原标题：乳房重建中腹壁下动脉穿支皮瓣的静脉解剖（下）
《乳腺癌的乳房重建手术》一书含大量富有价值的述评和原创文章，其作者都是来自全世界各地的著名专家。这些文章不仅提供了新观点及技术，而且还有助于让读者理解乳房重建在这些领域里的发展。独立发表的文章被归类成特定类别，包括从解剖到术前评估、手术方法，以及系统性归纳最先进的乳房重建的技巧方法。同时，这本书也囊括了乳腺癌治疗中保乳及保乳性切除时代的乳腺肿瘤整形手术，适合乳腺外科医生和整形外科医生等业内人士阅读。
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epigastricperforator，DIEP)皮瓣进行乳房重建可以改善患者预后，但以术后静脉问题为首的血管并发症却愈加凸显。尽管如此，静脉的解剖仍然没有受到与动脉解剖同等程度的重视。尸体解剖对静脉的研究常常缺乏伴行动脉的信息，逆行灌注又容易被静脉瓣阻挡，这就造成了目前有关腹壁静脉的解剖学研究数量有限且质量堪忧的现状。
方法：本文着眼于DIEP皮瓣，回顾了与腹壁静脉回流相关的文献，尸体解剖和临床研究均纳入在内。此外，我们也详细介绍了自己开展的研究，包括利用经导管静脉造影进行的尸体解剖研究和利用计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography，CTA)实现的体内静脉显影。
结果：我们发现了腹壁静脉在解剖上有一些区别于其他区域的特征，这对DIEP皮瓣移植有重要意义。
结论：静脉危象的成因是多样的，其中，穿支血管直径、是否跨越正中线、有无深浅静脉交通支尤其重要。尸体解剖或者术前CTA检查可以识别这些异常现象。
关键词：腹壁；腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣；静脉回流；腹部；静脉
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静脉回流对皮瓣存活的重要性不言而喻，除了传统的手工缝合，现有多种先进的技术用于静脉吻合，U形钉和环状吻合器就是其中的代表。我们这项队列研究包含了1 000例患者，均来自同一医疗机构[26]。其中，乳房重建600例，四肢修复重建150例，头颈部重建250例。使用的吻合技术包括：传统手工缝合，血管吻合夹(AnastoClipVessel Closure System,
每例手术都提供了所有器械，具体选择由主刀医生术中决定，并无特定的选择标准或偏好。各方法均保证血管内翻缝合，以实现理想的内膜对内膜，吻合器一般自带此项功能，手工缝合则需要术者缝针与血管钳之间良好的配合。我们主要设定了吻合时间和吻合失败率两项统计指标。吻合时间由手术室护士记录，吻合失败指重返手术室进行二次手术的病例。所有数据均经过Fisher精确检验法检验，P<0.05时认为有统计学意义。本研究1 000名患者共进行了2 500例血管吻合，其中1 400例用到了机械吻合，覆盖了80%的静脉吻合和10%的动脉吻合。机械吻合中，1000例使用吻合器，400例使用吻合夹。结果显示，使用传统手工缝合的耗时达22 min，而使用吻合夹时的耗时为15 min，使用吻合器仅为4min(P<0.01)。使用吻合器的耗时平均比手工缝合减少了15 min(P<0.01)。总共有90例判定为吻合失败，包括12例动脉吻合和78例静脉吻合。失败的动脉吻合均是手工缝合。失败的静脉吻合则有29例手工缝合，20例吻合夹吻合，29例吻合器吻合(P>0.05)。显然，新技术促进了显微血管外科的发展，而血管吻合仅是其中一方面。我们已有能力通过术前彩色多普勒超声[28]、CTA[29]、MRA[30]等手段选择用于重建的最佳血管；利用虚拟三维立体影像导航系统实现术前、术中的精准定位[31]；应用术中脉管测绘系统描绘血管供区，指导皮瓣的设计和转移[32]；便携式多普勒超声更是革命性地改进了术后监测措施，让我们能早期发现血栓、压迫、扭转等并发症，及时有效地进行皮瓣抢救[33]。
Cook-Swartz植入式多普勒探头已逐渐成为游离皮瓣移植术后监测的常规手段[33-39]。灵敏度高、有效性强的术后监测能及时发现皮瓣坏死的潜在危机，加强早期干预。一旦术后血管无复流发生，再好的外科医生也改变不了皮瓣坏死的结局。因此，我们从未停止过寻找术后监测的最佳手段。
医生们已探讨过相当多的术后监测方法，但没有任何一种有强力的监测方法脱颖而出，这从临床上百花齐放的监测手段中可见一斑：单纯的临床观察、指脉氧监测、近红外光谱、光电容积图、体表温度测量、荧光测定、微量透析、超声、便携多普勒探头、Cook-Swartz植入式多普勒探头、激光多普勒血流仪、阻抗容积描记、共聚焦显微镜、核医学、皮下pH测定仪、氢清除法、埋藏式皮瓣的部分外在化以及白光光谱分析等等。
我们最近进行了一项队列研究对比Cook-Swartz植入式多普勒探头、微量透析和单纯临床观察三种术后监测方法的优劣。三种方法均能有效监测游离皮瓣的损害情况(图9~图11)，三者在皮瓣抢救率上无明显差别，但Cook-Swartz植入式多普勒探头和微量透析的假阳性率明显高于单纯临床观察，导致了一些不必要的二次手术，并没有显示出技术的优越性。
我们偏向于使用Cook-Swartz植入式多普勒探头，通常在完成血管吻合后，将硅胶材质的探头套放置在静脉蒂旁边，可完整监测皮瓣植入和术后早期的情况[40]。探头可单独放置在静脉蒂一旁，也可将其固定。在我们超过300例使用Cook-Swar tz植入式多普勒探头(CookMedical?, CookIreland Ltd, Limerick, Ireland)的经验中，一般用两个微型夹将探头固定住[38]，也可以用生物蛋白胶来固定[41]。不过，这些技术需要预留足够的探头套长度，我们遇到过血管较粗时因探头套长度不够上述方法都不能使用的情况。按照厂商说明和既往文献，Cook-Swartz植入式多普勒探头一般用于静脉蒂(因动脉损害也会迅速影响到静脉)。固定探头套的张力非常重要，过紧可能导致血流受阻，过松则会监测不到信号或使探头移位。金属微型夹可以卡在探头套末端，轻松将其固定(图12)。探头套的良好固定可以减少监测中出现假阳性结果。有时放置好探头后，没有足够的空间用于微型夹或胶水固定，我们可以用其他两种方法：一种方法是在探头套末端间断缝合两针，以模拟微型夹的功能(图13)，在探头套不能直接放置到预想位置时，此法尤其适用；另一种方法是切取一段硅胶套，用微型夹或缝针固定到探头套末端，以此延长探头套。
图9 DIEP皮瓣移植后的即时图像，仅靠临床观察监测
图10 DIEP皮瓣移植后的即时图像，利用Cook-Swartz植入式多普勒探头监测
图11 利用微量透析法进行术后监测的DIEP皮瓣图像，照片摄于术后3天进行二次探查手术后
上述四种固定方法(无固定、微型夹、缝合、硅胶套延长)在超过300例手术中得到应用，均无并发症发生。其中270例使用微型夹，20例依靠缝合，8例未固定(早期阶段)，2例应用硅胶套延长。我们认为不加固定会引起假阳性率增高，可能是因为监测到了探头套的滑动。其他三种方法则没有相应的问题。使用Cook-Swartz植入式多普勒探头与单纯临床观察相比，明显改善了临床转归，提高了皮瓣的抢救率(80% vs. 66%)，Meta分析表明此数据具有统计学意义[34]。两者在假阳性率方面无差异。除了放置探头相关的并发症，我们也未曾遇到过因拔除探头引起的并发症。探头一般在术后一周拔除，探头套则留在体内。拔除时需用力轻柔，根据制造商的说明书，50 g的力道即可拔出探头。如拔除时遇到阻力，就贴近皮肤剪断导丝，将剩余部分留在体内。
我们可以监测皮瓣血管蒂的情况，植入式多普勒探头可以即时反映受损的血流情况[42-43]。这些信号本身就高度可变，依据不同的方法又可有不同的解释。这主要是因为植入式探头可对静脉血流变化以及解剖和生理的构造进行体内监测。尽管有关该技术用于皮瓣监测的报告越来越多，但尚缺乏一种可对多普勒信号进行床旁分析的技术[44]。
虽然探头通常放置在静脉蒂一旁，但仍有可能产生动脉和静脉两种信号。对医护人员而言，准确辨别静脉信号和动脉信号非常重要。典型的静脉信号低沉而稳定，像嗡嗡声或者大海的声音(图14~图15)。当动脉离静脉比较近时动脉信号可被探听到，多比伴行静脉的信号响亮，且为脉冲式。术后监测到的常常是两种信号的混合体，可交替出现静脉、动脉的信号。植入式多普勒探头可监测到患者术后变化多端的任一信号。信号变化非常显著的患者通常需要再次手术。但对于疑似病例，我们需要加做一些床边检查来辅助诊断。
图12 利用微型夹将植入式多普勒探头的硅胶套固定于血管蒂旁边
图13 通过缝合将植入式多普勒探头的硅胶套固定于血管蒂旁边
以下这些床旁检查能够有力验证模棱两可的信号。
像乳房重建这种受皮瓣区位于胸部的皮瓣移植，多普勒信号中出现的呼吸变异有重要意义。其机制在于呼吸运动可引起胸内压改变，从而导致压力增加和血管蒂血流减少。这种血流的变化可被多普勒探头监测到，表现为音调、音量的改变，由此间接反映出血管的开放情况(图14)。
图14 呼吸变异。展示了运用DIEP皮瓣进行乳房重建的术后监测、静脉信号以及呼吸变异引起的信号变化
图15 皮瓣按压。展示了运用DIEP皮瓣进行乳房重建的术后监测、静脉信号以及皮瓣按压引起的信号变化
按压皮瓣或肌皮瓣可以排空皮瓣内静脉血液，人为地制造出一次静脉回流，引起多普勒信号的音调、音量改变(图15)。这种方法也可确认血管的开放情况。
改变体位也可引起多普勒信号的变化，尤其适用于下肢皮瓣移植。通过抬高或放下肢体，可让静脉血液在重力作用下发生流动，产生可供辨别的多普勒信号。
结合上述这些手段，能够更有效地解释植入式多普勒探头监测到的信号，有利于减少不必要的二次手术，并降低血管蒂损伤的漏诊率。
1.6 静脉变异及病例报道
1.6.1 双支型腹壁浅静脉
腹壁浅静脉通常被认为只有一支，近来有文献报道了拥有两条独立主干的腹壁浅静脉的患者[45]。虽然静脉变异并不少见，但这种变异尚属首次报道。本例利用CTA对供区的腹壁血管系统进行了术前评估，如图16所示，可见少量腹壁下动脉穿支以及占优势地位的双侧腹壁浅动脉。同时能看到一旁较粗的伴行的腹壁浅静脉，可用于供区静脉回流。我们还运用精细化、多维度的三维重建分析来区分动静脉，并绘制出血管的走行。同迄今大量文献的做法一样，我们常规对动脉系统进行更仔细的分析，对静脉系统则主要关注血管的有无及其位置。因为在设计皮瓣的过程中不会首先考虑腹壁浅静脉的分支。通过上述术前检查，我们选用了右侧的腹壁浅动脉和腹壁浅静脉完成皮瓣修复重建。我们使用尼龙线间断缝合，将腹壁浅动脉(起始直径为2.2 mm)和腹壁浅静脉(直径为2.5 mm)分别同直径为2.9 mm的胸廓内动脉和直径为3.0 mm的胸廓内静脉吻合，血管蒂获得良好血供。
虽然术中血管充盈良好，但术后早期却出现了相对性静脉淤血。其特点表现为边界清晰的静脉回流区淤血(图17)。皮瓣整体并未发生淤血，提示这种现象只是部分组织的相对性淤血。因此我们没有急诊手术探查，而是考虑进行择期手术。探查前，我们回顾了术前CTA图像，想寻找一些可能引起该并发症的潜在因素。果然发现了一个有趣的现象——该患者的右侧腹壁浅静脉分成了两支，但只有外侧支被用于了重建(图16)。理论上本该将内侧支也与受区血管吻合，但因为术中并没有预先将内侧支游离出足够的长度，所以并不能完成这种操作。不过，我们理解了该并发症的产生原因，也促进了后续的治疗。最终，我们选择了保守治疗。没有进行二次手术，这块区域的淤血逐渐消退，只有一小部分出现了脂肪液化。
图16 前腹壁血管的CTA图像。标注了占优势地位的腹壁浅动脉(SIEA，红色箭头)，腹壁浅静脉(SIEV)内侧支(蓝色细箭头)和腹壁浅静脉外侧支(蓝色粗箭头)。动静脉系统的区分运用了精细化、多维度的三维重建分析，血管的走行也被一并绘出。双支型腹壁浅静脉占所有病例的40%
图17 利用腹壁浅动脉(SIEA)皮瓣进行左乳重建的术后图像，选用了一条腹壁浅静脉外侧支，如图16所示。重建区的内侧区域(由腹壁浅静脉内侧支引流)术后出现了静脉回流障碍(蓝色箭头)，而外侧区域则没有(白色箭头)
1.6.2 穿支型腹壁浅静脉
术前CTA的应用还让我们发现了一种新的独特变异——腹壁浅静脉没有从腹股沟韧带下方进入腹壁，而是在更近心端的位置从腹壁下动脉发出，作为一支肌皮穿支穿过腹直肌[46]。鉴于这些解剖变异的发现日益增多，腹壁游离皮瓣移植术前进行CTA检查的益处也凸显出来。一项研究报道了穿支型腹壁浅静脉的发病率，该研究纳入了145名利用DIEP皮瓣进行乳房重建的患者，术前均接受CTA检查，总计有5例出现了此种变异。这5例患者的腹壁浅静脉均没有从腹股沟区静脉发出(如股浅静脉、隐静脉球、大隐静脉)，而是起源于腹壁下动脉内侧支，在脐与弓状线之间的中点附近以粗大穿支(直径>3 mm)的形式穿过腹直肌前鞘，在皮肤组织中向头端穿行。这种混合了动静脉的穿支是整个腹部最大的穿支(图18~图19)。
1.6.3 大血管型动静脉短路
我们已有能力识别动脉穿支和静脉系统间的大型短路[47]。循环学说的建立阐明了血液从心脏到动脉到小动脉再到毛细血管，再流回小静脉、大静脉回到心脏的过程。所以，静脉被认为是腹壁血液循环的半壁江山。事实上，整个循环系统中还遍布侧支网络，被称为动静脉吻合支(arteriovenous anastomoses，AVAs)[48]，极少出现例外。经过多项研究证实，这些结构通常被定义为在毛细血管前连接动静脉系统的血管。“短路”是动静脉吻合支的别名，描述了其在毛细血管床周围形成侧支循环的功能。现有文献表明，动静脉吻合支的直径通常在0.05~0.15 mm之间[48]，最粗的有0.5 mm[49]，均与毛细血管床有紧密联系。
之前有关动静脉短路的研究一般采用组织学、药理学以及生理学技术，而现在诸如CTA等先进影像技术的运用，提供了血管显影的新方法。由此，我们获得了大血管动静脉短路(macrovascular arterio-venous shunts，MAS)的影像学证据。如图20所示，一条直径为1 mm的MAS清晰可辨，连接了腹壁下动脉穿支和腹壁浅静脉。图21是该结构的模型图。我们之后从肉眼和镜下研究了这条短路的解剖学特征[50]。图22展现了高倍显微镜下看到的体内形态，图23是切除后的MAS在体外拍摄的图片；从图24可看到，这条MAS既有动脉的结构也有静脉的结构。
这种能在毛细血管前实现动静脉短路的MAS具有深厚的临床意义，为一系列的临床病例提供了治疗的可能性。未来的研究领域可以关注这些短路的自主供应性，以及皮瓣外科的潜在药物疗法。
图18 前腹壁血管的CTA容积重建图像(正视图)。右侧为正常腹壁浅静脉(SIEV)，左侧为变异的穿支型腹壁浅静脉(P-SIEV)。U为脐
图19 前腹壁血管的C T A 容积重建图像( 侧视图)。展现了左侧变异的穿支型腹壁浅静脉(P-SIEV)。U为脐
图20 腹壁血管的CTA图像(纵向层面图)。展现了腹壁下动脉穿支(DIEAP)和腹壁浅静脉(SIEV)之间一条直径为1 mm的MAS
图21 MAS示意图。展现了腹壁下动脉(DIEA)及其穿支(DIEA-P)和腹壁浅静脉(SIEV)之间的MAS。短路位于皮下脂肪层，而不像毛细血管前的小血管型动静脉吻合支(M-AVAs)那么表浅
图22 高倍显微镜下(10倍)看到的位于体内的MAS。可看出其位于腹壁下动脉穿支(DIEA-P)和腹壁浅静脉之间(SIEV)之间。附见伴行的腹壁下静脉穿支(DIEV-P)
图23 体外拍摄的切除后的MAS。同样，可看出其位于腹壁下动脉穿支(DIEA-P)和腹壁浅静脉之间(SIEV)之间。附见伴行的腹壁下静脉穿支(DIEV-P)
图24 MAS横断面的组织学图像(HE染色)。短路动脉端可见动脉结构：血管壁较厚，尤其是中膜，管腔较细。静脉端则是静脉结构：血管壁较薄，管腔较粗(放大30倍)
不充分的静脉回流对DIEP皮瓣的影响甚巨，可能导致皮瓣部分或全部坏死[1]，但造成这些病例失败的因素却很难在术前或术中预判。通过术前识别回流静脉的特征，选择出具有最佳解剖结构的静脉或选用浅静脉系统，才能优化皮瓣的设计。
既往研究确实致力于实现这一目标，通常利用尸体或手术标本等观察腹壁静脉的回流方向[10,17-20]，但这些研究的局限在于血管的解剖结构可能在离体环境中发生变化。此外，这些研究更关注带蒂皮瓣，如横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)，对于DIEP皮瓣这种仅利用1~3条穿支血管进行静脉回流的皮瓣而言并不那么适用。不过，这些实验也证实了腹壁静脉优先从浅静脉系统回流，然后再通过一系列穿支静脉进入到深静脉系统。我们的研究结果也与之相符。
由于DIEP皮瓣不是选用优势系统回流，而且整个皮瓣只有1~3条穿支静脉参与回流，所以，与静脉解剖结构相关的因素均被假设为静脉并发症的发病机理。之前的研究表明静脉穿支的直径是一个重要因素。在一些翻遍半侧腹壁都找不到一条合适静脉的病例中，静脉并发症被认为是“临界值静脉穿支的牺牲品”[17]。这项假说已从实验室和临床研究中得到证实[11,51-52]。
另一个与静脉并发症相关的因素是腹壁浅静脉跨越中线的位置[10,21]。虽然单一的穿支可能已有足够的直径进行引流，但它与双侧腹壁静脉的交通支也同样重要。Blondeel等人发现36%的样本缺乏腹壁浅静脉的中线跨越支，Schaverien等人也报道过1例。这些研究都认为中线跨越支导致了静脉并发症。我们的研究统计出16例尸体标本中有1例，100例临床患者中有14例(总计13%)都没有中线跨越支。
此外，穿支静脉和腹壁浅静脉之间的交通支也可能导致DIEP皮瓣的静脉并发症。这些交通支并不均匀，通常比穿支静脉和腹壁浅静脉都细，被称作是相邻静脉区域间的摇摆静脉，是很多病例中影响静脉血流的限制因素。CTA的应用让我们能在术前辨别这些交通支的位置和粗细，有助于选出用于皮瓣的最佳血管，使静脉回流实现最大化[53]。我们的尸体解剖和临床研究，阐释了静脉回流的解剖学基础，并证实了CTA的有效性。有了这些研究基础，再加上对皮瓣静脉解剖理解的不断深入，以后的研究将提升我们对DIEP皮瓣的认知。
本文作者宣称无任何利益冲突。
字数受限，此处省略，详见图书。
译者：杨自逸，上海交通大学医学院附属新华医院
审校：吴炅，教授，复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科
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