第一次医疗设备科学管理研讨会论文集[C];1998年
程书银;郑卫平;彭建华;;[A];全国张仲景学术思想及医方应用研讨会论文集[C];2001年
蔡颖;许世雄;;[A];2005年上海市生物医学工程学会学术年会论文集[C];2005年
刘长文;郑永科;陆骏;俞文华;王波;胡炜;朱克毅;朱英;胡伟航;王剑荣;马建萍;;[A];首届西湖重症医学论坛暨2011年浙江省重症医学学术年会论文汇编[C];2011年
梁玉敏;高国一;江基尧;;[A];中国医师协会神经外科医师分会第四届全国代表大会论文汇编[C];2009年
赵海涛;齐顺;葛雅丽;石明国;余厚军;;[A];2009中华医学会影像技术分会第十七次全国学术大会论文集[C];2009年
刘玉峰;高昊;袁晖;吴国强;蒋雨平;许世雄;;[A];第七届全国生物力学学术会议论文集[C];2003年
梁玉敏;高国一;江基尧;;[A];第七届全国创伤学术会议暨2009海峡两岸创伤医学论坛论文汇编[C];2009年
中国重要报纸全文数据库
褚晓明;[N];中国医药报;2003年
王雪飞;[N];健康报;2007年
陈继培;[N];医药经济报;2002年
;[N];农村医药报（汉）;2006年
卫;[N];中国矿业报;2002年
张田勘;[N];大众科技报;2003年
北京市普仁医院神经内科主任
陆伯华;[N];健康报;2002年
毕淑敏;[N];中国新闻出版报;2004年
杜长明;[N];医药经济报;2001年
欣桦;[N];医药经济报;2003年
中国博士学位论文全文数据库
陈世文;[D];第二军医大学;2005年
王晓锋;[D];南方医科大学;2010年
宋振全;[D];第四军医大学;2005年
陈彦克;[D];复旦大学;2005年
唐忠;[D];中南大学;2006年
乔晖;[D];复旦大学;2010年
粟枫;[D];中南大学;2006年
闫润民;[D];第二军医大学;2003年
李照建;[D];中国协和医科大学;2008年
张志文;[D];第四军医大学;1993年
中国硕士学位论文全文数据库
万景雯;[D];福建医科大学;2005年
肖华平;[D];南方医科大学;2008年
毛李征;[D];武汉大学;2004年
张昕;[D];天津医科大学;2008年
曾红科;[D];暨南大学;2005年
任登鹏;[D];天津医科大学;2007年
王燕;[D];第四军医大学;2011年
朱建新;[D];山东大学;2007年
陶晓晓;[D];浙江大学;2012年
罗丹;[D];重庆医科大学;2012年
&快捷付款方式
&订购知网充值卡
400-819-9993
《中国学术期刊（光盘版）》电子杂志社有限公司
地址：北京清华大学 84-48信箱 知识超市公司
出版物经营许可证 新出发京批字第直0595号
同方知网数字出版技术股份有限公司
订购热线：400-819-82499
在线咨询：
传真：010-
京公网安备74号脑室内出血_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
文档贡献者贡献于
评价文档：
5页¥3.002页¥2.001页¥0.503页¥2.002页¥1.00 2页¥1.001页¥0.501页¥2.002页¥1.005页免费
喜欢此文档的还喜欢55页免费68页7下载券79页免费46页1下载券3页免费
脑室内出血|
把文档贴到Blog、BBS或个人站等：
普通尺寸(450*500pix)
较大尺寸(630*500pix)
大小：119.50KB
登录百度文库，专享文档复制特权，财富值每天免费拿！
你可能喜欢脑出血护理1 (1) 3_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
文档贡献者贡献于
评价文档：
67页2下载券63页免费48页2下载券2页免费2页7下载券 55页2下载券61页2下载券66页2下载券34页免费24页1下载券
喜欢此文档的还喜欢18页1下载券23页免费69页免费15页免费20页2下载券
脑出血护理1 (1) 3|
把文档贴到Blog、BBS或个人站等：
普通尺寸(450*500pix)
较大尺寸(630*500pix)
大小：1.71MB
登录百度文库，专享文档复制特权，财富值每天免费拿！
你可能喜欢自发性脑出血治疗指南美国心脏协会／美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的指南[1]_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
评价文档：
32页免费32页免费8页2下载券8页免费79页免费 43页1下载券37页1下载券43页1下载券31页1下载券13页免费
喜欢此文档的还喜欢41页2下载券55页免费32页免费68页7下载券2页免费
自发性脑出血治疗指南美国心脏协会／美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的指南[1]|脑​出​血​指​南​(​美​国​)
把文档贴到Blog、BBS或个人站等：
普通尺寸(450*500pix)
较大尺寸(630*500pix)
你可能喜欢